Akūtu nieru bojājumu ārstēšana

Kontaktpersona: Odrija Huaudrey.hu@wecistanche.com

Abstrakts

2012. gadāNieru slimība: Globālo rezultātu uzlabošana (KDIGO) publicēja vadlīnijas par klasifikāciju un pārvaldībuakūts nieru bojājums.Vadlīnijas tika iegūtas no pierādījumiem, kas bija pieejami līdz 2011. gada februārim. Kopš tā laika ir parādījušies jauni pierādījumi, kas būtiski ietekmē klīnisko praksi akūtu slimību diagnosticēšanā un ārstēšanā.nieru slimības. 2019. gada aprīlī KDIGO rīkoja diskusiju konferenci ar nosaukumuAkūts nieru bojājumsar šādiem mērķiem: noteikt labāko praksi un nenoteiktības jomas ārstēšanāAkūts nieru bojājumsy; pārskatiet galveno attiecīgo literatūru, kas publicēta kopš 2012. gada KDIGO akūtu nieru slimību vadlīnijām; risināt aktuālos strīdīgos jautājumus; identificējiet jaunas tēmas vai problēmas, kas jāpārskata nākamajā KDIGO atkārtojumāakūtas nieru slimībasvadlīnijas un izklāstīt pētījumus, kas nepieciešami, lai uzlabotu akūtunieru slimībasvadība. Šeit mēs iepazīstinām ar šīs konferences atklājumiem un aprakstām galvenās jomas, kuras varētu risināt turpmākajās vadlīnijās.

Atslēgvārdi: akūta nieru slimība; akūts nieru bojājums; šķidruma vadība; nefrotoksicitāte; nieru aizstājterapija; riska stratifikācija

NOMENKLATŪRA UN DIAGNOSTIKAS KRITĒRIJI

Ar akūtu nieru bojājumu (akūtu nieru bojājumu) saistītas definīcijas

Akūts nieru bojājumsun hroniskas nieru slimības arvien vairāk tiek atzītas par saistītām vienībām, kas pārstāv slimību kontinuumu. Nacionālā nieru fonda Nieru slimību rezultātu kvalitātes iniciatīvas (NKF-KDOQI) 2002. gada vadlīnijas un 2012. gada KDIGO akūtu nieru slimību vadlīnijas definēja hronisku nieru slimību kā izmērīto vai aprēķināto glomerulārās filtrācijas ātrumu (GFR).<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 dienas.1 2012. gada KDIGO vadlīnijas definēja akūtu nieru bojājumu kā pēkšņu nieru darbības samazināšanos, kas notiek 7 dienu laikā vai mazāk (1. tabula).1 Lai pabeigtu kontinuumu, 2012. gada vadlīnijās tika ierosināts termins akūtas nieru slimības un traucējumi (akūtas nieru slimības). slimību), lai noteiktu nieru darbības traucējumu apstākļus, kas neatbilst nevienam no šiem kritērijiemAkūts nieru bojājumsvai hroniska nieru slimība, bet kam ir nelabvēlīgi rezultāti un nepieciešama klīniska aprūpe. Tomēr steidzami ir vajadzīga vienprātība par precīziem kritērijiem un smaguma rādītājiem.

Tā kā diagnozeAkūts nieru bojājumsbūtu jāsaista ar vadības lēmumiem, un tāpēc, ka slimību definīciju maiņa var būtiski ietekmēt slimību epidemioloģiju, ir jāpārskata 2012. gada KDIGO definīcija.akūts nieru bojājumspirms tiek ierosinātas izmaiņas. Turklāt saistībā ar anakūts nieru bojājumsPārskatot vadlīnijas, papildus akūtu nieru slimību posmiem ir stingri jādefinē vairākas klasifikācijas sistēmas. Tie attiecas uz atšķirībām starp pastāvīgu, pārejošu, recidivējošu un atgūtu akūtu nieru bojājumu; dažādas etioloģijas akūtu nieru bojājumu; un sākums sabiedrībā, salīdzinot ar sākumu slimnīcāakūts nieru bojājums.Turklāt rodas akūts nieru bojājums vai tas būtu jāiekļauj akūtu nieru bojājumu definīcijā. Visbeidzot, turpmākajās vadlīnijās jāizmanto precīza un uz pacientu vērsta nomenklatūra.

Ir jāturpina novērtēt akūtas nieru slimības klīniskā nozīme. Retrospektīvie kohortas dati, kas balstīti tikai uz seruma kreatinīna vērtību izmaiņām un ar ierobežotu klīnisko kontekstu, liecina par nozīmīgumu akūtu nieru slimību gadījumā: to pacientu populācija, kuri atbilst laboratoriskiem kritērijiem akūtai nieru slimībai, bet ne hroniskai nieru slimībai vaiakūts nieru bojājumsir salīdzinoši liels, un šīm personām ir paaugstināts incidenta un progresējošas hroniskas nieru slimības, nieru mazspējas (formāli saukta par "gala stadijas nieru slimību") un nāves risks28, kas apstiprina nepieciešamību labāk definēt un klasificēt hroniskas nieru slimības. . Turklāt pārskatīto akūtas nieru slimības definīciju un klasifikāciju varētu labāk saskaņot gan ar akūtu nieru bojājumu, gan hronisku nieru slimību definīcijām un klasifikācijām un saistīt ar klīnisko ārstēšanu. Tāpat kā pieaugušajiem, akūtu nieru bojājumu/akūtu nieru slimību/hronisku nieru slimību spektram jābūt vienotam bērniem, un definīcijām bērniem un pieaugušajiem jābūt vienādām. Īpaša uzmanība bērniem, kā arī pieaugušajiem ar zemu muskuļu masu ir samazināta kreatinīna koncentrācija serumā, kas var ietekmētAkūts nieru bojājumsdiagnoze.

Nieru atveseļošanās novērtējums joprojām ir pretrunīgs, un tā definīcija ir būtiska, ņemot vērā ietekmi uz pacientiem un ārstiem. Problēmas, kas saistītas ar atveseļošanās novērtēšanu, cita starpā ietver izmaiņas kreatinīna veidošanā muskuļu masas samazināšanās dēļ.

Akūtu nieru bojājumu diagnostikas sasniegumi

Seruma kreatinīna un urīna izdalīšanās joprojām ir galvenie pasākumiAkūts nieru bojājumslai gan to ierobežojumi ir labi zināmi. Nākotnē nieru bojājumu biomarķieri, biopsija un attēlveidošana var būt noderīgi, lai noteiktu akūtu nieru bojājumu, klasificētu cēloni, prognozi un ārstēšanu. Tomēr pašlaik nav pietiekamas informācijas par kādu no šiem pasākumiem, lai attaisnotu to papildināšanuakūts nieru bojājumsdefinīcija. Ņemot vērā to, ka jaunu biomarķieru pieejamība pasaulē ir ierobežota, to iekļaušana definīcijās būs sarežģīta.

Reāllaika vai kinētiskā GFR mērījumi pašlaik ir pētniecības instrumenti, un ir vajadzīgi vairāk pierādījumu par to klīnisko pielietojamību. Jāturpina lietot gan urīna izdalīšanās, gan seruma kreatinīna līmenis29; ideālā gadījumā jaunaisAkūts nieru bojājumsvadlīnija sniegtu papildu skaidrojumu par šo mērījumu nozīmi. Ja iespējams, ir jānoskaidro abi. Tomēr, ja seruma kreatinīna mērījumi nav uzreiz pieejami, jāizmanto urīna izdalīšanās kritēriji. Joprojām nav skaidrs, kā vislabāk noteikt sākotnējo nieru darbību. Tas, kas veido sākotnējo seruma kreatinīna līmeni, ir pretrunīgs un nekonsekventi definēts. Būtu ideāli, ja iepriekšējie seruma kreatinīna vai GFR mērījumi būtu plaši pieejami, izmantojot elektroniskos medicīniskos ierakstus, taču tā nav pašreizējā prakse daudzās pasaules daļās. Iepriekšējie seruma kreatinīna vai GFR mērījumi var arī vēl vairāk noskaidrot riskuakūts nieru bojājumspacientiem, kas tiek uzskatīti par augsta riska grupām, pamatojoties uz blakusslimībām vai intervenci. Pastāv strīdi par to, vai akūts kreatinīna līmeņa pazemināšanās serumā liecinaAkūts nieru bojājumsy, kas jau ir noticis, un šajā jomā ir nepieciešams vairāk pētījumu. Piemēram, neliela kreatinīna līmeņa pazemināšanās serumā ir jāinterpretē piesardzīgi, jo tā var būt akūtu izmaiņu rezultāts. Kreatinīna līmenis jāmēra novērošanas laikā, ja nepieciešams klīniskai vadībai un aprūpes pārejai (piemēram, pārejai uz intensīvo terapiju un no tās). ) un izmaiņu noteikšanaiakūts nieru bojājumsstadija un klasifikācija (akūts nieru bojājums pret akūtunieru slimība), ieskaitot sākumuhroniska nieru slimība(hroniska nieru slimība) pēc 90 dienām.

Tas, kā būtu jānovērtē urīna izdalīšanās, ir arī joma, kurā nepieciešama turpmāka izmeklēšana, lai izvairītos no ziņošanas mainīgumaakūts nieru bojājumsbiežums (ti, faktiskā vai ideālā ķermeņa svara izmantošana, stingrs laika periods salīdzinājumā ar laika vidējām vērtībām).30 Nākotnes vadlīnijās būtu jāpievēršas tam, kā ķermeņa uzbūves atšķirības (liekais svars, šķidruma pārslodze) ietekmē urīna izvadīšanas interpretāciju un vai šīs atšķirības. ir jāņem vērā attiecībā uz robežvērtībāmakūts nieru bojājums. Tāpat, vērtējot, jāņem vērā šķidruma stāvoklisakūts nieru bojājums. Šķidruma pārslodze ir saistīta ar palielinātu mirstību un akūtu nieru bojājumu, un tas var ietekmēt diagnoziakūts nieru bojājumsietekmējot seruma kreatinīna izkliedes tilpumu. Lai gan ir pētījumu metodes šķidruma pārslodzes noteikšanai, tās parasti netiek izmantotas klīniskajā praksē, un nav skaidrs, vai ir pietiekami daudz pierādījumu, lai noteiktu šķidruma pārslodzes klīnisko slieksni. Nākamajāakūts nieru bojājumsPamatnostādnes, šķidruma pārslodze būtu jādefinē operatīvi, izmantojot stingru literatūras pārskatu.

AKŪTU NIERU TRAUMĀJUMU RISKA STRATIFIKĀCIJA UN NOVĒRTĒJUMS

Riska stratifikācija

Sabiedrības un slimnīcas apstākļos ir svarīga pacientu riska stratifikācija, izmantojot sākotnējo risku un akūtu iedarbību.31 Nākotnē riska stratifikācija varētu ietvert dažādus klīniskos kontekstus: ģeogrāfisko reģionu, sākšanos sabiedrībā vai slimnīcā un atrašanās vietu slimnīcās. . Lai gan 2012. gada pamatnostādnēs tika apspriesti riska modeļi un klīniskie rādītāji, tie aprobežojās ar sirds un torakālās operācijas, kontrastvielu iedarbības un aminoglikozīdu ievadīšanas modeļiem. Daudziem citiem klīniskiem scenārijiem un kontekstiem, piemēram, sepsi un sirds mazspēju, ir nepieciešami norādījumi riska novērtēšanai. Klīniskajā praksē riska modeļus var pielāgot atrašanās vietai un kontekstam. Ir nepieciešami daudzcentru pētījumi, lai ārēji apstiprinātu modeļus, kā arī standartizāciju un korelāciju ar rezultātiem.

Turklāt kopš 2012. gada biomarķieri priekšAkūts nieru bojājumsriska stratifikācijas ir apstiprinājusi ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf), un tās ir iekļautas jaunākajos sirds ķirurģijas ieteikumos.32

Cēloņa un prognozes noteikšana

Etioloģijas noteikšanaAkūts nieru bojājumsir būtiska vadībai; tomēr tas var būt sarežģīti, īpaši daudzfaktorālu mehānismu klātbūtnē. Jaunākie sasniegumi, kas saistīti ar riska progresēšanas uzraudzību un novērtēšanu, ietver e-brīdināšanas sistēmas, mašīnmācīšanās algoritmus un mākslīgo intelektu akūtu nieru bojājumu atpazīšanai un uzraudzībai,20,33–36, kā arī modeļus, kuru pamatā ir nieru stenokardijas indekss,37,38. furosemīda stresa tests (FST),39 vai biomarķieri.40–43 Pārskatot vadlīnijas par akūtu nieru bojājumu, jāņem vērāakūts nieru bojājums should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 stundas)akūts nieru bojājumsjāņem vērā arī.44

2012. gada KDIGO vadlīnijas iesaka veikt nieru biopsiju, ja cēlonisakūts nieru bojājumsir neskaidrs. Iespējamie ieguvumi no biopsijas akūtu nieru bojājumu gadījumā ir pretrunīgi, un ir nepieciešami turpmāki pētījumi.45 Kopš 2012. gada vadlīnijām, kurās ieteica ultraskaņu, lai novērtētu nieru izmēru un obstrukciju, ir kļuvušas pieejamas jaunas attēlveidošanas metodes, piemēram, ultraskaņa ar kontrastu, Doplera ultraskaņa un no asins skābekļa līmeņa atkarīga funkcionālā magnētiskās rezonanses attēlveidošana. 46–48 Šo metožu nozīme, mainot rezultātusAkūts nieru bojājumsvēl ir jānosaka.

2012. gada KDIGO vadlīnijās ieteiktā urīna nogulumu analīze diferenciāldiagnozei pacientiem arakūts nieru bojājums, īpaši, ja ir gaidāma glomerulārā slimība. Sanāksmes dalībnieki atzīmēja, ka urīna nogulumu analīze netiek regulāri veikta daudzos centros, neskatoties uz tās iespējamo lomu akūtu nieru bojājumu ārstēšanā.49,50 Turklāt ir apšaubīta urīna bioķīmiskās analīzes vērtība, īpaši sepses gadījumā.51 FST var būt noderīga, lai identificētu pacientus arakūts nieru bojājumskuriem, visticamāk, ir progresējoša slimība un nepieciešama dialīze.52 Ir arī pierādījumi, ka FST ir noderīga, lai prognozētu transplantāta funkcijas aizkavēšanos pēc miruša donora nieres transplantācijas.53 Šis tests nebija iekļauts 2012. gada vadlīnijās, taču tagad tas būtu jāapsver. Svarīgi, ka neregulētiem diagnostikas testiem, piemēram, FST vai urīna nogulumu analīzei, nepieciešama rūpīga standartizācija un kvalitātes kontrole. To ieviešanai klīniskajā praksē jāiekļauj vietējais novērtējums pareizai darbībai un interpretācijai.

Tradicionālā pieeja klasifikācijaiakūts nieru bojājumsjo pirmsnieru, nieru un pēcnieru joprojām ir atrodams daudzās medicīnas mācību grāmatās. Ir nepieciešama cita sistēma, jo šie termini tiek uzskatīti par nederīgiem, jo ​​īpaši termins pirmsnieres, kas bieži tiek nepareizi interpretēts kā "hipovolēmisks" un var veicināt nekritisku šķidruma ievadīšanu. Klasifikācijaiakūts nieru bojājums, var būt izdevīgāk atšķirt apstākļus, kas samazina glomerulāro funkciju, apstākļus, kas izraisa kanāliņu un/vai glomerulu ievainojumus, un apstākļus, kas izraisa abus. Akūtu nieru bojājumu klīnisko pētījumu un kvalitātes uzlabošanas iniciatīvu galapunkti ietver mirstību, hroniskas slimības rašanos vai progresēšanu.nieru slimībaun dialīzes atkarība. Papildu parametri ir nepieciešami gan klīniskai vadībai, gan pētījumiem, un tie var ietvert funkciju atjaunošanos, maksimālās kreatinīna koncentrācijas izmaiņas,akūts nieru bojājums/ akūtsnieru slimība, ietekmi uz nieru rezervi un pacienta pieredzi. Turklāt ir nepieciešams labāk definēt nieru atjaunošanos un tās funkcionālos (filtrācijas, cauruļveida, endokrīnās) un anatomiskās/strukturālās dimensijas.

Pēcpārbaude

Palielināts mirstības, kardiovaskulāro notikumu un progresēšanas risksnieru slimībair labi dokumentēti rezultātiakūts nieru bojājums.28,54–56 Tomēr ne visiem ar akūtu nieru bojājumu ir slikts iznākums, un ir identificēti sliktu iznākumu prognozētāji.57 Ir ierosināti turpmākie ieteikumi (1. attēls)31, ko varētu integrēt KDIGO vadlīniju pārskatīšanā. . Lai gan ir ierosināts, ka pacienti tiek pārbaudīti slimnīcas izrakstīšanas laikā vai jāapmeklē 1 mēneša laikāakūts nieru bojājumsdiagnozi,58 nav vienprātības par optimālo stratēģiju un novērošanas ilgumu, lai uzlabotu īstermiņa un ilgtermiņa rezultātus.

ŠĶIDRUMA VADĪBA UN HEMODINAMISKAIS ATBALSTS

Šķidruma ievadīšanas laiks

Profilaksē un ārstēšanā ir svarīgi nodrošināt atbilstošu hidratāciju un tilpuma stāvokliakūts nieru bojājums. Atkarībā no vietējās vides un klīniskā konteksta var ievadīt perorālu vai iv šķidrumu. Ievadot iv šķidrumus, jāvadās pēc hemodinamikas novērtējuma, lai noteiktu specifiskas indikācijas un kontrindikācijas. Lemjot par šķidruma terapiju, ļoti svarīgi ir ņemt vērā klīnisko kontekstu un vēsturi, tostarp apvainojuma laiku. 3. tabulā ir uzskaitīti klīniskie konteksti, kuros šķidruma ievadīšanas indikācijas ir jāsabalansē ar iespējamiem līdzāspastāvošiem stāvokļiem, kuriem nepieciešama piesardzīgāka pieeja. Tā kā gan fizioloģiskā reakcija uz šķidrumiem, gan pamata stāvoklis, kas saistīts arakūts nieru bojājumsir dinamiskas laika gaitā, šķidruma ievadīšana jābalsta uz atkārtotu vispārējā šķidruma un hemodinamikas stāvokļa novērtējumu un šķidruma reakcijas dinamiskajiem testiem.59,60. Joprojām pastāv bažas par pārmērīgu šķidruma ievadīšanu hipotensijas gadījumā, un dažiem pacientiem var būt piemērota agrāka vazoaktīvo medikamentu lietošana.61,62 Šo stratēģiju ietekme uz nieru darbību nav skaidri definēta un, visticamāk, ir atkarīga no konteksta.63 Notiekošie lielie daudzcentru RCT, kas pārbauda nieru galapunktus, novērtē šķidruma ievadīšanu un vazoaktīvos medikamentus, un to rezultāti, visticamāk, ietekmēsAkūts nieru bojājumsārstēšanas ieteikumi.

Šķidruma ievadīšanas metodes

Nozīmīgi jauni pierādījumi no vairākiem lieliem daudzcentru RCT par protokolētas mērķtiecīgas šķidruma terapijas izmantošanu agrīnā septiskā šoka gadījumā liecina, ka trūkst ieguvumu izdzīvošanai un nieru iznākumam.64–66 Tomēr ir daži pierādījumi, kas liecina, ka mērķtiecīgi protokoli ir ieguvumi perioperatīviem pacientiem.67,68 Tāpēc ieteikumi par mērķtiecīgu šķidruma terapiju profilaksei vai ārstēšanaiakūts nieru bojājumsvar parādīties, lai kļūtu vairāk atbilstošs kontekstam. Turklāt klīniskie šķidruma terapijas mērķi ir attīstījušies, iekļaujot dinamiskākus rādītājus, tostarp pasīvo kāju pacelšanas testu, pulsa/insulta tilpuma izmaiņas un parametrus, kas iegūti no ultraskaņas. Tomēr ir ierobežoti pierādījumi tam, ka specifiski šķidruma terapijas fizioloģiskie mērķi uzlabo nieru rezultātus.

IV šķidro preparātu sastāvs

Kristaloīdi. — pierādījumi par bioķīmiskām novirzēm un nelabvēlīgiem klīniskiem iznākumiem, kas saistīti ar {{0}},9 procentiem fizioloģiskā šķīduma, salīdzinot ar vairāk fizioloģisko kristaloīdu (piemēram, Ringera laktāta), ir turpinājis uzkrāties kopš 2012. gada.11,12. Tiek gaidīti daudzcentru RCT (NCT02875873, NCT02721654). Šie pierādījumi būs rūpīgi jāizvērtē, lai sniegtu sabiedrībai jaunu vienprātību par risku apmēru, kas saistīts ar 0,9% fizioloģisko šķīdumu akūtu slimību un operāciju gadījumā, tostarp apsvērumi par ierobežotiem resursiem, kuros alternatīvas var būt ierobežotas. perioperācijas pacienti joprojām ir pretrunīgi, un šis jautājums tiek izskatīts notiekošos pētījumos.Albumīns. RCT nav pierādīts, ka albumīna (tostarp hiperonkotisku šķīdumu) lietošana kaitē nierēm vai citiem rezultātiem.71,72 Tomēr, Trūkst arī skaidru pierādījumu par ieguvumu, un jebkādi ieguvumi var attiekties tikai uz konkrētām pacientu grupām.73–75.

Šķidruma noņemšana

Fizioloģiskie un epidemioloģiskie pierādījumi liecina, ka tilpuma pārslodze un vēnu sastrēgums nelabvēlīgi ietekmēnieru darbība and outcomes in both acute and chronic illnesses.76–78 In children, there is evidence that >10–15 procentu šķidruma pārslodze pēc ķermeņa svara ir saistīta ar nelabvēlīgiem iznākumiem.79,80 Tomēr nav precīzi definēta šķidruma pārslodzes noteikšanas metode un klīniski nozīmīgas šķidruma pārslodzes slieksnis pieaugušajiem, kā arī precīza laika nozīme. šķidruma noņemšana uz nieru darbību un citiem rezultātiem. Tāpēc ir jāpanāk vienprātība par metodēm un sliekšņiem šķidruma pārslodzes novērtēšanai pieaugušajiem un jāizstrādā ieteikumi tās pārvaldībai (2. tabula).

NEFROTOKSISKI LĪDZEKĻI UN ZĀLES, KAS IETEKMĒ NIERU FUNKCIJU

Zāļu lietošana, kas saistīta arnieru traumasvai disfunkcija ir izplatīta gan slimnīcā, gan sabiedrībā pacientiem ar hroniskām slimībām, piemēram, hipertensiju, sastrēguma sirds mazspēju, cukura diabētu, vēzi unhroniska nieru slimība. Šīs zāles bieži sauc par "nefrotoksiskām", lai gan daudzas no tām izraisa nieru darbības traucējumus bez tiešiem glomerulu vai kanāliņu šūnu bojājumiem. Turklāt dažas zāles, kas var izraisīt kreatinīna līmeņa paaugstināšanos serumā, faktiski ir reno-aizsargājošas un saistītas ar labākiem rezultātiem (ti, angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori vai nātrija glikozes līdztransportera-2 inhibitori81 diabētiskās nefropātijas gadījumā). Lai gan būtu ideāli ierosināt vienkāršu, bet iekļaujošu terminu, kas aptvertu dažādus mehānismus, ar kuriem zāles saskaras ar nierēm, sanāksmes dalībnieki nevarēja to identificēt. Tādējādi šeit ir saglabāts termins "nefrotoksiskas zāles", lai nodrošinātu atbilstību literatūrai. Jaunā klasifikācijā būtu jāiekļauj arī zāles, kas nav tieši kaitīgas nieru darbībai, bet tiek izvadītas caur nierēm, un ja pastāv bažas par kaitīgumu, ko rada pamatzāļu vai metabolītu uzkrāšanās.akūts nieru bojājumsunhroniska nieru slimība. Tāpat arī nespēja palielināt zāļu devas un intervālus nieru atveseļošanās laikā vai pastiprināta eliminācija ar ekstrakorporālo klīrensu var izraisīt terapeitisku neveiksmi.82

Pēdējo 10 gadu laikā ir panākts ievērojams progress attiecībā uz uzņēmību, pārvaldību un profilaktiskajām stratēģijām, lai izvairītos no vai uzlabotu ar zālēm un zāļu kombināciju saistītu nieru bojājumu un disfunkciju plašākā nozīmē. Vispārējie nefrotoksisko medikamentu pārvaldības apsvērumi ir šādi:

• Pacienti drīkst saņemt potenciāli nefrotoksiskas zāles tikai nepieciešamības gadījumā un tikai tik ilgi, cik nepieciešams.

• Potenciāli nefrotoksiskus līdzekļus nevajadzētu atteikt dzīvībai bīstamos apstākļos, jo pastāv bažas par hroniskāmnieru slimība, ieskaitot iv kontrastu.

• Jānovēro nieru darbība pacientiem, kuri ir pakļauti aģentiem, kas saistīti ar nieru bojājumu vai disfunkciju, lai ierobežotu nieru darbības traucējumu risku un progresēšanu.hroniska nieru slimība.

• Pacientiem un ārstiem ir nepieciešama atbilstoša un efektīva izglītošana par iespējamu nieru bojājumu un disfunkciju, ko izraisa nefrotoksiskie līdzekļi.

Klasificējot zāles, kas ietekmē nieru darbību un/vai ir nefrotoksiskas

Ir vairāki mehānismi, ar kuriem zāles ietekmē nieres. Tie ir apkopoti 2 galvenajās kategorijās: sistēmiska vai nieru/glomerulārā hemodinamiskā iedarbība (ti, nieru disfunkcija); un cauruļveida vai struktūras bojājumi (ti, nieru traumas). Nieru disfunkciju var izraisīt zāles, kas izraisa sistēmisku hipotensiju (piemēram, sistēmisku artēriju vazodilatāciju) un/vai izmainītu intraglomerulāro hemodinamiku (piemēram, aferento arteriolu sašaurināšanos, eferento arteriolu paplašināšanos). Tā rezultātā tiek samazināts nieru perfūzijas spiediens, un, ja samazinājums ir ilgstošs vai smags, tas var izraisīt išēmisku traumu. Salīdzinājumam, ar zālēm saistītu nieru bojājumu raksturo glomerulāru vai kanāliņu šūnu bojājums, ko izraisa filtrēti toksīni, kanāliņu obstrukcija, endotēlija disfunkcija vai alerģiska reakcija.83–85 Svarīgi atzīmēt, ka dotās zāles var izraisīt gan disfunkciju, gan ievainojumus. .

Noderīga sistēma zāļu izraisītu nieru bojājumu vai disfunkcijas mehānismu klasificēšanai ir attēlota 2x2 tabulā, lai klasificētu funkcionālo, strukturālo un kombinēto funkcionālo/strukturālo hronisko.nieru slimība86 (2. attēls). Narkotikas var ietekmēt nieres ar katru no šiem mehānismiem, un attēlā ir parādīta jutība pret hroniskāmnieru slimība, kā arī paātrinātājus, lai attīstītu disfunkciju vai ievainojumu un pāreju uz disfunkciju un traumām. Svarīgs sistēmas aspekts ir riska mazināšanas stratēģiju apsvēršana. Pašlaik ir pietiekami daudz pierādījumu, lai klīniski lietderīgā veidā klasificētu zāles, kas ietekmē nieru darbību vai ir nefrotoksiskas.87,88

Ar zālēm saistītas hroniskas nieru slimības profilakse un mazināšana

Ir parādījušās vairākas stratēģijas, lai novērstu vai mazinātu ar narkotikām saistītus nieru bojājumus vai disfunkciju. Vissvarīgākie no tiem ir zāļu pārvaldība21, 89, 90 ar primāro mērķi līdzsvarot mainīgos riskus un ieguvumus, ko rada zāļu lietošana un dozēšana hroniskas nieru slimības/akūtas nieru slimības gadījumā (4. tabula).82 Konkrēti, ir ļoti svarīgi līdzsvarot toksicitātes risku, ko izraisa pārmērīgas devas vai zāļu/metabolītu uzkrāšanāsakūts nieru bojājums/akūta nieru slimībapretstatā terapijas neveiksmes riskam, ko izraisa pārmērīgi konservatīva izvairīšanās no zāļu lietošanas vai nepietiekama dozēšana, vai arī risks, ka nespēj pielāgoties nieru atveseļošanai vai nieru aizstājterapijas (RRT) lietošanai.

Jaunākā literatūra ir pierādījusi, ka noteiktas zāļu kombinācijas un kopējais zāļu slogs ir saistītas ar hronisku nieru slimību 91. Tie ietver renīna-angiotenzīna sistēmas inhibitoru, diurētisko līdzekļu un nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu "trīskāršo satricinājumu" un palielinātuakūts nieru bojājumsrisks, ja pacienti katru dienu saņem 3 vai vairāk nefrotoksiskas zāles.92 Viens centrs ir izmantojis elektroniskus veselības ierakstus, lai identificētu bērnus, kuri ir pakļauti 3 vai vairāk nefrotoksisku zāļu iedarbībai, un šī pieeja ir novedusi pie ilgstošas ​​​​nefrotoksisku zāļu sastopamības samazināšanās.akūts nieru bojājums.

Kontrastvielu izraisītas hroniskas nieru slimības profilakse un ārstēšana

Vienīgais nefrotoksiskais līdzeklis, kas detalizēti aplūkots 2012. gada KDIGO hroniskas nieru slimības vadlīnijās, bija jodu saturoša radiokontrastviela.1 2012. gada vadlīnijās bija iekļauti vairāki ieteikumi, lai novērstu kontrastvielu izraisītu hronisku nieru slimību, tostarp tilpuma palielināšana ar nātrija bikarbonāta šķīdumiem un perorālo N. - acetilcisteīns. Nopietnu blakusparādību novēršanas rezultāti pēc angiogrāfijas (PRESERVE) un POSEIDON pētījumiem pierādīja, ka šīs iejaukšanās nav efektīvas (un tā vietā tika konstatēti uzlabojumi, izmantojot personalizētu pieeju, kas vērsta uz sirds piepildīšanas spiedienu POSEIDON).93,94 Turklāt jaunākie pierādījumi liecina, ka risks, kas saistīts ar iv kontrastēšanu, ir daudz mazāks, izmantojot mūsdienīgus līdzekļus un prakses modeļus, un pacientiem ar normālu vai nedaudz samazinātu sākotnējo nieru darbību ir neparasti nozīmīgi nieru bojājumi.95 Iv kontrastu nevajadzētu atteikt, jo ir bažas parakūts nieru bojājumsdzīvībai bīstamos apstākļos, kad kontrasta pētījuma laikā iegūtajai informācijai var būt nozīmīga terapeitiska ietekme.

NIERU AIZSTĀDĪŠANAS TERAPIJA

RRT terminoloģija un iniciācija

Pēdējos gados ir izskanējis ierosinājums angļu valodas terminu "renal" aizstāt ar vārdu "nieres", jo pēdējais ir vairāk pazīstams lielākajai daļai angliski runājošo. Turklāt ar terminu “aizstāt” var nepietikt, un tādi termini kā “atbalsts” vai “daļēja aizstāšana” var būt precīzāki. Nomenklatūras izmaiņu sekas nav mazsvarīgas. Turklāt atšķirība starp nierēm un nierēm neattiecas uz visām valodām. Attiecīgi KDIGO ir sasaukusi atsevišķu nomenklatūras konsensa konferenci, lai ieteiktu nomenklatūru atbilstoši vadlīnijāmakūta un hroniska nieru slimība.96 Pirmām kārtām, saziņas un aprūpes centrā jābūt pacientiem. Kad vien iespējams, visi lēmumi par ārstēšanu ir jāsadala ar pacientiem, viņu ģimenēm un/vai tuvākajiem radiniekiem un, ja nepieciešams, visiem mūža beigu aprūpes multidisciplinārās komandas locekļiem. Visa saziņa ar pacientiem un viņu atbalstošajām ģimenēm/draugiem regulāri jānotiek vienkāršā valodā, apzinoties, ka pacienti var tikt traumēti. "Dzīvības uzturēšana", "nieru aparāts" vai līdzīgi vārdi tiek doti priekšroka terminam RRT. Ja ART kļūst pastāvīga un pacients nonāk hroniskas dialīzes ceļā, visam attiecīgajam medicīnas vai māsu personālam jāmaina valoda, lai norādītu ART veidu (transplantācija, hemodialīze vai peritoneālā dialīze). plānošana un lēmuma pieņemšana par ART uzsākšanu.39,52,109,110 Nosakot, vai sākt vai nesākt ART, jāņem vērā komplikāciju risks, globālā prognoze, atveseļošanās potenciāls un pacienta vēlmes (3. attēls). Lai gan dažos pasaules reģionos ir problēmas un ierobežojumi, nodrošinot universālu piekļuvi RRT111, mēs iesakām izmantot līdzīgu pieeju, lai apsvērtu, kam un kad sākt RRT visos reģionos112–114. Turklāt līdzīga pieeja būtu jāizmanto gan intensīvās terapijas nodaļā, gan neintensīvās terapijas nodaļā.

NĪN nodrošināšana

Lai gan NĪN uzsākšanas laiks ir pretrunīgs, pati NĪN nodrošināšana ir kļuvusi diezgan labi izveidota. Pacienti ar hroniskunieru slimībakuriem nepieciešama RRT, ir mainīgs klīniskais statuss, un tie būtu jāatbalsta ar atbilstošu un pieejamu modalitāti. Arī modalitātes izvēle ir jāpielāgo pacienta klīniskajam stāvoklim. Kā ieteikts 2012. gada KDIGO vadlīnijās, hemodinamiski nestabiliem pacientiem fizioloģiski piemērotāka ir nepārtraukta ART, nevis periodiska hemodialīze, taču RCT nav uzrādījuši labākus rezultātus ar nepārtrauktu RAT.1 Gan nepārtraukta, gan periodiska ART var izraisīt intrakraniālā spiediena izmaiņas. , taču risks ir lielāks, ja tiek veikta intermitējoša ART. Metodes izvēle būtu jāapsver, ņemot vērā pieejamos resursus un personāla zināšanas.

Lai uzsāktu RRT, ir jāizmanto atbilstoša garuma un izmēra nesavienots netunelēts dialīzes katetrs.hroniska nieru slimība ppacienti. Pacientiem ar paredzamām ilgstošām AAT indikācijām var apsvērt manžetes katetra izmantošanu.115 Pirmā izvēles vieta ir labā jūga vēna vai augšstilba vēna, lai gan pacientiem ar palielinātu ķermeņa masu augšstilba kaula vieta ir zemāka. Nākamā izvēle būtu kreisā jūga vēna, kam seko subklāviskā vēna. Antikoagulācijas veids jāizvēlas, pamatojoties uz vietējiem resursiem un personāla zināšanām. 2012. gada ieteikums nepārtrauktai AAT izmantot reģionālo citrāta antikoagulāciju pacientiem, kuriem nav kontrindikāciju, joprojām tiek atbalstīts ar esošajiem datiem.116–118 RAT piegādei jāsasniedz elektrolīta, skābju-bāzes, izšķīdušās vielas mērķi. , un šķidruma līdzsvars katram konkrētam pacientam.119 Lietojot intermitējošu vai pagarinātu ART, Kt/V ir jānodrošina vismaz 1,2 vienā ārstēšanā 3 reizes nedēļā.120 Peritoneālās dialīzes gadījumā turpmākajos pētījumos galvenā uzmanība jāpievērš dozēšanai hroniskas nieru slimības gadījumā. , lai gan pašlaik mēs iesakām devu 0,3 Kt/V vienā sesijā. Lietojot nepārtrauktu RRT, ir jāpavada izplūdes tilpums 20–25 ml/kg stundā. Tam dažkārt būs nepieciešams lielāks notekūdeņu daudzums.121 122 Šķidruma izvadīšanas ātrums konkrētam pacientam ar šķidruma pārslodzi ir pretrunīgs123 124, un ir vajadzīgi vairāk pētījumu. Vērtīgas būtu arī metodes, kā labāk novērtēt šķidruma pārvaldības mērķus RRT laikā. Visbeidzot, ART ir jāpārtrauc, kad nieru darbība ir atveseļojusies vai kad ART kļūst pretrunā kopīgās aprūpes mērķiem. Modalitātes pāreja no nepārtrauktas RAT uz intermitējošu hemodialīzi intensīvās terapijas nodaļas pacientiem jāapsver, ja vazopresora atbalsts ir pārtraukts, intrakraniālā hipertensija ir izzudusi un pozitīvu šķidruma līdzsvaru var kontrolēt ar intermitējošu hemodialīzi.

RRT vairāku orgānu atbalsta kontekstā

neatrisināts: optimālā pieeja pacientu atlasei, paņēmieniem un laikam/indikācijām; ķēžu integrācija; un ECLS uzraudzība un vienlaicīgas asins attīrīšanas metodes. Vairāki novērojumu pētījumi par šo tēmu prasa analīzi un interpretāciju.125–131. Lēmumi par to, kā apvienot RRT ar ECLS ierīcēm, būs atkarīgi no vietējām zināšanām, tehnoloģijām un cilvēkresursiem. Šādai kombinētai ārstēšanai jābūt balstītai uz daudzdisciplīnu pieeju pacientu aprūpei un kopīgu lēmumuakūts nieru bojājums. Ir vajadzīgi vairāk pētījumu, lai noteiktu labāko apmācības un prakses stratēģiju.

Lai gan pacientu atbalstam ECLS laikā var izmantot dažādas AAT, un salīdzinošie pētījumi nav pieejami, hemodinamiskā stāvokļa dēļ nepārtraukta ART ir piemērotāka šajā situācijā. Būtu lietderīgi izstrādāt reģistru, kas vērsts uz

pacienti, kas saņem ECLS-RRT, izprast epidemioloģiju, tehnoloģiju, indikācijas un komplikācijas, kas saistītas ar pašreizējo praksi. Nav skaidru pierādījumu tam, ka parastajām RRT indikācijām vajadzētu atšķirties atkarībā no ECMO/ECCO2R ķēdes esamības vai neesamības. Tomēr pacienti, kuriem nepieciešama ECMO vai ECCO2R, ir ļoti jutīgi pret šķidruma pārslodzi. Tādēļ pacientiem ar un bez ECMO/ECCO2R var būt nepieciešama agrāka RRT, lai novērstu un pārvaldītu šķidruma pārslodzi. Pacientu reģistrs, kas apvieno ECMO/ECCO2R un RRT, varētu uzlabot izpratni par pašreizējo praksi attiecībā uz ART uzsākšanu pacientiem (pieaugušajiem un bērniem) ar ECMO/ECCO2R un šķidruma pārvaldību. Elpošanas dialīze (ECCO2R un ECMO) ar modificētiem dialīzes šķīdumiem pašlaik ir ierobežota ar in vitro un eksperimentāliem pētījumiem132–134, un ir nepieciešami pētījumi, kas vērsti uz šo tehnisko aspektu.

RRT ķēžu antikoagulācija, kad ECMO/ECCO2R jau darbojas, nav standartizēta. Heparīna ievadīšana var būt atkarīga no pacienta faktoriem (piemēram, asiņošanas riska), ķēdes uzbūves (piem., savienojuma ar pacientu vai ECMO) un iestāžu protokoliem.128,130,135–141 Ir iespējamas RRT shēmas bez īpaša heparīna. šajā iestatījumā, ja vien netiek novērota pārāk bieža recēšana. Ir nepieciešami pētījumi, lai salīdzinātu dažādas antikoagulācijas stratēģijas šajā vidē. Citrāta antikoagulācija RRT laikā, pievienojot ECMO/ECCO2R, ir iespējama.139 140 Tās iespējamība un veiktspēja salīdzinājumā ar citiem antikoagulācijas veidiem joprojām nav pārbaudīta, tāpēc ir ieteicams veikt salīdzinošus citrāta antikoagulācijas pētījumus.

RRT ilgtermiņa rezultāti un turpmākie pasākumi

RRT modalitātes izvēle un ietekme uz atveseļošanos. Šķiet, ka RRT modalitātes izvēlei nav lielas ietekmes uz nieru darbības atjaunošanos. 141–143 Tāpēc ART modalitātes izvēlei jābalstās uz kopīgu lēmumu.akūts nieru bojājums, vietējās zināšanas, loģistikas faktori un pacienta īpašības. Aprēķinātais GFR kopā ar nozīmīgiem nevēlamiem nieru notikumiem ir izmantots vidēja un ilgtermiņa novērtēšanai, taču tam ir vairāki ierobežojumi. Nav skaidrības par labāko veidu, kā noteikt nieru atveseļošanos pēc ART gan īstermiņā, gan vidējā termiņā. Tomēr proteīnūrija ir saistīta ar sliktākiem ilgtermiņa rezultātiem, un to ir viegli izmērīt.

Nieru darbības novērtējums nieru atveseļošanai

Nieru darbības novērtējums nieru atveseļošanai.—Papildus attīstībaihroniska nieru slimība, uz pacientu vērstiem rezultātiem (dzīves kvalitāte, funkcionālā atveseļošanās), kā arī pacienta pieredze pēc hroniskas nieru slimības ir jābūt prioritātei, un tie ir jānovērtē. Pēchroniskas nieru slimības proteīnūrija ir saistīta ar nieru darbības zudumu nākotnē un tiek uzskatīta par vērtīgu riska stratifikācijas līdzekli pēcakūts nieru bojājumsperiods.144–14

Optimāla novērošana pacientiem ar hronisku nieru slimību pēc ART

gada kopīgs lēmumsakūts nieru bojājumsun saziņa starp aprūpētājiem, pacientu un ģimenes locekļiem ir ļoti svarīga pacienta atveseļošanai. Pacienti, kas atveseļojas no kritiskām un hroniskām slimībāmnieru slimībabieži tiek izrakstītas uz rehabilitācijas/kvalificētām aprūpes iestādēm, un viņiem ir nepieciešama rūpīga uzraudzība, lai nodrošinātu adekvātu vispārējo atveseļošanos līdz sākotnējam veselības stāvoklim un labklājībai. Šādiem pacientiem jāsaņem multidisciplināra, uz atveseļošanos vērsta aprūpe. Pacienti ar akūtu nieru bojājumu, kuriem pēc izrakstīšanās no slimnīcas joprojām ir nepieciešama ART, bieži saņem hemodialīzi ambulatorās dialīzes iestādēs. Pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju ir mazāka iespēja atgūtiesnieru darbība.147 Augstāks ultrafiltrācijas ātrums un biežākas intradialītiskas hipotensijas epizodes ir saistītas ar lielāku nieru funkcijas neatveseļošanās risku.148,149 Lai novērtētu nieru atjaunošanos, rūpīgi jāuzrauga hemodinamiskais stāvoklis, intravaskulārais tilpums un urīna izdalīšanās dialīzes laikā.

Kvalitātes rādītāji akūtām NAT

Akūtās ART kvalitātes mērīšanas un uzraudzības nozīme kritiski slimiem pacientiem ar hroniskunieru slimībaLiela uzmanība tiek pievērsta akūtu RRT programmu optimālajai "salīdzinošajai novērtēšanai".119 150 Akūtas ARN kvalitāte ir jāuzrauga, lai nodrošinātu efektīvu un drošu aprūpes sniegšanu.151 Iestādēm un programmām, kas nodrošina NRP, ir vismaz jāintegrē, jāuzrauga. , un ziņo par kvalitātes un iznākuma rādītājiem visās akūtās ART terapijas formās.31 Šajos iznākuma mērījumos jāietver dažādi rādītāji, kas ietver pacienta dzīvildzi, uz pacientu vērstus akūtos ART rezultātus, drošību,hroniska nieru slimībaar izdzīvojušajiem saistītie rezultāti un pacientu pieredze. Kvalitātes rādītājos jāietver kopīgi mērķi, kas ir vērsti uz pacientu un klīniski.

SECINĀJUMI

Lai gan liela daļa 2012. gada KDIGOhroniska nieru slimībavadlīnija joprojām ir jaunākā tehnika, pēdējo desmit gadu laikā gūtie sasniegumi ir uzlabojuši mūsu izpratni par labāko praksi. Daudzi no šiem sasniegumiem ir plaši pieņemti (piemēram, nefrotoksisku medikamentu pārvaldība, kopīgs lēmumsakūts nieru bojājumspar RRT, bet citi ir pretrunīgāki (5. tabula). Lai gan daži centri un īpašas programmas ir iekļāvušas jaunas tehnoloģijas un domāšanas veidus, citi ir izvēlējušies konservatīvāku jeb "pagaidiet un paskatieties" pieeju. Pat konferences dalībnieku vidū trūka vienprātības par dažādām perspektīvām, un joprojām pastāv acīmredzamas prakses atšķirības pat ekspertu vidū. Iespējams, vairāk nekā jebkurš jauns izmēģinājums vai atklājums, šis fakts sniedz pietiekamu pamatojumu, lai vēlreiz pārskatītuakūts nieru bojājumsvadlīnija tuvākajā nākotnē.

PATEICĪBA

Šo konferenci sponsorēja KDIGO, un to daļēji atbalstīja neierobežotas izglītības dotācijas no Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care. GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset un Potrero.

ATSAUCES

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al. The epidemiology and Features ofakūts nieru bojājumsDienvidaustrumāzijas intensīvās terapijas nodaļā: perspektīvs daudzcentru pētījums. Nephrol Dial transplantācija. 2019. pii: gfz087. Skatīts 2020. gada 14. jūnijā.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM u.c.Akūtu nieru bojājumu epidemioloģijakritiski slimiem bērniem un jauniešiem. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, et al. Jaundzimušo akūtu nieru bojājumu (AWAKEN) sastopamība un rezultāti: daudzcentru, daudznacionāls, novērošanas kohortas pētījums. Lancet Child Adolesc Health. 2017; 1:184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Prevention of cardiac surgery associatedhroniska nieru slimībaieviešot KDIGO vadlīnijas augsta riska pacientiem, kas identificēti pēc biomarķieriem: Randomizēts kontrolēts pētījums pirms hroniskas nieru slimības. Intensīvās terapijas med. 2017; 43:1551–1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Biomarķiera vadīta iejaukšanāsnovērstu akūtu nieru bojājumupēc lielas operācijas: perspektīvais randomizētais BigpAK pētījums. Ann Surg. 2018;267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al. Alternatīvo reanimācijas stratēģiju ietekme uzakūts nieru bojājumspacientiem ar septisku šoku. Am J Respir Crit Care Med. 2016; 193:281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Profilaktiskā hidratācija, lai aizsargātu nieru darbību no intravaskulāra jodu saturoša kontrastmateriāla pacientiem ar augstu kontrastvielas izraisītas nefropātijas risku (AMAZING): perspektīva, randomizēta, 3. fāzes, kontrolēta, atvērta -etiķete, ne mazvērtības pārbaude. Lancete. 2017; 389:1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Līdzsvaroti kristaloīdi pret fizioloģisko šķīdumu nekritiski slimiem pieaugušajiem. N Engl J Med. 2018; 378:819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Līdzsvaroti kristaloīdi pret fizioloģisko šķīdumu kritiski slimiem pieaugušajiem. N Engl J Med. 2018; 378:829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Agrīnas vai aizkavētas nieru aizstājterapijas uzsākšanas ietekme uz mirstību kritiski slimiem pacientiem ar akūtu nieru bojājumu: ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315:2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Nieru slimība: Globālo rezultātu uzlabošana (KDIGO) Akūtu nieru bojājumu darba grupa.KDIGO klīniskās prakses vadlīnijas akūtu nieru bojājumu gadījumā.Kidney Int Suppl. 2:1–138.

12. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al. Epidemiology ofakūts nieru bojājumskritiski slimiem pacientiem: daudznacionāla hroniskanieru slimība-EPI pētījums. Intensīvās terapijas med. 2015; 41:1411–1423. [PubMed: 26162677]

13. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, et al. Starptautiskās nefroloģijas biedrības 0-pēc-25 iniciatīvasakūts nieru bojājums(nulle novēršamu nāves gadījumu līdz 2025. gadam): cilvēktiesību lieta nefroloģijā. Lancete. 2015;385:2616–2643. [PubMed: 25777661]