Centrālā Pontīna mielinolīze ar karbamazepīna izraisītu nepiemērota antidiurētiskā hormona sindromu un tā pārvaldība: gadījuma ziņojums un literatūras apskats

Abstrakts

Agresīva hiper- vai hipoosmolāru stāvokļu ārstēšana var izraisīt osmotiskās demielinizācijas sindromu. Mēs aprakstām gadījumu ar 53-gadus vecu vīrieti, kurš sāka lietot karbamazepīnu bipolāru afektīvu traucējumu ārstēšanai un vēlāk viņam tika diagnosticēts karbamazepīna izraisīts sindroms ar neatbilstošu antidiurētiskā hormona sekrēciju.

Noklikšķiniet, lai iegūtu testosterona cistanche deserticola vs tubulosa

Pacienta garīgais stāvoklis pakāpeniski uzlabojās, tiklīdz hiponatriēmija tika koriģēta, izmantojot 3% parasto fizioloģisko šķīdumu un atbalstošu terapiju. Pacients ieradās poliklīnikā ar apjukumu un izmainītu sensoru. Smadzeņu datortomogrāfija parādīja difūzu smadzeņu atrofiju un periventrikulārās išēmijas demielinizācijas izmaiņas, un magnētiskās rezonanses attēlveidošana parādīja uzlabotu smadzeņu stumbra daļu, kas ietvēra tiltu, kas liecina par osmotiskām demielinizācijas izmaiņām.

Tika uzsākts ventilācijas atbalsts un atbalstoša terapija, un hiponatriēmija tika novērsta. Lai gan pacientam ar ārstēšanu veicas labi, viņa prognoze joprojām bija drūma, tāpēc viņš tika nosūtīts mājās ar norādījumiem, kā rīkoties.

Ievads

Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 mekv/l 24 stundu laikā) hiponatriēmija [1]. MPT var rasties arī vieglas hiponatriēmijas gadījumā ar lēnāku korekcijas ātrumu. Tomēr tas parasti notiek, ja nātrija līmeņa korekcija asinīs pārsniedz 12 mEq/l/dienā [2].

Ir svarīgi ņemt vērā papildu izraisošos mainīgos lielumus, piemēram, hroniskas aknu slimības, diabētu un alkoholismu. Lai gan ir dokumentētas daudzas prezentācijas, pacientiem bieži ir strauji progresējoši neiroloģiski simptomi un garīgā stāvokļa izmaiņas, disfāgija un dizartrija [2-4]. Šī slimība ātri progresē un parasti ir letāla. Diagnozes apstiprināšanai tiek izmantota attēlveidošana, un ieteicamā attēlveidošanas metode ir magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI), jo baltās vielas hiperintensitāte, salīdzinot ar datortomogrāfiju (CT), un hipotenuācija ir redzama tipiskā T2-svērtajā MRI [3,4 ].

Pamatcēloņa ārstēšana tiek apvienota ar atbalstošu aprūpi kā ārstēšanu. Jaunākie pētījumi atklāja ievērojami labāku prognozi ar labvēlīgu iznākumu aptuveni 33-50 procentiem pacientu. Turpretim pētījumi, kas veikti pirms -1980s vidus, uzrādīja mirstības līmeni 90-100 procentu apmērā. Apmēram 24-39 procenti pacientu panāk atrisinājumu, un 16-34 procenti pacientu ir neatkarīgi visās ikdienas dzīves aktivitātēs [5-7].

Turpretim aptuveni 33-55 procentiem pacientu vai nu nebūs nepieciešama aprūpe, vai arī viņiem būs nepieciešama ārstēšana, vai arī viņi nomirs. Hiponatriēmija ar vienlaicīgu hipokaliēmiju, 114 mmol/l smaga hiponatriēmija un ievērojama modrības samazināšanās liecina par vājiem rezultātiem. Neskatoties uz osmotiskās demielinizācijas sindroma aizkavēto attīstību, pakāpenisku hiponatriēmijas izzušanu un simptomu smagumu, CPM padara šo gadījumu īpaši ievērības cienīgu.

Turklāt modrības un novērošanas grūtības palielina vienlaicīgu psihisku traucējumu esamība

Lietas prezentācija

53-gadus vecs vīrietis tika nogādāts neatliekamās palīdzības nodaļā ar galvenajām sūdzībām par biežāku urinēšanu, vispārēju vājumu vienu mēnesi, reiboni un mainītu uzvedību pēdējo trīs dienu laikā. Viņa iepriekšējā slimības vēsturē atklājās hroniska subdurāla hematoma, kuras dēļ viņam pirms trīs gadiem tika veikta dekompresīvā kraniektomija, kā arī bipolāri afektīvi traucējumi pēdējos 20 gadus. Viņš atbilda savām zālēm, kas ietvēra karbamazepīnu 300 mg divas reizes dienā un lorazepāmu 2 mg vienu reizi dienā.

Fiziskajā pārbaudē asinsspiediens bija 114/76 mmHg, pulsa ātrums bija 84 minūtē un SpO2 bija 97 procenti istabas gaisā. Viņš izskatījās bāls, dzeltenums bija bez pedāļa tūskas, un viņa Glāzgovas komas skalas (GCS) rezultāts bija 13/15. Sistēmiskā izmeklēšana bija normas robežās. Viņam anamnēzē nebija drudža, dizūrijas, niktūrijas vai hematūrijas. Parastie patoloģiskie bioķīmiskie parametri uzņemšanas laikā ir parādīti 1. tabulā. Visi pētījumi liecināja par smagu hiponatriēmiju, un plazmas osmolalitāte bija zem 275 mOsm/kg.

Pilnīga urīna analīze atklāja augstu nātrija daudzumu urīnā (39 mEq/L) un urīna osmolalitāti (111 mOsm/kg). Tika iegūti endokrīno un psihiatru atzinumi. Pēc klīnisko simptomu un laboratorijas izmeklēšanas integrēšanas tika veikta provizoriska zāļu izraisīta neatbilstoša antidiurētiskā hormona sindroma (SIADH) diagnoze.

Nekavējoties karbamazepīna lietošana tika pārtraukta, un viņam 24 stundu laikā tika ārstēta smaga hiponatriēmija, izmantojot 3 procentus parastā fizioloģiskā šķīduma ar ātrumu 0,5 mEq/l stundā un atbalstošu terapiju. Viņš labi reaģēja uz ārstēšanu, un elektrolītu līdzsvara traucējumi tika veiksmīgi novērsti, kā parādīts 1. tabulā. Pēc klīnisko simptomu uzlabošanās viņš tika izrakstīts piektajā dienā pēc uzņemšanas slimnīcā. Viņa psihiatriskās zāles arī tika mainītas uz haloperidola tabletēm 2,5 mg divas reizes dienā, melatonīnu 10 mg vienu reizi dienā un kvetiapīnu 25 mg pēc vajadzības.

Pēc divu nedēļu novērošanas viņam atkal bija apjukums un izmainīta jutība, kam sekoja neskaidra runa un grūtības staigāt. Sistēmiskā izmeklēšana atklāja hiperrefleksiju, hipertoniskumu visās ekstremitātēs, nistagmu un oftalmopleģiju. Viņš tika ievietots intensīvās terapijas nodaļā un intubēts sliktas GCS un paaugstināta aspirācijas riska dēļ. Viņam tika veikta CT smadzenes, kas atklāja gliozi labajā frontālajā un kreisajā parietālajā apgabalā un difūzu smadzeņu atrofiju ar periventrikulārām išēmiskām demielinizācijas izmaiņām (1.A, 1.B attēls). MRI atklāja pastiprinošu bojājumu smadzeņu stumbrā, tostarp tiltā, kas liecina par osmotiskām demielinizācijas izmaiņām (2. attēls).

Viņš saņēma atbalstošu vadību, un elektrolītu līdzsvara traucējumi tika novērsti. Pacientu aprūpē tika izmantota multidisciplināra pieeja, iesaistot dažādas specialitātes. Viņš beidzot reaģēja uz ārstēšanu un kļuva pie samaņas septītajā dienā; tomēr stīvums un hiperrefleksija saglabājās. Viņš tika izrakstīts uz nepārtrauktiem fiziskās rehabilitācijas cikliem ar regulārām pārbaudēm.

Diskusija

CPM ir klīniski mainīgs demielinizācijas traucējums [8]. Ekstrapontīna mielinolīze (EPM) vai centrālā un ekstrapontīna mielinolīze ir divi termini, ko izmanto, lai aprakstītu stāvokli, kad demielinizācija tiek novērota ārpus tilta [9]. Slimības smagums var būt no nejaušas asimptomātiskas noteikšanas attēlveidošanā līdz komai vai nāvei. Var novērot tipisku neiropsihisku simptomu kombināciju, piemēram, emocionālu labilitāti, inhibīciju un citas dīvainas uzvedības.

CPM neiroloģiskie simptomi ir ģeneralizēti krampji, apjukums, gaitas nestabilitāte un dizartrija [10]. Visbiežākais CPM cēlonis ir ātra hiponatriēmijas korekcija pacientiem ar tādiem stāvokļiem, kas izraisa elektrolītu stresu, piemēram, alkoholisms, imūnsupresija pēc transplantācijas, nepietiekams uzturs ar pamatslimībām, kuņģa-zarnu trakta traucējumi ar akūtām elektrolītu anomālijām, SIADH, nieru slimība un augsta intensitāte. vingrinājums [11,12].

Akūta hiponatriēmija (48-stundu attīstība) pacientam parasti ir smagāka nekā hroniska hiponatriēmija (vairāk nekā 48-stundu attīstība). Tomēr hroniska hiponatriēmija var liecināt par lielāku CPM risku kompensācijas mehānismu dēļ, kas ietver izšķīdušās vielas zudumus, kas pacientiem rada lielāku CPM attīstības risku [13].

Ūdens no cirkulācijas nonāk smadzenēs hiponatriēmijas akūtās fāzes laikā, izraisot smadzeņu šūnu paplašināšanos [14]. Smadzeņu šūnas ātri zaudē neorganiskos osmolītus, lai atjaunotu normālu šūnu tilpumu, reaģējot uz hiponatriēmiju. Smadzenes var ātri uzglabāt elektrolītus, lai atgrieztos normālā osmotiskā līdzsvarā, ja hiponatrēmiskais stāvoklis tiek novērsts šīs akūtās fāzes laikā. Tikai visneaizsargātākie pacienti, piemēram, sievietes ar menstruāciju un pacienti ar hipoksēmiju, visticamāk, cietīs no smadzeņu ievainojumiem tilpuma zuduma un metabolītu traucējumu dēļ.

Ja hiponatrimisks stāvoklis saglabājas, smadzeņu šūnām ir arī jāevakuē organiskie osmolīti (piemēram, taurīns un glutamīns) un elektrolīti, lai pilnībā atgrieztos normālā šūnu tilpumā. Salīdzinot ar elektrolītiem, organiskie osmolīti daudz lēnāk pārvietojas no intracelulārā uz ārpusšūnu tilpumu [5]. Lai smadzenes atrastos osmotiskā līdzsvarā ar asinīm, smadzeņu šūnu intracelulārajai osmolalitātei jābūt zemai hroniskas hiponatriēmijas gadījumā, kamēr smadzeņu šūnu tilpums ir normāls [9].

Hiponatriēmija jākoriģē lēni, lai nodrošinātu smadzeņu šūnām pietiekami daudz laika, lai atgūtu gan neorganiskos, gan organiskos osmolītus. Asins-smadzeņu barjeras funkciju dažkārt var pasliktināt osmotiskais stress, ko izraisa ātra hroniskas hiponatriēmijas izlabošana, kas var liecināt par asinsvadu endotēlija šūnu ciešo savienojumu atslābināšanu [6].

Šī procedūra var nodrošināt kaitīgām ķīmiskām vielām (komplementu sistēmai) piekļuvi mielīnam. Ir arī ierosināts, ka asinsvadu endotēlija šūnas osmotiskā stresa ietekmē atbrīvo citas vielas, piemēram, plazminogēna aktivatorus un citokīnus, kas var kaitēt mielīnam. Vēl viens skaidrojums ir tāds, ka mielīna degradāciju izraisa traucēta kālija sifonēšana, kas nesen tika ierosināta citām demielinizējošām slimībām. To apstiprina tādu struktūru atklāšana, kas atgādina Rozentāla šķiedras perivaskulāros astrocītos [15].

Hiponatriēmija ir daudzu neiropsihisku zāļu iespējamā blakusparādība. Apmēram 10-25 procentiem cilvēku ar pastāvīgām garīgām slimībām var būt primāra polidipsija, kas palielina hiponatriēmijas un priekšlaicīgas nāves risku [16]. Karbamazepīns, serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI), tricikliskie antidepresanti, opioīdi un polifarmācija ar vairākiem antipsihotiskiem līdzekļiem ir primārās medikamentu klases, ko katru dienu lieto neiropsihiatrijā, kur hiponatriēmija ir blakusparādība vai tiek ziņots par to pēc lietošanas [17].

Citas bieži izrakstītās zāles, kas palielina hiponatriēmijas risku, ir sāli zaudējoši diurētiskie līdzekļi, tabaka, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi un acetaminofēns [16,17]. Ir nepieciešams rūpīgs klīniskais novērtējums un izpratne par šķidruma un elektrolītu līdzsvaru, lai izlemtu, vai sākotnēji hiponatriēmiju koriģēt ar parastu fizioloģisko šķīdumu vai daudz lēnāk ar hipertonisku 3 procentu fizioloģisko šķīdumu īslaicīgi. Smagas hiponatriēmijas (nātrija<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered. 

Ja nav neiroloģisku simptomu, galvenā uzmanība jāpievērš lēnam nātrija korekcijas ātrumam ar intravenoziem šķidrumiem, lai sasniegtu ātrumu, kas nepārsniedz {{0}} mEq/L 24 stundās. Šķidruma infūzijas laikā ir svarīgi kontrolēt nātrija līmeni serumā ik pēc četrām līdz sešām stundām. Nātrija līmeni var kontrolēt katru stundu, ja ir nopietnas nātrija novirzes. Virsmērķis ir koriģēt nātrija daudzumu serumā ar ātrumu, kas nepārsniedz 0,5 mekv/stundā [9,12].

Nātrija līmenis serumā ir jāpārbauda visā stabilizācijas fāzē. Tā kā vazopresīns ir ļoti svarīgs, lai uzturētu pareizu sāls un ūdens līdzsvaru, konivaptāns, vazopresīna V1A/V2 receptoru antagonists, var palīdzēt ārstēt akūtu eivolēmisku hiponatriēmiju [3,15]. Pēc CPM, iespējams, būs gaidāmas jaunas terapijas pacientiem. Ir novērots, ka plazmaferēze un intravenoza imūnglobulīna injekcija uzlabo rezultātus. Steroīdi, simptomātiskas zāles konkrētiem neiroloģiskiem vai neiropsihiskiem simptomiem un psihoterapijas vai uzvedības iejaukšanās, ja ir psihogēna polidipsija, ir papildu iespējamās ārstēšanas metodes.

Secinājumi

CPM ar karbamazepīna izraisītu SIADH ir ārkārtīgi reti sastopams, ar augstu saslimstību un mirstību. CPM joprojām ir nosacījums, kas jāapzinās neiropsihiatriem, jo ​​īpaši ņemot vērā vairāku neiropsihiatrisko medikamentu, īpaši karbamazepīna, lietošanu un psihiskās slimības, kuru gadījumā hiponatriēmija ir potenciāls risks un kam nepieciešama rūpīga seruma elektrolītu līmeņa kontrole. Profilakse ir galvenais, jo pašreizējā ārstēšana reti noved pie pilnīgas atveseļošanās.

Refrences

1 Lamotte G: Centrālā pontīna mielinolīze, kas ir sekundāra hiponatriēmijas vēsturiskās perspektīvas ātrai korekcijai ar ārstu Robertu Laureno. Neurol Sci. 2021, 42:3479-83. 10,1007/s10072-021-05301-3

2. Singh TD, Fugate JE, Rabinstein AA: Centrālā pontīna un ekstrapontīna mielinolīze: sistemātisks pārskats. Eur J Neirol. 2014, 21:1443-50. 10.1111/en.12571

3. Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, Niesen WD: Centrālā pontīna melanoze un osmotiskās demielinizācijas sindroms. Dtsch Arztebl Int. 2019, 116:600-6. 10.3238/arztebl.2019.0600

4. King JD, Rosner MH: Osmotiskā demielinizācijas sindroms. Esmu J Med Sci. 2010, 339:561-7. 10.1097/MAJ.0b013e3181d3cd78

5. Alleman AM: Osmotiskās demielinizācijas sindroms: centrālā pontīna mielolīze un ekstrapontīna mielinolīze. Semin ultraskaņas CT MR. 2014, 35:153-9. 10.1053/j.sult.2013.09.009 6. Graff-Radford J, Fugate JE, Kaufmann TJ, Mandrekar JN, Rabinstein AA: Centrālā pontīna mielinolīzes sindroma klīniskās un radioloģiskās korelācijas. Mayo Clin Proc. 2011, 86:1063-7. 10.4065/mcp.2011.0239

7. Tan AH, Lim SY, Ng RX: Osmotiskās demielinizācijas sindroms ar mainīgiem kustību traucējumiem. JAMA Neirol. 2018, 75:888-9. 10.1001/jamaneurol.2018.0983

8. Bose P: centrālā pontīna mielinolīze un osmotiskās demielinizācijas sindromi: atvērts un aizvērts gadījums? Acta Neurol Belg. 2021, 121:849-58. 10,1007/s13760-021-01634-0

9. Kleinschmidt-Demasters BK, Rojiani AM, Filley CM: Centrālā un ekstrapontīna mielinolīze: toreiz...un tagad. J Neuropathol Exp Neurol. 2006, 65:1-11.

10.1097/01.jnen.0000196131.72302.{5}}. Seok JI, Lee DK, Kang MG, Park JH: Ekstrapontīnas mielinolīzes neiropsiholoģiskie atklājumi bez centrālās pontīna mielinolīzes. Uzvedība Neirol. 2007, 18:131-4. 10.1155/2007/980643

11. Norenberg MD: Centrālā pontīna mielinolīze: vēsturiski un mehāniski apsvērumi. Metab Brain Dis. 2010, 25:97-106. 10,1007/s11011-010-9175-0

12. Peri A: hiponatriēmijas vadība: cēloņi, klīniskie aspekti, diferenciāldiagnoze un ārstēšana. Expert Rev Endocrinol Metab. 2019, 14:13-21. 10.1080/17446651.2019.1556095

13. Odier C, Nguyen DK, Panisset M: Centrālā pontīna un ekstrapontīna mielinolīze: no epilepsijas un citām izpausmēm līdz kognitīvajai prognozei. J Neirol. 2010, 257:1176-80. 10,1007/s00415-010-5486-7

14. Pasantes-Morales H, Cruz-Rangel S: Smadzeņu tilpuma regulēšana: osmolīti un akvaporīna perspektīvas. Neirozinātne. 2010, 168:871-84. 10.1016/j.neuroscience.2009.11.074

15. Lohrberg M, Winkler A, Franz J, et al.: Astrocītu trūkums kavē parenhīmas oligodendrocītu prekursoru šūnām sasniegt mielinizācijas stāvokli osmolītu izraisītā demielinizācijā. Acta Neuropathol Commun. 2020, 8:224. 10,1186/s40478-020-01105-2

16. Crosland L, Longcroft-Wheaton G, Fraser J, Stone A: Antidepresanti, tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi un alkoholisms: centrālā pontīna mielinolīze, kas gaida, lai notiktu? Br J Hosp Med (Londona). 2009, 70:296-7. 10.12968/hmed.2009.70.5.42237

17. Saner FH, Koeppen S, Meyer M, et al.: Centrālās pontīna mielinolīzes ārstēšana ar plazmaferēzi un imūnglobulīniem aknu transplantācijas pacientam. Transpl Int. 2008, 21:390-1. 10.1111/j.{6}}.2007.00608.x