Hronisku nieru slimību klīniskā un finansiālā ietekme ārkārtas vispārējās ķirurģijas operācijās

Abstrakts

1. Ievads

Klīniskajā praksē bieži sastopama hroniska nieru slimība, un tai bieži ir nepieciešamas sarežģītākas pārvaldības stratēģijas. Tomēr tā ietekme uz to pacientu rezultātiem, kuriem nepieciešama ārkārtas vispārēja ķirurģija, nav labi raksturota. Šajā pētījumā tika pārbaudīta hroniskas nieru slimības stadijas saistība ar slimnīcas rezultātiem un atpakaļuzņemšanu pēc ārkārtas vispārējās operācijas, izmantojot nacionāli reprezentatīvu kohortu.

2. Metodes

2016.–2018. gada valsts mēroga atpakaļuzņemšanas datubāzē tika uzdoti vaicājumi, lai identificētu visas pieaugušo hospitalizācijas 1 no 6 izplatītajām ārkārtas vispārējās ķirurģijas operācijām. Pacienti tika sadalīti pēc hroniskas nieru slimības smaguma 1.–3. stadijā, 4.–5. stadijā, beigu stadijas nieru slimība un citos (ne-hroniska nieru slimība). Regresijas modeļi tika izmantoti, lai pārbaudītu faktorus, kas saistīti ar mirstību, atpakaļuzņemšanu un izmaksām.

3. Rezultāti

No aptuveni 985,101 pacienta, kam tika veikta neatliekamā vispārējā ķirurģija, 60 949 (6,2 procenti) bija hroniska nieru slimība (1–3: 67,1 procenti, 4–5: 11,5 procenti, beigu stadijas nieru slimība). : 23,4 procenti). Nekoriģētie mirstības rādītāji pakāpeniski palielinājās hroniskas nieru slimības gadījumā (2,1 procenti nehroniskas nieru slimības gadījumā līdz 16,9 nieru slimības beigu stadijā, P < 0,001), kā arī 90-dienu atpakaļuzņemšanas gadījumu skaits (9,2 procenti līdz 29,7 %). , attiecīgi, P < .001). Pēc pielāgošanas visos hroniskās nieru slimības posmos pieauga riska koriģētais mirstības līmenis (diapazons: 0,2 procenti hroniskas nieru slimības gadījumā no 1–3 līdz 12,2 procentiem nieru slimības beigu stadijā, P < 0,001). Salīdzinot ar nehronisku nieru slimību, beigu stadijas nieru slimība bija vislielākā izmaksu slodze tiem, kam tika veikta tievās zarnas rezekcija (plus 83 600 USD), bet vismazākā holecistektomija (plus 30 400 USD).

4. Secinājums

Hroniskas nieru slimības smagums ir saistīts ar pakāpenisku mirstības, hospitalizācijas izmaksu un 90-dienu atpakaļuzņemšanas gadījumu pieaugumu. Mūsu atklājumi var labāk informēt kopīgu lēmumu pieņemšanu un ietekmēt salīdzinošo novērtēšanu. Ir nepieciešami turpmāki pētījumi par optimālām pārvaldības stratēģijām šajā augsta riska grupā.

Noklikšķiniet šeit, lai iegūtuCistanche ietekmi

Ievads

Neskatoties uz centieniem samazināt hipertensijas un diabēta ietekmi, kas ir galvenie nieru darbības traucējumu cēloņi Amerikas Savienotajās Valstīs, hroniskas nieru slimības (HNS) izplatība turpina pieaugt. CKD ir saistīta ar ievērojamiem veselības aprūpes izdevumiem un samazinātu dzīves kvalitāti, un tikai nieru slimības beigu stadija Medicare saņēmējiem izmaksā vairāk nekā 30 miljardus ASV dolāru [1]. Turklāt HNS ir cieši saistīta ar augstu mirstības un saslimstības līmeni pēc plaša spektra operatīvas iejaukšanās [2–6].

Perioperatīva akūta nieru disfunkcija ir saistīta ar nevēlamiem notikumiem un ilgstošu atveseļošanos pēc lielām vēdera operācijām. Turklāt ārkārtas vispārējās ķirurģijas (EGS) operācijas rada lielāku nieru darbības pasliktināšanās risku hipoperfūzijas, tilpuma zuduma un iekaisuma dēļ [7, 8]. Turklāt klīniskā optimizācija un aizsardzības pasākumu īstenošana, lai samazinātu akūtu nieru bojājumu (AKI), bieži vien nav iespējama ārkārtas situācijā. Neskatoties uz to, tagad ir plaši atzīts, ka jau esoša nieru disfunkcija ir saistīta ar lielāku pēcoperācijas AKI risku [9, 10].

Lai gan ierobežotos pētījumos ir pētīta HNS ietekme uz apendektomijas un perforētu čūlu operāciju rezultātiem, trūkst sistemātiska šīs asociācijas raksturojuma attiecībā uz visiem EGS valsts līmenī. Tāpēc šajā pētījumā tika izmantots mūsdienu nacionālais

kohorta, lai raksturotu dažādu HNS posmu saistību ar klīniskajiem rezultātiem un resursu izmantošanu pēc EGS.

Metodes

1. Studiju dizains.

2016.–2018. gada valsts mēroga atpakaļuzņemšanas datubāze (NRD) tika uzdota, lai identificētu visas pieaugušo (vairāk nekā 18 gadus vecas) hospitalizācijas saistībā ar kādu no šīm 6 izplatītajām EGS operācijām: resnās zarnas rezekcija, tievās zarnas rezekcija, holecistektomija, perforētas vietas remonts. čūla, saauguma līze un apendektomija. NRD ir lielākā valsts atpakaļuzņemšanas datubāze, par kuru maksā visi, un to uztur Veselības aprūpes pētniecības un kvalitātes aģentūra Veselības aprūpes izmaksu un izmantošanas projekta ietvaros. Izmantojot aptaujas svērto metodoloģiju, NRD sniedz precīzus aprēķinus par aptuveni 60 procentiem no visām ASV hospitalizācijām [11]. Pacienti tiek izsekoti slimnīcās katrā kalendārajā gadā, atvieglojot atpakaļuzņemšanas izpēti.

Pacienti, kuriem tika veikta EGS 2 dienu laikā pēc neselektīvas uzņemšanas, tika identificēti, izmantojot attiecīgos Starptautiskās slimību klasifikācijas 10. izdevuma (ICD-10) procedūru kodus, kā aprakstīts iepriekš [12]. Tika izslēgti pacienti, kuriem bija traumas indikācija (4,4 procenti), kā arī tie, kuriem nebija ievadīti galvenie dati (2,5 procenti), tostarp vecums, dzimums, mirstība un izmaksas. Pēc tam pacienti tika stratificēti pēc HNS stadijas, izmantojot iepriekš apstiprinātus ICD diagnozes kodus: ne-HNS, CKD 1–3, CKD 4–5 un beigu stadijas nieru slimība (ESRD) [2].

Cistanche uztura bagātinātājs un Cistanche tabletes

2. Mainīgie lielumi un pētījuma rezultāti.

Tika ziņots par pacientu un slimnīcu raksturojumiem, kā definēts NRD datu vārdnīcā, un tie ietvēra šādus mainīgos lielumus; vecums, dzimums, apdrošināšanas statuss, gada mājsaimniecības ienākumu kvartile, slimnīcas gultas lielums un slimnīcas apmācības statuss. Lai kvantitatīvi noteiktu kopējo blakusslimību slogu, tika izmantota Elikshauzera blakusslimību indeksa van Walraven modifikācija [13]. Konkrētas pacientu blakusslimības tika sīkāk definētas, izmantojot ICD-10 diagnozes kodus. EGS hospitalizāciju kopējās izmaksas tika aprēķinātas, piemērojot slimnīcai raksturīgās izmaksu un maksas attiecības, un tās tika koriģētas, ņemot vērā inflāciju, izmantojot 2018. gada personas veselības aprūpes indeksu [14].

Galvenie interesējošie rezultāti bija mirstība slimnīcā un perioperatīvi nevēlami notikumi (AE). Mēs definējām AE kā jebkuru no šīm komplikācijām: sirds (apstāšanās un ventrikulāras aritmijas), elpošanas (pneimonija, pneimotorakss, akūts respiratorā distresa sindroms, elpošanas mazspēja, ilgstoša mehāniskā ventilācija), infekcioza (pēcoperācijas infekcija un ķirurģiskas vietas infekcija). , cerebrovaskulāra (insults) un vēnu trombembolija. Sekundārie rezultāti ietvēra specifisku komplikāciju, tostarp AKI, raksturojumu; hospitalizācijas izmaksas; izvadīšana ārpus mājas; un neselektīvās, 90-dienas atpakaļuzņemšanas.

3. Statistiskā analīze.

Kategoriskie mainīgie tika ziņoti kā procenti (procenti) un salīdzināti, izmantojot χ2 testu. Pastāvīgie faktori tiek ziņoti kā vidējie ar standarta novirzi (SD) vai mediāna ar starpkvartiļu diapazoniem (IQR), ja tie nav normāli sadalīti. Nepārtraukti mainīgie tika salīdzināti, izmantojot pielāgotos Wald un Mann-Whitney U testus, ja nepieciešams. Tika izstrādāti daudzfaktoru regresijas modeļi, lai identificētu kovariātu neatkarīgu saistību ar interesējošiem rezultātiem. Mainīgā atlase tika veikta, izmantojot vismazāko absolūto saraušanos un atlases operatoru. Īsumā, mazākais absolūtais saraušanās un atlases operators ir mašīnmācīšanās paņēmiens, kas samazina modeļa pārmērīgu pielāgošanu un uzlabo kovariācijas atlases derīgumu ārpus izlases [15]. Visbeidzot, modeļi tika novērtēti, izmantojot uztvērēja operatora raksturlīkni (ROC) vai Akaike un Bayesian informācijas kritērijus. Tika iekļauts mijiedarbības termins starp HNS kategoriju un EGS operatīvo kategoriju, lai definētu HNS ietekmi uz pētījuma rezultātiem starp operatīvajiem apakštipiem. Pēc regresijas absolūtās riska koriģētās varbūtības tika aprēķinātas, izmantojot komandu STATA margins [16]. Regresijas rezultāti tiek ziņoti kā koriģētas izredžu attiecības (AOR) vai beta koeficients (-i) ar 95 procentu ticamības intervāliem (95 procenti TI) attiecīgi loģistikas un lineārajai regresijai. Kaplan-Meier metode tika izmantota, lai pētītu neselektīvu atpakaļuzņemšanu līdz 90 dienām dažādās grupās. Datu analīze tika veikta, izmantojot Stata 16.0 (StataCorp, College Station, TX). Kalifornijas Universitātes Losandželosas Institucionālā pārskata padome uzskatīja, ka šis pētījums ir atbrīvots no pilnīgas pārskatīšanas.

Cistanche ekstrakts un Cistanche pulveris

Diskusija

Lai gan HNS ir saistīta ar nevēlamiem iznākumiem pēc plaša spektra operācijām un plānveida vēdera operācijām, ir ierobežoti dati par tās ietekmi uz rezultātiem pēc EGS. Pirmkārt, mēs atklājām, ka HNS ir saistīta ar paaugstinātu riska pakāpes mirstības un AE līmeni pēc EGS pakāpeniski. Otrkārt, mūsu pētījums parādīja, ka CKD ir saistīta ar palielinātu vairāku komplikāciju iespējamību, tostarp cerebrovaskulāru, infekciozu un AKI. Treškārt, visas CKD pakāpes bija saistītas ar palielinātām hospitalizācijas izmaksām. ESRD bija saistīta arī ar palielinātu iespējamību, ka tiks izrakstīts ārpus mājas, un 90-dienas atpakaļuzņemšanas iespējamību. Vairāki no šiem atklājumiem prasa turpmākas diskusijas.

Šajā pētījumā mēs atklājām, ka nekoriģētie mirstības rādītāji ievērojami palielinās, palielinoties HNS smagumam. Pēc stratifikācijas pēc EGS operācijas koriģētie mirstības rādītāji joprojām saglabājās augsti HNS grupās. Mūsu rezultāti atbilst iepriekšējam darbam, kurā ESRD ir saistīta ar lielāku mirstību pēc apendektomijas un perforētu gastroduodenālo čūlu labošanas [3, 4], vienlaikus paplašinot šo saistību līdz 4 papildu izplatītām EGS operācijām. Novērotā riska pakāpes mirstības tendence, palielinoties HNS smagumam, var būt saistīta ar traucētiem homeostatiskās kontroles mehānismiem, trombocītu disfunkciju, elektrolītu līdzsvara traucējumiem un oksidatīvo stresu, kas ir sekundārs pavājinātas nieru darbības dēļ. Līdzīgi kā iepriekšējais darbs, mēs atklājām, ka HNS ir saistīta ar AE un specifiskām komplikācijām [5,8,17,18], tostarp 12-kārtīgu insulta gadījumu skaitu un 3-kārtīgu AKI pieaugumu. . Tādējādi šo pacientu perioperatīvās ārstēšanas uzlabošana un izpratne par turpmāku nieru darbības pasliktināšanos var uzlabot pēcoperācijas atveseļošanos.

Mēs arī atzīmējām, ka visas CKD pakāpes ir saistītas ar ievērojami augstākām hospitalizācijas izmaksām salīdzinājumā ar citām. Šie atklājumi var atspoguļot lielāku aprūpes intensitāti, kas nepieciešama, lai ārstētu šos pacientus, piemēram, intensīvās terapijas nodaļas uzņemšana vai slimnīcas dialīze. Citos pētījumos ir konstatēts, ka HNS ir saistīta ar 1 $,000–65 $,000 palielinātām mediānas izmaksām stacionāra uzņemšanai [2,19]. Mūsu pētījumā pacientiem ar hronisku nieru slimību bija biežāki izrakstīšanās gadījumi ārpus mājas, kas vēl vairāk veicināja resursu izmantošanu pēc hospitalizācijas. ESRD bija saistīta ar palielinātu 90-dienu atpakaļuzņemšanas iespējamību līdzīgi kā citos pētījumos [2,20,21]. Šie atklājumi liecina, ka uzlabota izrakstīšanas plānošana un rūpīgāka ambulatorā uzraudzība var samazināt liekās izmaksas un samazināt atpakaļuzņemšanas rādītājus.

Šim darbam ir vairāki ierobežojumi tā retrospektīvā dizaina dēļ. Tā kā mūsu datu bāzē nebija pieejami specifiski kreatinīna vai glomerulārās filtrācijas ātrumi, mēs izmantojām apstiprinātus kodus HNS stadijai, lai klasificētu mūsu grupas pētījuma kohortā. Tāpat mēs nevarējām noteikt nieru slimības ilgumu, kas var ietekmēt klīniskos rezultātus. Pacientu identifikatori netiek izsekoti kalendārajos gados vai ambulatorā stāvoklī, kas, iespējams, veicina mirstības un atpakaļuzņemšanas līmeņa nenovērtēšanu. Atpakaļuzņemšanas rādītāju salīdzinājumi starp EGS apakšgrupām ir balstīti uz izlasi, un tie var pilnībā neaptvert patieso CKD slogu augstāka riska operācijām. Neskatoties uz to, mēs izmantojām mūsdienu valsts datu kopu, lai izpētītu CKD ietekmi uz mirstību, perioperatīvām komplikācijām un hospitalizācijas izmaksām un atpakaļuzņemšanu pēc 6 izplatītām EGS operācijām.

Standartizēta Cistanche

Noslēgumā mēs atklājām, ka CKD ir saistīta ar palielinātu mirstības perioperatīvo komplikāciju iespējamību un augstākām hospitalizācijas izmaksām. Turklāt ESRD bija saistīta ar palielinātu izraidīšanas ārpus mājas un 90-dienas atpakaļuzņemšanas iespējamību. Šis nacionāli reprezentatīvais pētījums balstās uz esošo literatūru un sniedz ieskatu par lielāku sliktu iznākumu risku pēc EGS tiem, kam ir HNS. Šie atklājumi attaisno papildu pētījumus par iejaukšanās pasākumiem, lai uzlabotu ķirurģiskos rezultātus un samazinātu atpakaļuzņemšanu pacientiem ar HNS, kuriem nepieciešama EGS.

Atsauces

[1] Hroniskas nieru slimības pamati|Hronisku nieru slimību iniciatīva. https://www.cdc. gov/kidneydisease/basics.html. [Skatīts 2021. gada 15. oktobrī].

[2] Sanaiha Y, Kavianpour B, Downey P u.c. Valsts pētījums par indeksu un atpakaļuzņemšanas mirstību un krūšu kurvja endovaskulārās aortas remonta izmaksām pacientiem ar nieru slimību. Ann Thorac Surg. 2020;109(2):458–64.

[3] Smith MC, Boylan MR, Tam SF u.c. Nieru slimība beigu stadijā palielina mirstības risku pēc apendektomijas. Ķirurģija. 2015;158(3):722–7.

[4] Gross DJ, Chung PJ, Smith MC u.c. Nieru slimība beigu stadijā ir saistīta ar palielinātu mirstību no perforētām gastroduodenālās čūlas. Esmu Surg. 2018; 84(9): 1466–9.

[5] Liang CC, Wang SM, Kuo HL u.c. Augšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošana pacientiem ar HNS. CJASN. 2014;9(8):1354–9.

[6] Brakoniecki K, Tam S, Chung P u.c. Mirstība pacientiem ar nieru slimību beigu stadijā un risks atgriezties operāciju zālē pēc parastām vispārējām ķirurģiskām procedūrām. Esmu J Surg. 2017;213(2):395–8.

[7] Prowle JR, EPY Kam, Ahmad T u.c. Pirmsoperācijas nieru disfunkcija un mirstība pēc ne-sirds operācijas. BJS. 2016;103(10):1316–25.

[8] Jeong YS, Kim J, Kim D u.c. Pēcoperācijas komplikāciju prognozēšana pacientiem ar beigu stadijas nieru slimību. Sensori. 2021;21(2):E544.

[9] Ozrazgat-Baslanti T, Thottakkara P, Huber M u.c. Akūtas un hroniskas nieru slimības un kardiovaskulāra mirstība pēc lielas operācijas. Ann Surg. 2016;264(6):987–96.

[10] Hobsons C, Ruchi R, Bihorac A. Perioperatīvs akūts nieru bojājums: riska faktori un prognozēšanas stratēģijas. Crit Care Clin. 2017;33(2):379–96.

[11] NRD pārskats. https://www.hcup-us.ahrq.gov/nrdoverview.jsp. [Skatīts 2021. gada 14. jūnijā].

[12] Hadaya J, Sanaiha Y, Juillard C u.c. Trausluma ietekme uz klīniskajiem rezultātiem un resursu izmantošanu pēc ārkārtas vispārējās operācijas Amerikas Savienotajās Valstīs. PLOS ONE. 2021;16(7):e0255122.

[13] Elixhauser komorbiditātes programmatūra. Versija 3.7. Publicēts 2019. gada 9. oktobrī. https://www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/comorbidity/comorbidity.jsp. [Skatīts 2019. gada 9. oktobrī].

[14] Atbilstošu cenu indeksu izmantošana izdevumu salīdzināšanai. https://meps.ahrq. gov/about_meps/Price_Index.shtml. [Skatīts 2021. gada 15. oktobrī].

[15] Tibshirani R. Regresijas saraušanās un atlase caur Laso. JR Stat. 1996;58(1): 267–88.

[16] Kleins D. MIMRGNS: Stata modulis rezervju izpildei pēc Mi aplēses. https://econpapers.repec.org/software/bocbocode/S457795.htm; 2021. [Skatīts 2021. gada 30. septembrī].

[17] Havens JM, Peetz AB, Do WS u.c. Ārkārtas vispārējās ķirurģijas pārmērīga saslimstība un mirstība. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):306–11.

[18] Cloyd JM, Ma Y, Morton JM u.c. Vai hroniska nieru slimība ietekmē rezultātus pēc lielas vēdera operācijas? Nacionālās ķirurģijas kvalitātes uzlabošanas programmas rezultāti. J Gastrointest Surg. 2014;18(3):605–12.

[19] Wang V, Vilme H, Maciejewski ML u.c. Hroniskas nieru slimības un beigu stadijas nieru slimības ekonomiskais slogs. Semins Nefrols. 2016;36(4):319–30.

[20] Muthuvel G, Tevis SE, Liepert AE u.c. Salikts indekss atpakaļuzņemšanas prognozēšanai pēc ārkārtas vispārējās operācijas. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76(6): 1467–72.

[21] Kelley KM, Collins J, Britt LD u.c. Atpakaļuzņemšana pēc ārkārtas vispārējās operācijas. Esmu J Surg. 2020;220(3):731–5.

Vishal Dobaria, BS, Džozefs Hadaja, MD, Šenona Ričardsons, MS, Korijs Lī, DO, Zaharijs Trans, MD, Ardžuns Verma, Jass Sanaiha, MD, Peyman Benharash, MD