Zāļu ārstēšana pacientiem ar pavājinātu nieru darbību

lai iegūtu plašāku informāciju:Ali.ma@wecistanche.com

ADEEM AZHAR, et al

Noklikšķiniet uz Cistanche ietekme uz nieru slimību

Nieru darbības traucējumivar samazināt zāļu izdalīšanos un palielināt zāļu blakusparādību risku. Šajā rakstā ir apskatīti faktori, kas jāņem vērā, parakstot zāles pacientiem ar samazinātunieru darbībavai akūts nieru bojājums.
Nieres spēlē būtisku lomu indivīda veselībā, un tās veic dažādas funkcijas, sākot no asinsspiediena regulēšanas un elektrolītu līdzsvarošanas līdz D vitamīna aktivizēšanai un urīna ražošanai.

Daudzi faktori var mazināt pacienta stāvoklinieru darbība, tostarp tādi medicīniski stāvokļi kā diabēts, hipertensija un hronisks nieru iekaisums, kā arī paaugstināts vecums. Arī parasti izrakstītie un bezrecepšu medikamenti, piemēram, NPL, AKE inhibitori, protonu sūkņa inhibitori (PSI), diurētiskie līdzekļi un antibiotikas, var samazināt.nieru darbība.

Samazinātsnieru darbībaizraisa lēnāku caur nierēm izdalīto zāļu izvadīšanu, izraisot paaugstinātu līmeni asinīs un paaugstinātu zāļu blakusparādību (kas var vai nepamanīt), akūtu nieru bojājumu vai hospitalizācijas risku.

Nefrotoksiskas zāles

Nefrotoksiskas zāles ir līdzekļi, kas ir kaitīgi nierēm un var izraisīt pirmsnieru, intra- vai pēcnieru bojājumus.1,2 Pirmsnieru bojājums ir definēts kā bojājums nierēm vai glomeruliem, parasti, kad asins plūsma nierēs ir traucēta. ierobežots, intrarenāls bojājums ir definēts kā bojājums, ko izraisa process nierēs, un pēcnieru bojājums ir kaitējums nierēm, ko izraisa urīnceļu obstrukcija.1,2 Daži nefrotoksisku zāļu un līdzekļu piemēri ir parādīti tabulā. 1.

Tādas zāles kā NSPL var izraisīt pirmsnieru bojājumus, un no tām jāizvairās pacientiem ar samazinātunieru darbībajo pat īsi kursi var izraisīt akūtu nieru bojājumu (AKI).nieruzem perfūzijas.2 Tādu zāļu kā aminoglikozīdi vai ciklosporīns toksiskā ietekme uz nieru kanāliņiem ir intranieru bojājumu piemēri, kā arī paaugstinātas jutības reakcijas.2 Antiholīnerģiskie līdzekļi, piemēram, amitriptilīns, var izraisīt postnieru bojājumus urīna aiztures dēļ urīnpūslī. .2 Ir vispāratzīts, ka pacientiem ar traucējumiem jāizvairās no nefrotoksiskām zālēmnierufunkcijukā sekasnierutoksicitāte var izrādīties letāla.3

Zāļu uzkrāšanās

Vājinātanierufunkcija var negatīvi ietekmēt zāļu izdalīšanos, kā arī zāļu uzsūkšanos, izplatīšanos un klīrensu.4 Samazinotiesnieru darbībair aizdomas, pirms jebkuras terapijas, kurai nepieciešama devas pielāgošana, izrakstīšanas jānovērtē sākotnējā nieru darbība, jo zāļu dozēšanas kļūdas ir bieži sastopamas pacientiem ar traucējumiem.nieru darbība.3,4 Problēmas, kas saistītas ar pacientiem, kuri cieš no samazinātasnieru darbībapotenciāli var novērst, izmantojot alternatīvo medicīnu vai pielāgojot devu atbilstoši līmenimnieru darbība.3,4

Var izmantot vairākas pieejas, lai mainītu ar nierēm attīrītu zāļu devas, tostarp samazinātu devu vai pagarinātu zāļu dozēšanas intervālus.3,4 Piemēram, pregabalīna zāļu apraksta (ZAP) kopsavilkumā, kas atrodams elektroniskajā zāļu apkopojumā (www.medicines.org. Apvienotajā Karalistē), teikts, ka "tā kā pregabalīna klīrenss ir tieši proporcionāls kreatinīna klīrensam, devas samazināšana pacientiem ar pavājinātu nieru darbību ir jāpielāgo individuāli atbilstoši kreatinīna klīrensam". paredzētas zāļu izrakstītājiem.

Alternatīvi, tā vietā, lai samazinātu devu pacientiem ar samazinātunieru darbība,var nozīmēt citu terapiju. Piemēram, izrakstot linagliptīnu, kura devu neietekmēnieru darbības traucējumi, nevis citiem gliptīniem, kuriem ir devas maiņas ieteikumi zemainieru darbība.

Cistanche ir labsnieru darbība

Zāles, kas zaudē efektivitāti, samazinot nieru darbību

Dažām zālēm ir samazināta efektivitāte, kadnieru darbībair samazināts, ieskaitot bieži izrakstītās zāles, piemēram, tiazīdu grupas diurētiskos līdzekļus. Piemēram, indapamīda zāļu aprakstā norādīts, ka pacientiem ar smagunieru darbības traucējumi(kreatinīna klīrenss [CrCl] zem 30 ml/min), ārstēšana ir kontrindicēta. Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi ir pilnībā efektīvi tikai tad, janierufunkcija ir salīdzinoši normāla vai nedaudz traucēta. Nitrofurantoīns ir neefektīvs ar CrCl<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

Kā jāaprēķina nieru darbība?

Visbiežāk izmantotie un biežāk aprēķinātie glomerulārās filtrācijas ātruma (GFR) aprēķini zāļu dozēšanai ir iegūti no Kokkrofta-Go vienādojuma.{1}} Ir vērts atzīmēt, ka GFR aplēses var būtiski ietekmēt pacienta ķermeņa svars. Ir arī dažādi citi vienādojumi, piemēram, Diētas modifikācijaNieruslimība (MDRD), lai aprēķinātu aprēķināto GFR (eGFR), kam nav nepieciešami svara mērījumi. MDRD ir noderīga, lai novērtētu GFR stabilas hroniskas nieru slimības (HNS) gadījumā, bet nav apstiprināta akūtu nieru bojājumu (AKI), vecāka vai jaunāka vecuma, pārmērīga svara vai zāļu dozēšanas gadījumā. CKD ir sadalīta piecos posmos ar apakšsadaļu 3. stadijā un tiek klasificēta, pamatojoties uz GFR un albumīna: kreatinīna attiecību (ACR).7-8 Šo rīku var izmantot, lai palīdzētu identificēt un pārvaldīt slimības progresēšanu.

Vairāku retrospektīvu pētījumu rezultāti liecina, ka MDRD vienādojuma (eGFR) izmantošana Cockcroft Gault metodes vietā bieži noved pie lielākas devas izrakstīšanas.9-10Tas ir visizteiktākais gados vecākiem cilvēkiem un cilvēkiem ar galējībām ķermeņa masa (kultūristi, cilvēki ar muskuļu vājuma traucējumiem, vāji veci cilvēki). Augsta riska zālēm, kurām ir šaurs terapeitiskais diapazons vai augsta riska personām, jāizmanto konservatīvākais skaitlis.11-12 Nav universālas metodes zāļu dozēšanai visām pacientu grupām.

BNF citēnierufunkciju ieteikumi, piemēram, eGFR, un lielākajai daļai jaunāka vecuma, vidējas miesasbūves un auguma pacientu ar to pietiek. Tomēr galvenais punkts, kas jāņem vērā, izrakstot zāles gados vecākiem cilvēkiem, kā arī ar zema diapazona/augsta riska zālēm, BNF iesaka izmantot CrCl, ti, Kokkrofta-Go vienādojumu.3

Kokkrofta-Go formula ir parādīta 1. attēlā; šī ir vēlamā novērtēšanas metodenierufunkcija, aprēķinot zāļu devas pacientiem arnieru darbības traucējumikuri ir gados vecāki cilvēki vai ar pārmērīgu muskuļu masu. Izmantojot dabigatrānu kā piemēru, 2. attēlā parādīts, kā zāļu dozēšanas ieteikumi atšķiras atkarībā no tā, vai tiek izmantots eGFR vai aprēķinātais CrCl. Jāievēro piesardzība, parakstot zāles gados vecākiem cilvēkiem vai cilvēkiem ar pārmērīgu ķermeņa masu. Izmantojot piemēru 2. attēlā, asiņošanas risks kļūst lielāks, ja tiek izvēlēta pareizā deva, pamatojoties uznierufunkcija netiek izmantota.

Cik liela ir problēma, izrakstot ārējus ieteikumus pavājinātas nieru darbības gadījumā?

Zāļu izraisīta nefrotoksicitāte ir nopietna un izplatīta problēma klīniskajā praksē. Narkotikas ir potenciāli cēlonis 60 procentiem AKI gadījumu.13 Narkotiku izraisītsnierutraucējumi ir biežāk sastopami pacientiem ar samazinātunieru darbībapiemēram, pacienti vecāki par 65 gadiem.13,14 Pētījumā, kurā piedalījās 594 pacienti, kas vecāki par 65 gadiem ar eGFR<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">nieru darbība14. Kopumā tika konstatētas 70 zāles, kuras bija jāpārskata, jāmaina to devas vai jāpārtrauc to lietošana. Zāļu klases, kurās bija visvairāk kļūdu, bija lipīdu līmeni pazeminošie līdzekļi (30 procenti) un AKE inhibitori/angiotenzīna receptoru blokatori (26 procenti), kam sekoja tiazīdi (17 procenti) un osteoporozes zāles (14 procenti). Autori secināja, ka klīnicisti var neapzināties lietošanas nozīminierufunkciju, kas jāņem vērā, parakstot zāļu terapiju.

Jaunāks šķērsgriezuma pētījums, ko veica Wood et al. mērķis bija izpētīt ārējo ieteikumu izrakstīšanas apjomu pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem un kuriem ir samazinātsnieru darbībaprimārajā aprūpē.15 Dati par šo pacientu grupu tika reģistrēti no 80 vispārējām praksēm, un katrā kategorijā tika noteikti divi zāļu veidi, no kuriem jāizvairās (metformīns, alendronskābe); nepieciešama devas samazināšana (gabapentīns/pregabalīns, simvastatīns); būtu neefektīva, ja pacients būtu samazinājiesnieru darbība(tiazīdi, nitrofurantoīns); vai bija saistītas ar biežām zāļu blakusparādībām pavājinātas nieru darbības gadījumā (NPL, AKE inhibitori/angiotenzīna receptoru blokatori). Šajā pētījumā tika konstatēts, ka nieru darbības samazināšanās netika ņemta vērā, izrakstot zāles, un ieteiktie norādījumi par zāļu izrakstīšanu (piemēram, BNF) netika ievēroti 4–40 procentiem pacientu, kas vecāki par 65 gadiem, un 24–80 procentiem pacientu, kas vecāki par 85 gadiem, lai gan lielākajai daļai šo pacientu nesen tika veikti nieru darbības testi. Galu galā tas varēja negatīvi ietekmēt pacientu drošību, izraisot paaugstinātu jutību pret šīm zālēm, paaugstinot zāļu līmeni asinīs vai alternatīvi padarot ārstēšanu neefektīvu. Šādos gadījumos klīnicisti varēja vai nu samazināt BNF vai zāļu apraksta ieteikumu devu, vai arī nozīmēt alternatīvu terapiju, lai samazinātu jebkādu nevēlamu notikumu iespējamību, kas varētu nodarīt kaitējumu pacientam.15

Narkotikas un akūti nieru bojājumi

AKI tiek definēts kā pēkšņs kritumsnierufunkcija, kas izraisa seruma kreatinīna un citu atkritumproduktu koncentrācijas palielināšanos.16 Tā kā NHS izmaksas tiek lēstas 620 miljonu sterliņu mārciņu apmērā, AKI tiek novērota 13–18 procentos no visiem hospitalizētajiem gadījumiem.17 2. tabulā ir uzskaitīti riska faktori, kas var predisponē indivīdu saslimt ar AKI.17 Dažas zāles, piemēram, NPL un AKE inhibitori, var izraisīt AKI un var kļūt kaitīgas, janierufunkcija ir traucēta. Narkotikas, kas tiek izvadītas caur nierēm, var uzkrāties līdz augstam līmenim plazmā, potenciāli izraisot toksicitāti vai vēl vairāk saasinot negatīvo ietekmi uz nierēm.18,19 Pasākumi AKI profilaksei visneaizsargātākajiem, īpaši vājiem gados vecākiem cilvēkiem, ir uzskaitīti tabulā. 3; tie var būt noderīgi tiem, kas dzīvo dzīvojamos un pansionātos.

Kurām zālēm ir jāpielāgo pavājināta nieru darbība?

Parasti izrakstīto zāļu saraksts un to ieteicamā ārstēšana nieru slimību gadījumā ir parādīts 4.18., 20., 21. tabulā. Tas nav pilnīgs saraksts, bet sniedz priekšstatu par to, kādi lēmumi būtu jāpieņem, un lietas, kas jāapsver saistībā ar zāļu terapiju. Ja attēlveidošanai nepieciešama kontrastviela, jāveic papildu piesardzības pasākumi. Eiropas Uroģenitālās radioloģijas biedrība ir izdevusi norādījumus par to, ka dažiem pacientiem metformīna lietošana jāpārtrauc 48 stundas pirms kontrastvielas lietošanas un jāatsāk 48 stundas pēc.22

Kā parakstītājiem atgādināt par zāļu devu pielāgošanu un izvairīšanos no nieru slimības?

Zāļu izrakstītājiem vajadzētu pierast domāt parnieru darbība,īpaši katram pacientam, kas ir 65 gadus vecs vai vecāks, uzsākot jaunu ārstēšanu vai pārskatot medikamentus. Ir ļoti svarīgi, lai tiktu reģistrēts atjaunināts CrCl. Vispārējās prakses klīniskās informācijas sistēmā (CIS) var izmantot vairākus rīkus, kas var palīdzēt ārstiem pieņemt atbilstošus lēmumus par zāļu izrakstīšanu attiecībā uz samazinātu devu.nieru darbība.IebūvētaisnieruEMIS un TPP SystmOne kalkulatori aizpilda un izmanto ideālo ķermeņa svaru. Ir pieejams arī tīmekļa/lietotņu kalkulators, ko var izmantot ar nosaukumu MDCalc.23

Pacientiem, kuriem ir hroniska nieru slimība, viņu ierakstam ir jāpievieno klīniskais kods, lai atvieglotu viņu identificēšanu ar vienkāršu ziņojumu un nodrošinātu regulāru uzraudzību Kvalitātes un rezultātu sistēmas (QOF) ietvaros. Atsaukumus var pievienot pacientu uzskaitei, ja nepieciešama pastāvīga uzraudzība. Komandas loceklis pēc tam var uzņemties atbildību, lai nodrošinātu, ka ar šiem pacientiem sazinās un tiek veiktas asins analīzes, lai nodrošinātu drošu un efektīvu zāļu izrakstīšanu.

Pacienta ierakstā var iestatīt atgādinājumu. Tas tiks parādīts sākuma ekrānā, kad tiks atvērts pacienta ieraksts. Pārvēršot to par augstas prioritātes atgādinājumu, tas būs redzams dienestiem ārpus ģimenes ārsta kabineta, piemēram, ārpusstundu klīnikā. Atgādinājumu izmantošanas trūkums var būt datu uzkrāšanās sākuma ekrānā, kā rezultātā var tikt aizmirsta svarīga informācija. Ieteicams sākuma ekrānam pievienot tikai atbilstošus un piemērojamos datus un noņemt visus nevajadzīgos datus. Līdzīga iespēja ir pacientu plānu izmantošana sistēmā SystmOne. Tie ir dzelteni uznirstošie lodziņi, kas parādās ekrāna apakšējā labajā stūrī; tomēr tie parādās tikai tad, ja konkrētais lietotājs ir tos ieslēdzis savos iestatījumos.

Lēmumu atbalsta rīku izmantošanai ir sava vieta vispārējā praksē. Šādas pašlaik pieejamās programmatūras piemēri ir ScriptSwitch un OptimiseRx. Tie ir integrēti CIS un ir noderīgi, lai informētu ārstus par daudziem iepriekš programmējamiem brīdinājumiem, tostarp par zāļu izrakstīšanu no formulas un brīdinājumiem, izrakstot zāles pacientiem ar traucējumiem.nierufunkcijasja nepieciešama devas pielāgošana vai ja zāles ir kontrindicētas un jāpārtrauc. Tomēr šie rīki ir balstīti uz precīzu un atjauninātu kodēšanu. Vēl viena programmatūra ir STOPP/START, ko var integrēt sistēmā SystmOne un kas var palīdzēt pārskatīt medikamentus. Brīdinājuma piemērs varētu būt pacients, kurš ilgstoši lieto digoksīnu ar devu, kas lielāka par 125 µg dienā, un eGFR ir mazāks par 30 ml/min/1,73 m2. Šim protokolam var piekļūt, pievienojoties Frailty Organization Group.24

Cistanche produkti priekšnieru darbība

Kopsavilkums

Jāievēro piesardzība un piesardzība, parakstot zāles pacientiem ar samazinātunieru darbībakā arī veciem cilvēkiem/tiem ar ekstremālu ķermeņa svaru. Lai samazinātu toksicitātes risku, ir jāizmanto aprēķinātais CrCl, lai novērtētu līmeninierufunkciju. Tam vajadzētu palīdzēt pieņemt lēmumus par zāļu izrakstīšanu/devu un palīdzēt gadījumos, kad nepieciešama medikamentu pielāgošana īslaicīgas (piemēram, AKI) vai pastāvīgi samazinātas slimības gadījumā.nieru darbība.

No: “Narkotiku pārvaldība pacientiem ar samazinātunieru darbība' autorsADEEM AZHAR, et al

---Recepšu izrakstītājs, 2019. gada februāris, prescriber.co.uk

Atsauces

1. Dashti-Khavidaki S, et al. Silimarīna iespējamā renoprotektīvā iedarbība pret nefrotoksiskām zālēm: literatūras apskats. J Pharm Pharm Sci 2012;15(1):112–23.
2. Rull G. Zāļu izrakstīšananieru darbības traucējumiinformāciju. Pacients. info. 2016. gada septembris. Pieejams: https://patient.info/doctor/drug-prescribing-in-renal-impairment 3. Receptes izrakstīšananieru darbības traucējumi. BNF 76. 2018. gada septembris–2019. gada marts, 19.–21.lpp.
4. Munar M, Singh H. Zāļu devu pielāgošana pacientiem ar hronisku nieru slimību. Am Fam Physician 2007; 75:1487–96.
5. Džounss GRD. Novērtēšananierufunkcijulēmumu pieņemšanai par zāļu devu. Clinical Biochem Rev 2011;32(2):81–8.
6. Cockcroft DW, Gault MH. Kreatinīna klīrensa prognozēšana no seruma kreatinīna. Nefrons 1976;16:31–41.

7. Nacionālais veselības un aprūpes izcilības institūts. Hroniska nieru slimība pieaugušajiem: novērtēšana un vadība. CG182. 2014. gada jūlijs (atjaunināts 2015. gada janvārī). Pieejams no: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. Nieru slimība: globālo rezultātu uzlabošana (KDIGO) CKD darba grupa. KDIGO 2012 klīniskās prakses vadlīnijas hroniskas nieru slimības novērtēšanai un ārstēšanai. Kidney Int 2013;3(1):1–150.

9. Hellden A, et al.Nierufunkcijudabigatrāna, gabapentīna un valaciklovira aplēses un devas ieteikumi: datu simulācijas pētījums, kas koncentrējās uz gados vecākiem cilvēkiem. BMJ Open 2013;3(4):e002686. Pieejams no: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Cartet-Farnier E, et al. MDRD vai CKD-EPI vienādojuma izmantošanas Kokkrofta-Go vienādojuma vietā ietekmes novērtēšanānierufunkcijuun zāļu devu pielāgošana gados vecākiem pacientiem. Fundam Clin Pharmacol 2017;31(1):110–9.
11. Nyman HA, et al. Kokkrofta-Go vienādojuma un diētas modifikācijas salīdzinošs novērtējumsNieruSlimības (MDRD) pētījuma vienādojums zāļu dozēšanai: Amerikas Klīniskās farmācijas koledžas Nefroloģijas prakses un pētniecības tīkla atzinums. Farmakoterapija 2011;31:1130–44.
12. Spruill W, et al. Aprēķinātā glomerulārās filtrācijas ātruma salīdzinājums ar aprēķināto kreatinīna klīrensu, lietojot zāles, kurām nepieciešama pielāgošana gados vecākiem pacientiem ar pazeminātunierufunkciju. Am J Geriatr Pharmacother 2008; 6:153–60.
13. Shahrbaf F, Assadi F. Narkotiku izraisītsnierutraucējumi. J Renal Inj Prev 2015;4(3):57–60.
14. Wood SI, et al. Vai primārajā aprūpē saviem gados vecākiem pacientiem pārdozējam patiešām izdalītās zāles? Int J Pharmacy Pract 2011; 19 (Suppl. 2): 38–64. Pieejams no: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ pdf/10.1111/j.2042-7174.2011.00147_1.x
15. Wood S, et al. Zāļu izrakstīšanas ieteikumu piemērošana gados vecākiem cilvēkiem ar samazinātunieru darbība: šķērsgriezuma pētījums vispārējā praksē. Br J Gen Pract 2018; 68(670): e378–87.
16. Lafajete R. Akūts nieru bojājums. BMJ labākā prakse. 2018. gada jūnijs. Pieejams: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. Nacionālais veselības un aprūpes izcilības institūts. Akūts nieru bojājums: profilakse, atklāšana un pārvaldība. CG169. 2013. gada augusts. Pieejams: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. Padomājiet par nierēm. Vadlīnijas zāļu optimizēšanai pacientiem ar akūtu nieru bojājumu. 2016. gada marts. Pieejams: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final. pdf
19. NHS izvēle. Akūts nieru bojājums. 2016. gada aprīlis. Pieejams: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. Elektronisko zāļu apkopojums (eMC). Pieejams no: https://www.medicines.org.uk/emc
21. Nieru zāļu datu bāze. Pieejams no: https://renaldrugdatabase.com/
22. Eiropas Urogenitālās radioloģijas biedrības (ESUR) vadlīnijas. Pieejams no: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDCalc. Kreatinīna klīrenss (Cockcroft-Gault vienādojums). Pieejams no: https://www.mdcalc.com/creatinine-clearancecockcroft-gault-equation
24. Pilnveidošanas akadēmija. Pievienošanās SystmOne Frailty Organization Group un STOPP protokola lejupielāde. 2015. gada augusts. Pieejams: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/ health_ageing/STOPP procents 20SystmViens procents 20Cik procenti 20 līdz procenti 20Guide.pdf