2021. gada KDIGO vadlīnijas glomerulārām slimībām

Glomerulārās slimības ir slimību grupa, kas ietver abu nieru glomerulus, un to etioloģija, patoģenēze, patoloģiskas izmaiņas, klīniskās izpausmes, slimības gaita un prognozes ir atšķirīgas. 2021. gadā KDIGO izdeva pirmās vadlīnijas par glomerulārām slimībām, ietverot 12 glomerulārās slimības. Tomēr kopš vadlīniju izdošanas ir pagājuši gandrīz divi gadi, un glomerulāro slimību izpētē ir veikti daudzi jauni sasniegumi, taču šie sasniegumi vadlīnijās nav iekļauti.

Noklikšķiniet, lai cistanche herba nieru slimībām

2023. gada jūnijā eksperti komentēja un ieteica katru KDIGO vadlīnijās iekļauto glomerulāro slimību, izvērtējot esošos pierādījumus un apvienojot klīnisko praksi, kā arī pievienojot jaunu saturu. Šie jaunākie pētījumu rezultāti un ekspertu vienprātība var palīdzēt ārstiem noteikt precīzākas diagnozes un pieņemt lēmumus par ārstēšanu, kā arī nodrošināt labākus medicīniskos pakalpojumus pacientiem.

MCD

1 Diagnostika un riska prognozēšana

KDIGO vadlīnijas iesaka:

①MCD diagnoze tiek veikta tikai ar nieru biopsiju;

② Pieaugušiem pacientiem ar MCD, kuri reaģē uz glikokortikoīdu terapiju, ir augstāks ilgtermiņa nieru izdzīvošanas rādītājs, taču nav labākas riska prognozēšanas shēmas pacientiem, kas nereaģē;

③ Kā sākotnējo MCD ārstēšanu ieteicams lietot perorālos kortikosteroīdus lielas devas.

Eksperta padoms:

Eksperti sākotnēji piekrīt iepriekš minētajiem viedokļiem, īpaši ① un ②. Attiecībā uz ③ vienumu ekspertiem ir daži papildinājumi. Pacientiem ar MCD ir ieteicams izvairīties no statīnu vai renīna-angiotenzīna inhibitoru (RASi) lietošanas. Ir vērts atzīmēt, ka iepriekš minētās zāles parasti lieto citiem pacientiem ar nefrotisko sindromu, bet MCD pacienti var sasniegt klīnisku remisiju, neizmantojot iepriekš minētās zāles. Turklāt ārstiem jāizslēdz sekundāri MCD cēloņi, piemēram, ļaundabīgi audzēji, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NPL), sistēmiskā sarkanā vilkēde (SLE) lietošana utt.

2 procedūras

KDIGO vadlīnijas iesaka:

①Ilgākais MCD ārstēšanas kurss, kas saņem lielas kortikosteroīdu devas, nedrīkst pārsniegt 16 nedēļas.

Eksperta padoms:

Eksperti piekrīt, atzīmējot, ka jaunākie pētījumi ir atkārtoti apstiprinājuši augstāku atbildes reakciju pacientiem, kuri tika ārstēti ar lielām kortikosteroīdu devām līdz 16 nedēļām; ilgāk par 16 nedēļām, būtiski nepalielinās efektivitāte un palielinās blakusparādību risks.

KDIGO vadlīnijas iesaka:

② Otrajā nedēļā pēc pilnīgas remisijas glikokortikoīdu devu var pakāpeniski samazināt.

Eksperta padoms:

Pierādījumi par iepriekšminētajiem ieteikumiem nāk no pediatriskiem pacientiem, nevis pieaugušiem pacientiem, taču eksperti joprojām uzskata, ka šo zāļu samazināšanas stratēģiju var izmēģināt pieaugušiem pacientiem. Jāņem vērā, ka deva jāsamazina lēnām 24-nedēļas laikā.

KDIGO vadlīnijas iesaka:

③Lai gan perorālos kortikosteroīdus parasti lieto MCD ārstēšanā, ievadīšanas veidu un biežumu var pielāgot individuāli atbilstoši pacientu vajadzībām.

Eksperta padoms:

Ikdienas vai katru otro dienu perorālie glikokortikoīdi ir droši un efektīvi pieaugušiem pacientiem ar MCD, un intravenozi glikokortikoīdus ieteicams lietot pacientiem ar zarnu tūsku.

KDIGO vadlīnijas iesaka:

④ Pacientiem, kuriem ir kontrindikācijas glikokortikoīdu lietošanai, sākotnējai ārstēšanai var izmantot ciklofosfamīdu, kalcineirīna inhibitoru (CNI) vai mikofenolāta mofetilu (MMF).

Eksperta padoms:

Saskaņā ar jaunākajiem notikumiem pēdējos gados starp alternatīvajām zālēm pirmajai izvēlei vajadzētu būt CNI, kam seko mikofenolskābes analogi vai rituksimabs. Pirms ciklofosfamīda lietošanas jāapsver iespējamais dzimumdziedzeru nomākšanas, nopietnas infekcijas un progresējoša ļaundabīga audzēja risks. Turklāt MCD pacientiem ar biežiem recidīviem jāizvairās no atkārtotas vai ilgstošas ​​glikokortikoīdu lietošanas un jāizmanto alternatīvas terapijas, piemēram, CNI, MMF, rituksimabs un ciklofosfamīds.

FSGS

1 Diagnoze un diferenciācija

KDIGO vadlīnijas iesaka:

① Pieaugušiem pacientiem ar FSGS bez nefrotiskā sindroma ir jānovērtē, vai tas ir sekundārs FSGS.

Eksperta padoms:

FSGS jau sen ir izmantots, lai aprakstītu vienu nefrotiskā sindroma cēloni, glomerulu specifisko izskatu gaismas mikroskopā. Tomēr pašreizējie pētījumi ir noskaidrojuši, ka FSGS var izraisīt dažādu etioloģiju (ģenētiski, zāļu, vīrusu, imūnsistēmas utt.) bojājumi, var būt atšķirīga reakcija uz ārstēšanu un atšķirīgas prognozes. KDIGO klasificē FSGS kā primāro vai sekundāro, taču patiesībā FSGS var iedalīt 4 apakškategorijās. ①Primārā FSGS, ko raksturo: tipiska imūnmediēta nefropātija, kas reaģē uz imūnsupresīvu terapiju; ②iedzimta FSGS; ③ sekundārais FSGS, ko izraisa vīrusi un zāles; ④ nezināmas etioloģijas FSGS. Būtu jākoncentrējas uz to, lai novērtētu, vai FSGS pacientiem ir proteīnūrija<3.5 g/d, or proteinuria ≥3.5 g/d combined with elevated glutamyl transpeptidase (3.0 g/dL) are secondary FSGS. In addition, a history of preterm birth is also a potential etiology for FSGS patients with reduced nephron numbers.

KDIGO vadlīnijas iesaka:

② Ģenētiskā pārbaude dod labumu dažiem FSGS pacientiem, un daži pacienti jānosūta uz medicīnas centriem ar šādiem pakalpojumiem.

Eksperta padoms:

Ģenētiskā pārbaude ir nepieciešama pacientiem ar FSGS. Lai gan iepriekšējā vienprātība un vadlīnijas liecināja, ka FSGS pacientiem nav jāveic ģenētiskā pārbaude, virkne jaunāko pētījumu ir parādījuši, ka ģenētiskajai pārbaudei ir trīs svarīgas sekas FSGS pacientiem.

Pirmais ir zāļu režīma noteikšana. Pieaugušiem pacientiem ar steroīdu rezistentu FSGS, kas apstiprināts ar nieru biopsiju, pat 11–24 procentiem pacientu ir IV tipa kolagēna vai podocītu gēnu mutācijas. Tādēļ pacientiem ar šādām modifikācijām hormonterapija var nodarīt vairāk ļauna nekā laba.

Otrs jautājums ir noteikt, vai pieņemt nieres transplantāciju. Pacientiem ar iedzimtu FSGS ir zems slimības atkārtošanās risks pēc nieres transplantācijas.

Trešais punkts ir riska grupu noteikšana. Ja tiek konstatēts, ka FSGS cēlonis ir gēnu mutācija, pacienta tuvākie ģimenes locekļi ir jāpārbauda agrīnai diagnostikai un ārstēšanai. Turklāt ieteikumi par auglību var būt noderīgi.

2 Pacientu ar sekundāru vai neizskaidrojamu FSGS ārstēšana

KDIGO vadlīnijas iesaka:

① Pacienti ar nezināmas etioloģijas FSGS vai sekundāru FSGS nevar saņemt imūnsupresīvu terapiju.

Eksperta padoms:

Maz ticams, ka pacienti ar nezināmas etioloģijas FSGS vai sekundāru FSGS gūs labumu no imūnsupresīvās terapijas. Ārstēšanas metodes ietver RASi, asinsspiediena kontroli, nātrija ierobežošanu un etioloģijas ārstēšanu (piemēram, narkotiku lietošanu, infekciju utt.) pacientiem ar sekundāru FSGS.

3 SĀKOTNĒJĀ ĀRSTĒŠANA PACIENTIEM AR PRIMĀRĀM FSGS

KDIGO vadlīnijas iesaka:

① Pacientiem ar primāro FSGS ieteicamā sākotnējā ārstēšana ir perorālie lielas devas glikokortikoīdi;

② Iekšķīgi lielas glikokortikoīdu devas terapija jāturpina 16 nedēļas vai jāsasniedz pilnīga remisija;

③ Glikokortikoīdu terapijas kursam jābūt ilgākam par 6 mēnešiem vai vienādam ar to;

④ Pieaugušiem pacientiem ar FSGS, kuriem ir relatīvas kontrindikācijas vai glikokortikoīdu nepanesamība, CNI ir jāuzskata par sākotnējo ārstēšanu.

Eksperta padoms:

Pašreizējie pierādījumi liecina, ka pacientiem ar primāro FSGS CNI ir tikpat efektīva un droša kā glikokortikoīdi, taču, ņemot vērā ārstēšanas izmaksas, glikokortikoīdi ir pirmā izvēle klīniskajā praksē. Ekspertiem ir dažādi viedokļi par glikokortikoīdu lietošanas gaitu. Pirmkārt, ja glikokortikoīdu terapiju lieto tikai proteīnūrijas uzlabošanai, nav saprātīgi turpināt terapiju ar lielām glikokortikoīdu devām 16 nedēļas. Otrkārt, ja pacients sasniedz daļēju atbildes reakciju (reakciju uz ārstēšanu), kortikosteroīdu terapiju var turpināt līdz 16 nedēļām.

CNI var būt glikokortikoīdu aizstājterapija, taču eksperti ir snieguši dažādus praktiskus ieteikumus par CNI atcelšanas devu un laiku. Pirmkārt, ieteicamā CNI deva jātitrē individuāli; otrkārt, proteīnūrijai un kreatinīna līmenim ir no devas atkarīga saistība ar CNI. Tomēr klīniskajā praksē var konstatēt, ka kreatinīna līmenis pacientiem, kuri saņem CNI terapiju, paaugstinās vai var pārsniegt 30 procentus no sākotnējā līmeņa, un šajā laikā CNI ir jāsamazina. Ja kreatinīns nesamazinās vai pat palielinās pēc CNI samazināšanas, zāļu lietošana jāpārtrauc.

4 Pacientu ar steroīdiem rezistentu primāro FSGS ārstēšana

KDIGO vadlīnijas iesaka:

① Pacientiem ar steroīdu rezistentu primāro FSGS ciklosporīnu vai takrolīmu ieteicams lietot 6 mēnešus vai ilgāk, nevis turpināt lietot glikokortikoīdu monoterapiju vai atteikties no ārstēšanas.

Eksperta padoms:

Pacienti ar steroīdu rezistentu primāro FSGS jāapsver, ja pēc 16 nedēļu ilgas perorālas lielas kortikosteroīdu devas terapijas viņiem nav atbildes reakcijas. Pašlaik CNI ir visvairāk klīnisko datu, un tas jāizmanto kā pirmās rindas otrās līnijas zāles primārajai FSGS. Randomizēti kontrolēti pētījumi apstiprina, ka ciklosporīns var uzlabot nieru darbību pacientiem ar primāro FSGS, un novērojumu pētījumi liecina, ka takrolīms ir salīdzināma alternatīva. Turklāt uzmanība jāpievērš abu zāļu blakusparādībām, tas ir, takrolīms ietekmē glikozes toleranci, savukārt ciklosporīns ir saistīts ar paaugstinātu dislipidēmijas un hipertensijas risku.

5 CNI ārstēšana

KDIGO vadlīnijas iesaka:

① Pieaugušiem pacientiem ar primāro FSGS, kas reaģē uz CNI terapiju, CNI terapija jāsaņem vismaz 12 mēnešus, lai samazinātu recidīva risku;

②CNI rezistentiem vai nepanesamiem steroīdu rezistentiem primārās FSGS pacientiem tie jānosūta uz specializētiem centriem un jāapsver atkārtota nieru biopsija, nieru aizstājterapija vai iekļaušana klīniskajos pētījumos.

Eksperta padoms:

Eksperti piekrita iepriekš minētajam viedoklim un ieteica iepriekšminētajiem pacientiem pievienot arī ģenētisko testēšanu. Šo pacientu gēnos var būt COL4A vai APOL1 mutācijas, kas ir svarīgi faktori, kas izraisa zāļu rezistenci pacientiem. Skaidra ģenētiskā informācija var novirzīt pacientus uz konkrētiem klīniskiem pētījumiem.

Kā Cistanche ārstē nieru slimību?

Cistanche ir tradicionāls ķīniešu augu izcelsmes zāles, ko gadsimtiem ilgi izmanto dažādu veselības stāvokļu, tostarp nieru slimību, ārstēšanai. Tas ir iegūts no žāvētiem Cistanche deserticola kātiem, kas ir Ķīnas un Mongolijas tuksnešos. Galvenās cistanche aktīvās sastāvdaļas ir feniletanoīdu glikozīdi, ehinakozīds un akteozīds, kam ir labvēlīga ietekme uz nieru veselību.

Nieru slimība, kas pazīstama arī kā nieru slimība, attiecas uz stāvokli, kurā nieres nedarbojas pareizi. Tas var izraisīt atkritumproduktu un toksīnu uzkrāšanos organismā, izraisot dažādus simptomus un komplikācijas. Cistanche var palīdzēt ārstēt nieru slimību, izmantojot vairākus mehānismus.

Pirmkārt, ir konstatēts, ka cistanche ir diurētiskas īpašības, kas nozīmē, ka tā var palielināt urīna veidošanos un palīdzēt izvadīt no organisma atkritumproduktus. Tas var palīdzēt mazināt slogu uz nierēm un novērst toksīnu uzkrāšanos. Veicinot diurēzi, cistanche var arī palīdzēt samazināt augstu asinsspiedienu, kas ir bieži sastopama nieru slimības komplikācija.

Turklāt ir pierādīts, ka cistanšei ir antioksidanta iedarbība. Oksidatīvajam stresam, ko izraisa nelīdzsvarotība starp brīvo radikāļu veidošanos un organisma antioksidantu aizsardzību, ir galvenā loma nieru slimības progresēšanā. Cistanche antioksidanta īpašības palīdz neitralizēt brīvos radikāļus un samazina oksidatīvo stresu, tādējādi pasargājot nieres no bojājumiem. Feniletanoīdu glikozīdi, kas atrodami cistančā, ir bijuši īpaši efektīvi brīvo radikāļu attīrīšanā un lipīdu peroksidācijas kavēšanā.

Turklāt ir konstatēts, ka cistanche ir pretiekaisuma iedarbība. Iekaisums ir vēl viens svarīgs faktors nieru slimības attīstībā un progresēšanā. Cistanche pretiekaisuma īpašības palīdz samazināt pro-iekaisuma citokīnu veidošanos un kavē iekaisuma ceļu aktivāciju, tādējādi mazinot iekaisumu nierēs.

Turklāt ir pierādīts, ka cistanche ir imūnmodulējoša iedarbība. Nieru slimības gadījumā imūnsistēma var būt disregulēta, izraisot pārmērīgu iekaisumu un audu bojājumus. Cistanche palīdz regulēt imūnreakciju, modulējot imūno šūnu, piemēram, T šūnu un makrofāgu, ražošanu un aktivitāti. Šī imūnregulācija palīdz mazināt iekaisumu un novērst turpmākus nieru bojājumus.

Turklāt ir konstatēts, ka cistanche uzlabo nieru darbību, veicinot nieru caurules atjaunošanos ar šūnām. Nieru kanāliņu epitēlija šūnām ir izšķiroša nozīme atkritumu produktu un elektrolītu filtrēšanā un reabsorbcijā. Nieru slimības gadījumā šīs šūnas var tikt bojātas, izraisot nieru darbības traucējumus. Cistanche spēja veicināt šo šūnu atjaunošanos palīdz atjaunot pareizu nieru darbību un uzlabot vispārējo nieru veselību.

Papildus šai tiešai ietekmei uz nierēm ir konstatēts, ka cistanche labvēlīgi ietekmē citus ķermeņa orgānus un sistēmas. Šī holistiskā pieeja veselībai ir īpaši svarīga nieru slimību gadījumā, jo stāvoklis bieži ietekmē vairākus orgānus un sistēmas. Ir pierādīts, ka Cistanche ir aizsargājoša iedarbība uz aknām, sirdi un asinsvadiem, ko parasti ietekmē nieru slimība. Veicinot šo orgānu veselību, cistanche palīdz uzlabot vispārējo nieru darbību un novērst turpmākas komplikācijas.

Visbeidzot, cistanche ir tradicionāls ķīniešu augu izcelsmes zāles, ko gadsimtiem ilgi izmanto nieru slimību ārstēšanai. Tās aktīvajām sastāvdaļām piemīt diurētiska, antioksidanta, pretiekaisuma, imūnmodulējoša un reģenerējoša iedarbība, kas palīdz uzlabot nieru darbību un aizsargā nieres no turpmākiem bojājumiem. Turklāt cistanche labvēlīgi ietekmē citus orgānus un sistēmas, padarot to par holistisku pieeju nieru slimību ārstēšanai.

Atsauces:

1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D u.c. KDOQI ASV komentārs par KDIGO 2021. gada klīniskās prakses vadlīnijām glomerulāro slimību ārstēšanai. Esmu J Nieres Dis. 2023. gada 9. jūnijs: S0272-6386(23)00591-7.