Cardiorenal Nexus: pārskats, kurā galvenā uzmanība ir pievērsta kombinētai hroniskai sirds un nieru mazspējai, un neseno klīnisko pētījumu ieskati

PATOFIZIOLOĢIJA

Kardiorenālie sindromi attīstās pa savstarpēji saistītu patofizioloģisko trajektoriju (attēls).1–32. tipa sindromā ilgstoša klātbūtnesirds disfunkcijaunsaistītās hroniskās adaptācijasuzsamazināta sirds izsviedeunplūsmas ātrumsun audzinājavenozais spiediensizraisīt hronisku nieru hipoperfūziju. Atbildot uz to, notiek gan renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas (RAAS), gan simpātiskās nervu sistēmas hroniska kompensējoša aktivācija. Angiotenzīns veicina vazokonstrikciju un asins tilpuma palielināšanos, ko izraisa aldosterona izraisīta nātrija un ūdens aizture. Aldosterona pārpalikums var stimulēt nepareizu intersticiālu fibrozi un veicināt CVD un HNS attīstību un progresēšanu.35Atšķirības atsitienā pēc akūtas dekompensācijas pacientiem ar hronisku HF, iespējams, ir saistītas ar nieru parenhīmas stāvokli un atlikušo neskarto vai hiperfiltrējošo nefronu vispārējo funkciju — pastāv neatbilstība starp pašreizējo GFR mērījumu vai novērtējumu un efektīvo sasniedzamo GFR ( ko sauc arī par nieru funkcionālo rezervi), kas pacientiem netiek regulāri mērīts.36Hroniski kardiorenālie sindromi personām ar HF ar saglabātu izsviedes frakciju ir saistītas ar sistēmisku iekaisumu, paaugstinātu centrālo venozo spiedienu un endotēlija, diastolisko un labā kambara disfunkciju.37

KLIKŠĶINIET ŠEIT, LAI IEGŪTU DABĪGU CISTANŠES EKSTRAKTU CKDBEZ BLAKUSPARĀDĪBĀM

Nieru asins plūsmas samazināšanās, ja tā ir pietiekami smaga, samazinās GFR. Nieru darbības pasliktināšanās izraisa sirds funkcijas samazināšanos, ko izraisa progresējoša sirds nātrija un ūdens pārslodze, kalcija un kālija anomālijas un ar CKD saistīta anēmija. Hroniskuma attīstība var notikt vidē, kurāakūts nieru bojājums, ko izraisa akūta HF, paātrina sirds un asinsvadu patofizioloģiju, aktivizējot iekaisuma ceļu. Nieru ultrasonogrāfijas pētījumā pacientiem ar hronisku sirds mazspēju (n=68) indivīdiem ar nieru Doplera pulsācijas indeksu virs mediānas HNS stadija pasliktinājās pēc 6 mēnešiem, salīdzinot ar personām ar zemāku pulsācijas indeksu.38 Pulsējošais indekss. indekss — pakārtotās nieru artērijas pretestības un stīvuma rādītājs — bija neatkarīgs eGFR izmaiņu prognozētājs.38 Rezultāti liecina, ka hroniskas sirds mazspējas gadījumā palielinās nieru pulsa spiediens, jo palielinās artēriju stīvums, kā rezultātā palielinās nieru asinsvadu pretestība un samazinās. nieru asinsritē un GFĀ.38

4. tipa sindroma gadījumā ar HNS saistīta anēmija, elektrolītu līdzsvara traucējumi, urēmisko toksīnu daudzuma palielināšanās, hronisks iekaisums un oksidatīvais stress izraisa sirds un asinsvadu disfunkciju.1–3.nieru darbības pavājināšanās, palielinās fosfātu aizture, un tiek traucēta fosfātu homeostāze, neskatoties uz paaugstinātu FGF23 (fibroblastu augšanas faktora 23) un parathormona līmeni.39 FGF23 līmeņa paaugstināšanās un hiperfosfatēmija izraisa ceļus, kasveicināt hipertensiju, kreisā kambara hipertrofija un asinsvadu pārkaļķošanās, kas veicina CVD progresēšanu.39 HNS progresēšanu bieži izraisa pamatā esošais diabēts un/vai hipertensija. Hroniska nieru disfunkcija ir saistīta ar eritropoetīna signalizācijas un sarkano asinsķermenīšu maiņas traucējumiem, izraisot anēmiju, kas ir nozīmīga HNS un HF blakusslimība.40 Kaheksija ir izplatīta personām ar hroniskiem kardiorenāliem sindromiem, un tā var pastiprināt patofizioloģisko mijiedarbību starpsirds un nierescaur imūnsistēmu, neiroendokrīnajiem un proinflammatoriskajiem ceļiem.41

Labā HF un hemodinamiskā disfunkcija no plaušu hipertensijas var izraisīt arī hronisku kardiorenālu sindromu attīstību, kā arī veicināt HNS progresēšanu.42,43 Pacientiem ar HNS beigu stadijas hemodialīzi piekļuvei nepieciešamā arteriovenozā fistula var izraisīt pārmērīgu plaušu asins plūsma, kas izraisa labās sirds priekšslodzes palielināšanos un plaušu hipertensiju.43,44

2. tipa diabēts ir bieži sastopams HF unCKD. Papildus saiknei ar endotēlija disfunkciju un aterosklerozes asinsvadu slimībām 2. tipa diabēts ir saistīts arī ar glomerulāru hiperfiltrāciju un tilpuma paplašināšanos, kā arī tubuloglomerulārās atgriezeniskās saites traucējumiem.45 2. tipa cukura diabēta asinsvadu teorija apraksta vazoaktīvo faktoru disregulāciju un tubuloglomerulārās atgriezeniskās saites inaktivāciju. tipa cukura diabēts, kas izraisa nieru aferento arteriolu paplašināšanos un eferento arteriolu sašaurināšanos, tādējādi izraisot glomerulāro hipertensiju un hiperfiltrāciju.46

PACIENTA APRŪPE

Sirds un nieru savstarpēji saistītajai patofizioloģijai kardiorenālo sindromu gadījumā nepieciešama holistiska, visaptveroša pieeja vadībai. Ir nepieciešama gan primārā, gan sekundārā nevēlamo iznākumu profilakse pacientiem ar CVD, HNS, 2. tipa cukura diabētu un HF. HNS un hroniska HF pakāpeniski pasliktinās, un tās ir jāvada proaktīvi. Turklāt, lai akūtu stāvokli pārtaptu hroniskā formā, ir nepieciešama tūlītēja riska pacientu identificēšana un profilakses pasākumu īstenošana. Ir ļoti svarīgi, lai tiktu pārvaldīti galvenie riska faktori, piemēram, hipertensija un diabēts, kā arī svarīgas blakusslimības, piemēram, anēmija. Pacienta un ārsta komunikācija ir svarīga aprūpes sastāvdaļa. Aprūpes plānošana ietver vadības lēmumus saistībā ar bieži lielo simptomu slogu, kas ietver nogurumu, hroniskas sāpes un depresiju.3

1. attēls. Plūsmas diagramma, kas parāda sirds un asinsvadu un nieru sistēmu mijiedarbību hroniskas nieru slimības un sirds un asinsvadu slimību gadījumā. RAAS norāda uz renīna-angiotenzīna-aldosteronu

Optimālai vadībai vispirms ir nepieciešama skrīnings un agrīna slimības atpazīšana. Pacienti ar HF, kā arī pacienti ar agrākām HNS formām, kuriem ir proteīnūrija, bet saglabājies GFR, ir jāidentificē ikdienas klīniskajā aprūpē. Tomēr riska grupu skrīninga līmenis ar rutīnas pārbaudēm (piemēram, ar ikgadēju UACR novērtējumu) primārajā aprūpē ir zems (35–57%),42,47 uzsverot nepieciešamību palielināt izpratni par kardiorenālo saikni. primārās aprūpes iestatījums. Saskaņā ar 2021. gada vadlīnijām par nieru slimību uzlabošanu globālajos iznākumos UACR tagad tiek pozicionēts kā svarīgs ierosinātājs zemākam sistoliskā asinsspiediena mērķim 120 mm Hg vai zemākam.48 Kad hronisko kardiorenālo sindromu sarežģītība ir identificēta, ir nepieciešama kopīga pieeja pārvaldībā, iesaistot daudznozaru komanda, kurā ietilpst primārās aprūpes ārsts, kardiologs, nefrologs un endokrinologs. Dietologa norādījumi var palīdzēt pacientiem ievērot sirdij un nierēm veselīgu uzturu. Jānodrošina aprūpes nepārtrauktība starp slimnīcu un ārpusslimnīcas novērošanu. Aprūpes maiņa un medikamentu ievērošana ir nozīmīgas stratēģijas slimību profilaksē un slimības progresēšanas mazināšanā.

Vēsturiski terapiju HF simptomu mazināšanai ierobežoja bailes no kaitīgas ietekmes uz nieru darbības samazināšanos. Bailes no blakusparādībām, piemēram, hiperkaliēmijas, var būt šķērslis terapijai ar aldosterona antagonistiem, jo ​​daudziem pacientiem ar progresējošu HNS, īpaši tiem, kuri saņem angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitorus vai angiotenzīna receptoru blokatoru terapiju, jau ir paaugstināts hiperkaliēmijas risks.49

Pašlaik ir pieejams virkne ārstēšanas iespēju, sākot ar RAAS inhibitoriem un beidzot ar nātrija-glikozes kotransportera-2 (SGLT2) inhibitoriem, kuriem abiem ir pozitīvi rezultāti īpašos HF un CKD pētījumos, un glikagonam līdzīgajiem peptīdiem. -1 receptoru antagonisti, kuriem ir pozitīvi dati par 2. tipa cukura diabētu.6,50 Agrīnie hipotēzes ģenerējošie rezultāti kardiovaskulāro iznākumu pētījumos ar glikagonam līdzīgo peptīdu-1 receptoru antagonistiem konstatēja zināmu nieru aizsardzības līmeni ar šiem aģenti, papildus to spējai samazināt CVD iznākumu pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu.51 Notiek glikagonam līdzīgā peptīda-1 receptoru antagonista ietekmes uz nieru iznākumu izvērtēšana pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu (NCT03819153) . Jaunākie FIDELIO DKD un FIGARO-DKD rezultāti par aldosterona antagonismu liecina par HNS un CVD gadījumu samazināšanos pacientiem ar HNS un 2. tipa cukura diabētu.28,29 SGLT2 inhibitoru klase piedāvā jaunu iespēju, kam var būt nozīmīga ietekme uz kardiorenālo saikni: SGLT2 inhibīcija samazināja HNS progresēšanu un CVD notikumus pacientiem ar HNS DAPA-CKD23 gadījumā un samazināja ar CVD saistītos nelabvēlīgos iznākumus, tostarp HF pasliktināšanos DAPA-HF, 24 EMPEROR-Reduced, 25 un EMPEROR-Preserved30 gadījumā neatkarīgi no tā esamības vai trūkuma. 2. tipa cukura diabēts.

SGLT2 inhibitoriem ir daudzfaktoru loma kardiorenālo sindromu apvainojumu mazināšanā. Papildus glikēmijas kontroles uzlabošanai SGLT2 inhibitori var palielināt sarkano asins šūnu masu un hematokrītu, veidojot nieru eritropoetīnu, un tiem, iespējams, ir nozīme oksidatīvā stresa un iekaisuma mazināšanā, inhibējot proinflammatoriskos ceļus, izraisot autofagiju un aktivizējot neklasiskos RAAS ceļus.52,53 SGLT2 inhibīcija ar kanagliflozīnu samazināja hiperkaliēmijas risku pacientiem, kuri tika ārstēti ar RAAS inhibitoriem (angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem vai angiotenzīna receptoru blokatoriem) CREDENCE ietvaros, kas var veicināt kardiorenālos ieguvumus.54 Tomēr sekundārā DAPA CKD analīze neuzrādīja statistiski nozīmīgu atšķirību hiperkaliēmija starp dapagliflozīna un placebo grupām (neatkarīgi no mineralokortikoīdu receptoru antagonistu lietošanas).55 Hiperkaliēmijas risks ir mazāks, lietojot nesteroīdos nekā steroīdos mineralokortikoīdu receptoru antagonistus.56 Ir dažādi mehānismi, par kuriem var izvirzīt hipotēzi, kā SGLT2 inhibitori var ietekmēt RAAS,57 tostarp. glomerulārās asins plūsmas hemodinamiskā modifikācija un hiperfiltrācijas līmenis neskartos nefronos. Hiperfiltrācija izraisa profibrotisko ceļu aktivāciju un tādējādi hiperfiltrācijas modulāciju, un cauruļveida aktivitāte var ietekmēt ilgtermiņa nefrona darbību.

NĀKOTNES VIRZIENI

Pateicoties jauno medikamentu labvēlīgajam potenciālam, atkal tiek pievērsta uzmanība sirds un nieru saiknei. Kardiorenālās saiknes pamatā esošā patofizioloģija vēl ir jāturpina noskaidrot. Pamatā esošās patofizioloģijas noteikšana ļaus ārstiem agrāk izvēlēties piemērotu ārstēšanu. Plašāka kardiorenālās saiknes atpazīšana uzsvērs nepieciešamību novērtēt un pārvaldīt HNS pacientiem, kuri galvenokārt tiek ārstēti no CVD problēmām un otrādi. Pievēršot uzmanību pamatā esošajiem kardiorenālajiem sindromiem, primārās aprūpes ārsti un endokrinologi varēs izmantot visaptverošu pieeju hipertensijas, 2. tipa cukura diabēta un aptaukošanās pacientu aprūpei. Kombinētas siltuma kartes sistēmas izstrāde, kas vizuāli attēlo kardiorenālā sindroma risku elektroniskajā medicīniskajā ierakstā, pamatojoties uz CVD un HNS smagumu, un kā šo risku ietekmē 2. tipa cukura diabēts, palīdzētu ātrāk identificēt un ārstēt augsta riska pacientus. Ārstēšanas algoritmus uzlabos turpmāki pētījumi par potenciāli slimību modificējošu medikamentu darbības mehānismiem un šo medikamentu lomu kombinācijā. Turpmāki pētījumi par veselības ekonomiku un rezultātiem veicinās aprūpes ilgtermiņa nepārtrauktības uzlabojumus.

ATSAUCES

1. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenalsindroms.J Am Coll Cardiol. 2008;52:1527–1539. doi:10.1016/j. jacc.2008.07.051

2. Ronco C, McCullough P, Anker SD, Anand I, Aspromonte N, BagshawSM, Bellomo R, Berl T, Bobek I, Cruz DN u.c. Sirds un nieru sindromi:ziņojums no konsensa konferences par akūtās dialīzes kvalitātes iniciatīvu. Eur Sirds Dž. 2010;31:703–711. doi:10.1093/eurheartj/ehp507

3. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, Chang TI, Costa S, Lentine KL,Lerma EV, Mezue K, Molitch M, Mullens W u.c. Kardiorenālais sindroms:klasifikācija, patofizioloģija, diagnostika un ārstēšanas stratēģijas: aAmerikas Sirds asociācijas zinātniskais paziņojums.Aprite. 2019;139:e840–e878. doi:10.1161/CIR.{2}}000664 

4. Ronco C, Cicoira M, McCullough PA. 1. tipa kardiorenālais sindroms:patofizioloģiska šķērsruna, kas izraisa sirds un nieru kombinācijudisfunkcija akūtas dekompensētas sirds mazspējas gadījumā.J AmColl Cardiol. 2012;60:1031–1042. doi:10.1016/j.jacc.2012.01.0775. Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA — skalastāstījuma apskatu rakstu kvalitātes novērtējums.Res Integr Peer Rev. 2019;4:

5. doi:10.1186/s41073-019-0064-8 6. Rangaswami J, Bhalla V, de Boer IH, Staruschenko A, Sharp JA, SinghRR, Lo KB, Tuttle K, Vaduganathan M, Ventura H u.c. Sirds un nieru aizsardzībaar jaunākajiem pretdiabēta līdzekļiem pacientiem ar cukura diabētu unhroniska nieru slimība: zinātnisks paziņojums no American Heartasociācija.Aprite. 2020;142:e265–e286. doi:10.1161/CIR.{2}}00000000920

7. , Alonso A, Benjamin EJ, Bitencourt MS, Callaway CW, Carson AP,Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN u.c. Sirds slimībaun insultu statistika — 2020. gada atjauninājums: American Heart ziņojumsasociācija.Aprite. 2020;141:e139–e596. doi:10.1161/CIR.{2}}00000000757 

8. Konrāds N., tiesnesis A, Trans J., Mohseni H, Hedgecott D, Krespilo AP,Elisone M, Hemingvejs H, Klelends Dž.G., Makmerejs JJV u.c. Pagaidusirds mazspējas sastopamības tendences un modeļi: uz populāciju balstīts pētījumsno 4 miljoniem indivīdu.Lancete. 2018; 391:572–580. doi:10.1016/S0140 -6736(17)32520-5

9. Schrauben SJ, Chen HY, Lin E, Jepson C, Yang W, Scialla JJ, FischerMJ, Lash JP, Fink JC, Hamm LL u.c. Hospitalizācija pieaugušo vidūar hronisku nieru slimību Amerikas Savienotajās Valstīs: kohortas pētījums.PLoSMed. 2020;17:e1003470. doi:10.1371/journal.pmed.1003470

10. Slimību kontroles un profilakses centri. Hroniska nieru slimībauzraudzības sistēma — Amerikas Savienotās Valstis. Pieejams:https://nccd.cdc.gov/ckd. Skatīts 2021. gada 7. aprīlī.

Wecistanche atbalsta dienests - lielākā cistanche eksportētāja Ķīnā:

E-pasts:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel.:+86 15292862950

Veikals:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop