Metaboliskās acidozes diagnostika hroniskas nieru slimības gadījumā: asins PH un seruma anjonu atstarpes nozīme
Jan 19, 2024
Metaboliskā acidoze ir viena no visizplatītākajāmhroniskas nieru slimības komplikācijas(CKD). Tas ir saistīts arCKD progresēšana, un daudzi citi funkcionālie traucējumi. Vēl nesen tika izmantots tikai bikarbonāta līmenis serumā, lai novērtētu skābes bāzes izmaiņas pacientiem ar pavājinātu nieru darbību. Tomēr jaunākie pierādījumi liecina, ka nefrologiem ir jāpārvērtē klīniskā pieeja metaboliskās acidozes diagnosticēšanaipacientiem ar HNSpamatojoties uz divām perspektīvām; pH un anjonu sprauga. Bioķīmijas un fizioloģijas mācību grāmatās norādīts, ka asins pH ir vissvarīgākais skābes bāzes parametrs šūnu funkcionēšanai. Tāpēc ir svarīgi noteikt, vai hipobikarbonatēmijas prognostiskā ietekme mainās atkarībā no pH līmeņa. Nesen veikts kohortas pētījums parHNS pacientiparādīja, ka venozais pH mainīja saistību starp zemu bikarbonāta līmeni un CKD progresēšanu. Turklāt acidoze ar lielu anjonu spraugu nesen tika atzīta par svarīgu prognostisku faktoru, jo ir pierādīts, ka verier, neabsorbējošs hidrohlorīdu saistošs polimērs.uzlabot nieru darbībuun samazina anjonu spraugu. Acidoze ar augstu anjonu spraugu bieži attīstāsvēlākās CKD stadijās. Tāpēc anjonu sprauga ir laika ziņā mainīgs faktors, unnieru darbība(aptuvensglomerulārās filtrācijas ātrums) ir no laika atkarīgs anjonu atstarpes un nieru darbības traucējumu traucētājs. Nesenās analīzes, izmantojot marginālos strukturālos modeļus, parādīja, ka acidoze ar augstu anjonu spraugu bija saistīta ar aaugsts HNS risks. Pamatojoties uz šiem novērojumiem, klīniskās pieejas diagnostikas un ārstēšanas pārskatīšanametaboliskā acidoze HNSvar būt attaisnots.
Atslēgvārdi:Anjonu sprauga, ūdeņraža jonu koncentrācija, metaboliskā acidoze
Ievads Metaboliskā acidoze ir viena no biežākajām komplikācijām pacientiem ar hronisku nieru slimību (HNS) [1]. Nefrologi klīniskajos apstākļos nedrīkst aizmirst šo stāvokli, jo tas ir saistīts ar plašu sliktu iznākumu klāstu, tostarp kaulu demineralizāciju[2], rezistenci pret insulīnu [3], muskuļu proteīna proteolīzi [4], funkcionāliem ierobežojumiem gados vecākiem cilvēkiem [5]. ], un kognitīvi traucējumi [6]. Svarīgi, ka metaboliskā acidoze ir saistīta arī ar kardiovaskulāriem rezultātiem un mirstību HNS pacientiem [7–9]. Pamatpētījumi parādīja, ka skābes aizture, ko izraisa nefronu zudums vai skābes slodze ar uzturu, izraisa nieru audu bojājumus endotelīna -1 aktivācijas, renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas un alternatīvā komplementa ceļa dēļ [10–13]. Turpretim vairākos klīniskos kohortas pētījumos tika pierādīts, ka zems bikarbonātu līmenis serumā ir saistīts ar ātrāku HNS progresēšanu [14–18]. Patiešām, randomizēti kontrolēti pētījumi un atbilstošas ta-analīzes atklāja, ka sārmu terapija labvēlīgi ietekmēja CKD progresēšanu līdz nieru mazspējai ar aizstājterapiju (KFRT) [19–24].
Saskaņā ar pašreizējām vadlīnijām sārmu terapiju ieteicams sākt, ja seruma bikarbonāta līmenis ir zems<22 mEq/L [25,26]. However, this recommendation is based exclusively on serum bicarbonate levels (Fig. 1). In Additionally, clinical trials of everymen, a recent novel approach for treating metabolic acidosis, have highlighted the possibility that anion gap acidosis is an important cause of CKD progression. In this review, our objective was to reconsider the effects of metabolic acidosis on the progression of CKD from two different perspectives: blood pH and the anion gap.
Asins pH modulē saistību starp zemu bikarbonātu līmeni un hroniskas nieru slimības progresēšanu līdz nieru mazspējai ar aizstājterapiju
Normāla H+ koncentrācija ārpusšūnu šķidrumā ir gandrīz viena miljonā daļa no N+, K+, Cl− un HCO3− koncentrācijas. Tomēr, salīdzinot ar lielākiem katjoniem, piemēram, Na+ vai K+, mazajiem H+ joniem ir spēcīgāka afinitāte pret mazām un negatīvi lādētām molekulu daļām. Tāpēc normālām šūnu funkcijām ir nepieciešamas mazākas H+ koncentrācijas svārstības [27].
Mācību grāmatā par skābju-sārmu fizioloģiju ir norādīts, ka sākotnējā skābju-bāzes traucējumu diagnoze jāsāk ar asins pH mērīšanu [28]. Tomēr noteiktos klīniskos apstākļos, piemēram, Amerikas Savienotajās Valstīs, asins pH netiek mērīts bieži. Drīzāk seruma kopējo CO2 (TCO2) mēra, lai pārbaudītu skābju-bāzes traucējumus, jo TCO2 ietekmē gan vielmaiņas, gan elpošanas traucējumi. Skrīninga tests svārstās no USD 26 līdz USD 33 par testu. Turpretim Japānā venozo asiņu gāzes testu, kas ietver Na+, K+, Cl−, pH, pO2, pCO2 un HCO3− mērīšanu, regulāri veic, lai diagnosticētu skābju-bāzes traucējumus klīniskā ambulatorā stāvoklī [29]. Šis venozo asiņu gāzes tests maksā 126 ASV dolārus, pamatojoties uz pašreizējiem valūtas maiņas kursiem (1 ASV dolārs ir gandrīz 110 Japānas jenas). svarīgi ir tas, ka šīs izmaksas noteica Japānas valdība, un visiem Japānas pacientiem ir nepieciešama medicīniskā apdrošināšana; tādēļ Japānas klīnicisti var nezināt par tiešajām izmaksām, jo tās sedz pacienta apdrošināšana.
Amerikas Savienotajās Valstīs seruma TCO2 izmanto kā HCO3− surogātmarķieri. Japānā pH un pCO2 venozajās asinīs mēra klīniskās laboratorijās, un asins HCO3− aprēķina, izmantojot Hendersona-Haselbalha vienādojumu [30]. Amerikas Savienotajās Valstīs asins gāzu mērījumus reti veic galvenajā klīniskajā laboratorijā, un parasti tos novērtē asins gāzu laboratorijā [30], kas var nebūt ērtā vietā, lai pacienti varētu nosūtīt no klīnikām. Turklāt, lai samazinātu kļūdas, mērījumi jāveic drīz pēc asins gāzes paraugu iegūšanas. Šie šķēršļi asins gāzu mērīšanai var būt iemesls, kāpēc asins pH netiek bieži mērīts ambulatoros apstākļos.
Kā aprakstīts iepriekš, skābju-bāzes traucējumu diagnozes un sārmu terapijas receptes tika balstītas tikai uz HCO3- testu vērtībām asinīs. Tomēr joprojām nav skaidrs, cik lielā mērā asins pH izmaiņas ietekmē CKD progresēšanu. Nesen Kajimoto et al. [31] pievērsās šim svarīgajam jautājumam, veicot retrospektīvu kohortas pētījumu Japānas HNS pacientiem. Šajā pieejā viņi izmantoja pH datus, kas tika mērīti kopā ar citiem parametriem asins gāzu analīzēs, un analizēja bīstamības koeficientus incidentam KFRT, izmantojot Koksa proporcionālos bīstamības modeļus ar/bez acidēmiju (pH ⋚7,32). Kajimoto et al. [31] novērtēja plaušu slimības, piemēram, hronisku obstruktīvu plaušu slimību vai intersticiālu pneimoniju HNS pacientiem un novērtēja elpošanas kompensācijas kapacitāti, izmantojot venozo asiņu gāzu datus (2. att.). Viņi aprēķināja elpošanas kompensācijas kapacitāti, izmantojot lielu daudzumu asins gāzu datu. Mēs uzzīmējām oglekļa dioksīda spiedienu pret bikarbonātu līmeni un aprēķinājām regresijas līnijas slīpumu, izmantojot jaukta efekta modeli. Šajā kontekstā regresijas līnijas slīpums atspoguļo elpošanas kompensācijas spēju un parāda, cik daudz oglekļa dioksīda spiedienu var samazināt ar katru 1-mmol/L bikarbonāta samazināšanos (3. attēls).
1. attēls. Ieteikumi metaboliskās acidozes ārstēšanai inHNS pacienti. CKD, hroniska nieru slimība; KDIGO,Nieru slimība: globālo rezultātu uzlabošana; K/DOQI,Nieru slimībaRezultātu kvalitātes iniciatīva.
Kohortā bija 1,058 HNS pacienti, no kuriem kopumā 374 attīstījās KFRT vidēji 3,0 gadu novērošanas laikā. Šajā pētījumā tika noteikts, ka 38% HNS pacientu ar hipobikarbonatemiju (HCO3− mazāks vai vienāds ar 21,5) bija normāls pH (7,32 mazāks vai vienāds ar pH Mazāks vai vienāds ar 7,42), savukārt 59% ar tādām pašām HCO3− vērtībām bija. acidēmija (pH < 7,32). Šie dati liecināja, ka aptuveni 40% HNS pacientu ar hipobikarbonāta miju (HCO3− mazāks vai vienāds ar 21,5) nebija acidēmijas, ko izraisīja adekvāta elpošanas kompensācijas spēja. Tas nozīmē, ka ievērojamai daļai pacientu norādītajā sārmu terapijas mērķa diapazonā nav acidēmijas. Tas pats novērojums tika veikts veseliem indivīdiem, kas aprakstīti Health ABC pētījumā. Tika konstatēts, ka aptuveni 60% cilvēku ar zemu bikarbonātu līmeni nebija acidēmijas [32]. StarpHNS pacientiar skābes mia (pH < 7,32), zemākā bikarbonāta kvartile uzrādīja 229- reizes lielāku KFRT risku, salīdzinot ar augstāko bikarbonāta kvartiļu. Turpretim pacientiem bez acidēmijas (pH lielāks vai vienāds ar 7,32) KFRT risks zemākajā bikarbonāta kvartilē būtiski neatšķīrās no riska augstākajā bikarbonāta kvartilē. Rezumējot, ievērojama daļa noHNS pacientiarhipobikarbonatēmijavar nebūt KFRT risks, taču šie pacienti jāuzskata par sārmu terapijas mērķiem.
3. attēls. Elpošanas kompensācijas kapacitātes kvantitatīva noteikšana katrāCKD pacientsKajimoto et al pētījumā [31]. Autori novērtēja elpošanas kompensācijas spēju, izmantojot lielu skaitu asins gāzu datu paraugu. Viņi uzzīmēja oglekļa dioksīda un bikarbonāta līmeņu spiedienu un aprēķināja regresijas līnijas slīpumu, izmantojot jaukta efekta modeli. Šeit elpošanas kompensācijas kapacitāte ir regresijas līnijas slīpums, kas atspoguļo arī oglekļa dioksīda spiediena daudzumu, ko var samazināt, ja ir 1 mmol/l bikarbonāta.samazināts. CKD, hroniska nieru slimība.
Attiecībā uz iespējamību paaugstināt asinsspiedienu un nātrija aizturi, ko izraisa sārmu terapija, iepriekšējie fizioloģiskie pētījumi liecina, ka NaHCO3 ir vieglāk izvadīt nekā NaCl, jo HCO3− tiek izvadīts galvenokārt kā NaHCO3, nevis kā KHCO3 [33]. Tāpēc, ja nātrija uzņemšana ar uzturu tika ierobežota līdz aptuveni 200–700 mg dienā, sārmu terapija (200 mEq/dienā, 16,8 g/dienā NaH CO3) nelielam skaitam HNS pacientu neizraisīja asinsspiediena vai ķermeņa masas paaugstināšanos. 33]. Tomēr salīdzināma NaHCO3 (100 mEq/dienā, 8,4 g/dienā) un NaCl (100 mEq/dienā, 5,85 g/dienā) uzņemšana joprojām izraisīja asinsspiediena paaugstināšanos un svara pieaugumu [34]. Vispārējā klīniskajā vidē HNS pacienti parasti neievēro ieteikumus ievērot ļoti stingrus ierobežojumus attiecībā uz nātrija uzņemšanu ar uzturu. Nesenā HNS pacientu analīze atklāja, ka vidējais sāls patēriņš bija 8 g dienā [35]. Patiešām, nesenajos sārmu terapijas pētījumos tika izslēgti pacienti ar nekontrolētu hipertensiju un/vai acīmredzamu sastrēguma sirds mazspēju [36] un pacienti ar dekompensētu sirds mazspēju [22]. Attiecīgi HNS pacienti, kuri atbilst sārmu terapijas kritērijiem, ir rūpīgi jāizvēlas. Kajimoto et al. [31] var sniegt svarīgus norādījumus, lai izvēlētos vispiemērotākos HNS pacientus sārmu terapijai. Saskaņā ar pētījumu HNS pacientiem ar zemu bikarbonātu līmeni bez ak ideēmijas var nebūt nepieciešams nātrija bikarbonāts. Tomēr nesen ir parādījusies subklīniska metaboliskā acidoze ar normālu seruma bikarbonātu, un tiek uzskatīts, ka tai ir klīniska nozīme [37]. Turklāt iepriekšējais pētījums atklāja, ka sārmu terapija izraisīja lielāku nieru funkcijas saglabāšanu pacientiem ar normālu venozo kopējo CO2 [20]. Tāpēc ir nepieciešami papildu klīniskie pierādījumi, lai risinātu jautājumu par to, kuri pacienti gūs vislielāko labumu no sārmu terapijas.
Wecistanche atbalsta dienests - lielākā cistanche eksportētāja Ķīnā:
E-pasts:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel.:+86 15292862950
Iegādājieties sīkāku informāciju par specifikācijām:
Skatīt šeit: https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
