Cistanche var palīdzēt sabrukt glomerulopātijai Covid-19 pacientam

Kontakti: Audrey Hu Whatsapp / hp: 0086 13880143964 e-pasts:audrey.hu@wecistanche.com

Turpmākā izmeklēšana parādīja, ka pacients ir homozigozs attiecībā uz riska apolipoproteīna A (APOL1) G1 variantu (A342G un I348M). Īpaša ārstēšana netika īstenota. Pacientam tika veikta urīna izdalīšanās, un viņam nebija nepieciešama dialīze. Pēc tam uzlabojās nieru darbība un samazinājās proteinūrija (1.a attēls). Pacients tika izrakstīts 17. dienā ar kreatinīna līmeni serumā 5,5 mg/dl un noturīgu proteinūriju (1,8 g/l).

Cik mums zināms, šis ir pirmais apraksts par nieru bojājuma patoloģiskajām iezīmēm COVID-19 ārējo autopsiju sērijas iestatījumos. Visspilgtākais atklājums mūsu pacientam bija sabrukušais FSGS. Šis atklājums liek domāt, ka FSGS varētu būt saistīta ar smago proteinūriju, par kuru ziņots ievērojamai daļai pacientu ar COVID-19.1 Sabrūkošais FSGS ir zināma citu vīrusu infekciju, jo īpaši HIV,4, kā arī citomegalovīrusa5 un parvovīrusa B19.6 HIV gadījumā ir dokumentēta tieša toksiska vīrusu ietekme uz podocītiem.7 Sars- CoV-2 receptors, membrānu saistītais angiotenzīnu konvertējošais enzīms 2, ir izteikts uz podocītiem.8,9 Tomēr polimerāzes ķēdes reakcija uz SARS-CoV-2 bija negatīvanierebiopsijas paraugi, bet šai metodei ir bēdīgi zems noteikšanas ātrums nerespirācijas paraugos (ieskaitot asinis un urīnu),10 un ekstrahētā RNS materiāla kvalitāte bija slikta. Turklāt elektronu mikroskopijas atrades mūsu pacientiem nesniedz skaidrus pierādījumus par SARS-CoV-2 klātbūtni podocītos, un nevar izslēgt, ka atklātie pūslīši podocītos var atbilst nevirālām daļiņām. Sabrūkošie FSGS ar akūtu cauruļveida nekrozi vai bez tās var arī sarežģīt hemofagocītu sindroma gaitu,11 traucējumi, kam raksturīga plaša citokīnu klāsta pastiprināta izdalīšanās. Mūsu pacientam normāls citokīnu līmenis, jo īpaši interleikīns-6, kamēr iekaisuma marķieri joprojām bija palielināti, aizbildinājās ar šo hipotēzi. Tomēr nevar izslēgt iespējamu vīrusu izraisītu intrarenālu citokīnu izdalīšanos.

CISTANCHE, KAS ĀRSTĒ NIERU SLIMĪBAS LABĀKAI NIERU DARBĪBAI

Turklāt mūsu pacients ir afrikāņu izcelsmes un ir homozigozs APOL1 riskam pakļautajam G1 variantam. Šis variants, iespējams, ir veicinājis sabrukušo FSGS patoģenēzi, jo APOL1 ir atzīts riska faktors sabrukušo FSGS attīstībai HIV un pacientiem, kas nav HIV pacienti.4

Mūsu pacientam akūta cauruļveida nekroze attīstījās bez hemodinamiskiem kompromisiem vai smagas plaušu iesaistīšanās. Tas liek domāt, ka cauruļveida traumas Covid-19 pacientiem, atšķirībā no tā, kas novērots ar koronavīrusu saistītā SARS,12, nav pārsvarā išēmisks. Iespējamie pamatmehānismi ir tieša vīrusu toksicitāte cauruļveida šūnām, kurās ir arī angiotenzīnu konvertējošs 2. enzīms vai citokīnu mediētu cauruļveida bojājumi. Turklāt sākotnējais smagais

Redaktoram Pirmie pieejamie ziņojumi liecina, ka nieru iesaiste ir salīdzinoši bieža pacientiem ar 2019. gada jaunā koronavīrusa slimību (COVID-19), jo rodas smaga akūta respiratorā sindroma koronavīruss 2 (SARS-CoV- 2). Līdz 43% pacientu ar proteinūriju (tai skaitā 10% ar smagu proteinūriju), 11% ar hematūriju un 3,5% līdz 5% ar akūtunieretraumas.1,2 Gan proteīnūrija, ganakūtsniereKaitējumuir saistīti ar paaugstinātu mirstību.1 Kā vienmēr, precīzi mehānismi, kas ir pamatā nieru traumām pacientiem ar COVID-19, nav skaidri, jo trūkst nieru patoloģijas datu.

Mēs ziņojam par 63 gadus vecu melnādainu vīriešu kārtas pacientu, kuram attīstījāsakūtsniereKaitējumuCovid-19 apstākļos. Viņam anamnēzē bija hipertensija, kas tika ārstēta ar atenololu, nifedipīnu un olmesartānu. Sākotnēji viņam bija intensīvs nogurums, augstas pakāpes drudzis (39,7 C) un elpošanas traucējumi (elpošanas ātrums, 36 elpas/min; arteriālo asiņu O2 piesātinājums, 86%), kam nepieciešama O2 papildināšana (4 l/min). Uzņemšanas brīdī viņa seruma kreatinīns bija 1,2 mg/dl. Viņam tika diagnosticēts COVID-19, pamatojoties uz pozitīvu reversās transkriptāzes-polimerāzes ķēdes reakcijas testu SARS-CoV-2 nazofaringeālas tamponu paraugā.

CISTANCHE, KAS ĀRSTĒ NIERU SLIMĪBAS LABĀKAI NIERU DARBĪBAI

Neilgi pēc uzņemšanas viņš attīstīja oligūriju un strauji progresējaakūtsniereKaitējumu(NiereSlimība: globālo rezultātu uzlabošanās 3. stadijā) ar kreatinīna līmeni serumā 4,4 mg/dl 4. dienā (1.a attēls). Laboratorijas testi uzrādīja C-reaktīvā proteīna līmeņa paaugstināšanos, limfopēniju, paaugstinātu D-dimēru līmeni serumā, hipo- albuminēmiju, masīvu proteinūriju (5 g/l, kas sastāv no 50% albumīna) un samazinātu nātrija izdalīšanos urīnā (nātrija ekskrēcijas frakcija: 0,4%). Pacientam nebija hipotensijas epizožu, un viņš palika hipertensīvs lielāko daļu viņa uzturēšanās slimnīcā. Viņa elpošanas stāvoklis pakāpeniski uzlabojās, un O2 papildinājums tika samazināts (0,5 l/min 8. dienā). Dažādu citokīnu, tai skaitā interleikīna-6, līmenis serumā bija normāls. Tomēr turpmāka C-reaktīvā proteīna līmeņa paaugstināšanās serumā bija saistīta ar sistēmisku komplementa aktivāciju (šķīstošs C5b-9, Bb fragments) un akūta nieru bojājuma pasliktināšanos, kreatinīnam serumā sasniedzot maksimumu 8,4 mg/dl 8. dienā (1.a attēls). Pacients nesaņēma SARS-CoV-2 specifisku eksperimentālu ārstēšanu (proteāzes inhibitorus, redeliveru un hidroksihlorohīnu) vai jebkādas nefrotoksiskas zāles.

Anierebiopsija tika veikta 8. dienā. Gaismas mikroskopijas pārbaude atklāja 2 galvenās iezīmes: smaga sabrukusi fokusa segmentālā glomeruloskleroze (FSGS) (1.b un c attēls) un akūta cauruļveida nekroze (1.d attēls) bez nozīmīga intersticiāla iekaisuma. Imunofluorescences pētījums neatklāja nozīmīgas imūnās nogulsnes (ieskaitot anti-C5b-9 krāsošanu). Reversā transkriptāzes-polimerāzes ķēdes reakcija SARS-CoV-2 RNS gadījumā, kas ekstrahēta no saldētas biopsijas audu proteinūrijas mūsu pacientam, iespējams, arī ir veicinājusi cauruļveida nekrozi.

1. attēls| 63 gadus vecs melnādains vīrietis tika uzņemts akūtu elpceļu traucējumu dēļ, kas saistīts ar jaunā koronavīrusa slimību 2019. gadā. a) Ir parādīti galvenie laboratoriskie rezultāti par šo pacientu. Viņam strauji attīstījās akūts nieru bojājums bez hemodinamiskiem kompromisiem. Viņa elpošanas stāvoklis uzlabojās, bet iekaisuma sindroms saglabājās un nieru darbība vēl vairāk pasliktinājās. (Turpinājums).

Kopumā, atšķirībā no plaušu traumas, nieru bojājums COVID-19 gadījumā, šķiet, neietver dominējošo Nieru starptautisko (2020) 98, 228–239) iekaisuma komponentu. Šis novērojums liecina, ka FSGS sabrukums, kas, iespējams, rodas no tiešas vīrusu ietekmes uz podocītiem, iespējams, pieder pie ar Covid- 19 saistītas nieru iesaistes spektra.

1. attēls| (Turpinājums) b–d) Tiek parādīti viņa nieru biopsijas ilustratīvie attēli. Gaismas mikroskopijas pētījums (Masson trihromais traips, oriģinālais palielinājums [b,d] 200 un [c] 400) parādīja sekojošo: pirmkārt, smaga sabrukšanaglomerulopātija(fokusa segmentālā glomeruloskleroze), ko raksturo (b,c) sarūkošo kapilāru cilpu globālais sabrukums un b) hipertrofisku, proliferējošu podocītu (vai "bruģakmens raksts", [zvaigznīte]) atdalīšanās no pagraba membrānas, kas saturēja daudzus (c) proteīnu reabsorbcijas vakuolus (zvaigznīti). d) Otrkārt, akūti cauruļveida bojājumi ar fokālo cauruļveida nekrozi, dilatāciju un intratubulāru reabsorbcijas vakuolu (zvaigznītes) klātbūtni, kas atspoguļo smago proteinūriju. Imunofluorescences pētījums neuzrādīja nozīmīgas imūnās nogulsnes. e,f) Elektronu mikroskopijas pētījums (sākotnējais palielinājums [e] 15 000 un [f] 73 000), kas atklāts podocītu citoplazmas vakuolos, kas satur daudzas (e) sfēriskas daļiņas, kas atbilst vīrusu iekļaušanas ķermeņiem, par kuriem ziņots ar jaunu smagu akūtu respiratoro sindromu koronavīruss 2 (SARS-CoV-2).3 AP50, alternatīva ceļa aktivitāte 50%; Bb, Bb fragments; CCL, CC chemokine ligand; CH50, hemolītiskā komplementa aktivitāte 50%; CMV, citomegalovīruss; CXCL, CXC chemokine ligand; CRP, C-reaktīvais proteīns; G, 109; Hb, hemoglobīns; IFN, interferons; IL, interleikīns; Laima, limfocīti; PCR, polimerāzes ķēdes reakcija; Plt, trombocītu skaits; PN, polinukleārie neitrofilie leikocīti; SAlb, seruma albumīns; sC5b-9, šķīstošs C5b-9; SCr, seruma kreatinīns; TNF-b, audzēja nekrozes faktors-b; UAlb/Cr, urīna albumīna attiecība pret kreatinīnu; UP/Cr, urīna olbaltumvielu attiecība pret kreatinīna attiecību; WBC, balto asins šūnu skaits. Lai optimizētu šī attēla skatīšanu, lūdzu, skatiet šī raksta tiešsaistes versiju vietnē www.kidney-international.org.

CISTANCHE, KAS ĀRSTĒ NIERU SLIMĪBAS LABĀKAI NIERU DARBĪBAI

APLIECINĀJUMI

1. Cheng Y, Luo R, Wang K, et al.Niereslimībair saistīts ar pacientu nāvi slimnīcā ar COMD-19.Nierent.2020;97:829-838. 2. Wang D, Hu B, Hu C utt. 138 hospitalizēto pacientu klīniskās īpašības

2. pacientiem ar 2019. gada jaunu koronavīrusa izraisītu pneimoniju Uhaņā, Ķīnā.JAMA.2020;323:1061-1069.

3. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. Jauns koronavīruss no pacientiem ar pneimoniju Ķīnā,2019.N Engl J Med. 2020:382727-733.

4.Rosenberg AZ, Naicker S, Winkler CA, Kopp JB. Ar HIV saistītas nefropātijas: epidemioloģija, patoloģija, mehānismi un ārstēšana. Nat Rev Nephrol.2015;11:150-160.

5. Tomlinsons, Boriskins Y, Makfī u.c. Akūta citomegalovīrusa infekcija, ko sarežģī sabrukšanaglomerulopātija. Nefrola ciparnīcas transplantācija. 2003;18:187-189.

6. Waldman M Kopp JB, Ar parvovīrusu-B19 saistītas komplikācijas nieru transplantācijas saņēmējiem. Nat Gin Pract Nephrol.2007;3:540-550.

7. Lu TC, He C, Wang ZH utt. HIV-1 Nef izjauc podocītu aktīna citoskeletu, mijiedarbojoties ar diafāniski mijiedarbojošos proteīnu. J Biol Chem.2008;283:8173-8182.

8. Ye M.WysockiJ, William J, et al. Gbmerulāra lokalizācija un angiotenzīnu konvertējošā enzīma 2 un angiotenzīnu konvertējošā enzīma ekspresija: ietekme uz albuminūriju diabēta gadījumā. JAm Soc Nephrol. 2006;17:3067-3075.

9.Perico L,Benigni A, Remuzzi G.Vai Covid-19 būtu jāattiecina uz nefrologiem? Kāpēc un cik lielā mērā? Angiotenzīna blokādes jaunais strupceļš. Nefrons.2020;144:213-221.

10. Wang W, Xue, Gao R utt. SARS-CoV-2 noteikšana dažāda veida klīniskajos paraugos. JAMA.2020:323:1843-1844.

11. ThaunatO, DelahousseM, FakhouriEet al Nephrotic sindroms, kas saistīts ar hemofagocītu sindromu.NiereInt.2006;69:1892-1898

12. Chu KH, Tsang WK, Tang CS utt. Akūti nieru darbības traucējumi ar koronavīrusu saistīta smaga akūta respiratorā sindroma gadījumā,NiereInt.200567698-705.

Redaktoriem: Mēs ar bažām lasām rakstus, kuros ziņots par koronavīrusa klātbūtniNierespamatojoties uz elektronu mikroskopiskiem pierādījumiem.1,2 Neviens no rakstiem nepierāda koronavīrusa klātbūtniniere. Su et al.1 parāda iespējamās vīrusa daļiņas nieru cauruļveida epitēlija citoplazmā un podocītos. Šīs struktūras nav vīrusu daļiņas, bet gan ar klatrīnu pārklātas pūslīši, normālas šūnu organellas, kas iesaistītas intracelulārā transportā. 2.a un b attēlā redzamie objekti ( w60 nm) ir nedaudz mazāki nekā koronavīrusi ( w80 līdz 140þ nm), bet vēl svarīgāk ir tas, ka to "tapas" (peplomēri) saskaras ar citozolu, tāpat kā tie, kas atrodas uz ar klatrīnu pārklātiem pūslīšiem; lielākajai daļiņai 2.d attēlā ir arī tapas, kas pieskaras citozolam, un daļiņu iekšpusē nav blīvu punktu, kas atbilst spirālveida nukleokapsīdam, kas sagriezts šķērsgriezumā. No otras puses, koronavīrusiem ir savas projekcijas, kas vērstas vai nu uz ekstracelulāro telpu starp šūnām, vai telpu vakuolu iekšpusē šūnās.3–5 Šī parādība ir tāpēc, ka koronavīrusi saņem ārējo pārklājumu, iekļūstot šūnu membrānās vai uz tām, tādējādi veidojot intracelulārus vakuolus ar vīrusu projekcijām saskarē ar vakuolāro saturu, nevis citozolu. Montāžas laikā vīrusu strukturālie proteīni tiek iekļauti inficētās šūnas endoplazmatīvajā retikulātiskajā retikulātā – Golgi kompleksā un vīrusu RNS, kas iepakots ar citu proteīnu, pumpuriem šajās membrānās, veidojot membrānu saistītu maisiņu, kas satur nobriedušus virionus; tapas atrodas viriona ārpusē, bet vakuola iekšpusē un nav tiešā saskarē ar citozolu (1. attēls). Šie virioni izkļūst no šūnas eksocitozes ceļā, kad vakuola membrāna saplūst ar plazmas membrānu un atver tās saturu uz ārpusi; tādējādi pilnīgas virionas ar peplomēriem ir redzamas šūnā membrānas konteinera iekšpusē (sekvesterēts no citozola) un ārpus šūnām, kas bieži joprojām ir piestiprinātas pie atvērtās vakuolārās membrānas, kas ir sapludināta ar plazmas membrānu. Daļiņām, kas parādītas elektronu mikrogrāfos Su et al.1 rakstā, ir savi tapas saskarē ar citoplazmas šķidrumu, piemēram, endocitotiskajām pūslīšiem, tas ir, ar klatrīnu pārklātām pūslīšiem (sk. Plate 523, 3.–5. attēls, 1214. – 1215. lpp., Gha- dially6; 18.c un d attēls Millerā7; un Millers8).

1. attēls| Elektronu mikroskopiskais attēls ar smaga akūta respiratorā sindroma koronavīrusa izolātu 2, kas redzams šeit vakuolu (bultu) iekšpusē. Ņemiet vērā blīvo membrānas apvalku ap vīrusu daļiņām. Šis mikrogrāfs ir no vīrusu daļiņām šūnu kultūrā, kas inokulētas ar inficētiem pacienta nazofaringeālajiem un orofaringeālajiem šķidrumiem. Bārs 1/4 200 nm. Attēlu sniedza Sintija S. Goldsmita, Slimību kontroles un profilakses centri. Lai optimizētu šī attēla skatīšanu, lūdzu, skatiet šī raksta tiešsaistes versiju vietnē www.kidney-international.org.

Tāpat Kissling et al.2 daļiņas nav koronavīruss. Lai gan tie atrodas vakuola iekšpusē, tiem ir tapas un tie ir aptuveni pareizā izmērā, tiem nav vienmērīga vīrusu daļiņu izskata ar membrānas ārējo pārklājumu un punktiem iekšpusē, kas norāda uz nukleokapsīdu.3–5 Šie objekti atrodas vezikulas iekšpusē, ko sauc par multivesikulāru ķermeni (sk. Plates 277– 278, pp. 632–634 in Ghadially6; Calomeni et al.9; un 3. attēls, 393. lpp., Hāganau10). Kissling et al.2 raksts ir satraucošs, jo elektronu mikroskopija ir vienīgais iespējamais pierādījums, kas iesniegts, lai pamatotu apgalvojumu, ka šajā lietā ir koronavīrusi.niereaudi; visi pārējie koronavīrusa testinierebija negatīvi. Šie mikrogrāfi neapstiprina apgalvojumu, ka daļiņas patiešām ir vīrusi.

Zināšanas par vīrusu morfoloģiju un morfoģenēzi, kā arī par šūnu arhitektūru ir nepieciešamas, lai atšķirtu vīrusu patogēnus no normālām subcelulārām organellām. Šī atšķirība bieži ir sarežģīta, jo daudzi šūnu komponenti var maskēties kā vīrusi.7– 11

CISTANCHE, KAS ĀRSTĒ NIERU SLIMĪBAS LABĀKAI NIERU DARBĪBAI

APLIECINĀJUMI

Mēs esam pateicīgi Cynthia S. Goldsmith, Slimību kontroles un profilakses centriem, par to, ka viņi kritiski pārskatīja šo vēstuli, sniedza noderīgus ieteikumus un sniedza smaga akūta respiratorā sindroma koronavīrusa 2 skaitli. Mēs arī pateicamies Dr David N. Howell par šī manuskripta pārskatīšanu.

1. Su H, Yang M, Wan C u.c. Nieru histopatoloģiskā analīze par 26 pēcnāves atklājumiem pacientiem ar Covid-19 Ķīnā.NiereInt. 2020;98:219–227.

2. Kissling S, Rotman S, Gerber C u.c. Glomerulopātijas sabrukums Covid-19 pacientam.NiereInt. 2020;98:228–231.