Vai mums ir ierobežojums retrogrādai intrarenālai ķirurģijai atsevišķu nierakmeņu gadījumā?

Kontaktpersona:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Bulent Kati u.c

Kopsavilkums

Mērķis: Urolitiāzes ārstēšana pacientiem ar vientuļām nierēm ir izaicinājums urologiem. Šī pētījuma mērķis bija novērtēt retrogrādas intrarenālas operācijas (RIRS) drošību akmeņu ārstēšanā pacientiem ar vientuļām nierēm un atbildēt uz jautājumu, vai šai operācijai ir kādi ierobežojumi.

Metodes: no 2016. gada janvāra līdz 2019. gada decembrim mēs reģistrējām 52 pacientus, kuriem bija vientuļa nieres un kuriem tika veikta RIRS. Mēs apkopojām datus par pirmsoperācijas pacienta īpašībām, akmeņu izmēriem un pēcoperācijas rezultātiem. Retrospektīvi tika novērtēts akmens izmērs, operācijas ilgums, fluoroskopijas ilgums, anestēzijas veids un ķirurģiskās komplikācijas pakāpe. Tika salīdzinātas operācijas, kas veiktas mazāk un vairāk nekā 60 minūtēs un ar un bez komplikācijām.

Rezultāti: Kopumā tika novērtēti 52 pacienti ar nierakmeņiem un atsevišķu nieri. Vidējais akmens izmērs bija 14 ± 0,4 cm, un operācijas panākumu līmenis bija 87,3 procenti. Mūsu pētījumā 13 pacientiem (24,5 procenti) bija 1. pakāpes nelielas komplikācijas, un nevienam nebija nepieciešama asins pārliešana. Vidējais darbības laiks bija 51,9 ± 17,3 minūtes. Pēcoperācijas kreatinīna vērtība palielinājās 6 pacientiem. Operācijas ilgums grupā ar komplikācijām bija ievērojami ilgāks nekā grupā bez komplikācijām. Pacientiem, kuriem tika veikta operācija, kas ilga vairāk nekā 60 minūtes, akmeņu izmērs, fluoroskopijas laiks un komplikāciju biežums bija ievērojami augstāks nekā pacientiem, kuriem tika veikta operācija, kas ilga 60 minūtes vai mazāk. Secinājums: Mūsu viedoklis ir būt piesardzīgiem pacientiem ar vientuļo nieri ar lielu akmeni un iesakām šo procedūru piešķirt pieredzējušām rokām ne ilgāk kā 60 minūtes vienā seansā.

Atslēgvārdi:Nieru akmeņi; Ureteroskopija; Retrogrāda intrarenāla ķirurģija; Komplikācija; Vientuļa niere.

tuksneša cistanche priekšrocības

IEVADS

Pateicoties nesenajiem sasniegumiem endouroloģijā, ir palielinājies ķirurģiskās ārstēšanas panākuminieres akmeņikā arī dažādas komplikācijas, kas var attīstīties. Minimāli invazīva operācija, lainieresakmeņiir īpaši svarīgi pacientiem ar nieru mazspēju vai vientuļniekiemnieres. Ekstrakorporālās triecienviļņu litotripsijas (ESWL) ārstēšana ir minimāli invazīva iespēja, ko bieži izmanto tās drošības un panākumu līmeņa dēļ (1). Tomēr, tā kā komplikācijas, kas var attīstīties pēc ESWL pacientiem ar vientuļām nierēm, var būt smagākas un nepieciešama steidzama iejaukšanās, ESWL nebūt nav pirmā iespēja šādiem pacientiem bez iepriekšējas stentēšanas (2). Pēdējos gados medicīnas inženierijas parādīšanās ir palielinājusi urīnceļu sistēmai izmantoto ķirurģisko instrumentu piemērotību. Kopumā retrogrādā intrarenālā ķirurģija (RIRS) ir veiksmīgi un droši veikta pacientiem ar nierakmeņiem (3). Pacientiem, kuriem tiek veikta RIRS, var rasties nelielas un lielākas komplikācijas operatora ķirurģiskās pieredzes, pacientu unikālās situācijas un tehniskā aprīkojuma dēļ. Komplikācijas var ārstēt paliatīvi, bet pacientiem ar vientuļām nierēm tās jāuzskata par daudz nopietnākām (4-5), lai gan daudzi pētījumi liecina, ka šo operāciju var droši veikt, ja nieres ir atsevišķas (6-7).

Mēs apkopojām datus, lai novērtētu ķirurģiskos rezultātus un noteiktu RIRS ierobežojumus šo pacientu drošai ārstēšanai.

cistanche tcm

MATERIĀLI UN METODES

Šo pētījumu apstiprināja mūsu universitātes vietējā ētikas komiteja. Mēs retrospektīvi pārskatījām 52 pacientus ar vientuļām nierēm, kuri no 2016. gada janvāra līdz 2019. gada decembrim tika ārstēti ar RIRS no nierakmeņiem, tostarp pacienti, kas bija vecāki par 18 gadiem un kuriem nebija papildu hronisku slimību. Tika apstiprināts, ka visu pacientu urīna kultūras pirms operācijas bija negatīvas. Akmens slodze tika novērtēta, iegūstot akmens garumu, kas aprēķināts saskaņā ar Eiropas Uroloģijas asociācijas vadlīnijām. IRS procedūras veica tā pati ķirurģiskā komanda, izmantojot 9,5 F piekļuves apvalku un to pašu elastīgo urēteroskopu (Karl Storz™ Vācija). Divkāršs J stents tika izmantots pacientiem, kuriem nevarēja ievietot piekļuves apvalku, un operācija tika atlikta par 3-4 nedēļām vēlāk. Akmeņi tika lauzti, izmantojot Holmium YAG lāzerierīci (Sphinx Xjr™, Vācija) ar spēku 6-18 kW. Anestēzijas veids tika novērtēts kopā ar anesteziologu, kurš veica augstu spinālo vai vispārējo anestēziju atbilstoši pacienta stāvoklim. Seruma kreatinīna līmenis tika novērtēts pirms operācijas, vienu dienu pēc operācijas un vienas nedēļas novērošanas laikā. Jebkuras ķirurģiskas komplikācijas pacientiem tika novērtētas, izmantojot modificētu Satava klasifikācijas sistēmu (SCS). Retrospektīvi tika novērtēti akmeņu izmēri, operācijas ilgums, fluoroskopijas ilgums, anestēzijas veids un ķirurģisko komplikāciju pakāpe. Salīdzināja operācijas, kas veiktas mazāk vai ilgāk par 60 minūtēm, lai noteiktu komplikāciju riska laika ierobežojumu.

Statistiskā analīze

Datu aprakstošajā statistikā tika izmantotas vidējās, standarta novirzes, mediānas, diapazona, frekvences un attiecības vērtības. Mainīgo lielumu sadalījums tika mērīts ar Kolmogorova-Smirnova testu. Lai analizētu kvantitatīvos neatkarīgos datus, tika izmantots neatkarīgs parauga t-tests un Mann-Whitney U tests.

Atkarīgo kvantitatīvo datu analīzē tika izmantots Vilkoksona tests. Kvalitatīvo neatkarīgo datu analīzei tika izmantots hī kvadrāta tests. Datu analīzei tika izmantota sociālo zinātņu statistikas pakotne (SPSS), versija 22.0.

REZULTĀTI

Pirms un pēc operācijas tika novērtēti piecdesmit divi akmeņu pacienti ar vientuļo nieri (1. tabula).

Vientuļās nieres bija iedzimtas 15 gadījumos (28,3 procenti), ko izraisīja iepriekšēja kontralaterāla nefrektomija 21 gadījumā (39,6 procenti), un 16 gadījumos (32,1 procenti) izraisīja nefunkcionējoša kontralaterāla vienība. Pēcoperācijas novērošanas periods bija aptuveni 3 mēneši.

Mūsu ķirurģisko panākumu līmenis bija 87,3 procenti. Atlikušie akmeņi, kas mazāki par 4 mm, tika uzskatīti par klīniski nenozīmīgiem un tika novērtēti ar nekontrastisku datortomogrāfiju (CT) pēc pēcoperācijas dubultā J stenta ekstrakcijas. Divkāršie J stenti tika noņemti vidēji pēc 25 ± 7, 3 dienām pacientiem bez papildu iejaukšanās. Akmens atrašanās vieta bija nieres apakšējais pols 22 (42,3 procenti) pacientiem, apakšējais stabs un iegurnis vai vidējais pols 16 (30 procenti) pacientiem, nieru iegurnis 10 pacientiem un augšējais pols 4 pacientiem. Vidējais vecums, sex, un nieressānu sadalījums un vidējais akmeņu izmērs pacientiem ar un bez komplikācijām būtiski neatšķīrās (p > 0,05) (2. tabula).

Operācijas laika ilgums grupā ar komplikācijām bija ievērojami ilgāks nekā grupā bez komplikācijām (p < 0,05).

Grupā ar un bez komplikācijām nebija būtiskas atšķirības fluoroskopijas laikā. Grupā ar un bez komplikācijām nebija būtiskas atšķirības (p > 0,05) anestēzijas veidā (2. tabula).

Pirmsoperācijas kreatinīna vērtība būtiski neatšķīrās (p > {0}}.05) pacientiem ar vai bez jebkādām komplikācijām. Grupā ar komplikācijām seruma kreatinīna līmeņa paaugstināšanās pēc operācijas bija augstāka nekā bez komplikācijām reģistrētā vērtība (p < 0,05)="" (2.="" tabula).="" pacientu="" vidējais="" vecums="" un="" dzimums,="" anestēzijas="" veids="" un="" sadalījums="" nierēs="" operācijas="" laika="" ziņā="" būtiski="" neatšķīrās="" starp="" grupām="" (p=""><>

Grupā ar operācijas laiku, kas pārsniedz vai vienāds ar 60 min, akmeņu izmērs (1. attēls), fluoroskopijas ilgums un jebkādu komplikāciju biežums (2. attēls) bija ievērojami augstāks nekā grupā ar operācijas laiku. bija mazāks par vai vienāds ar 60 min (p < 0,05) (3. tabula).

DISKUSIJA

Endoskopisko instrumentu elastība un retināšana ir palielinājusies ar katru dienu, lai ērtāk diagnosticētu un ārstētu urīnceļu sistēmu.

Tehnoloģiju inovācijas ļāva uzlabot urēteroskopa dizainu, ķirurģisko tehniku ​​un palīgierīces (8).

Lai gan ir izstrādātas mazāk invazīvas procedūras nierakmeņu ārstēšanai, pirmā procedūra, kas jāapsver noteiktiem akmeņu veidiem, ir ekstrakorporālā triecienviļņu litotripsija (ESWL), kuras lietošana pacientiem ar vientuļām nierēm ir pretrunīga. Faktiski, pat ja tas nav invazīvs, ESWL raksturo komplikāciju risks, kas var ietekmēt nieru darbību, un tas var būt riskants pacientiem ar vientuļām nierēm, jo ​​kontralaterālā nierē trūkst funkcionālās kompensācijas. Uretera nosprostojums ar atlikušo akmeņu fragmentiem (steinstrasse), urīnceļu infekcija un sepse, asimptomātiska nieru hematoma, nieru nefrona zudums var svārstīties no 6- 10 procentiem kopā un var būt svarīgāks risks pacientiem ar vientuļām nierēm (9) .

Lai gan perkutāna nefrolitotomija (PCNL) ir pirmā ķirurģiskā iespēja, ko var apsvērt, ja nierakmeņi ir lielāki par 2 cm, RIRS ir vairāk ieteicama pacientiem ar atsevišķiem nierakmeņiem, lai novērstu orgānu zudumu un lielāku komplikāciju risku. Jaunākajos pētījumos tādas komplikācijas kā RIRS ir aprakstītas miniaturizētam PCNL, ko var izmantot standarta PCNL vietā (10).

RIRS ir arvien izplatītāka un plaši iecienīta procedūra, jo tai ir augsts panākumu līmenis 1-3 cm nierakmeņu gadījumā un zemais komplikāciju līmenis (11-12). Tomēr dažas nelielas komplikācijas, piemēram, hematūrija, hidronefroze, urīnizvadkanāla aizsprostojums ar akmeņu fragmentiem un urētera dubultā J stenta dislokācija, var nebūt nozīmīgas pacientam ar divām funkcionālām nierēm, bet varētu būt svarīgākas pacientiem ar vientuļām nierēm, kam nepieciešama steidzama iejaukšanās.

Ir paustas bažas par nieru disfunkcijas un subkapsulāras hematomas risku, kas saistīts ar augstspiediena apūdeņošanu RIRS laikā (13).

Animal studies have shown that high-pressure irrigation (>150 mmHg) ureterorenoskopijas laikā bez nieres piekļuves apvalka var izraisīt parenhīmas bojājumus un nieres fokusa ievainojumus (14). Tādēļ šis risks ir jāņem vērā, īpaši pacientiem ar vientuļām nierēm, un jāizmanto nieres piekļuves apvalks (15). Pat tad, ja operāciju veiksmes rādītājs nemainās, ja iespējams, ieteicams izmantot urīnizvadkanāla apvalku, jo tas procedūras laikā uztur zemu intrarenālo spiedienu un samazina pēcoperācijas infekcijas risku (16). Mēs izmantojām 9,5 F nieres piekļuves apvalku visiem pacientiem bez iepriekšējas stentēšanas. Ir pierādīts, ka DJ stenta ievietošana pirms operācijas neietekmē komplikācijas vai panākumus (17, 18).

Veicot RIRS, jābūt uzmanīgākam pacientiem ar atsevišķu nierakmeņu. Piekļuves apvalku uzlikšana un lāzera lietošana nedrīkst kaitēt nierēm vai urīnvadam, un procedūras beigās ir jāpārbauda DJ stenta pareizs novietojums (3, 7).

Mūsu pētījumā vientuļo nieru operāciju veica pieredzējuši ķirurgi.

Vidējais akmeņu izmērs bija 14 ± 0,4 cm, operācijas panākumi bija 87,3 procenti, un 4 pacientiem (7,5 procenti) atlikušie akmeņi bija lielāki par 4 mm. Pēc visām procedūrām tika uzlikti un pārbaudīti DJ stenti un atstāti uz otro seansu.

Laika gaitā ir ierosinātas klasifikācijas sistēmas, lai novērtētu komplikācijas, kas var rasties RIRS laikā un pēc tās. Mēs novērtējām komplikācijas, izmantojot Satava klasifikācijas sistēmas (SCS) modifikāciju (19).

Urāls u.c. ziņoja par gandrīz 32 procentiem 1. pakāpes intraoperatīvās komplikācijas pēc RIRS saskaņā ar modificēto SCS. 1. pakāpes komplikācijas ietvēra minimālu hematūriju, urētera gļotādas virsmas bojājumus un grūtības sasniegt akmeni (20). Kuroda et al. ziņoja par nelielu komplikāciju biežumu aptuveni 5% apmērā pētījumā, kurā salīdzināja RIRS, kas veikta vientuļām nierēm un normāliem pacientiem (14). Atis et al. ziņoja par nelielu komplikāciju biežumu 16,6% apmērā, bez lielām komplikācijām un bez nepieciešamības veikt asins pārliešanu (6).

Mūsu pētījumā 11 pacientiem (20,5 procenti) bija 1. pakāpes nelielas komplikācijas (lielākā daļa no tām bija viegla hematūrija, kas tika novērota 8 pacientiem), un nevienam nebija nepieciešama asins pārliešana. DJ stenta migrācija ir īpaši apgrūtinoša pacientu ar vientuļām nierēm pēcoperācijas novērošanā. Lai gan ir zināms, ka DJ stenti izraisa pēcoperācijas kairinošus simptomus, tie jāuzliek pēc RIRS, īpaši pacientiem ar vientuļām nierēm (21). Attiecīgi visiem pacientiem procedūras beigās uzlikām DJ stentus. 3-4. pakāpes komplikācijas pēc RIRS var apdraudēt pacientu veselību. Lai gan literatūrā tās ir reti sastopamas, pēcoperācijas novērošanas deficīts un pacienta bezsamaņa var palielināt šo komplikāciju nozīmi (22, 23). Diviem no mūsu pacientiem pēc izrakstīšanas parādījās augsts kreatinīna līmenis serumā un oligūrija-anūrija. Pirmais pacients nesaņēma pietiekami daudz pēcoperācijas hidratācijas, izraisot samazinātu urīna izdalīšanos, līdz attīstījās oligūrija. Pēcoperācijas ceturtajā dienā urīna izdalīšanās un kreatinīna līmenis serumā normalizējās ar atbilstošu hidratāciju.

Otram pacientam 5. pēcoperācijas dienā bija anūrija. Viņš ziņoja, ka viņa urīna izdalīšanās ir samazinājusies un pārtrūkusi pēdējo divu dienu laikā. Neskatoties uz atbilstošu hidratāciju, urīna izdalīšanās nepalielinājās, un kreatinīna līmenis serumā palielinājās līdz aptuveni 8,9 mg/dl.

Pacientam steidzami veikta operācija: pēc DJ stenta izņemšanas urēteroskopija uzrādīja gar urīnvadu pielipušos fragmentu putekļus, urīnvads tika iztīrīts un uzlikts jauns 6 F DJ stents. Lai gan pēcoperācijas urīna izdalīšanās palielinājās, kreatīna līmenis serumā nesamazinājās zem 4,3 mg/dl.

Pēc konsultācijas nefroloģijas nodaļā tika nolemts iestāties dialīzes programmā ar diagnozi hroniska nieru mazspēja. Lai gan literatūrā nopietnas komplikācijas pēc RIRS nav izplatītas, slikti sociālekonomiskie apstākļi var ietekmēt pacientu pēcoperācijas atveseļošanos (3-7).

Ir ziņots, ka pacientiem ar vientuļām nierēm ir ļoti zems komplikāciju līmenis, salīdzinot ar perkutānu nefrolitotomiju (PCNL) (11, 22). RIRS tika uzskatīts par labāku alternatīvu PCNL operācijai, jo ir līdzīgi ķirurģiskie panākumi, bet mazāks asins zudums un uzturēšanās slimnīcā (24).

Novērtējot savus pacientus, mēs novērojām, ka nelielas un lielas ķirurģiskas komplikācijas ievērojami palielinājās pēc operācijas, kad akmeņi ir lielāki par 20 mm un kad operācijas laiks bija vairāk nekā 60 minūtes. (3. tabula) Lai gan, novērtējot savus pacientus, mēs novērojām, ka nelielas un lielas ķirurģiskas komplikācijas ievērojami palielinājās pēc operācijas, kad akmeņi ir lielāki par 20 mm un kad operācijas laiks bija ilgāks par 60 minūtēm. (3. tabula) Lai gan

Pacienti ar vientuļām nierēm ir labi jāinformē un jānovēro pirms un pēc operācijas. Vērtējot pacientu, uzmanība jāpievērš akmens izmēram un līdz ar to arī operācijas laika pagarinājuma riskam. Gadījumos, kad tiek uzskatīts, ka ilgums pārsniedz vienu stundu, mēs iesakām atstāt dīdžeja stentu uz otro sesiju.

ATSAUCES
1. El-Assmy A, El-Nahas AR, Hekal IA u.c. Ekstrakorporālās triecienviļņu litotripsijas ilgtermiņa ietekme uz nieru darbību: mūsu pieredze ar 156 pacientiem ar vientuļo nieri. J Urols. 2008. gads; 179:2229-32.
2. Ruiz Marcellan FJ, Ibarz Servio L u.c. Litiāzes ārstēšana pacientam ar vientuļo nieri Eur Urol. 1988. gads; 15:13-7.
3. Bas O, Tuygun C, Dede O u.c. Faktori, kas ietekmē retrogrādas elastīgas ureterorenoskopijas komplikāciju biežumu: 1571 procedūras analīze - viena centra pieredze. Pasaule J Urol. 2017. gads; 35:819-826.
4. Gao X, Peng Y, Shi X u.c. Nieru akmeņu retrogrādas intrarenālas operācijas drošība un efektivitāte pacientiem ar vientuļo nieri: viena centra pieredze. J Endourol. 2014. gads; 28:1290-4.
5. Breda A, Oreoluwa O, John T u.c. Elastīga urēteroskopija un lāzerlitotripsija vairākiem vienpusējiem intrarenāliem akmeņiem Eur Urol. 2009. gads; 55:1190-6.
6. Atis G, Gurbuz C, Arikan O, Kilic M u.c. Retrogrāda intrarenāla ķirurģija nierakmeņu ārstēšanai pacientiem ar vientuļo nieri. Uroloģija. 2013. gads; 82:290-4.
7. Giusti G, Proietti S, Cindolo L u.c. Vai retrogrādā intrarenālā ķirurģija ir dzīvotspējīga nieru akmeņu ārstēšanas iespēja pacientiem ar vientuļām nierēm? Pasaule J Urol. 2015. gads; 33:309-14.
8. Holden T, Pedro RN, Hendlin K u.c. Uz pierādījumiem balstīti instrumenti elastīgai urēteroskopijai: pārskats J Endourol. 2008. gads; 22:1423-6.
9. Wagenius M, Jakobsson J, Stranne J, Linder A. Komplikācijas ekstrakorporālās triecienviļņu litotripsijā: kohortas pētījums. Scand J Urol. 2017. gads; 51:407-413.
10. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S u.c. Klīniskie un psiholoģiskie rezultāti pacientiem, kuriem tiek veikta retrogrāda intrarenāla ķirurģija un miniaturizēta perkutāna nefrolitotomija nierakmeņu ārstēšanai. Iepriekšējs pētījums. Arch Ital Urol Androl. 2020. gads; 91:256-260.
11. Zhang Y, Wu Y, Li J u.c. Perkutānas nefrolitotomijas un retrogrādas intrarenālas operācijas salīdzinājums, lai ārstētu 2-3 cm lielus apakšējos kausiņu akmeņus pacientiem ar vientuļo nieri. Uroloģija. 2018. gads; 115:65-70.
12. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG u.c. Elastīga urēteroskopija un lāzera litotripsija akmeņiem > 2 cm: sistemātisks pārskats un metaanalīze J Endourol. 2012. gads; 26:1257-63.
13. De Rose AF, Di Grazia E, Magnano San Lio V u.c. Endouroloģisko procedūru komplikācijas un to ārstēšana. Arch Ital Urol Androl. 2020. gads; 92:321-325.
14. Schwalb DM, Eshghi M, Davidian M u.c. Morfoloģiskās un fizioloģiskās izmaiņas urīnceļos, kas saistītas ar urīnizvadkanāla paplašināšanos un ureterorenoskopiju: eksperimentāls pētījums. J Urols. 1993. gads; 149:1576-85.

15. Breda A, Terito A, Lopess-Martiness JM. Urētera piekļuves apvalku priekšrocības un riski retrogrādai nieru piekļuvei Curr Opin Urol. 2016. gads; 26:70-5.
16. Kuroda S, Fujikawa A, Tabei T u.c. Retrogrāda intrarenāla ķirurģija urīnceļu akmeņu slimībai pacientiem ar vientuļo nieri: retrospektīva efektivitātes un drošības analīze. Int J Urol. 2016. gads; 23:69-73.
17. Shvero A, Herzberg H, Zilberman D u.c. Vai ir droši lietot urētera piekļuves apvalku nestentētam urīnvadam? BMC Urol. 2019;19:80.
18. Karaaslan M, Tonyali S, Yilmaz M u.c. Ureterāla piekļuves apvalka izmantošana retrogrādā intrarenālā ķirurģijā. Arch Ital Urol Androl. 2019. gads; 91:112-114.
19. Tepelers A, Resorlu B, Sahin T u.c. Intraoperatīvās ureteroskopijas komplikāciju kategorizēšana, izmantojot modificētu Satava klasifikācijas sistēmu World J Urol. 2014. gads; 32:131-6.
20. Oguz U, Resorlu B, Ozyuvali E u.c. Retrogrādas intrarenālas operācijas intraoperatīvo komplikāciju klasificēšana. Urol Int. 2014. gads; 92:164-8.
21. Somani BK, Giusti G, Sun Y u.c. Komplikācijas, kas saistītas ar ureterorenoskopiju (URS), kas saistītas ar urolitiāzes ārstēšanu: Endouroloģiskās biedrības klīniskās izpētes birojs URS Global Study World J Urol. 2017. gads; 35:675-681.
22. Cindolo L, Castellan P, Primiceri G u.c. Dzīvībai bīstamas komplikācijas pēc urīnceļu akmeņu urēteroskopijas: aptauja un sistemātisks literatūras pārskats Minerva Urol Nefrol. 2017. gads; 69:421-431.
23. Adanur S, Aydin HR, Mohamed O u.c. Retrogrāda intrarenāla ķirurģija salīdzinājumā ar perkutānu nefrolitotomiju pacientiem ar nozīmīgām blakusslimībām un vientuļo nieru urolitiāzi. 2015. gads; 43:385-386.
24. Lianchao J, Bing Y, Zhe Z, Ningchen Li. Salīdzinošā efektivitāte elastīgā ureteroskopijas litotripsijā un miniaturizētā perkutānā nefrolitotomijā vidēja lieluma apakšējā pola nieru akmeņu ārstēšanai J Endourol. 2019. gads; 33:914-919.