COVID{0}} izdzīvošana un tās ietekme uz hroniskām nieru slimībām

ali.ma@wecistanche.com

JOSHUA D. Long, IAN STROBEHN, RANI SAWTELL, ROBI BHATACHARYA un MEGHAN E. SISE

Līdz pat 87 procentiem pacientu, kas hospitalizēti ar 2019. gada koronavīrusa slimību (COVID-19), pēc inficēšanās rodas hroniskas sekas. Ilgtermiņa ietekmeCOVID-19nieru funkcijas infekcija šobrīd COVID-19 pandēmijas laikā lielākoties nav zināma. Šajā pārskatā mēs izceļam pašreizējo izpratni par COVID{2}}saistīto nieru bojājumu patofizioloģiju un ietekmiCOVID-19var būt ieslēgtsilgstoša nieru darbība. COVID-19-izraisīts akūts nieru bojājums var izraisīt totubulāru bojājumu, endotēlija bojājumu un glomerulāru bojājumu. Mēs izceļam histopatoloģiskās korelācijas no lielām nieru biopsijas un autopsijas sērijām. Veicot visaptverošu līdz šim publicētās literatūras pārskatu, mēs apkopojam atveseļošanās rādītājus no Covid{1}}associated-AKI. Visbeidzot, mēs apspriežam, kā noteiktas ģenētiskas atšķirības, tostarp APOL1 riska alēles (riska faktors glomerulopātijas sabrukšanai), kopā ar sistēmiskām veselības aprūpes atšķirībām var radīt nesamērīgu slogu nieru darbības pasliktināšanās pēc COVID-19-no rasu un etnisko minoritāšu starpā. grupām. Mēs uzsveram nepieciešamību veikt perspektīvus pētījumus, lai noteiktu patieso hroniskas nieru slimības biežumu pēc Covid{6}}. (Translational Research 2022; 241:70 82)

Saīsinājumi: AKI=akūta nieru slimība; aOR=koriģētā izredžu attiecība; ATN=akūta tubulārā nekroze; COVAN=COVID-19-asociētā nefropātija; COVID-19=koronavīrusa slimība2019; HNS=hroniska nieru slimība; eGFR=aptuvenais glomerulārās filtrācijas ātrums; ESKD=beigu stadijas nieru slimība; HR=attiecība; TMA=trombotiskā mikroangiopātija

Noklikšķiniet uz maca saknes žeņšeņa cistanche jūras zirgs hroniskas nieru slimības ārstēšanai.

IEVADS

2021. gada 30. septembrī vairāk nekā 233 miljoni pacientu visā pasaulē ir inficēti arSARS-CoV-2vīruss un vairāk nekā 4,7 miljoni cilvēku ir miruši.1 2019. gada koronavīrusa slimība (COVID{4}}) ir elpceļu slimība, kuras smagums ir no asimptomātiskiem vai viegliem augšējo elpceļu simptomiem līdz elpošanas mazspējai un nāvei. Covid akūtās izpausmes-19 ir labi aprakstīti, un smags Covid{6}} var izraisīt vairāku orgānu ievainojumus un neveiksmes.2-4

Recently, there has been increased coverage in the lay and scientific press about the chronic health consequences of COVID-19 in survivors. Accumulating data suggest that surviving patients may experience a wide array of persistent symptoms referred to as postacute sequelae of SARS-CoV-2 (PASC) or long COVID. Some studies suggests that symptoms of COVID-19 persist beyond 8-12 weeks in up to 25% to 50% of patients with mild COVID-19 (not requiring hospitalization) and up to 87% of patients hospitalized for COVID-19.5-7 In a large study of >1300 hospitalizēti pacienti ar COVID-19, kuri izdzīvoja un tika izrakstīti mājās ar mājas veselības aprūpes pakalpojumiem, tikai 40 procenti pacientu bija neatkarīgi visās ikdienas dzīves aktivitātēs līdz 30 dienām.8 Hronisks nogurums ir visbiežāk ziņotais ilgtermiņa simptoms, kas ietekmē līdz pat 69 procenti izdzīvojušo.9 Ilgtermiņa simptomi var ietekmēt arī plaušas, izraisot slodzes nepanesību un hronisku klepu. Par neiropsihiatriskām ilgtermiņa sekām ziņots 33% līdz 61% pacientu, tostarp hroniskas galvassāpes, depresija, bezmiegs, kā arī atmiņas un koncentrēšanās spējas. Pastāvīgas kardiometaboliskas komplikācijas ietver sāpes vai sasprindzinājumu krūtīs.5 Vakcinētie indivīdi ir uzņēmīgi pret infekcijas izrāvienu un ilgstošas ​​COVID sekām; līdz pat 19 procentiem cilvēku ar izrāvienu gadījumiem ir ziņojuši, ka viņiem ir vismaz viens ilgstoša COVID simptoms (ožas zudums, klepus, nogurums, vājums, elpas trūkums vai mialģija, kas saglabājas ilgāk par 6 nedēļām).

Šajā pārskatā mēs pārbaudām pašreizējo izpratni par nieru bojājumu patofizioloģiju COVID{0}} inficētiem pacientiem un to iespējamo ilgtermiņa ietekmi uz nierēm, kas var veicināt hroniskas nieru slimības (HNS) sastopamību un progresēšanu pēc COVID{2 }}. Mēs izpētām, kā akūts nieru bojājums (AKI), kā arī hroniska un beigu stadijas nieru slimība (ESKD) ir nozīmīgi riska faktori mirstībai no Covid-19. Visbeidzot, mēs izpētīsim, kā rasu un etniskās atšķirības var veicināt HNS risku tiem, kas izdzīvojuši Covid{5}}.

cistanche ekstrakts

HOPSPITALIZĒTO PACIENTU AKŪTU NIERU TRAUMU EPIDEMIOLOĢIJA AR COVID{0}}

AKI ir izplatīta pacientiem, kas hospitalizēti COVID dēļ{0}}. Nesen veikts sistemātisks 54 publikāciju pārskats un metaanalīze, kurā bija iekļauti 30 639 pacienti, atklāja, ka AKI kopējā izplatība bija 28 procenti (95 procenti TI22 procenti 34 procenti) hospitalizēto pacientu vidū un 9 procentiem (95 procenti TI 7 procenti 11 procenti) bija nepieciešama AKI dialīze. (3D stadija).11. 3D stadijas AKI ir vēl biežāk sastopama pacientiem ar COVID{16}}, kuriem nepieciešama intensīva aprūpe; daudzcentru pētījumā Amerikas Savienotajās Valstīs Gupta et al. konstatēja, ka 637 no 3099 pacientiem (21 procents), kas uzņemti intensīvajā terapijā, bija nepieciešama nieru aizstājterapija AKI ārstēšanai.12 Labi izstrādātos pētījumos pirms COVID-19 tika lēsts, ka tikai 5 procentiem intensīvās terapijas pacientu parasti nepieciešama RRT.13 Vairākos pētījumos ir salīdzināta AKI risks un nepieciešamība pēc dialīzes pacientiem, kuri hospitalizēti ar COVID-19 pacientiem, kuri hospitalizēti ar citām elpceļu infekcijām (piemēram, gripu) un konstatēja ievērojami lielāku COVID-19 risku.14-16 Tomēr laika gaitā šķiet, ka AKI biežums hospitalizētiem pacientiem ar COVID{29}} samazinās; Charytan et al. konstatēja, ka 2020. gada martā Ņujorkā tika hospitalizēti 32,5 procenti AKI gadījumu, kas 2020. gada augustā samazinājās līdz 17,2 procentiem hospitalizēto pacientu ar COVID{35}}.17 Dellepiane un viņa kolēģi parādīja, ka AKI sastopamība Ņujorkas veselības aprūpes sistēmā turpināja kristies arī 2020. gada rudenī un ziemā.18

Attiecībā uz citiem stāvokļiem, jau esoša CKD ir nozīmīgs AKI riska faktors. Perspektīvā kohortas pētījumā, kurā piedalījās 701 pacients ar COVID-19, atklājās, ka AKI sastopamība bija ievērojami lielāka pacientiem ar paaugstinātu sākotnējo kreatinīna līmeni nekā stacionāra pacientiem ar normālu sākotnējo kreatinīna līmeni (11,9 procenti pret 4,0 %).19 Pētījums no 3993 stacionāriem pacientiem Ņujorkā atklāja, ka HNS ir neatkarīgs smagas AKI prognozētājs (koriģētā izredžu attiecība [aOR] 2,8, 95 procenti TI no 2,1 līdz 3,7).20,21

Lai gan AKI ir izplatīta COVID{0}} nelabvēlīga sekas, sabiedrība to plaši neatpazīst. Lai gan lielākā daļa amerikāņu ir informēti par COVID{1}} sekām, par kurām bieži tiek ziņots plašsaziņas līdzekļos, piemēram, akūtu elpošanas mazspēju, pneimoniju un akūtu respiratorā distresa sindromu (attiecīgi 58 procenti, 54 procenti, 52 procenti), National Kidney Foundation-Harris. Aptauja, kas tika veikta 2020. gada maijā, atklāja, ka tikai 17 procenti amerikāņu zina, ka COVID{8}} var izraisīt AKI. Tas nav unikāls ar COVID-19 saistīto AKI, jo citos apstākļos, tostarp nespeciālistu, veselības aprūpes darbinieku un pat pacientu, kuriem attīstās AKI un HNS, informētība par nieru slimībām ir zema.{10}} ar COVID{11}}saistītas nieru slimības risks var kavēt centienus nodrošināt atbilstošu pēcAKI novērošanu, lai mazinātu nieru slimības ietekmi uz indivīdu un sabiedrību.

AKŪTAS, HRONISKAS UN BEIGĀS STĀPES NIERU SLIMĪBAS RISKA FAKTORI MIRSTĪBAI NO COVID-19

Iepriekš esošie CKD un ESKD ir bijuši vieni no visvairāk atkārtojamiem un spēcīgākajiem smagas un kritiskas slimības prognozētājiem pacientiem ar Covid{0}}. Perspektīvais kohortas pētījums, kurā piedalījās 701 hospitalizēts pacients ar COVID-19, parādīja, ka pacientiem ar nieru slimību atkarībā no nieru slimības definīcijas bija 2 līdz 4-reizes lielāks nāves risks slimnīcā. Proteīnūrija un jebkuras pakāpes hematūrija, paaugstināts urīnvielas slāpekļa līmenis asinīs, paaugstināts kreatinīna līmenis serumā un AKI, kas pārsniedz 2. stadiju (! 2-kārtīgs pieaugums salīdzinājumā ar sākotnējo līmeni), visi bija saistīti ar nāvi slimnīcā pēc vecuma, dzimuma un slimības smaguma pakāpes korekcijas. par uzņemšanu, blakusslimībām un limfocītu skaitu.19 Chan et al.konstatēja 50 procentu mirstības līmeni pacientiem ar AKI, salīdzinot ar 8 procentiem pacientiem bez AKI.26 Gupta et al.konstatēja, ka kritiski slimiem pacientiem, kuriem bija nepieciešama AKI nieru aizstājterapija. mirstības līmenis bija 55 procenti.27 Smagi slimu pacientu vidū, kuriem nepieciešama gan mehāniskā ventilācija, gan dialīze, mirstības rādītāji pārsniedz 70 procentus.

Metaanalīze, kas veikta 2020 no četriem pētījumiem, kuros piedalījās 1389 unikāli pacienti, atklāja būtisku saistību starp HNS un smagu COVID-19[OR 3,03 (95 procentu TI 1,09 8,47), I2=0. 0 procenti ,Kokrena Q, P=0.84], neskatoties uz to, ka nevienā no pētījumiem šī saistība netika atklāta atsevišķi.29 Atsevišķā metaanalīzē ar datiem no 9 pētījumiem atklājās, ka HNS bija saistīta ar lielāku mirstības risku ( nekoriģēts RR 3,25 [1,13 līdz 9,28]).30 Pētījumā OPEN-SAFELY tika analizēti aptuveni 17 miljoni pieaugušo Anglijā no 2020. gada 1. februāra līdz 2020. gada 6. maijam un konstatēts, ka eGFR 30-60 un eGFR<30 were="" associated="" with="" a="" 1.33="" and="" 2.52="" increased="" risk="" of="" mortality="" from="" covid-19="" in="" fully="" adjusted="">

Loģistikas faktori, kas ietekmēja pacientu ar HNS un ESKD piekļuvi aprūpei, iespējams, pandēmijas pirmā viļņa laikā šiem pacientiem bija lielāks risks iegūt COVID{0}}. Pacienti ar ESKD nevarēja iekļauties karantīnā, jo viņiem bija nepieciešama dialīze un viņiem bija bieža veselības aprūpe. aprūpes mijiedarbība. Saskaņā ar vidēja lieluma valsts dialīzes pakalpojumu sniedzēja sniegto informāciju klīnikās, kurās Amerikas Savienoto Valstu pandēmijas pirmajos 3 mēnešos bija vismaz 1 COVID gadījums, inficējās 5,5 procenti no visiem pacientiem šajās klīnikās.32 Smaguma pakāpe bija ļoti augsta arī dialīzes pacientu populācija: retrospektīvā kohortas pētījumā, kurā piedalījās 7533 pacienti ar ESKD, kuri saņēma dialīzi Kalifornijā, atklāja, ka starp 133 COVID-19 inficētajiem pacientiem, kuriem tiek veikta dialīze, 57 procenti no nepieciešamajām hospitalizācijām.33 Saskaņā ar esošo literatūru, mirstības rādītāji pacientiem ar ESKD, kuri bija hospitalizēti COVID dēļ-19 ir svārstījušies no 21 procenta — 32 procentiem.33-37 Mirstības risks starp pacientiem, kuriem tiek veikta dialīze un kuri COVID dēļ ievietoti intensīvās terapijas nodaļā,{18}} pārsniedz 50 procentus .38

Visbeidzot, pacientiem ar HNS un ESKD var būt mazāka iespēja saņemt COVID{0}} ārstēšanu vai izmēģinājumus. Remdesivir, vienīgā pretvīrusu terapija, kas pašlaik ir apstiprināta stacionāriem pacientiem Amerikas Savienotajās Valstīs, sākotnēji netika pētīta pacientiem ar eGFR < 30="" ml/="" min/1,73m2,="" jo="" pastāv="" bažas="" par="" zāļu,="" tā="" aktīvā="" metabolīta="" un="" ciklodekstrīna="" nesēja="" uzkrāšanos.39="" tomēr="" vairākas="" nelielas="" gadījumu="" sērijas="" liecina,="" ka="" remdesivirs="" var="" būt="" drošs="" pacientiem="" ar="" gfā="">< 30="" ml/min/1,73m2="" vai="" kuriem="" tiek="" veikta="" dialīze.="" .40-42="" klīnisko="" pētījumu="" datu="" post="" hoc="" analīze="" parādīja,="" ka="" pacientiem,="" kuri="" tika="" ārstēti="" ar="" remdesiviru,="" bija="" mazāka="" nieru="" darbības="" pasliktināšanās;="" 30 procentiem="" pacientu,="" kuri="" saņēma="" placebo,="" novēroja="" kreatinīna="" klīrensa="" samazināšanos,="" savukārt="" tikai="" 15 procentiem="" pacientu,="" kuri="" lietoja="" 5-dienas="" remdesivīra="" kursu,="" novēroja="" kreatinīna="" klīrensa="" samazināšanos.43="" pētījumi,="" kuros="" apkopoti="" covid="" terapijas="" klīnisko="" pētījumu="" iekļaušanas="" un="" izslēgšanas="" kritēriji{15}="" }="" ir="" atzīmējuši,="" ka="" nieru="" slimība="" ir="" izslēgšanas="" kritērijs="" aptuveni="" pusē="" pētījumu.44,45="" tādējādi,="" papildus="" tam,="" ka="" pastāv="" augsts="" risks="" sliktiem="" rezultātiem,="" trūkst="" atbilstošu="" pierādījumu,="" lai="" informētu="" par="" ārstēšanas="" lēmumiem="" šajā="" augsta="" riska="" pacientu="">

Iespējams, ka starp COVID{0}} un CKD pastāv divvirzienu saistība: CKD palielina smagas COVID-19 saslimšanas risku, un COVID-19 smaguma pakāpe palielina akūtu un hronisku nieru darbības traucējumu risku. Pacientiem ar lielu slogu hroniskām blakusslimībām un vājumu, kā arī pacientiem, kuriem ir nomākta imūnsistēma, ir paaugstināts gan progresējošas HNS, gan smagas COVID risks-19.

INCIDENTS UN PROGRESĪVĀ CKD KĀ ILGTERMIŅA COVID KOMPLIKĀCIJA-19

Lai gan AKI risks ir labi raksturots; COVID{0}} ilgtermiņa sekas uz nieru darbību nav zināmas.46 Pētījumā, kurā tika izmantoti Veterans HealthAdministration elektroniskie veselības ieraksti, lai veiktu ilgtermiņa COVID novērtējumu, tika ziņots par paaugstinātu nevēlamu nieru izpausmju risku, tostarp AKI, CKD un urīnceļu sistēmas infekcijas, kas radās pēc pirmajām 30 dienām pēc COVID diagnozes-19.47 Iespējamos mehānismus, kas veicina HNS progresēšanu pēc COVID-19, var lielā mērā iedalīt trīs kategorijās: neatrisināts cauruļveida bojājums, mikro vai makrovaskulārs bojājums vai podocitopātija/ sabrūkoša glomerulopātija (1. attēls).

Neatrisināts cauruļveida ievainojums, kas veicina CKD risku.

Iespējamā SARS-CoV-2 izraisītā tiešā vīrusa ietekme uz nierēm ietver endotēlija bojājumus no vīrusa iekļūšanas un komplementa aktivācijas, lokālu iekaisumu/citokīnu izdalīšanos un sabrūkošu glomerulopātiju. COVID-19 netiešā ietekme, kas var izraisīt AKI, ir tilpuma samazināšanās, hipotensija/šoks, rabdomiolīze, kā arī biežākie AKI cēloņi slimnīcā, piemēram, nefrotoksīnu iedarbība un sepsi.46 Agrīna mirušo pacientu autopsija. COVID-19 dēļ Ķīnā visiem 26 pētītajiem pacientiem tika konstatēts akūts kanāliņu ievainojums, sākot no viegla līdz smagam.48 Pirmajā autopsijas sērijā Amerikas Savienotajās Valstīs arī konstatēts, ka akūts cauruļveida ievainojums bija visievērojamākais atklājums gaismas mikroskopijā.49 Ņemot vērā iespējamo smaga AKI, hroniskas nieru mazspējas risks, ko izraisa neatrisināta akūta tubulārā nekroze (ATN), var ietekmēt ievērojamu skaitu pacientu ar smagu COVID-19, kuri izdzīvo līdz izrakstīšanai no slimnīcas.

Akūtu kanāliņu bojājumu, visticamāk, izraisa lokāla un sistēmiska reakcija uz COVID-19, kas var izraisīt hipotensiju, renīna angiotenzīna sistēmas aktivāciju, endotēlija bojājumus, koagulācijas ceļu aktivizēšanos un mitohondriju bojājumus.49-51 Vietējā citokīnu izdalīšanās reaģējot uz bojājumiem un ar modeli saistītiem molekulāriem modeļiem, izraisa iekaisuma šūnu piesaisti un audu bojājumus. Neitrofilu ekstracelulārajiem slazdiem, ko izdala aktivēti neitrofīli, ir svarīga loma vīrusu klīrensā, taču tie arī veicina lokālu iekaisumu, imūntrombozi un audu bojājumus.52 Turklāt ir nespecifiskas hemodinamikas izmaiņas, kas izraisa AKI inCOVID-19. Dehidratācija sliktas iekšķīgas uzņemšanas un kuņģa-zarnu trakta izpausmju dēļ var aktivizēt reninangiotenzīna sistēmu un pasliktināt nieru perfūziju. Pastāv arī ievērojams slimnīcā iegūto AKI slogs; pacienti ar smagu COVID-19 parasti tiek pakļauti nefrotoksisku medikamentu iedarbībai, un tiem, kuri saslimst kritiski, var rasties šoks, samazināta sirdsdarbība, hipoksija un hipotensija.

Rabdomiolīze ir retas, bet ziņotas COVID{{0}} sekas, kas var izraisīt arī akūtu kanāliņu ievainojumu mioglobīna nogulsnēšanās un brīvo radikāļu izdalīšanās dēļ.53May et al. atklāja, ka 8 no 240 (3,3 procentiem) native nieres biopsijām, kas veiktas pacientiem ar COVID-19 hadmioglobīna nefropātiju, kas bija ievērojami paaugstināts salīdzinājumā ar 0,1% mioglobinkastu nefropātijas biežumu viņu biopsijas datubāzē, kurā bija 63 575 kontroles.54 AKI atveseļošanās iespējamība pacientiem ar mioglobīna nefropātiju nav zināma.

To summarize the available literature reporting AKI recovery in patientst hospitalized with COVID-1, we performed a literature review using the natural library of medicine. Using the search terms "AKI recovery" or "Renal recovery" and "COVID-1900 we identified 60 articles. After the exclusions shown in Fig 2, we identified 24 unique cohort studies with ! 50 cases of hospi- talized patients with COVID-19-related AKI that reported AKI recovery rates (Table I).12,14,16,17,20,55-73Although "full recovery" is variably defined in these studies, the proportion of surviving patients that experience a full recovery by hospital discharge ranges between 19% to 79%, with the majority of studies reporting that that >50 procenti izdzīvojušo piedzīvo "nieru atveseļošanos", izrakstoties no slimnīcas.16, 20, 56 No tiem, kuriem ir pietiekami smaga AKI, lai būtu nepieciešama ART, lielākā daļa izdzīvojušo var pārtraukt ART pirms izrakstīšanas no slimnīcas, un atkarība no ART, izrakstoties no slimnīcas, svārstās no 8 līdz 34 procentiem. procenti no izdzīvojušajiem pacientiem (I tabula).12,20,55,58,59 Lai gan tikai nedaudzās publikācijās ir sniegta nieru darbības uzraudzība pēc izrakstīšanas, pieejamā literatūra liecina, ka starp tiem, kuri izdzīvoja 30-90 dienas, nieru atveseļošanās rādītāji ir ļoti augsts, svārstās no 75 procentiem līdz 91 procentam .14,56,57 Perspektīvā, nekontrolētā kohortas pētījumā tika iekļauti 95 pacienti ar AKI, kuri izdzīvoja 4 mēnešus, un tika konstatēts, ka tikai 2 pacientiem (2,1 procents) bija attīstījusies jauna HNS;69 tas liecina, ka lielākā daļa pacientu ar COVID{26}} izraisītu AKI, kuri izdzīvoja, atgūs nieru darbību.

Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka seruma kreatinīna līmenis ir nejutīgs nieru bojājumu marķieris; un, novērtējot atveseļošanos, jāņem vērā, ka pacienti kritiskas slimības laikā bieži zaudē muskuļu masu, kas var padarīt uz kreatinīnu balstītos GFR aprēķinus mazāk ticamus.69 daudziem pacientiem pēc AKI kreatinīna līmenis serumā atgriežas gandrīz normālā līmenī, nieres var pilnībā neatveseļoties, un ir nepieciešami pētījumi ar ilgāku novērošanu.

Atbilstošu grupu atrašana, lai salīdzinātu AKI atveseļošanās un eGFR samazināšanās rādītājus pēc hospitalizācijas, ir izaicinājums. Kohortas pētījumā, kurā piedalījās 182 hospitalizēti pacienti ar COVID-19 saistītu AKI, tika konstatēts lielāks eGFR samazināšanās rādītājs pēc hospitalizācijas, salīdzinot ar 1430 hospitalizētiem pacientiem ar AKI, kas nav saistīts ar COVID{5}}, pat pēc blakusslimību un AKI smaguma pakāpes korekcijas.74 turpretim divi pētījumi, kuros AKI rezultāti pacientiem ar COVID{7}} tika salīdzināti ar pacientiem, kuri tika hospitalizēti ar gripu, atklāja ļoti līdzīgus vidēja līdz ilgtermiņa atveseļošanās un eGFR samazināšanās rādītājus.14,16 Jāatzīmē, ka lielākajā daļā novērojumu pētījumu par AKI atveseļošanos ir ļoti augsts zaudējums pēcpārbaudei; tādējādi, lai izprastu CKD uneGFR samazināšanās slogu, ir nepieciešami perspektīvi pētījumi, kas ietver asins un urīna biomarķieru novērtēšanu.

Mikro vai makrovaskulāri bojājumi/endotēlija aktivācija, kas veicina CKD risku.

Sākotnējie autopsijas ziņojumi liecināja, ka mikrovaskulāri bojājumi var rasties vairākos orgānos, ar izteiktu endotēlija plaušu bojājumu.75 Segmentālie fibrīna mikrotrombi tika novēroti arī glomerulos pirmajos nieres autopsijas datos no Ķīnas.48 Kopš tā laika ir bijuši vairāki ziņojumi par trombotisku mikroangiopātiju (TMA). ), ko identificēja nieru biopsijas un autopsijas pacientiem ar COVID-19.76-81 Tomēr May et al. pārskatīja 240 native nieru biopsijas un atklāja, ka tikai 3,3 procentiem bija TMA pierādījumi, kas nav būtiski paaugstināti salīdzinājumā ar ne-Covid-19inficētas nieru biopsijas kontroles kohorta.54

Trombocitopēnija, paaugstināts LDH un D-dimērs ir bieži sastopami COVID-19 gadījumā, un tie var būt disseminētas intravaskulāras koagulācijas pazīme. Šūnu līmenī tiek uzskatīts, ka trombocītu aktivācija var būt daļa no protrombotiskā stāvokļa etioloģijas, kas novērota COVID-19 gadījumā, jo SARS-CoV-2 var saistīties ar trombocītiem, izmantojot angiotenzīnu konvertējošo enzīmu 2. , aktivizējot trombocītus.82 Smags COVID-19 var izraisīt citokinerelīzes sindromu, makrofāgu aktivāciju un ar patogēnu saistītu un ar bojājumiem saistītu molekulārā modeļa molekulu atbrīvošanos, kas izraisa audu faktora atbrīvošanos un koagulācijas faktoru aktivāciju.83 Komplementa aktivācija var arī pārregulēt. audu faktors un izraisīt trombomodulīna zudumu, kas veicina hiperkoagulāciju.53,84 Jauni pierādījumi liecina, ka pārmērīgai neitrofilu ekstracelulāro slazdu veidošanās ir svarīga loma endotēlija traumu un imūntrombozes patofizioloģijā, kas raksturo smagus COVID gadījumus-19.52,{18} } COVID-19izraisīta endotēlija disfunkcija var saasināt pamatslimības, kas saistītas ar hronisku endotēlija disfunkciju un ir nopietnas HNS cēloņi, piemēram, hipertensija, diabēts un ateroskleroze.

Makroasinsvadu tromboze var rasties arī COVID-19 gadījumā. Pacientiem ar COVID-19 ir dokumentētas plaušu embolijas, insulti, labā kambara trombozes, aortas trombozes un ar nierēm saistīti makrovaskulāri notikumi.88 Ir dokumentēta gan nieru artēriju tromboze, gan nieru vēnu tromboze, tostarp gadījumi ar saistītu nieru infarktu; tomēr tie, visticamāk, ir reti gadījumi.88-92

Kolapsējoša glomerulopātija un podocitopātija, kas veicina HNS risku.

Kolapsējoša glomerulopātija ir labi dokumentēta vīrusu infekciju komplikācija, kas visbiežāk ir cilvēka imūndeficīta vīrusa infekcija (HIV), Epšteina-Barra vīruss, citomegalovīruss un parvovīruss B19.93 Nesen tika ziņots, ka SARS-CoV{5}} infekcija var būt papildu "vīrusu hīts", kas var izraisīt kolapsējošu glomerulopātiju.94

Kolapsējošai glomerulopātijai raksturīgs segmentāls vai globāls glomerulāra pušķa sabrukums ar hipertrofiju un pārklājošo podocītu hiperplāziju.{1}}Sabrukšanas glomerulopātija ir saistīta ar augsta riska APOL1 ģenētiskajiem variantiem (G1/G1, G2/G2 vai G1/G2). ).Lielākā daļa dokumentētu ar COVID{10}}saistītu kolapsējošu glomerulopātijas gadījumu ir ziņots Rietumāfrikas vai afroamerikāņu izcelsmes pacientiem. Tiek lēsts, ka 10–15 procentiem afroamerikāņu indivīdu ir divas augsta riska APOL1 alēles, kas liecina, ka lielai daļai ASV melnādaino iedzīvotāju var būt glomerulopātijas sabrukšanas risks.99 May et al. ziņoja, ka 44 no 48 (92 procentiem) pacientu ar COVID{21}}saistītu kolapsējošu glomerulopātiju bija augsta riska APOL1 genotipi.54

Ar COVID{0}} saistītās kolapsējošas glomerulopātijas gadījumi parasti izpaužas ar AKI, smagu proteīnūriju un hipoalbuminēmiju.95,100-105 Akūts kanāliņu ievainojums tiek konstatēts arī lielākajā daļā ar COVID-19 saistītās kolapsējošas glomerulopātijas gadījumu. 54. Ar COVID-19saistīta kolapsējoša glomerulopātija var rasties stacionāriem ar viegliem elpceļu simptomiem, kas liecina, ka atšķirībā no ar COVID saistītās ATN vai rabdomiolīzes ar COVID-19 saistītās kolapsējošas glomerulopātijas risks nav tieši saistīts ar elpceļu simptomu smagumu. uz COVID-19.95

Dažiem pacientiem ir novērota minimāla slimība vai fokāla segmentālā glomeruloskleroze bez sabrukšanas pazīmēm biopsijā, kas liecina, ka var būt podocitopātijas spektrs, kas ietekmē pacientus ar COVID{0}}. May et al. veica APOL1 genotipēšanu melnādainiem vai spāņu izcelsmes pacientiem, kuriem attīstījās citas fokālās segmentālās glomerulosklerozes formas vai minimālu izmaiņu slimība, un konstatēja, ka 8 no 11 (72,7 procentiem) bija augsta riska APOL1 genotipi, kas liecina, ka, iespējams, ir ar APOL1 saistītu nieru slimību spektrs, ko izraisīja COVID{ {9}}.54. Visticamāk, ka ar COVID{11}} saistītās kolapsējošās glomerulopātijas un podocitopātijas gadījumi, par kuriem ziņots literatūrā, ir nopietns šīs slimības fenotips. Ir nepieciešami perspektīvi pētījumi, lai noteiktu proteīnūrijas biežumu pēc COVID{12}}. Turklāt, tā kā pacientiem ar vieglu COVID{13}} var rasties kolapsējoša glomerulopātija, pat pacientiem, kuriem nav nepieciešama medicīniska palīdzība, joprojām var būt atklātas vai subklīniski sabrukušas glomerulopātijas attīstības risks, ko var noteikt tikai nejaušas laboratorijas pārbaudes mēnešus vai gadus pēc inficēšanās. Tas ir īpaši svarīgs apsvērums, ņemot vērā augsta riska APOL1 genotipu augsto izplatību afroamerikāņu vidū.

Precīzs mehānisms, ar kura palīdzību SARS-CoV-2 infekcija izraisa glomerulopātijas sabrukumu, nav noskaidrots. Pretvīrusu ceļi, jo īpaši interferongamas regulēšana, var būt nozīmīgi nieru slimības izraisītāji personām ar augsta riska APOL1 genotipu.53,94,106 Ir bijuši pretrunīgi pierādījumi par to, vai vīrusa daļiņas un RNS no SARS-CoV-2 tiek tieši nogulsnētas nieres.107 Haslers un kolēģi nesen labi apkopoja pierādījumus par un pret tiešu vīrusu infekciju.108 Līdzšinējo pētījumu pārskatā SARS-CoV-2 esamību ierosināja vismaz viena no izmantotajām metodēm (imūnhistoķīmija, RT). -PCR jeb in situhibridizācija) nierēs no 102 no 235 pacientiem, kuriem tika veikta biopsija (43 procenti).108 Lielākā nieru biopsiju sērija, ko sagatavoja May et al. nespēja apstiprināt SARS-CoV-2 RNS, izmantojot in situ hibridizāciju.54 Paliek nenoteiktība, jo ir nepieciešams vairāk nieru biopsijas datu, īpaši slimības attīstības sākumā. Tomēr pat bez tiešas invāzijas vīrusu izraisītas izmaiņas mikrovidē. Apkārtējie tepodocīti (palielināta citokīnu ražošana) var izraisīt sabrūkošu glomerulopātiju.98 APOL1 riska alēlēm var būt arī mehāniska nozīme — vīrusu infekcijas stimulē interferona veidošanos, kas stimulē APOL1 gēna ekspresiju, potenciāli pastiprinot APOL1 polimorfisma kaitīgo ietekmi uz nieru darbību un izraisot glomerulopātijas1 kolipātiju.

May et al. mēģināja noteikt, vai ar COVID-19 saistītā kolapsējošā glomerulopātija ir bagātināta ar COVID-19 stacionāriem, veicot daudzcentru pētījumu, kurā salīdzināja 240 native nieru biopsijas, kas iegūtas COVID-19 inficētiem pacientiem ar {{5} }gadu ASV nieru patoloģijas datu bāze kā kontrole.54 Viņi atklāja, ka sabrukuma glomerulopātija notika 25,8 procentos COVID-19 gadījumu, salīdzinot ar 1,8 procentiem kopējā 5-gadu datubāzē un 28 procentiem pacientu ar HIV. Šis pētījums izceļ salīdzinošās novērtēšanas nozīmi attiecībā pret kontroles pacientiem. Ir arī iespējams, ka dažas nieru patoloģijas attīstās nejauši un vienlaikus ar COVID{15}}, ko ir grūti zināt, paļaujoties uz gadījumu ziņojumiem un gadījumu sērijām, kuras var ciest no publikācijas novirzēm. Būs nepieciešami perspektīvi pētījumi ar rūpīgi saskaņotām kontrolēm, lai novērtētu proteīnūrijas un glomerulārās slimības risku pēc COVID{17}}.

4. attēls.Faktori, kas veicina paaugstinātu nieru darbības traucējumu risku rasu un etnisko minoritāšu vidū.

RASISKĀS UN ETNISKĀS ATŠĶIRĪBAS UN PĒC COVIDA RISKS{0}}

COVID{0}} ir nesamērīgi skārusi rasu un etnisko minoritāšu iedzīvotājus gan vispārējā infekciju, gan slimību mirstības līmeņa ziņā. Visticamāk, ka melnādainiem un latīņu dzimuma pacientiem ir COVID-19 tests.110 2021. gada jūnijā CDC ziņoja, ka 28,8 % COVID-19 gadījumu ASV radās spāņu vai latīņu izcelsmes indivīdiem, lai gan tie ir tikai 18,5 procenti iedzīvotāju. 3. attēls parāda COVID{10}} gadījumu sadalījumu ASV, kā arī kopējo ASV iedzīvotāju sadalījumu.111 Hospitalizēto pacientu vidū melnādainajiem pacientiem bija mazāka iespēja smagi saslimt vai nomirt nekā baltajiem pacientiem; tomēr melnādainajiem pacientiem bija augstāks ārpusslimnīcas COVID{14}} mirstības līmenis, un kopējais mirstības līmenis melnādainajiem amerikāņiem ir vairāk nekā divas reizes lielāks par COVID{15}} mirstības līmeni baltajiem amerikāņiem.110 112Sirpjveida šūnu slimība, kas galvenokārt skar afrikāņu izcelsmes cilvēkus, var būt arī riska faktors hospitalizācijai un nāvei no COVID-19. 112 113 COVID-19saistīta nieru slimība jau šķiet nesamērīgi ietekmē melnādainos; pētījumā, ko veica Mayet al. melnādainie pacienti tika ietekmēti nesamērīgi, veidojot 44,6 procentus no 240 vietējām COVID{26}} nieru biopsijām, salīdzinot ar 15,4 procentiem pacientu USbiopsijas datubāzē, kas kalpoja kā kontrole.

Atšķirības pēcslimnīcas aprūpē var ietekmēt arī HNS risku. Pacientiem ar AKI (tostarp ar COVID-19-saistītu AKI) ir ieteicams saņemt pēcslimnīcas aprūpi pie nefrologa, lai nodrošinātu AKI izzušanu, optimizētu asinsspiedienu un samazinātu iespējamo nefrotoksīnu iedarbību. Pastāv labi dokumentētas atšķirības pēchospitalizācijas aprūpes mazākumtautību populācijās, tāpēc atšķirības piekļuvē apakšspecializētajai aprūpei un pēchospitalizācijas novērošanai var veicināt HNS slogu, ar ko saskaras Covid skarto rasu un etnisko minoritāšu pārstāvji-19 .114 Lielākā daļa Medicaid saņēmēju ir melnādainie vai latīņu valodā; Kopumā ir mazāka iespēja, ka medikamenta saņēmēji pēc atrašanās intensīvās terapijas nodaļā tiks nodoti ilgstošas ​​​​aprūpes vai kvalificētas aprūpes iestādēs.114 Melnādainie un Latīņamerikas pacienti biežāk tiek izrakstīti mājās, savukārt melnādainiem pacientiem ir mazāka iespēja redzēt uzlabojumus savās jomās nekā baltajiem pacientiem. ikdienas dzīve pēc kritiskas slimības.{13}} Melnāda un latīņu pacienti, kuri tiek izrakstīti uz kvalificētu aprūpes iestādi, bieži dodas uz iestādēm, kurās ir augstāks atpakaļuzņemšanas rādītājs un zemāks veiksmīgas izrakstīšanas līmenis sabiedrībā.118 Lai līdz minimumam samazinātu HNS risku. pēc Covid{16}}saistītās AKI ir ļoti svarīgi nodrošināt, lai pacientiem būtu pieejama pēcakūtā aprūpe un nefroloģiskā aprūpe, ja tas ir klīniski indicēts.

Atšķirības izpaužas arī atšķirīgajos COVID{0}} vakcinācijas rādītājos. 2021. gada 20. jūnijā CDC ziņoja, ka no 92 miljoniem vakcinēto cilvēku Amerikas Savienotajās Valstīs 8,7 procenti bija melnādainie un 14,1 procenti bija latīņu izcelsmes cilvēki, lai gan šīs grupas veido attiecīgi 12,5 procentus un 18,5 procentus no ASV iedzīvotājiem (3.B attēls).111

Ārstiem un sabiedrībai ir jāapzinās, ka bioloģisko, sociālo un ekonomisko faktoru saplūšana, kā arī sistēmiskais un institucionālais rasisms var palielināt HNS slogu pacientiem no rasu un etnisko minoritāšu populācijām, kuriem attīstās COVID{0}} (att. 4).

Cistanche ārstē nieru slimību.

Lai iegūtu vairāk informācijas, lūdzu, noklikšķiniet uz attēla.

SECINĀJUMI UN NĀKOTNES VIRZIENI

Nieru traumas ir svarīgas un bieži sastopamas Covid slimības sekas{0}}. Gan AKI, gan CKD ir saistītas ar smagu COVID{1}} un nāves risku. COVID-19 var izraisīt HNS izdzīvojušajiem ar neatrisinātu akūtu tubulāru ievainojumu, kas rodas pacientiem ar smagu slimību; podocitopātijas rezultātā, kas ir bijusi cieši saistīta ar augsta riska APOL1 genotipiem; vai izraisot endotēlija vai asinsvadu bojājumus, kas veicina CKD progresēšanu. Lai gan vairāki pētījumi liecina, ka AKI sastopamība COVID{5}} gadījumā var būt augstāka nekā atbilstošā kontroles grupā un atveseļošanās, izrakstoties no slimnīcas, var būt zemāka nekā atbilstošā kontroles grupā, vidēja un ilgtermiņa AKI atveseļošanās, šķiet, ir augsta pacientiem, kuri tiek novēroti pēc izrakstīšanas no slimnīcas. Patiesais HNS slogs pēc COVID-19 vēl nav precīzi noskaidrots, un mēs varam ierobežot CKD risku no novērojumu datu kopām, jo ​​pēcpārbaudē ir liels zaudējumu līmenis. Ir nepieciešami perspektīvi pētījumi, kas gareniski mēra nieru darbību un proteīnūriju. Cerams, ka tas tiks risināts, izmantojot Covid Researching to Enhance Recovery (RECOVER) kohortas pētījumus un citus plānotos perspektīvos pētījumus.119