Viena centra novērošanas pētījums par klīniskajām īpašībām un īstermiņa rezultātiem 20 pacientiem pēc nieru transplantācijas, kas uzņemti ar SARS-CoV2 pneimoniju
Mar 12, 2022
Kontaktpersona: Odrija Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pasts:audrey.hu@wecistanche.com
Federiko Alberiči, Elisa Delbarba, Kjara Manenti, Laura Ekonimo, Frančeska Valerio un citi.
Abstrakts
SARS-CoV2 infekcijas iznākums pacientiem, kuri saņēmuši nieres transplantātu un tiek ārstēti ar imūnsupresiju, nav skaidrs. Mēs aprakstām 20 nieres transplantācijas saņēmējus (vidējais vecums 59 gadi [starp kvartiļu diapazons 51-64 gadi, vidējais vecums transplantācija 13 gadi [9-20gadi], sākotnējais eGFR 36,5 [23-47.5]) ar SARS-CoV2 izraisītu pneimoniju. Uzņemšanas brīdī visiem tika atcelta imūnsupresija, un viņi tika sākti ar metilprednizolonu 16 mg dienā, visiem, izņemot vienu, tika uzsākta pretvīrusu terapija un hidroksihlorokvīns ar devām, kas pielāgotas nieru darbībai. Sākumā visiem pacientiem bija drudzis, bet tikai viens sūdzējās par apgrūtinātu elpošanu. Pusei pacientu krūšu kurvja rentgenoloģiski pierādīja divpusējus infiltrātus, bet otrai pusei bija vienpusējas izmaiņas vai infiltrātu nebija. Vidēji septiņu dienu novērošanas laikā 87 procentiem novēroja radioloģisko progresēšanu, un no tiem 73 procentiem bija nepieciešama skābekļa terapijas eskalācija. Sešiem pacientiem attīstījās akūts nieru bojājums, vienam bija nepieciešama hemodialīze. Seši no 12 pacientiem tika ārstēti ar tocilizumabu, humanizētu monoklonālu antivielu pret IL-6 receptoru. Kopumā pieci nieres transplantācijas saņēmēji nomira pēc vidēji 15 dienām [15-19] pēc simptomu parādīšanās. Šie sākotnējie atklājumi apraksta strauju klīnisku pasliktināšanos, kas saistīta ar krūšu kurvja rentgenogrāfisko pasliktināšanos un pieaugošo skābekļa nepieciešamību nieru transplantācijas saņēmējiem ar SARS-Cov2 pneimoniju. Tādējādi šajā ierobežotajā pacientu grupā ar ilgtermiņa nieres transplantāciju SARS-CoV-2 izraisītajai pneimonijai ir raksturīgs augsts progresēšanas risks un ievērojama mirstība.
Antibakteriāls Cistanche ekstrakts
Smaga akūta respiratorā sindroma koronavīrusa 2 (SARS-CoV2) infekcija rada izaicinājumus visām veselības sistēmām pasaulē. Par ideālu terapeitisko pieeju joprojām tiek diskutēts, un joprojām ir maz datu par augsta riska pacientu apakšgrupām.1 Mēs esam izstrādājuši iekšēju ārstēšanas protokolu SARS-CoV2 pneimonijas pacientu ārstēšanai, kuriem tika veikta nieru transplantācija.2 Kopš pirmajām dienām 2020. gada martā reorganizējām nodaļu, lai uzņemtu pacientus ar SARS-CoV2 pneimoniju, kam veikta nieres transplantācija; mēs uzskatījām, ka šī pārkārtošana bija nepieciešama, jo mūsu centrs darbojas kā nosūtījums 1200 pacientu, kuriem ir veikta nieres transplantācija. Sakarā ar koronavīrusa slimības, 2019. gada epidēmijas sākšanos, no 2020. gada 20. februāra mūsu centrā tika pārtraukta akūta transplantācijas operācija. Pacienta ar SARS-CoV2 pneimoniju, kuram veikta transplantācija, pirmā uzņemšana notika 2020. gada 27. februārī, otrā6 dienas vēlāk un pēc tam līdz 2020. gada 24. martam (kad tika veikta šī analīze un pacientu uzraudzība tika cenzēta) vidēji dienā tika uzņemti 1,2 pacienti, kuriem tika veikta nieres transplantācija. Šeit mēs aprakstām klīnisko gaitu un nieru iznākumu pirmajiem 20 pacientiem, kuriem tika veikta nieres transplantācija un kuri tika uzņemti mūsu nodaļā ar SARS-CoV2 infekcijas sekundāru pneimoniju.
Rezultāti
Šajā ziņojumā mēs aprakstām progresu visiem pacientiem ar SARS-CoV2 pneimoniju, kuriem tika veikta nieres transplantācija līdz 2020. gada 24. martam. Šo pacientu vidējais stacionāra uzturēšanās ilgums bija 7 dienas (interkvartila diapazons [IQR],{{5} }), un galvenie sākotnējie klīniskie raksturlielumi ir parādīti 1. un 2. tabulā. Īsumā visiem pacientiem bija drudzis; tomēr tikai 1 no 20 sūdzējās par aizdusu; 50 procentiem pacientu, kuriem tika veikta transplantācija, uzņemšanas laikā bija bilaterālo infiltrātu radiogrāfiskas izmaiņas, bet pārējiem 50 procentiem bija vienpusējas izmaiņas vai infiltrātu nebija; 7 uzņemšanas laikā nebija nepieciešams papildu skābeklis.
Visiem pacientiem tika pārtraukta parastā transplantāta imūnsupresija, un viņi sāka lietot metilprednizolonu 16 mg vai līdzvērtīgu prednizona devu, un 19 no 20 saņēma pretvīrusu terapiju un hidroksihlorokvīnu saskaņā ar mūsu protokolu. Tā kā ir zināms, ka pretvīrusu terapija ietekmē kalcineirīna inhibitoru metabolismu, 4 pacientiem pēc šo terapeitisko izmaiņu ieviešanas tika kontrolēts takrolīma līmenis. Vidējās minimālās vērtības pirms pretvīrusu terapijas bija 7,05 ng/ml (IOR,5.5-86); 1 pacientam līmenis tika atkārtoti pārbaudīts pēc 3 dienām, bez izmaiņām salīdzinājumā ar sākotnējo līmeni; 1 pacientam līmenis tika atkārtoti pārbaudīts 4 un 5 dienas pēc uzņemšanas (-17 procenti un -18 procenti salīdzinājumā ar sākotnējo stāvokli); 1 tika atkārtoti pārbaudīts 6 dienas pēc uzņemšanas (-12 procenti salīdzinājumā ar sākotnējo stāvokli), un mani atkārtoti pārbaudīja 8 dienas pēc uzņemšanas (-21 procenti salīdzinājumā ar sākotnējo stāvokli). Vidējais laiks no simptomu parādīšanās un uzņemšanas līdz šīm terapeitiskajām izmaiņām bija attiecīgi 5 dienas (IQR, 3-8.25) pretvīrusu terapijai un 0 dienas (IQR,0-0) hidroksihlorokvīnam. Novērošanas laikā 1 pacientam tika pārtraukta hidroksihlorokvīna lietošana toksicitātes dēļ (slikta dūša, vemšana); ārstēto pacientu vidū netika novērota sirds QTc intervāla pagarināšanās, salīdzinot ar sākotnējo stāvokli, vai sirds aritmijas. Antibiotikas tika ievadītas 11 no 20 pacientiem (55 procenti): cefalosporīni 64 procentiem; beta laktāmi 36 procentiem; fluorhinoloni 25 procentiem; karbapenēmi 10 procentos; un glikopeptīdi 5 procentos. Hospitalizācijas laikā 15 pacientiem tika atkārtotas krūšu kurvja rentgenogrammas, un radioloģiskās atrades pasliktinājās 13 no šiem 15 (87 procentiem). 13 personām, kurām radioloģiskās atrades pasliktinājās, 11 (85 procentiem) bija nepieciešams palielināt skābekļa daudzumu. papildu terapija, tostarp 1 pacients no regulāras elpošanas pārgāja uz zemu skābekļa nepieciešamību, 3 no regulāras elpošanas uz augstu skābekļa nepieciešamību, 3 no zemas uz augstu skābekļa nepieciešamību, 2 no augstas skābekļa nepieciešamības uz neinvazīvu ventilāciju un 2 no augsta skābekļa pieprasījuma. prasība pēc mehāniskās ventilācijas, galveno asins analīžu izmaiņas salīdzinājumā ar sākotnējo stāvokli ir parādītas S1 papildu attēlā.
CISTANČU IEDARBĪBA: PRETIEEKUMS
Papildu pretiekaisuma terapija ar deksametazonu vai tocilizumabu, attiecīgi, tika nozīmēta 11 (55 procentiem) un 6 no 20 pacientiem (30 procentiem) (sīkāku informāciju par protokolu skatiet sadaļā Papildu metodes); no šiem pacientiem attiecīgi 4 (36 procenti) un 2 (33 procenti) pēc tam nomira.
Ar tocilizumabu ārstēto pacientu raksturojums ir parādīts 3. tabulā; no šiem 6 pacientiem 3 (50 procenti) novēroja skābekļa patēriņa samazināšanos un 2 (33 procenti) radioloģisko atradumu uzlabošanos. Divi pacienti, kuri tika ārstēti ar tocilizumabu, galu galā nomira, un viens tika izrakstīts no slimnīcas 9 dienas pēc tocilizumaba ievadīšanas.
Runājot par nieru darbību, vidējais kreatinīna līmenis uzņemšanas brīdī bija plus 17 procenti (IQR, 12 procenti -26 procenti; diapazons, 0 procenti -143 procenti), salīdzinot ar sākotnējo līmeni, un augstākais novērošanas laikā novērotais kreatinīna līmenis bija plus 33 procenti (IQR, 13 procenti -59 procenti; diapazons, 0 procenti -157 procenti), salīdzinot ar sākotnējo līmeni; 6 no 20 pacientiem attīstījās akūta nieres 20 pacientu novērošanas laikā 4 (20 procentiem) bija nepieciešama intensīva aprūpe, un 3 no šīm personām pēc tam nomira. Kopumā 5 pacienti nomira vidēji 11 dienas pēc uzņemšanas (IQR, 11-14 dienas) un 15 dienas (IOR, 15-19 dienas) pēc simptomu parādīšanās; no šiem 5 pacientiem 4 nomira no SARS-CoV2 infekcijas izraisītas elpošanas mazspējas komplikācijām un 1 mira no iespējamas bakteriālas sepses (drudzis, C-reaktīvā proteīna un prokalcitonīna līmeņa paaugstināšanās), neskatoties uz apmierinošu atveseļošanos no SARS-CoV2 pneimonijas izraisītas elpošanas mazspējas, nepieciešamība pēc intensīvās terapijas nodaļas un ārstēšana ar deksametazonu un tocilizumabu.
Trīs pacienti tika izrakstīti pēc 7 dienām 1 gadījumā un pēc 16 2 atlikušajos gadījumos; izrakstīšanas laikā kreatinīna līmenis, salīdzinot ar sākotnējo līmeni, bija 3,6 pret 2,1, 2,3 pret 2,5 un 2,1 pret 1,5 mg/dl. Runājot par imūnsupresīvu terapiju, 2 pacienti tika izrakstīti, saņemot metilprednizolonu 16 mg/d, un 1 pacienti ar metilprednizolonu 12 mg/d.
UZLABO IMUNITĀTI CISTANČE BALTĀJS
Diskusija
SARS-CoV2 infekcija rada izaicinājumu veselības aprūpes sistēmām visā pasaulē. Ir ierosināts, ka mirstība no slimības ir aptuveni 2,3 procenti atkarībā no vecuma un blakusslimībām, piemēram, sirds un asinsvadu slimībām. diabēts, hroniskas elpceļu slimības, hipertensija un vēzis ir saistīti ar sliktākām prognozēm. Imūnsupresija un hroniska nieru slimība var būt papildu riska faktori, lai gan konkrēti dati pašlaik nav pieejami Šeit mēs ziņojām par klīniskajām īpašībām un rezultātiem pirmajiem 20 pacientiem, kurus mūsu centrā skārusi SARS-CoV2 pneimonija un kuriem bija veikta nieres transplantācija. . Neskatoties uz vidēji salīdzinoši labdabīgu slimības sākumu, lielai daļai pacientu krūškurvja rentgenogrammas pasliktinājās un bija nepieciešams palielināt papildu skābekļa daudzumu. Jāatzīmē, ka 25 procenti pacientu nomira, neskatoties uz agresīvu pieeju imūnsupresijas pārtraukšanai un agrīnai pretvīrusu terapijas sākšanai. Lopinavīra/ritonavīra loma SARS-CoV2 pārvaldībā tiek apspriesta, un daži dati apstiprina lielāku ieguvumu ar agrīnu sākumu salīdzinājumā ar aizkavētu sākumu; mūsu grupai pretvīrusu terapija tika uzsākta vidēji 5,5 dienas pēc simptomu parādīšanās. Lopinavīrs/ritonavīrs var mijiedarboties ar kalcineirīna inhibitoriem, ietekmējot to līmeni: to apstiprināja 4 pacienti no mūsu kohortas ar sērijveida kalcineirīna inhibitoru uzraudzību; Jāatzīmē, ka neviens no šiem pacientiem nav miris un 3 ir izrakstīti.
Ziņojumi liecina par hidroksihlorokvīna terapijas lomu vīrusu slodzes samazināšanā. Mūsu grupā 19 pacienti saņēma šīs zāles, lai gan toksicitātes dēļ ārstēšana tika pārtraukta 1 gadījumā.
Hidroksihlorokvīns un lopinavīrs/ritonavīrs var mijiedarboties, izraisot sirds QTc intervāla pagarināšanos; tomēr nevienam no šīs sērijas pacientiem šī komplikācija nebija novērojama. Sākotnējie dati un izpratne par SARS-CoV2 infekcijas izraisītas pneimonijas patoģenēzi liecina par iekaisuma citokīnu centrālo lomu straujas klīniskās pasliktināšanās izraisīšanā saistībā ar krūškurvja rentgenogrammu pasliktināšanos un skābekļa pieprasījuma palielināšanos, ko novēro vidēji 7–10 dienu laikā no simptomu parādīšanās. pakāpe Šajā kontekstā glikokortikoīdi ar vai bez tocilizumaba ir ierosināti kā terapeitiska stratēģija. Mūsu pacientu apakšgrupa, kas tika ārstēta ar šo pieeju, piedzīvoja sliktu iznākumu, lai gan pacientiem, kas tika ārstēti ar tocilizumabu, tika novēroti iedrošinoši signāli attiecībā uz iespējamo labvēlīgo ietekmi: par 50 procentiem samazinājās ksiēna terapijas nepieciešamība un 33 procenti novēroja radioloģisko izmaiņu uzlabošanos. Neskatoties uz to, 2 pacienti nomira. Mūsu rezultāti ir pārāk provizoriski, un izlases lielums ir pārāk mazs, lai izdarītu stingrus secinājumus. Šīs populācijas augstais mirstības līmenis liecina, ka pacientiem ar SARS-CoV2 infekciju, kam veikta nieres transplantācija, ir nepieciešama agresīva ārstēšana, jo īpaši pneimonijas gadījumā jāapsver agrīna hospitalizācija. Turklāt ir jānosaka efektīvāki ārstēšanas protokoli.
Mūsu pētījumam ir ierobežojumi: izlases lielums ir mazs, un vidējais novērošanas laiks ir īss. Tāpēc mūsu konstatējumi ir provizoriski, un tie būs jāapstiprina lielākās grupās ar ilgāku novērošanas laiku. Var tikt atzītas arī dažas stiprās puses; jo īpaši monocentriskā pieeja un izmantotās klīniskās ārstēšanas viendabīgums.
Noslēgumā jāsaka, ka pacientiem ar SARS-CoV2 pneimoniju, kuriem tika veikta nieru transplantācija, var būt nelabvēlīga slimības gaita un slikts iznākums; nepieciešama hospitalizācija, un ir ieteicams atkārtot krūškurvja rentgenu. Ir jāuzlabo klīniskā vadība, lai ietekmētu šo pacientu prognozi.
Metodes
All the patients with SARS-CoV2 infection admitted in the Nephrology Unit of the Spedali Civili Hospital of Brescia who had undergone kidney transplantation have been induced. The therapeutic approach followed our already-published protocol. In brief, all admitted patients had immunosuppression withdrawn and were commenced on methyl-prednisolone 16 mg/d. Antiviral therapy with lopinavir/ritonavir plus hydroxychloroquine (dose adjusted for kidney function) was considered in all patients if not contraindicated. In case of shortage of lopinavir/ritonavir, darunavir and ritonavir have been employed (see the Supplementary Methods). Patients experiencing clinical deterioration atter at least 7 days from symptom onset or no temperature for >72 stundas, bet ar pieaugošu skābekļa pieprasījumu vai krūškurvja rentgenogrāfijas progresēšanu un bez bakteriālas infekcijas pazīmēm tika apsvērta deksametazona (20 mg/d 5 dienas, pēc tam 10 mg/d 5 dienas) un līdz 2 tocilizumaba infūzijām ar intervālu 12 līdz 24 stundas (8 mg/kg ķermeņa svara, maksimālā deva vienā infūzijā 800 mg). Sīkāka informācija par deksametazona un tocilizumaba indikācijām ir sniegta papildu metodēs.
Skābekļa prasības ir klasificētas kā plūsma: nav vēršu ātruma; zema skābekļa nepieciešamība, sākot no deguna kanulas līdz Venturi maskai ar FiO, {{0}},5, augsta skābekļa nepieciešamība, ieskaitot Venturi masku ar FiO, no 0,6 rezervuāra masku ar skābekli pie 15 V min, un augsta -plūsmas deguna ventilācija; neinvazīva ventilācija; un mehāniskā ventilācija. Akūts nieru bojājums tika definēts saskaņā ar iepriekšējām publikācijām.
Ņemot vērā labi dokumentēto lopinavīra/ritonavīra un hidroksihlorokvīna ietekmi uz sirds QTc intervāla pagarināšanu, elektrokardiogrammas tika veiktas ik pēc 2 līdz 3 dienām. Pagarinājuma gadījumā, salīdzinot ar sākotnējo stāvokli, deva tika samazināta.
Nelielā izlases lieluma dēļ ir veikta tikai aprakstošā statistika, rezultāti tiek izteikti kā skaits (procentos) kategoriskiem mainīgajiem un mediāna un IQR nepārtrauktiem mainīgajiem.
Saskaņā ar Itālijas noteikumiem pētījumam ir iegūts ētiskais apstiprinājums.
ATSAUCES
1 Cao B, Wang Y, Wen D u.c. Lopinavīra-ritonavīra izmēģinājums pieaugušajiem, kas hospitalizēti ar smagu Covid-19 [e-pub pirms drukāšanas]. N Engl J Med.
2. Alberici F, Delbarba E, Manenti C u.c. Dialīzes un nieru transplantācijas pacientu pārvaldība SARS-CoV-2 (COVID-19) pandēmijas laikā Brešā, Itālijā. Kidney Int Rep. 2020;5:580–585.
3. Jaunā koronavīrusa pneimonijas ārkārtas reaģēšanas epidemioloģijas komanda. 2019. gada jaunās koronavīrusa slimības (COVID-19) uzliesmojuma epidemioloģiskās īpašības — Ķīna. Pieejams: Skatīts 2020. gada 22. martā.
4. Huang C, Wang Y, Li X u.c. Ar 2019. gada jauno koronavīrusu inficēto pacientu klīniskās pazīmes Uhaņā, Ķīnā. Lancete. 2020;395:497–506.
5. Gautret P, Lagier JC, Parola P u.c. Hidroksihlorokvīns un azitromicīns kā COVID ārstēšana-19: atklāta, nerandomizēta klīniskā pētījuma rezultāti [e-pub pirms drukāšanas]. Int J pretmikrobu līdzekļi.
6. Frey N, Porter D. Citokīnu atbrīvošanās sindroms ar himērisko antigēnu receptoru T šūnu terapiju. Biol asins smadzeņu transplantācija. 2019;25:e123–e127.
7. Wu C, Chen X, Cai Y u.c. Riska faktori, kas saistīti ar akūtu respiratorā distresa sindromu un nāvi pacientiem ar koronavīrusa slimību 2019. gada pneimoniju Uhaņā, Ķīnā [e-pub pirms drukāšanas]. JAMA intern med.
8. Khwaja A. KDIGO klīniskās prakses vadlīnijas akūtu nieru bojājumu gadījumā. Nephron Clin prakse. 2012;120: c179–c184.
