Dialīzes pacientu komplikāciju diagnostika un vadība

Liels skaits ziņojumu liecina, ka pacientiem ar nieru mazspēju, kuri saņem uzturošo dialīzi, ir liels komplikāciju slogs, kas lielā mērā ietekmē pacientu dzīves kvalitāti un dzīves drošību. Tradicionālās nefroloģijas medicīnas komandas ir koncentrējušās uz sirds un asinsvadu slimību komplikācijām, kas ir lielākais nāves risks pacientiem ar hronisku nieru slimību (HNS) un dialīzi; citu komplikāciju novērtējums nav izplatīts vai standartizēts. Vēl vairāk nožēlojami, ka tad, kad tiek atklāti pierādījumi par citām komplikācijām, ārstēšanas iespējas ir ierobežotas. Daļa no iemesla ir saistīta ar nieru mazspējas zāļu sarežģīto mijiedarbību un dialīzes populācijas īpašajiem fizioloģiskajiem un patoloģiskajiem apstākļiem.

Noklikšķiniet, lai cistanche herba nieru slimībām

Pamatojoties uz to, 2022. gada maijā KDIGO sasauca sanāksmi "Uz simptomu balstīta uzturēšanas dialīzes komplikāciju pārvaldība", kuras mērķis bija noteikt labāko veidu, kā diagnosticēt un pārvaldīt komplikācijas uzturošās dialīzes pacientiem. Pēc 1 gadu ilgām diskusijām 2023. gada 7. jūnijā KDIGO nāca klajā ar vienprātību par komplikāciju diagnostiku un pārvaldību uzturošās dialīzes pacientiem. Vienprātība ietver ne tikai ārstu viedokļus, bet arī medmāsu, farmaceitu, klīnisko pētnieku un pat pacientu ieteikumus. Šajā rakstā ir ietverts vienprātīgu viedokļu kopsavilkums, izplatītu komplikāciju simptomi un galvenie diagnostikas un pārvaldības punkti.

Konsensa viedokļu kopsavilkums

01 Pamata viedoklis

Klīniskajai komandai jānovērtē pacienta simptomi un jākoncentrējas uz tiem. Simptomu pārvaldības secībai ir jābūt balstītai uz pacienta subjektīvo uztveri. Pēc adekvātas saziņas vadībai jākoncentrējas uz simptomiem, kuriem ir vislielākā ietekme uz pacienta dzīvi. Simptomu vadības komandai jābūt daudznozaru komandai, kuru vada nefroloģija.

Turklāt nefrologam ir jāuzņemas atbildība un jāuzsāk simptomu skrīnings. Pacientiem aktīvi jāpiedalās simptomu skrīningā un pilnībā jāsazinās ar ārstiem. Dažu simptomu pārvaldībai nepieciešama citu disciplīnu profesionāļu palīdzība.

02 Simptomu skrīninga programma

Neatkarīgi no izmantotās dialīzes veida simptomu skrīninga protokolam jābūt konsekventam. Tajā pašā laikā simptomu skrīninga programmas jāiekļauj ikdienas klīniskajā praksē.

Ideālā simptomu skrīninga programmā jāiekļauj šādas 2 daļas:

① Atvērtie jautājumi, kas var izpētīt pacienta simptomu pārvaldības kārtību un individuālās atšķirības;

②Standartizēta pacienta ziņojuma skala (PROM). PROM ir svarīga loma, lai identificētu pacientus ar vissmagākajiem simptomiem, taču to nevajadzētu lietot vienu pašu.

PROM ir 3 ierobežojumi:

① Nespēja pilnībā atspoguļot simptomu ietekmi uz pacienta dzīvi;

②Tas var nebūt piemērots pacientiem ar kognitīviem traucējumiem, un pacientu seksuālā funkcija bieži tiek ignorēta;

③Prom var nebūt pieejams dažām medicīnas iestādēm.

Turklāt simptomu skrīninga programmās jāņem vērā arī resursu pieejamība un cilvēku sloga izmaksas.

03 Labākais PROM nefroloģijā

PROM ziņojumā, ko izmanto, lai vadītu pacientu ar nieru slimību klīnisko aprūpi, jāiekļauj:

① Pacienti jāiepazīstina ar efektīviem pierādījumiem, jo ​​īpaši ar šo koncepciju;

②PROM jābūt īsam un vienkāršam;

③ Pacientiem ar kognitīviem traucējumiem, vājumu un/vai sliktu veselību PROM ir jāpieņem vienkāršāka versija.

Regulāro skrīningu biežums ir jāpielāgo individuāli. Lai gan precīzs biežums nav skaidrs, ir saprātīgi novērtēt reizi gadā līdz ik pēc 1–3 mēnešiem. Turklāt simptomu novērtēšanas rezultāti jānovērtē kopā ar citiem testu rezultātiem, piemēram, asins analīzēm.

04 Medicīnisko dokumentu pārvaldība

Simptomu novērtējumi ir jāintegrē pacienta medicīniskajā dokumentācijā, lai tos varētu iekļaut vispārējā klīniskajā novērtējumā, un ziņojumiem par simptomu novērtējumiem jābūt pieejamiem visai veselības aprūpes komandai un pacientam.

05 Izmaksu un ieguvumu analīze

Simptomu novērtēšanai un pārvaldībai jāveic izmaksu un ieguvumu analīze, lai optimizētu simptomu skrīningu un pārvaldību.

Bieži sastopamu komplikāciju simptomi

Pacientiem, kuriem tiek veikta peritoneālā dialīze vai hemodialīze, komplikāciju simptomi ir dažādi, piemēram, nogurums, sāpes, garastāvokļa izmaiņas, sausa un niezoša āda, miega traucējumi, matu izkrišana utt. (1. tabula). Tajā pašā laikā 40 procentiem pacientu ir trauksme, un arī depresijas slogs ir salīdzinoši nopietns. Pētījumā konstatēts, ka diēta, medikamenti, dialīzes ievērošana un hospitalizācijas biežums ir galvenie faktori, kas ietekmē pacientu garīgo veselību. Turklāt dialīzes pacientiem var būt arī citas hroniskas slimības, un viņu simptomi var būt saistīti ar citām blakusslimībām.

Pamatojoties uz simptomu sarežģītību, vienprātība ir tāda, ka nefrologiem jāsadarbojas ar dialīzes komandu un citām primārās aprūpes komandām, lai identificētu bieži sastopamu un retu komplikāciju simptomus. Vienlaikus uzmanība jāpievērš pacientu un viņu aizbildņu galvenajām sūdzībām.

Diagnostikas punkti

Pirmkārt, simptomu skrīnings jāiekļauj klīniskajā praksē un jāveic regulāri. Otrkārt, pilnībā sazināties ar pacientiem un pievērst uzmanību mijiedarbības vietai un laikam. Bieži pārtraukta ārsta un pacienta saziņa neveicina simptomu diagnostiku un ārstēšanu. Tāpēc eksperti iesaka simptomu pārbaudi veikt ārsta kabinetā, nevis dialīzes nodaļā. Ja iespējams, var veikt ģimenes apmeklējumus, lai izprastu pacienta ģimenes locekļu/māsu personāla un citu trešo pušu novērojumu rezultātus/viedokļus par pacienta simptomiem. Visbeidzot, ārstiem jāpievērš uzmanība PROM lietošanai pacientiem.

PROM ir plaši izmantots klīniskās efektivitātes pētījumos un iekļauts ikdienas klīniskās diagnostikas un ārstēšanas darbībās dažās jomās. PROM var stiprināt pacientu un profesionālās attiecības, uzlabot saziņu, atvieglot kopīgu lēmumu pieņemšanu un izpildīt ārsta rīkojumus. Ir pierādīts, ka PROM veicina vēža pacientu labklājību, lai gan joprojām ir strīdīgs jautājums, vai PROM var palīdzēt simptomu skrīningā un galu galā uzlabot rezultātus nefroloģijas pacientiem. Pamatojoties uz pašreizējiem PROM novērtēšanas rīkiem, KDIGO pārbaudīja 9 PROM novērtēšanas rīkus, kas piemēroti pacientiem ar nieru mazspēju un HNS.

Vadības punkti

Dialīzes pacientu un pat HNS simptomu pārvaldībai ir divas pārvaldības iespējas, proti, ārstēšana bez medikamentiem un zāļu pārvaldība.

01 Pārvaldība bez narkotikām

Nefarmakoloģiskā vadība ietver kognitīvās uzvedības terapiju vai citus psihoterapijas veidus; sociālais vai vienaudžu atbalsts; vingrinājums; sociālekonomisko faktoru risināšana utt. Šīm pārvaldības shēmām nav gandrīz nekādu nevēlamu notikumu, tās ir ļoti pieejamas un var samazināt medikamentu slogu pacientiem. Pašreizējie pierādījumi liecina, ka vingrinājumi ir labvēlīgi, lai uzlabotu dažādus dialīzes pacientu simptomus; psiholoģiska iejaukšanās, meditācija, mūzika un citas terapijas var samazināt depresijas risku; Ir mazāk pierādījumu, ka masāža var būt efektīva noguruma un depresijas gadījumā. Tomēr pierādījumu līmenis un kvalitāte nav augsta, un individuālas atšķirības var būt acīmredzamas.

Vidējas kvalitātes metaanalīze parādīja, ka HNS pacientiem aerobikas vingrinājumi var uzlabot pacienta fiziskās aktivitātes un samazināt depresijas risku. Turklāt pētījumi ir parādījuši, ka aerobikas vingrinājumi var mazināt trauksmes simptomus pacientiem ar HNS un dialīzi. Visbeidzot, ir pierādījumi, ka mūzika var mazināt sāpes, ko pacienti izjūt, saņemot injekcijas.

02 Narkotiku pārvaldība

Pašlaik daudzas jaunas zāles var būt noderīgas, lai uzlabotu dialīzes pacientu simptomus. Piemēram, perifēro selektīvo kappa opioīdu receptoru (KOR) agonists difelikefalīns ir efektīvs niezes mazināšanai vidēji smagiem vai smagiem dialīzes pacientiem, kā arī ir efektīvs HNS pacientiem.

Tomēr ne visas zāles ir piemērotas dialīzes pacientiem. Piemēram, ņemot vērā psihotropās zāles, selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI) ir efektīvi depresijas ārstēšanā vispārējā populācijā; tomēr hemodialīzes pacientiem SSAI būtiski neatšķiras no placebo.

Kopumā, tā kā dialīzes pacienti būtiski atšķiras no vispārējās populācijas, zāles jālieto piesardzīgi, ārstējot simptomus dialīzes pacientiem, īpaši tos, kas saistīti ar garīgiem/neiroloģiskiem simptomiem. Ārstiem jāņem vērā izmainītā farmakokinētika un kardiovaskulārais risks, kas saistīts ar nieru mazspēju.

Atsauces:

1. Mehrotra R, Davison SN, Farrington K u.c. Simptomu sloga pārvaldība, kas saistīta ar uzturošo dialīzi: secinājumi no nieru slimības: globālo rezultātu uzlabošana (KDIGO) pretrunu konference. Kidney Int. 2023. gada 7. jūnijs: S0085-253 8(23 )00399-X.