Atveseļošanās plazma pacientam ar ilgstošu COVID{0}} un sekundāru hipogammaglobulinēmiju hroniskas limfocītiskās leikēmijas dēļ: vai ir nepieciešams laiks, lai attīstītu imunitāti?

Abstract:

Pagaidām nav īsti skaidrs, kāda veida imūnreakcija dominē, lai panāktu vīrusa izvadīšanu 2019. gada koronavīrusa slimības (COVID-19) gadījumā. Izpētot pacientu ar hronisku limfoleikozi un hipogammaglobulinēmiju, kurš cieta no COVID-19, tika iegūts ieskats imunoloģiskajās reakcijās pēc ārstēšanas ar COVID-19 atveseļojošo plazmu (CCP). Ārstēšana sastāvēja no skābekļa, atkārtotiem glikokortikosteroīdiem un vairākām CCP devām, pamatojoties uz antivielu līmeni. Retrospektīvi veikta humorālās un šūnu imunitātes analīze skaidri parādīja, ka ne katrs seroloģiskais tests COVID-19 noteikšanai ir piemērots pietiekamu neitralizējošu antivielu novērošanai pēc CCP. Retrospektīvi mēs domājam, ka CCP šim pacientam tikai nopirka laiku, lai attīstītu adekvātu šūnu imūnreakciju, kas izraisīja vīrusa klīrensu un galu galā klīnisku atveseļošanos.

Šūnu imūnreakcija ir veids, kā ķermenis var aizsargāties pret infekcijām un slimībām, izmantojot šūnu mediētas imūnās atbildes, tostarp T šūnas un B šūnas. Imunitāte ir ķermeņa spēja pretoties infekcijām un slimībām, un šūnu imunitāte ir svarīga imunitātes sastāvdaļa. Tāpēc šūnu imūnreakcija un imunitāte ir cieši saistītas. Kad ķermenis ir inficēts ar patogēniem, T šūnas un B šūnas tiks attiecīgi aktivizētas un radīs specifiskas imūnās atbildes, kas uzlabos organisma imunitāti un palīdzēs izvadīt patogēnus. Ikdienā mums jāpievērš uzmanība savas imunitātes uzlabošanai, Tā kā tas var palīdzēt mums pretoties vīrusu invāzijai, pētījumā konstatēts, ka Cistanche var būtiski uzlabot imunitāti. Cistanche ir bagāta ar dažādām antioksidantu vielām, piemēram, C vitamīnu, C vitamīnu, karotinoīdiem utt. Šīs sastāvdaļas var noņemt brīvos radikāļus un mazināt oksidatīvo stresu, uzlabojot imūnsistēmas pretestību.

Noklikšķiniet cistanche tubulosa pirkt

Atslēgvārdi:

hroniska limfoleikoze; atveseļošanās plazma; COVID-19; in vitro T šūnu tests.

1. Ievads

2019. gada koronavīrusa slimība (COVID-19), slimība, ko izraisa smags akūts respiratorais sindroms koronavīruss 2 (SARS-CoV-2), galvenokārt skar elpošanas sistēmu un izplatās no cilvēka uz cilvēku ar elpceļu daļiņām. Imūnsistēma ir abpusēji griezīgs zobens COVID-19 patoģenēzē, kas izraisa vīrusa izvadīšanu, kā arī kaitīgu hiperiekaisumu smagos gadījumos. Pagaidām nav skaidrs, kāda veida imūnās atbildes reakcija dominē, lai panāktu vīrusa klīrensu.

Šajā sakarā COVID{0}} klīniskā gaita pacientiem ar specifiskiem imūnsistēmas traucējumiem var izgaismot dažādu imūnsistēmas komponentu lomu šajā mulsinošajā slimībā. Hroniska limfoleikoze (CLL) ir klonāla B-šūnu limfoproliferatīva slimība, ko raksturo nobriedušu limfocītu uzkrāšanās perifērajās asinīs, kaulu smadzenēs, liesā un citos limfoīdos audos. Tas bieži ir saistīts ar sekundāru hipogammaglobulinēmiju, kas ir cieši saistīta ar infekcijas risku, un bieži tiek ārstēta ar imūnglobulīniem, lai atbalstītu humorālās imūnās atbildes. Var rasties arī papildu imūnsistēmas defekti, piemēram, dabisko killer šūnu darbības traucējumi un T-šūnu izsīkums [1]. Divos pētījumos ar pacientiem ar HLL, kuri tika hospitalizēti COVID-19 dēļ, tika ziņots par augstu 36 procentu mirstības gadījumu skaitu [2,3].

Kopumā COVID{0}} atveseļojošās plazmas (CCP) pievienotā vērtība, kas satur pārmērīgu (neitralizējošu) smaga akūta respiratorā sindroma koronavīrusa 2 (SARS-CoV-2) antivielas, kas iegūtas no pacientiem, kuri atveseļojās no COVID. -19, lai ārstētu pacientus, kuri inficēti ar SARS-CoV-2, vēl nav izkristalizējušies, un pētījumu rezultāti ir pretrunīgi [4,5]. Tomēr situācija var atšķirties HLL pacientiem, kuri nevar izveidot efektīvu antivielu reakciju uz jauniem antigēniem un var gūt ievērojamu labumu no CCP [6, 7].

Mēs piedāvājam pacientu ar B-CLL un sekundāru hipogammaglobulinēmiju, kurš cieta no ilgstošas ​​Covid slimības-19. Pamatojoties uz to, ka netika izstrādātas SARS-CoV-2 antivielas, viņš saņēma CCP. Pēc tam straujā SARS-CoV-2 antivielu titra samazināšanās saistībā ar klīnisku pasliktināšanos izraisīja atkārtotu CCP devu. Tikai pēc trešās CCP SARS-CoV-2 devas pacients atveseļojās, kam sekoja vīrusa klīrenss, kas liecina par cēloņsakarību. Tomēr papildu novērtējums par nukleokapsīdu (NC) proteīnu un smaile (S) antigēnu vērstu antivielu reakciju, kā arī T šūnu atbildes reakciju pret dažādiem SARS-CoV-2 antigēniem liecināja par citu modeli, kas izskaidro aizkavēto izārstēšanu, kas var palīdzēt lai izprastu CCP vērtību pacientiem ar novājinātu imūnsistēmu.

2. Lietas ziņojums

77-gadus vecam vīrietim 2016. gadā tika diagnosticēta B-CLL RAI IV stadija, Binet C stadija. Seši fludarabīna un ciklofosfamīda cikli kopā ar rituksimabu izraisīja 16 mēnešus stabilu slimību. 2018. gadā tika uzsākta ibrutiniba qd 420 mg lietošana progresējošas slimības gadījumā, ko veido palielināts limfocītu skaits līdz 138 × 109/l, limfadenopātija un trombocitopēnija kopā ar svara zudumu un svīšanu naktī. Ibrutinibs izraisīja progresēšanas pārtraukšanu un perifēro limfocītu skaita normalizēšanos, kā arī noveda pie stabilas slimības.

Tomēr tajā gadā viņš cieta no atkārtotām elpceļu infekcijām un pneimonijas sekundāras hipogammaglobulinēmijas dēļ, kas tika diagnosticēta trīs mēnešus pēc ibrutiniba lietošanas sākuma. Tika uzsākta ikmēneša subkutāna imūnglobulīna terapija un ikdienas kotrimoksazola profilakse, kam sekoja IgG līmeņa normalizēšanās serumā un samazināts elpceļu infekciju biežums, lai gan attēlveidošanā bija atlikušas plaušu anomālijas. 2020. gada septembrī joprojām nebija B-CLL progresēšanas ar limfocītiem 3,3 × 109/l, hemoglobīna līmeni 9,1 mmol/l un trombocītiem 125 × 109/l.

2020. gada 31. decembrī pacientam parādījās drudzis, un divas dienas vēlāk reversās transkripcijas polimerāzes ķēdes reakcijas (RT-PCR) pārbaudē uz nazofaringeāla uztriepes tika konstatēts SARS-CoV-2. Nākamo nedēļu laikā viņam bija drudzis, un viņš tika uzņemts 20. dienā ar progresējošu aizdusu un hipoksēmiju (1. un 2.A attēls). PCR tests atkal bija pozitīvs ar cikla sliekšņa (CT) vērtību 18,6 (2.B attēls). Laboratorijas rezultāti uzrādīja limfocītu 1,6 × 109/l, hemoglobīna līmeni 8,4 mmol/l un trombocītu līmeni 165 × 109/l, limfocītu apakšgrupas bija normālā diapazonā, C reaktīvais proteīns (CRP) bija 84 mg/l (normālā vērtība). < 5 mg/L) un D-dimērs bija paaugstināts. Krūškurvja CT atklāja plašas divpusējas pieslīpēta stikla necaurredzamības un peri-bronhiālās konsolidācijas zonas, kas veido aptuveni 60 procentus no kopējā plaušu audu, bez plaušu embolijas pazīmēm. Seruma SARS-CoV-2 IgG antivielu pret NC proteīnu (Alinity, Abbott Laboratories Diagnostics Division Abbott Park, IL 60064 USA) nebija nosakāma līmeņa, 2.C attēls. Pamatojoties uz šo rezultātu, ibrutiniba lietošana tika apturēta. Saskaņā ar toreizējo aprūpes standartu papildus skābeklim tika ievadīts deksametazons 6 mg reizi dienā 5 dienas un atkārtotas piegādes 100 mg 1 nedēļas laikā. Turklāt iespējamas bakteriālas pneimonijas dēļ cefuroksīms trīs reizes dienā tika ievadīts 750 mg empīriski piecas dienas.

Pēc septiņām slimnīcā pavadītām dienām pacients tika izrakstīts stabilā stāvoklī, CRP bija 18 mg/l, taču viņš bija jāatgriežas vienu dienu vēlāk 28. dienā pēc slimības sākuma ar atkārtotu hipoksēmiju, drudzi un sāpēm krūtīs. CRP bija 44 mg/l, un krūškurvja CT neuzrādīja nekādu uzlabojumu un atkal nekādu emboliju. Atsākta ārstēšana ar deksametazonu 6 mg reizi dienā 5 dienas un empīrisko cefuroksīmu 750 mg trīsreiz dienā. PCR rezultāti joprojām bija izteikti pozitīvi (CT 13.9; 2.B attēls), un seruma anti-NC SARSCoV-2 IgG joprojām nebija nosakāms. 29. dienā tika ievadīti 300 ccs COVID-19 atveseļošanās plazmas (CCP, kas satur vismaz 60 alianses vienības/ml SARS-CoV-2 antivielu), lai atbalstītu vīrusa klīrensu, pēc tam pacientam uzlabojās un var tikt izrakstīts četras dienas vēlāk.

Trešā uzņemšana sekoja četras dienas vēlāk 36. dienā ar ilgstošām drudža, aizdusas un klepus epizodēm. SARS-CoV-2 PCR joprojām bija pozitīvs (CT 18,5), CRP bija 118 mg/l, un cita krūškurvja CT uzrādīja divpusēju daudzfokālu pieslīpēto stiklu konsolidāciju un nelielu kavitējošu konsolidāciju kreisajā augšējā daivā, bet nav embolijas pazīmju. Atkal empīriski tika ievadīts cefuroksīms 3 reizes 750 mg iespējamās bakteriālās pneimonijas gadījumā. Neskatoties uz CCP ievadīšanu astoņas dienas iepriekš, seruma anti-NC SARS-CoV-2 IgG bija negatīvs (diemžēl nebija pieejams seruma paraugs, lai parādītu pozitīvu titru šajā intervālā), bet anti-spike (S) antivielu tests bija negatīvs. vēl nav veikta, kurā pacients saņēma otro CCP devu. Atkārtotas krēpu kultūras atklāja Aspergillus fumigatus un Pseudomonas aeruginosa, kurām vorikonazols, pirmajā dienā 400 mg, pēc tam divas reizes dienā 200 mg. un ceftazidīmu tid 1000 mg sāka lietot. Šīs uzņemšanas laikā veiktais seruma galaktomannāna tests bija negatīvs. Pēc šīs otrās CCP devas SARS-CoV-2 IgG anti-NC līmenis serumā tika bieži kontrolēts (2.C attēls).

46. ​​dienā seruma SARS-CoV-2 IgG anti-NC tests atkal bija negatīvs, savukārt SARS-CoV-2 PCR joprojām bija pozitīvs (CT 24 krēpu paraugā). Šajā brīdī pacientam bija nepieciešami 10 l skābekļa minūtē, lai uzturētu skābekļa piesātinājumu virs 90 procentiem, pēc tam tika ievadīta trešā CCP deva. Pēc tam anti-NC antivielu titrs samazinājās, bet palika pozitīvā diapazonā, pacients uzrādīja pakāpenisku uzlabošanos, skābekļa terapiju varēja samazināt un CRP līmenis sāka samazināties. 63. dienā pacients tika izrakstīts uz rehabilitācijas klīniku, kur viņš pakāpeniski uzlabojās un tika nosūtīts mājās 79. dienā ar negatīvu PCR testa rezultātu. Ambulatorās novērošanas laikā viņa vispārējais stāvoklis turpināja uzlaboties. Limfocītu skaits pakāpeniski palielinājās no 60. dienas, un ibrutinibs tika atsākts 83. dienā, kad limfocītu skaits bija 12 × 109 / l.

2. attēls. Klīniskais stāvoklis, PCR rezultāti un seroloģiskās atbildes reakcijas pacientam ar ilgstošu COVID-19. Klīniskā stāvokļa laika gaita, PCR rezultāti un seroloģiskās vērtības. (A) Skābekļa papildināšana un piesātinājuma līmenis uzņemšanas periodos. (B) PCR rezultāti no nazofaringālas uztriepes un viena krēpu parauga (Ct vērtība nozīmē cikla slieksni: augsta vērtība norāda uz zemu vīrusa RNS daudzumu un otrādi). Nogriešana ir norādīta ar pārtrauktu līniju. (C) Seroloģisko analīžu rezultāti. Anti-NC tika atkārtoti mērīts uzņemšanas laikā. Anti-S antivielas tika mērītas tikai retrospektīvi. Ir norādītas abu testu robežvērtības un atveseļošanās plazmas ievadīšanas trīs laika punkti. T šūnu analīžu rezultāti ir parādīti 3. attēlā un S3 un S4 papildu attēlā.

3. attēls. SARS-CoV-2 specifisko T šūnu reaktivitāte un aktivizācija laika gaitā. SARS-CoV-2 specifisko CD4 T šūnu reaktivitāte un aktivizēšanās laika gaitā. T šūnu FACS analīze pēc 53. un 88. dienā ņemto PBMC stimulācijas vienas nakts laikā, izmantojot peptīdus, kas iegūti no SARS-CoV-2 smaile (S) vai nukleokapsīda (NC) proteīna. (A) CD4 T šūnu reaktivitāte pret S proteīnu (CD4 S) un CD8 T šūnu reaktivitāte pret NC proteīnu (CD8 NC) ir parādīta procentos CD154 plus TNF plus no kopējām CD4 plus T šūnām vai procentos CD137. plus IFN plus no kopējām CD8 plus T šūnām, attiecīgi. (B) Aktivizācijas marķiera (PD1 un CD38) pozitīvo SARS-CoV-2 reaktīvo CD4 plus T šūnu biežums laika gaitā. (C) Aktivizācijas marķiera (PD1 un CD38) pozitīvo SARS-CoV-2 reaktīvo CD8 plus T šūnu biežums laika gaitā.

3. Papildu analīzes

Retrospektīvi, ti, pēc tam, kad pacients bija atveseļojies un beidzot tika izrakstīts no slimnīcas, seroloģiskās analīzes tika paplašinātas ar jutīgāku un atbilstošāku antivielu (S) mērījumu (SARS-CoV-2 kopējo antivielu ELISA WS{). {2}}, WantaiBiologicals) un BK poliomas vīrusa (BKPyV) antivielu mērījumus, lai uzzinātu par humorālo pretvīrusu imunitāti šim pacientam (8]). Pirms CCP ievadīšanas netika konstatēta SARS-CoV-2 anti-S antivielu aktivitāte. (2.C attēls), kamēr bija BKPyV antivielas (papildu attēls S1).

Kopš pirmās CCP ievadīšanas anti-Santivielas bija nosakāmas, savukārt anti-NC antivielas bija nosakāmas pēc otrās devas, lai tās atkal pazustu. Pēc trešās CCP devas anti-NC antivielas lēnām samazinājās līdz negatīvām 88. dienā, savukārt anti-S antivielas uzrādīja vēlu nelielu samazināšanos, kam sekoja pieaugums, kas liecina par autologo antivielu veidošanos (2.C attēls). Salīdzinājumam, spēcīgās anti-S nulles atbildes tika titrētas, bet tām nebija zāģa zoba veida, reaģējot uz CCI ievadīšanu, kā tas tika novērots anti-NC antivielām (papildu attēls S2).

Lai izpētītu šūnu imūnreakciju ietekmi uz klīnisko gaitu un vīrusa klīrensu, SARS-CoV-2 specifiskās CD4 un CD8 T šūnu atbildes tika mērītas 53. dienā. Perifēro asiņu mononukleārās šūnas tika stimulētas nakti ar pārklāšanos {{5} Membrānas strukturālo proteīnu (M), nukleokapsīdu (NC) un smaile (S) proteīnu peptīdu kopums (Miltenyi Biotec bv, Leiden, Nīderlande). Tika veiktas plūsmas citometriskās analīzes (FACS), lai noteiktu T šūnu biežumu un aktivācijas statusu. Detalizētākas metodes ir sniegtas papildu materiālos. Rezultāti parādīja SARS-CoV-2 reaktīvās CD4 T šūnas, kas raksturīgas M, NC un S proteīnam, un SARS-CoV-2 reaktīvās CD8 T šūnas, kas galvenokārt specifiskas NC proteīnam (3. un S3. attēls). SARS-CoV-2 reaktīvās T šūnas ekspresēja aktivācijas marķierus PD1 un CD38, kas norāda uz in vivo aktivāciju (3.B, C attēls). Šūnu testi tika atkārtoti 88. dienā, četras nedēļas pēc pēdējās izrakstīšanas un 25 dienas pēc pēdējās pozitīvās PCR, kas parādīja, ka SARS-CoV -2 specifiskās T šūnas joprojām bija klāt (3.A attēls). SARS-CoV-2 specifiskās T šūnas un kopējās T šūnas 88. dienā bija mazāk aktivizētas, salīdzinot ar 53. dienu, saskaņā ar samazinātu reakciju pēc vīrusa izvadīšanas (3.B, C un S4 attēls).

SARS-CoV-2 molekulārā analīze tika paplašināta ar visa genoma sekvencēšanu (WGS) visiem paraugiem ar pietiekamu vīrusu slodzi (CT < 30), lai uzraudzītu mutāciju rašanos imunoloģiskā spiediena rezultātā, ko rada CCP ievadīšana. šim pacientam ar imūndeficītu (S1 tabula). Sākotnējā SARS-CoV-2 genoma secība piederēja B.1.1.209 līnijai [9], kas Nīderlandē bija izplatīta inficēšanās laikā 2020. gada decembrī, un visā genomā kopumā bija 24 nukleotīdu aizstāšanas gadījumi. salīdzinot ar sākotnējo Wuhan-1 celmu (10 sinonīmi un 14 nesinonīmi; S1 tabula). Pēcpārbaudes laikā 5178. un 5184. pozīcijās tika novērotas nesinonīmas aizstāšanas, kas tika konstatētas vismaz divos secīgos paraugos, kā rezultātā T820I un P822L aminoskābju aizstāšana, kas atrodas NSP3, ir iesaistīta vīrusa replikācijā, bet nebija nesinonīmu mutāciju S proteīnā. .

4. Diskusija

Šim pacientam ar B-CLL sekundāru hipogammaglobulinēmiju bija ilgstoša COVID-19 gaita, kas saistīta ar vīrusa replikāciju. Pastāvīgs klīnisks uzlabojums un galu galā vīrusa klīrenss notika pēc trīs uzņemšanas un trīs CCP ievadīšanas. Lai gan nevar izslēgt, ka viņš būtu atveseļojies bez jebkādas CCP ārstēšanas, tas šķiet maz ticams, ņemot vērā vēlīnā progresējošo elpošanas mazspēju ar pastāvīgu augstu vīrusu slodzi, kamēr Aspergillus un Pseudomonas infekcijas tika adekvāti ārstētas. Pirmkārt, tiek apspriesta ibrutiniba lietošanas pārtraukšana un ārstēšana ar deksametazonu mūsu pacientam, kam seko humorālās un šūnu imūnās atbildes un vakcinācijas vietas novērtējums šajā situācijā.

Pirmās uzņemšanas sākumā, 21 dienu pēc slimības sākuma, ibrutiniba lietošana tika pārtraukta, jo tajā laikā nebija nosakāmas SARS-CoV-2 antivielu atbildes reakcijas. Tas tika darīts, pieņemot, ka ibrutiniba izraisītā Brutona tirozīna kināzes inhibīcija B šūnās un interleikīna -2-inducējamās T šūnu kināzes kavēšana T šūnās pasliktina B un T šūnu atbildes reakcijas, kas abas ir nepieciešamas vīrusa klīrensam. Tomēr retrospektīvi var apšaubīt, vai ibrutiniba lietošanas pārtraukšana bija nepieciešama vai pat varēja būt neizdevīga. Pacientiem ar CLL ārstēšana ar ibrutinibu ir saistīta ar daļēju humorālo un šūnu imūno funkciju atjaunošanos un mazāku infekciju skaitu [10,11], lai gan sākotnēji ir palielināts aspergilozes risks [12].

Interesanti, ka ir ziņots par ibrutiniba pozitīvo ietekmi uz COVID{0}} gaitu pacientiem ar vai bez hematoloģiskas slimības [3,13,14]. Šī raksta tapšanas laikā pat tiek veikti vairāki randomizēti ibrutiniba kā terapeitiskā modalitātes pētījumi, kuru mērķis ir samazināt smagas COVID-19 hiperimūnās atbildes reakciju imūnkompetentiem pacientiem ar augstu iekaisuma līmeni [9]. Pacientiem ar HLL eksperti šajā jomā brīdina par pēkšņu ibrutiniba lietošanas pārtraukšanu [15].

Mūsu pacients pirmajās divās uzņemšanas laikā saņēma deksametazonu, kas tajā laikā bija standarta aprūpe mūsu slimnīcā smagas Covid slimības gadījumā-19, pamatojoties uz ziņojumiem par pozitīvu ietekmi uz izdzīvošanu smagos gadījumos, mazinot neatbilstošu hiperiekaisuma reakciju [ 16,17]. Tomēr ir zināms, ka glikokortikosteroīdi inhibē dažādas iedzimtas un adaptīvas imūnās atbildes un izraisa limfocītu apoptozi, kas var pasliktināt adaptīvās imūnās atbildes veidošanos un izraisīt ilgstošu vīrusu izplatīšanos. Pēdējā ir zināma nevēlama deksametazona terapijas ietekme. Tādiem pacientiem, kā šeit aprakstītie ar salīdzinoši zemiem iekaisuma parametriem saistībā ar augstu vīrusu slodzi slimības vēlīnā stadijā, iekaisuma ieguldījums patoģenēzē varēja būt mazāks nekā vīrusa izraisītiem bojājumiem. Retrospektīvi, deksametazona negatīvā ietekme, iespējams, atsvēra iespējamo labvēlīgo ietekmi. Pacientiem ar jau pavājinātu imūnreakciju rūpīgi jāizvērtē deksametazona izraisītas vīrusa klīrensa pavājināšanās risks pret iespējamo labvēlīgo pretiekaisuma iedarbību.

Gan humorālā, gan šūnu reakcija veicina SARSCoV-2 infekcijas izvadīšanu, lai gan atbildes kinētika ir ļoti atšķirīga [18]. Attiecībā uz humorālo imunitāti mūsu pacientam trīs nedēļas pēc slimības joprojām bija seronegatīvs, kas lika ārstēties ar CCP. Interesanti, ka ziņoto neitralizējošu antivielu indekss strauji samazinājās pēc pirmajām divām CCP devām, kas lika izdalīt papildu CCP devas. Tikai retrospektīvi tika konstatēts, ka ziņotais antivielu indekss atspoguļo anti-NC antivielas, savukārt klīniski nozīmīgais anti-S proteīna antivielu indekss saglabājās augsts jau pēc pirmās CCP devas. Tas varētu būt saistīts ar zemāku anti-NC nekā anti-S IgG koncentrāciju CCP, ātrāku anti-NC antivielu klīrensu, veidojot kompleksu ar lieko NC proteīnu, vai zemāku anti-NC antivielu testa jutību. Šeit novērotā ievērojamā modeļa atšķirība starp anti-NC (zāģzobu) un anti-S (plakano) antivielu reakcijām liecina par atšķirībām antivielu kinētikā pret šiem strukturālajiem antigēniem šajā pacientā vai arī tas varētu atspoguļot testa jutības atšķirību. Šī novērojuma klīniskā nozīme nav skaidra, jo tā ir anti-S reakcija, kas ir atbildīga par vīrusa neitralizāciju un klīrensu.

Klīniskās uzlabošanās un pakāpeniski sarūkošas vīrusu slodzes laikā bija nosakāmas plašas SARS-CoV-2-specifiskas CD4 plus un CD8 plus T šūnu atbildes reakcijas pret dažādiem antigēniem, kas liecina, ka pacienta imūnsistēma spēja nodrošināt šādas atbildes reakcijas. Kopumā šie atklājumi liecina, ka CCP kombinācijā ar skābekļa terapiju tikai nopirka laiku, līdz attīstījās autologās T un, iespējams, B šūnu atbildes reakcijas, kas ir nepieciešamas vīrusa klīrensam un ārstēšanai. Vēl nav zināms, vai T palīgšūnas, citotoksiskās T šūnas un antivielas ir būtiskas izārstēšanai, vai arī pastāv atlaišana. Makaka infekcijas modelī CD8 plus T šūnu izsīkums atveseļojošos makakos atcēla dabisko imunitāti pret atkārtotu inficēšanos, kas liecina par CD8 plus T šūnu nozīmīgu lomu ilgtermiņa aizsardzībā [19]. Ņemot vērā to, ka antivielas nevar sasniegt intracelulāru vīrusu, ir ticams, ka CD8 plus T šūnas ir ļoti svarīgas vīrusa klīrensam. Lai gan iepriekš aprakstītie T šūnu testi var nebūt vispārēji pieejami, ir izstrādāti izturīgāki, mazāk darbietilpīgi testi, lai noteiktu T šūnu atbildes reakciju uz SARS-CoV-2 antigēniem [20].

Vairāki pārskati un metaanalīzes parādīja, ka CCP nav skaidra ieguvuma imūnkompetentiem pacientiem, kuri tiek ievietoti slimnīcā ar Covid-19 [4,5]. Tomēr agrīna CCP ievadīšana septiņu dienu laikā pēc simptomu rašanās var radīt vislielākās izredzes uz panākumiem [21,22]. Turklāt vairākas gadījumu sērijas liecina, ka tas var būt izdevīgs pacientiem ar B-CLL un humorālu imūnsistēmas disfunkciju [21]. Tas, ka CCP arī nodrošina labākus rezultātus imūnkompetentiem pacientiem tikai tad, ja to ievada ļoti agrīnā slimības attīstības stadijā [4,5], iespējams, ir izskaidrojams ar faktu, ka, ievadot to vēlākā slimības stadijā, jau ir notikusi “autologa” serokonversija. Tādējādi CCP vērtība COVID{10}} gadījumā, ja tāda ir, lielā mērā ir atkarīga no laika. Interesanti, ka pacientiem ar smagāku SARS-CoV-2 infekciju pat bija spēcīgāka antivielu reakcija pret smaili un nukleokapsīda proteīnu [23]. Šo pretintuitīvo atradi izskaidroja SARS-CoV{15}}virzītās antivielas, kas funkcionāli bloķē vieglas slimības izraisītu interferona stimulētu gēnu ekspresējošo šūnu veidošanos [24].

Tiek uzskatīts, ka darbības mehānisms, kas ir CCP iedarbības pamatā, ir neitralizējošu antivielu saistīšanās ar vīrusa smailes antigēna receptoru saistošo domēnu, tādējādi kavējot vīrusa iekļūšanu mērķa šūnās [21]. CCP tiek ražots un kalibrēts, pamatojoties uz in vitro neitralizējošu antivielu līmeni. Šeit aprakstītajam pacientam izmērītie anti-NC titri labāk korelē ar klīnisko gaitu nekā anti-S titri un, iespējams, vairāk atspoguļoja slimības aktivitāti nekā to, ka tas atspoguļoja pietiekamu neitralizējošu antivielu reakciju. Šis gadījums parāda, ka izpratne par atšķirību starp anti-S un anti-NC reakcijām var būt klīniski nozīmīga, jo mēs noskaidrojām tikai retrospektīvi, un anti-NC titri nav piemēroti, lai vadītu terapiju ar CCP. Mūsu slimnīcā seroloģija tagad tiek piedāvāta atsevišķi pēcvakcinācijas statusam (anti-S) un pēcinfekcijas (anti-NC).

Ja klīniskie uzlabojumi pēc pirmās CCP ievadīšanas netika novēroti, pastāv bažas, ka atkārtota CCP terapija var izraisīt mutācijas vīrusa atlasi, kas izbēg no neitralizācijas ar atveseļojošām antivielām. Tomēr WGS analīze atklāja, ka CCP ārstēšanas laikā S gēnā nukleotīdu mutācijas nenotika, un novērošanas laikā citos vīrusa genoma reģionos tika atklātas tikai četras nesinonīmas aizstāšanas, īpaši NSP3, kas nav iekļauta vīrusa daļiņā, bet ir iesaistīta intracelulārais vīrusa replikācijas komplekss.

Pacienti ar dažādiem imūnsistēmas traucējumiem tagad jautā, vai var un vajag vakcinēties pret COVID{0}}. Lielākajai daļai pacientu atbilde ir apstiprinoša, lai gan imūnās atbildes reakcijas kvalitāte un kvantitāte var būt neoptimāla un var būt atkarīga arī no konkrētās vakcīnas. Piemēram, vēža slimniekiem bija zemāka reakcija uz vakcināciju pret COVID-19, un pacienti, kas lietoja ibrutinibu, slikti reaģēja uz vakcināciju pret gripu [25,26]. Pacientiem ar CLL, īpaši tiem, kuri lieto ibrutinibu, ir vāja reakcija uz mRNS COVID-19 vakcināciju [27,28]. Tomēr var būt prātīgāk atlikt vakcināciju smagas imūnsupresijas situācijās, piemēram, agri pēc transplantācijas vai pēc B šūnu noārdīšanas terapijas izmantošanas, kas praktiski izslēdz humorālo reakciju.

Pacientiem ar CLL CD4 plus T šūnām ir izteikti pavājināta palīga aktivitāte, kas ir galvenais biežas hipogammaglobulinēmijas cēlonis un veicina vāju reakciju uz vakcīnām, taču jebkura reakcija var būt labāka nekā nekāda [1]. Pašreizējie pētījumi, kas mēra pēcvakcinācijas anti-S antivielu un T šūnu atbildes reakciju un klīnisko novērošanas datus dažādās populācijās, ļaus vairāk noskaidrot, kādu aizsardzības līmeni var sasniegt dažādās populācijās ar novājinātu imunitāti.

CLL pacienti ar hipogammaglobulinēmiju bieži tiek ārstēti ar imūnglobulīniem. Pašlaik komerciālie imūnglobulīna produkti vēl nesatur pietiekamu aizsargājošu antivielu līmeni, lai novērstu Covid{0}}, taču tas var mainīties, kad vakcinācijas un dabiskas infekcijas dēļ vairāk donoru kļūst seropozitīvi. Nīderlandē tagad ir pieejams intravenozs imūnglobulīna produkts no donoriem, kuri atveseļojās no COVID-19 (nosaukums COVIg).

Pamatojoties uz saistību starp klīnisko gaitu un humorālo un šūnu reakcijām, mēs tagad domājam, ka CCP kopā ar skābekļa terapiju tikai nopirka laiku līdz vīrusam specifisku T-šūnu reakciju novēlotai attīstībai, kas galu galā noveda pie vīrusa izvadīšanas un izārstēšanas. CCP papildu devu ieguldījums joprojām ir apšaubāms. CCP ārstēšanas laikā mēs neatradām bēgšanas variantu attīstību. Ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai korelētu vīrusu un iekaisuma parametrus, kā arī humorālās un šūnu imūnās atbildes reakcijas ar klīnisko gaitu, lai nodrošinātu stingrāku pamatu patiesi individualizētai COVID-19 pacientu terapijai.

Papildu materiāli:

Tālāk norādītais ir pieejams tiešsaistē vietnē https://www.mdpi.com/article/10 .3390/idr13040077/s1, S1 attēls. BK poliomas vīrusa un sezonālā koronavīrusa 229E-N seroloģija. S2 attēls. Anti-S antivielas (Wantai) plazmas atšķaidījumos. S3 attēls. T šūnu FACS analīze, kas iegūta pēc PBMC stimulēšanas uz nakti. S4 attēls. Aktivizācijas marķiera ekspresija uz CD4 plus un CD8 plus T šūnām. S1 tabula. Visu nazofaringijas paraugu visa genoma sekvencēšana ar pietiekamu vīrusu slodzi (CT < 30).

Autora ieguldījums:

Konceptualizācija, SMA un JLJH; papildu analīzes, CRP, SAB, MCWF, HLZ un MHMH; rakstīšana — oriģinālā projekta sagatavošana, SMA, JLJH un JS; rakstīšana — pārskatīšana un rediģēšana, JLJH, HLZ, JMT un SMA; vizualizācija, SMA; uzraudzība, SMA; projekta administrācija, JLJH Visi autori ir izlasījuši un piekrituši publicētajai manuskripta versijai.

Finansējums:

Šis pētījums nesaņēma ārēju finansējumu

Institucionālās pārbaudes padomes paziņojums:

Nav piemērojams.

Informētas piekrišanas paziņojums:

No pacienta ir saņemta rakstiska informēta piekrišana šī raksta publicēšanai.

Pateicības:

Autori pateicas šajā ziņojumā aprakstītajam pacientam par sadarbību un visam medicīnas personālam, kas rūpējas par COVID{0}} pacientiem vai nodrošina viņiem diagnostikas iespējas, par viņu nepārtrauktajiem centieniem šajos neparastajos laikos.

Interešu konflikti:

Autori paziņo, ka nav interešu konflikta.

Atsauces

1. Forkoni, F.; Moss, P. Normālas imūnsistēmas traucējumi pacientiem ar CLL. Blood 2015, 126, 573–581. [CrossRef]

2. Mato, AR; Rūkers, LE; Lamanna, N.; Alans, JN; Leslijs, L.; Pagel, JM; Patels, K.; Osterborga, A.; Vojenskis, D.; Kamdars, M.; un citi. Covid{1}} rezultāti pacientiem ar CLL: daudzcentru starptautiska pieredze. Asinis 2020, 136, 1134–1143. [CrossRef] [PubMed]

3. Skarfo, L.; Čačikonstantinu, T.; Rigolin, GM; Quaresmini, G.; Motta, M.; Vitale, C.; Garsija-Marko, JA; Ernandess-Rivass, JA; Mirass, F.; Beils, M.; un citi. COVID-19 smagums un mirstība pacientiem ar hronisku limfoleikozi: ERIC, Eiropas CLL pētniecības iniciatīvas un CLL Campus kopīgs pētījums. Leikēmija, 2020, 34, 2354–2363. [CrossRef] [PubMed]

4. Janiud, P.; Aksfors, C.; Šmits, AM; Glojs, V.; Ebrahimi, F.; Heprihs, M.; Smits, ER; Hābers, NA; Hanna, N.; Moher, D.; un citi. Atveseļošanās plazmas terapijas saistība ar klīniskiem rezultātiem pacientiem ar COVID-19: sistemātisks pārskats un metaanalīze. JAMA 2021, 325, 1185–1195. [CrossRef] [PubMed]

5. Vegivinti, VKS; Pedersons, Dž. M.; Saravu, K.; Gupta, N.; Evansons, KW; Kamrovskis, S.; Šmits, M.; Barets, A.; Trents, H.; Dibas, M.; un citi. Atveseļošanās plazmas terapijas efektivitāte COVID gadījumā-19: sistemātisks pārskats un metaanalīze. Dž.Klins. Apher. 2021, 36, 470–482. [CrossRef] [PubMed]

6. Niu, A.; Makdugals, A.; Nings, B.; Safa, F.; Lūks, A.; Mušeta, DM; Nahabe, A.; Zwezdaryk, KJ; Robinsons, Dž.; Pētersons, T.; un citi. COVID-19 alogēnās cilmes šūnu transplantācijā: liela viltus negatīva iespējamība un CRISPR un atveseļojošās plazmas nozīme. Kaulu smadzeņu transplantācija. 2020, 55, 2354–2356. [CrossRef]

7. Ormazabals Velezs, I.; Indurains Bermejo, Dž.; Espinoza Peress, J.; Imazs Agvajo, L.; Delgado Ruiss, M.; Garcia-Erce, JA Divi pacienti ar rituksimabu, kas saistīti ar zemu gammaglobulīna līmeni un recidivējošām Covid-19 infekcijām, kuri tika ārstēti ar atveseļojošu plazmu. Transfūzs. Apher. Sci. 2021, 60, 103104. [CrossRef]

8. Kamminga, S.; van der Meijdens, E.; Feltkampa, MCW; Zaaijer, HL Četrpadsmit cilvēka poliomas vīrusu seroprevalence, kas noteikta asins donoriem. PLoS ONE 2018, 13, e0206273. [CrossRef]

9. Perorālo ibrutiniba kapsulu pētījums, lai novērtētu elpošanas mazspēju pieaugušajiem ar smagu akūtu respiratoro sindromu koronavīrusu-2 (SARS-CoV-2) un plaušu traumu. Pieejams tiešsaistē: https://clinicaltrials.gov/ct2/results?recrs=&cond= Covid19&term=ibrutinib&cntry=&state=&city{{11} }&dist= (aplūkots 2021. gada 1. aprīlī).

10. Sun, C.; Tjans, X.; Lī, YS; Gunti, S.; Lipskis, A.; Hermanis, SE; Seilems, D.; Stetlere-Stīvensone, M.; Yuan, C.; Kardava, L.; un citi. Daļēja humorālās imunitātes atjaunošana un mazāk infekciju pacientiem ar hronisku limfoleikozi, kas ārstēti ar ibrutinibu. Asinis 2015, 126, 2213–2219. [CrossRef]

11. Iņ, Q.; Šivina, M.; Robins, H.; Jusko, E.; Vignali, M.; O'Braiens, S.; Kītings, MJ; Ferrajoli, A.; Estrovs, Z.; Džeins, N.; un citi. Ibrutiniba terapija palielina T šūnu repertuāra daudzveidību pacientiem ar hronisku limfocītisku leikēmiju. J. Immunol. 2017, 198, 1740–1747. [CrossRef]

12. Blezs, D.; Blēzs, M.; Susēns, C.; Boissonnas, A.; Meghraoui-Kheddar, A.; Menezes, N.; Portāls, A.; Combadiere, C.; Leblonds, V.; Ghez, D.; un citi. Ibrutinibs izraisa vairākus funkcionālus defektus neitrofilu atbildes reakcijā pret Aspergillus fumigatus. Haematologica 2020, 105, 478–489. [CrossRef]

13. Meinards, S.; Ros-Soto, J.; Chaidos, A.; Innes, A.; Paleja, K.; Mirvis, E.; Buti, N.; Sharp, H.; Palanicawandar, R.; Milojkovičs, D. Ibrutiniba loma COVID-19 hiperiekaisumā: gadījuma ziņojums. Int. J. Inficēt. Dis. 2021, 105., 274.–276. [CrossRef] [PubMed]

14. Tibaud, S.; Tremblejs, D.; Bhalla, S.; Cimmermans, B.; Sigels, K.; Gabrilove, J. Bruton tirozīna kināzes inhibitoru aizsardzības loma pacientiem ar hronisku limfoleikozi un COVID-19. Br. J. Hematols. 2020, 190, e73–e76. [CrossRef]

15. COVID-19 un CLL: bieži uzdotie jautājumi. Pieejams tiešsaistē: https://hematology.org/covid-19/covid-19-and-cll (apmeklēts 2021. gada 1. aprīlī).

16. Grupa, RC; Horbijs, P.; Lims, WS; Embersons, JR; Mafhams, M.; Zvans, JL; Linsels, L.; Staplins, N.; Brightling, C.; Ustianovskis, A.; un citi. Deksametazons hospitalizētiem pacientiem ar Covid-19. N. Engl. J. Med. 2021, 384, 693–704. [CrossRef]

17. Tomaziņi, BM; Maija, IS; Cavalcanti, AB; Bervangers, O.; Rosa, RG; Veiga, VC; Avezum, A.; Lopes, RD; Bueno, FR; Silva, M.; un citi. Deksametazona ietekme uz dzīves dienām un bez ventilatoriem pacientiem ar mērenu vai smagu akūtu respiratorā distresa sindromu un COVID-19: CoDEX randomizētais klīniskais pētījums. JAMA 2020, 324, 1307–1316. [CrossRef] [PubMed]

18. Dens, Dž. M.; Mateus, J.; Kato, Y.; Hastie, KM; Yu, ED; Faliti, CE; Grifoni, A.; Ramirez, SI; Haupts, S.; Freizers, A.; un citi. Imunoloģiskā atmiņa pret SARS-CoV-2 novērtēta līdz 8 mēnešiem pēc inficēšanās. Zinātne 2021, 371, eabf4063. [CrossRef]

19. Makmahans, K.; Yu, J.; Mercado, NB; Loos, C.; Tostanoski, LH; Čandrašekars, A.; Liu, J.; Pēteris, L.; Atjo, C.; Žu, A.; un citi. Korelācijas aizsardzībai pret SARS-CoV-2 rēzus makakiem. Daba 2021, 590, 630–634. [CrossRef]

20. Quantiferon SARS-CoV-2. Pieejams tiešsaistē: https://www.qiagen.com/gb/resources/resourcedetail?id=68fa6418-35fb-4e61-a0 a2-37 aa40dfce05&lang=en (piekļuve 2021. gada 1. aprīlī).

21. Focosi, D.; Franchini, M. COVID-19 neitralizējošas, uz antivielām balstītas terapijas humorālo imūndeficītu gadījumos: stāstījuma pārskats. Transfūzs. Apher. Sci. 2021, 60, 103071. [CrossRef]

22. Libsters, R.; Peress Marks, G.; Vapners, D.; Koviello, S.; Bjanki, A.; Brēms, V.; Estebans, I.; Caballero, MT; Wood, C.; Berrueta, M.; un citi. Agrīna augsta titra plazmas terapija, lai novērstu nopietnu Covid{2}} gados vecākiem pieaugušajiem. N. Engl. J. Med. 2021, 384, 610–618. [CrossRef]

23. Guthmiller, Dž. Stoviceks, O.; Van, Dž.; Čangrobs, S.; Li, L.; Halfmans, P.; Zheng, NY; Utsets, H.; Stamper, CT; Dugan, HL; un citi. SARS-CoV-2 infekcijas smagums ir saistīts ar izcilu humorālo imunitāti pret smaili. mBio 2021, 12, e02940-20. [CrossRef]

24. Combes, AJ; Courau, T.; Kuhn, NF; Hu, KH; Rejs, A.; Chen, WS; Košļāt, ZR; Klīrijs, SJ; Kušnūrs, D.; Rēders, GC; un citi. Globāls aizsargājošu imūno stāvokļu trūkums un mērķa noteikšana smaga COVID gadījumā-19. Daba 2021, 591, 124–130. [CrossRef] [PubMed]

25. Duglass, AP; Trubiano, JA; Barrs, I.; Leungs, V.; Slavins, MA; Tam, CS Ibrutinibs var pasliktināt seroloģisko reakciju pret gripas vakcināciju. Haematologica 2017, 102, e397–e399. [CrossRef] [PubMed]

26. Solodkijs, ML; Galvezs, C.; Krievija, B.; Detourbet, P.; N'Gajens-Bonins, V.; Herr, AL; Zrounba, P.; Blay, JY Zemāks SARS-COV2 antivielu noteikšanas līmenis vēža slimniekiem salīdzinājumā ar veselības aprūpes darbiniekiem pēc simptomātiskas COVID-19. Ann. Oncol. 2020, 31, 1087–1088. [CrossRef] [PubMed]

27. Herishanu, Y.; Avivi, I.; Ārons, A.; Šēfers, G.; Levijs, S.; Bronšteins, Y.; Moraless, M.; Zivs, T.; Shorers Arbel, Y.; Šalle, L.; un citi. BNT162b2 mRNS COVID-19 vakcīnas efektivitāte pacientiem ar hronisku limfoleikozi. Asinis 2021, 137, 3165–3173. [CrossRef]

28. Parijs, H.; Makilrojs, G.; Brutons, R.; Ali, M.; Stīvenss, C.; Deimrijs, S.; Ūdris, A.; Makskīns, T.; Rolfs, H.; Faustīni, S.; un citi. Antivielu atbildes reakcijas pēc pirmās un otrās Covid-19 vakcinācijas pacientiem ar hronisku limfoleikozi. Blood Cancer J. 2021, 11, 136. [CrossRef]

Jāps LJ Hansens 1,*, Johans Stjenstra 2, Stefans A. Būrs 3, Sīlija R. Pothasts 4, Hanss L. Zaaijere 5, Dženifera M. Tjona 4, Mirjama HM Hīmskerka 4, Marieta KW Feltkampa 3 un Sandra M. Ārenda 1

1 Department of Infectious Diseases, Leiden University Medical Center, C5-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, The Netherlands; smarend@lumc.nl

2 Iekšķīgo slimību nodaļa, Leidenes Universitātes Medicīnas centrs, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Nīderlande; j.stienstra@lumc.n

3 Medicīnas mikrobioloģijas nodaļa, Leidenes Universitātes Medicīnas centrs, E4-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Nīderlande; sboer@lumc.nl (SAB); MCVFeltkamp@lumc.nl (MCWF)

4 Hematoloģijas nodaļa, Leidenes Universitātes Medicīnas centrs, C2-R, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Nīderlande; CApothast@lumc.nl (CRP); Jtjon@lumc.nl (JMT); MHM@lumc.nl (MHMH)

5 Sanquin Blood Supply Foundation, Plesmanlaan 125, 1066 CX Amsterdam, The Netherlands; Hzaaijer@sanquin.nl

* Sarakste: j.l.j.hanssen@lumc.nl; Tālr.: plus 31-71-5262620

For more information:1950477648nn@gmail.com