Hroniskas nieru slimības asociācija ar perioperatīviem rezultātiem pēc akūtas apakšējo ekstremitāšu revaskularizācijas

Fons:

Ir maz datu, lai pārbaudītu hroniskas nieru slimības stadiju progresēšanas ietekmi uz rezultātiem pēc revaskularizācijas akūtas ekstremitāšu išēmijas gadījumā. Šajā pētījumā tika pētīta hroniskas nieru slimības saistība ar mirstību slimnīcā, amputāciju un resursu izmantošanu pēc revaskularizācijas akūtas ekstremitāšu išēmijas gadījumā, izmantojot nacionāli reprezentatīvu kohortu.Metodes:2016. gads–2018. gada valsts stacionāra paraugs tika uzdots, lai identificētu visas pieaugušo hospitalizācijas ar apakšējo ekstremitāšu akūtu išēmiju, kam nepieciešama ķirurģiska un/vai endovaskulāra iejaukšanās. Pacienti tika grupēti pēc hroniskas nieru slimības klātbūtnes un smaguma pakāpes: nav hroniskas nieru slimības, hroniskas nieru slimības 1–3 (hroniskas nieru slimības 1. līdz 3. stadija), hroniska nieru slimība 4–5 (hroniskas nieru slimības stadija no 4 līdz 5) un beigu stadijas nieru slimība. Lai novērtētu hroniskas nieru slimības stadijas saistību ar interesējošiem rezultātiem, tika izmantoti daudzfaktoru loģistikas un lineārie modeļi.Rezultāti:No aptuveni 82 610 pacientiem, kuri atbilst pētījuma kritērijiem, 14,8% bija hroniska nieru slimība (hroniska nieru slimība1–3: 63,4%, hroniska nieru slimība 4–5: 12,1%, beigu stadijas nieru slimība: 24,5%). Salīdzinot ar tiem, arhroniska nieru slimība, hroniska nieru slimībapacienti bija vidēji vecāki, biežāk sievietes, un viņiem bija augstāks vidējais Elikshauzera blakusslimību indekss. Thepalielinās hroniskas nieru slimības smagumsbija saistīta ar pakāpenisku neizlīdzinātās mirstības pieaugumu (4,7% gadānav hronisku nieru slimībulīdz 12,6% collābeigu stadijas nieru slimība, P < 0,001). Pēc riska korekcijas tikai beigu stadijas nieru slimība bija saistīta ar paaugstinātu mirstības iespējamību (koriģētā izredžu attiecība 3,10, 95% ticamības intervāls 2,28–4,22) un ekstremitāšu amputācija (koriģētā izredžu attiecība 1,99, 95% ticamības intervāls 1,59–2,48), salīdzinot ar pacientiem bez hroniskas nieru slimības. Līdzīgi, virzoties uz priekšuhroniskas nieru slimības stadijaradīja lielākas izredzes uz ilgāku uzturēšanās laiku un lielākas hospitalizācijas izmaksas.Secinājums:Papildunieru darbības traucējumiuzrādīja sliktākus perioperācijas rezultātus un lielākus veselības aprūpes izdevumus pētījuma populācijā. Šieatklājumiemnozīmē, ka kvalitātes uzlabošanas centieniem akūtas ekstremitāšu išēmijas revaskularizācijas gadījumā jābūt vērstiem uz pacientiem arhroniska nieru slimība 4–5 unbeigu stadijas nieru slimība.

KLIKŠĶINIET ŠEIT, LAI UZZINĀTU JAUNU AUGU CISTANČI NIeru SLIMĪBĀM

IEVADS

Tiek lēsts, ka hroniska nieru slimība (HNS) skar aptuveni 26,3 miljonus pieaugušo Amerikas Savienotajās Valstīs un katru gadu veido aptuveni 114 miljardus ASV dolāru no Medicare izdevumiem [1]. Papildus nieru izpausmēm,CKDir cieši saistīta ar sistēmisku aterosklerozi,asinsvadu kalcifikācija, un tromboze, radot pacientiem paaugstinātu riskupēcoperācijas komplikācijas[2,3]. Par šo novērojumu ziņots vairākos pētījumos, kuros pētīti perioperatīvie rezultāti HNS pacientiem, kuriem tiek veikta liela sirds un nekardiāla operācija [4,5].

Kā viena no visizplatītākajām asinsvadu avārijas situācijām akūta ekstremitāšu išēmija (ALI) rodas pēkšņas reģionālās perfūzijas samazināšanās dēļ, kas izraisa izpausmju spektru, sākot no sāpēm līdz audu zudumam. Iepriekšējais darbs ir ziņojis par amputāciju biežumu no 15% līdz 50% tiem, kam ir apakšējo ekstremitāšu ALI [6]. Turklāt HNS ir saistīta ar ievērojami lielāku amputāciju un atpakaļuzņemšanas biežumu pēc apakšējo ekstremitāšu revaskularizācijas [7]. Tomēr pieejamā literatūra, kurā aplūkoti HNS un apakšējo ekstremitāšu revaskularizācijas rezultāti saistībā ar ALI, parasti ir niecīga, ir datēta un neņem vērā revaskularizācijas stratēģiju mainīgo ainavu pēdējo 2 gadu desmitu laikā [8, 9].

Turklāt nav noskaidrota CKD smaguma saistība ar apakšējo ekstremitāšu revaskularizācijas rezultātiem. Šajā pētījumā tika izmantota nacionāli reprezentatīva pacientu grupa, lai pārbaudītu saistību starp CKD stadiju un klīniskajiem rezultātiem tiem, kuriem ir apakšējo ekstremitāšu ALI.

Mēs izvirzījām hipotēzi, ka pakāpeniski palielinās mirstības, amputācijas un resursu izmantošanas risks, palielinoties HNS smagumam.

METODES

Šis bija retrospektīvs pētījums, izmantojot 2016.–2018. gada valsts stacionāro paraugu (NIS). NIS, ko uztur Veselības aprūpes izpētes un kvalitātes aģentūra kā daļu no Veselības aprūpes izmaksu un izmantošanas projekta, ir lielākā stacionāro datubāze, kurā tiek maksāti visi, un tā katru gadu veido aptuveni 97% no ASV hospitalizācijas gadījumiem. NIS uzkrāj datus no 48 valsts stacionāro datubāzēm un ietver informāciju par pacientu demogrāfiskajiem datiem, slimnīcu raksturojumu, kā arī diagnozēm un procedūrām, izmantojot Starptautiskās slimību klasifikācijas desmitā izdevuma (ICD{5}}) kodus.

Visi pieaugušie (vecāki par vai vienādi ar 18 gadiem), kuriem tika veikta atklāta ķirurģiska, endovaskulāra un hibrīda revaskularizācija apakšējo ekstremitāšu ALI ārstēšanai, tika identificēti, izmantojot ICD-10 diagnozes un procedūru kodu kombināciju (1. papildu tabula). Kā iepriekš ziņoja Kolte et al, mēs iekļāvām gan neselektīvās, gan izvēles hospitalizācijas. Lai gan lielākā daļa ALI pacientu ar ekstremitāšu apdraudošu išēmiju tiek uzņemti neselektīvi, apakšgrupa ar vājākiem simptomiem var tikt hospitalizēta pēc izvēles. Šādi iekļaušanas kritēriji aptver pacientus, kuriem ir apdraudētas ekstremitātes un neatgriezeniska išēmija. vai dzīvotspējīgas ekstremitātes ar apakšējo ekstremitāšu subakūtu išēmiju [10]. Ieraksti, kas satur diagnostisko angiogrāfiju bez iejaukšanās vai ar trūkstošiem galvenajiem datiem, tika izslēgti (2,2%) no turpmākās analīzes (1. attēls).

Pacientu un slimnīcu raksturojums, tostarp vecums, dzimums, rase, primārās apdrošināšanas maksātājs, slimnīcas reģions un mācību statuss, tika definēti saskaņā ar NIS datu vārdnīcu [11]. Elikshauzera blakusslimību indekss tika izmantots, lai skaitliski tabulētu hronisko blakusslimību slogu kohortā [12]. ICD-10 diagnozes kodi tika izmantoti, lai iedalītu pacientus ne-HNS (NKK), HNS 1. līdz 3. stadijā (CKD1–3), CKD 4. līdz 5. stadijā (CKD4–5) un beigu stadijas nieru slimību ( ESRD) grupas, kā noteikts iepriekš [4]. Liela blakusparādība (MAE) tika definēta kā kardiovaskulāru un elpošanas ceļu komplikāciju kopums, kā iepriekš aprakstīts citur [13]. Hospitalizācijas izmaksas tika aprēķinātas, piemērojot centram raksturīgās izmaksu un maksas attiecības kopējai hospitalizācijas maksai un koriģētas atbilstoši inflācijai, izmantojot 2018. gada personīgās veselības indeksu. Primārais interesējošais iznākums bija mirstība slimnīcā, savukārt sekundārie galapunkti ietvēra apakšējo ekstremitāšu amputāciju, MAE, izrakstīšanu ārpus mājas, kā arī uzturēšanās ilguma indeksu (LOS) un hospitalizācijas izmaksas.

Kategoriskie mainīgie tiek norādīti kā proporcijas (%) un nepārtrauktie mainīgie kā mediānas ar starpkvartiļu diapazonu (IQR). Lai salīdzinātu atšķirības starp grupām, tika izmantoti χ2 un Kruskal-Wallis testi. Tika izstrādāti daudzfaktoru loģistikas un regresijas modeļi, lai novērtētu CKD stadijas neatkarīgo saistību ar interesējošiem rezultātiem. Modeļa kovariāti tika atlasīti, izmantojot elastīgo tīkla regularizāciju, kas samazina kolinearitāti un piemēro sodus, lai mazinātu pārmērīgu pielāgošanu. Īsumā, šī mainīgo atlases pieeja ļāva iekļaut statistiski nozīmīgus un klīniski nozīmīgus mainīgos, vienlaikus samazinot novirzes, samazinot prognozes atkarību no konkrēta mainīgā [14]. Regresijas rezultāti tiek ziņoti kā koriģēti izredžu koeficienti (AOR) vai beta koeficienti (-i) ar 95% ticamības intervālu (95% TI). Visas statistiskās analīzes tika veiktas, izmantojot Stata 16.1 (StataCorp, College Station, TX). Šis pētījums tika uzskatīts par atbrīvotu no Kalifornijas universitātes Losandželosas Institucionālās pārskata padomes pilnīgas pārskatīšanas.

REZULTĀTI

Pacientu, kuriem tiek veikta ALI revaskularizācija, raksturojums. No aptuveni 82 610 pacientiem, kas atbilst iekļaušanas kritērijiem, 14,8% bija HNS. No šiem pacientiem lielākajai daļai (63, 4%) bija CKD1–3, savukārt 12, 1% un 24, 5% bija attiecīgi CKD4–5 un ESRD. Salīdzinājumā ar NCKD līdziniekiem HNS pacienti vidēji bija vecāki (72 [62–81] pret 66 [57–74] gadiem, P < 0,001), biežāk bija sievietes (45,5% pret 41,2%, P < 0,001). , un bija augstāks vidējais Elikshauzera blakusslimību indekss (5 [4–6] pret 3 [2–4], P < 0,001). Turklāt diabēts, hipertensija un koronāro artēriju slimība bija vairāk izplatīta visās HNS grupās, salīdzinot ar NCKD. Kā parādīts 3. papildu tabulā, ALI pacientiem izmantotās revaskularizācijas stratēģijas ietvēra ķirurģiskas (52, 6%), endovaskulāras (36, 7%) un hibrīdas (10, 7%) pieejas. NCKD grupai biežāk tika veikta ķirurģiska revaskularizācija (53,5% pret 35,8%, P < 0,001), savukārt ESRD pacientiem biežāk tika veikta endovaskulāra pieeja (52,7% pret 37,3%, P < 0,001). Papildu sākotnējā pacienta un operācijas raksturlielumu salīdzinājums, kas stratificēts pēc HNS stadijas, ir parādīts 1. tabulā.

1. attēls. Konsorta diagramma, kas attēlo iekļaušanas un izslēgšanas kritērijus

1. tabula Pacientu, kuriem tiek veikta revaskularizācija akūtas ekstremitāšu išēmijas dēļ, raksturojums pēc HNS stadijas

Nekoriģēti rezultāti, kas stratificēti pēc nieru disfunkcijas pakāpes. Salīdzinot ar NCKD, stacionārās mirstības rādītāji bija ievērojami augstāki HNS1–3 (6,1 %), CKD4–5 (10,1 %) un ESRD (12,6 %) grupās (2. tabula). Lai gan kopējais akūtas transplantāta oklūzijas biežums pacientiem, kuri saņēma ķirurģisku apvedceļu, bija 17,9%, šīs komplikācijas biežums neatšķīrās.CKD stadijas. Salīdzinot ar citiem, tiem, kuriem bija ESRD, bija visaugstākais neizlīdzinātais apakšējo ekstremitāšu amputācijas līmenis (22, 5%) un MAE (46, 4%). Turklāt uzturēšanās ilgums, indeksētās hospitalizācijas izmaksas un ārpus mājas izrakstīšanās rādītāji pakāpeniski palielinājās, progresējot CKD stadijām. Salīdzinot ar NCKD, ESRD uzrādīja vislielāko atšķirību LOS (10 pret 5 dienām, P < 0,001) un indeksa hospitalizācijas izmaksām ($ 43, 000 pret $ 28, 000, P < 0,001).

Riska koriģētā ietekmeNieru disfunkcijaieslēgtsKlīniskie rezultātiun resursu izmantošana. Tika izstrādāti daudzfaktoru jauktās regresijas modeļi, lai ņemtu vērā starpgrupu atšķirības un identificētu neatkarīgas kovariantu asociācijas ar interesējošo rezultātu. Pēc riska pielāgošanas tikai ESRD bija saistīta ar ievērojami palielinātu mirstības iespējamību (AOR 3,10, 95% TI 2,28–4,22, atsauce: NCKD). Kā parādīts 3. tabulā, vairāki citi faktori, kas saistīti ar paaugstinātu mirstības iespējamību, ietvēra pieaugošu vecumu, neselektīvu uzņemšanu, sieviešu dzimumu un noteiktas blakusslimības. Turklāt koagulopātija, sirds mazspēja un aknu slimība bija starp vairākiem jau esošiem stāvokļiem, kas saistīti ar palielinātu mirstības iespējamību (2.

2. tabula Nekoriģēti rezultāti pēc revaskularizācijas akūtas ekstremitāšu išēmijas gadījumā pēc HNS stadijas

Nieru slimība beigu stadijā(AOR 1,99, 95% TI 1,59–2,48), bet ne CKD1–3 un CKD4–5, bija saistīta ar palielinātu apakšējo ekstremitāšu amputācijas iespējamību pēc revaskularizācijas (2. attēls). Salīdzinot ar NCKD, CKD4–5 (AOR 1,55, 95% TI 1,18–2.{74}}3) un ESRD (AOR 1,64, 95% TI 1,35–2.{27}}) bija saistītas ar lielāku izredzes MAE (3. attēls). Progresējoša CKD stadija bija saistīta ar pakāpenisku LOS pieaugumu (4. attēls, A). Vislielākais LOS pieaugums tika novērots ESRD pacientiem ({{30}},6 dienas, 95% TI 3,8–5,3, atsauce: NCKD). Salīdzinot ar NCKD, CKD4–5 (+7,9 $00, 95% TI 3,200–12 600) un ESRD (+18 100 $, 95%) TI 14 700–21 500) bija saistīti ar ievērojami palielinātu LOS pacienta līmenī (4. attēls, B). Turklāt pacientiem ar CKD4–5 (AOR 1,47, 95% TI 1,08–2,01, atsauce: NCKD) un ESRD (AOR 2,17, 95% TI 1,73–2,72, atsauce: NCKD) bija lielāka iespēja tikt izrakstīšanai uz aprūpes iestādi vai mājām. veselību (4. tabula). Turklāt, salīdzinot ar izvēles uzņemšanu, neselektīvā uzņemšana bija ievērojami saistīta ar palielinātu mirstības, ekstremitāšu amputācijas, MAE, indeksa slimnīcas resursu izmantošanas un izrakstīšanas ārpus mājas izredzēm (4. papildu tabula). Endovaskulārā pieeja izraisīja ievērojami mazāku mirstības izredzes (AOR 0,28, 95% TI 0,14–0,57) un MAE (AOR 0,59, 95% TI 0,38–0,92) pacientiem, kuriem bija ķirurģiska pieeja kā atsauce (7. papildu tabula).

3. tabula Faktori, kas saistīti ar mirstību un amputāciju pacientiem, kuriem tiek veikta revaskularizācija apakšējo ekstremitāšu akūtas išēmijas dēļ