Going Micro in leptospirozes nieru slimība Ⅲ

7. Prognoze un mirstība

Smagā leptospirozes forma veido 10% no visiem ziņotajiem gadījumiem [12]. Bez agrīnas atpazīšanas un diagnozes smaga forma parasti izpaužas ar ātru vairāku orgānu disfunkciju, tai skaitāakūta nieru mazspēja, akūta aknu mazspēja, unakūta encefalopātija. Lielākajā daļā pētījumu mirstība ir lielāka par 10–15% pacientiem ar Veila slimību un vairāk nekā 50% plaušu asiņošanas gadījumos [99]. Proti, nāve ir retāka pacientiem bez AKI. Ir daži pētījumi, kas atklājuši mirstības riska faktorus, kas saistīti ar vecumu, garīgo stāvokli diagnozes noteikšanas brīdī,patoloģiskas repolarizācijas īpašībaspar elektrokardiogrāfiju un trombocitopēniju [100–102]. Saskaņā ar iepriekšējo pētījumu [103], trombocitopēnija ir cieši saistīta ar AKI rašanos un ir aprakstīta visos anikteriskos gadījumos ar AKI. Trombocitopēnija ar AKI parādās arī neatkarīgi no diseminētas intravaskulāras koagulācijas un var būt vienlaikus ar smagu endotoksēmiju [104]. Tādējādi trombocitopēnija var būt akūtas formas pazīmeleptospiroze nieru slimība. Secinājums par ar leptospirozi saistīto CKD joprojām ir pretrunīgs. AKI var predisponēt pacientuattīstīt HNS un beigu stadijas nieru slimību, taču nesen publicētā sistemātiskā pārskatā tika apgalvots, ka nepastāv noteikta korelācija starp leptospirozi un CKD [49].

CIK ILGS IR VAJADZĪGS, LAI CISTANČE STRĀDĀS NIERU SLIMĪBU PACIENTI?

Daudzos pētījumos ir pētīta biomarķieru loma AKI attīstības prognozēšanā, lai gan līdz šim nav panākta vienprātība par ieteikumu izmantot biomarķierus attiecībā uzikdienas klīniskā prakse[105]. Viens no spēcīgākajiem AKI biomarķieriem ir ar neitrofilu želatināzi saistītais lipokalīns (NGAL). Vairākos iepriekšējos pētījumos NGAL ir izmantots kā agrīns AKI marķieris un kā iznākuma prognozētājs [106107]. Srisavats et al. [107] pētīja NGAL lomu kā agrīnu ar leptospirozi saistītās AKI marķieri un iznākuma prognozētāju daudzcentru pētījumos, kas ietvēra 113 leptospirozes gadījumus visā Taizemē. Ir vērts atzīmēt, ka AKI attīstījās 41 no 113 pacientiem (37 procenti). Pacientiem, kuriem attīstās AKI, bija ievērojami augstāks NGAL līmenis urīnā un plazmā nekā tiem, kuriem tā nebija. Laukums zem uztvērēja darbības raksturlieluma (ROC) līknes urīna un plazmas NGAL līmenim, kas saistīts ar AKI, bija attiecīgi 0,91 un 0,92. Tomēr šajā konkrētajā situācijā nevienam no tiem nebija potenciālas lomas kā nieru atveseļošanās prognozes. Iespējams, ka nehomogēni paraugi (akūti pret atveseļojošiem paraugiem) varētu apgrūtināt rezultātus. Aktivizējošais transkripcijas faktors 3 (ATF3), transkripcijas faktors, kas iesaistīts anti-apoptozes vai pretiekaisuma procesā sistēmiskas infekcijas laikā, var būt interesanta molekula attiecībā uz leptospirozi ar AKI [108]. Sepses-AKI gadījumā urīna ATF3 palielinājās tajās pašās dienās, kad paaugstināts kreatinīna līmenis serumā, kas parādīja urīna AFT3 priekšrocības salīdzinājumā ar urīna NGAL, prognozējot AKI [109]. Urīna ATF3 nepalielinājās pirms kreatinīna līmeņa serumā, urīna ATF3, bet ne urīna NGAL, būtu labs papildu biomarķieris, lai atbalstītu AKI rašanos apstākļos, kad seruma kreatinīna līmenis tikai nedaudz palielinās, tostarp ar leptospirozi saistītu AKI.

8. Ārstēšana

8.1. Specifiskas leptospirozes ārstēšanas metodes

Ārstēšana arar leptospirozi saistīta nieru slimībaparasti ir atkarīgs no klīniskajiem simptomiem, īpaši infekcijas agrīnā fāzē. Tāpēc leptospirozes nieru slimības agrīna atpazīšana un diagnostika ir galvenie faktori, kas veicina labvēlīgus rezultātus. Smagos leptospirozes gadījumos ieteicamās intravenozās antibiotikas ir nekavējoties jāparaksta diagnozes laikā; tie ietver 0.5–1 g ampicilīna ik pēc 6 stundām, 1 g ceftriaksona ik pēc 12 stundām vai 1 g cefotaksīma ik pēc 6 stundām. Jāatzīmē, ka Taizemē veikts pētījums parādīja, ka 1,5 miljonu vienību intravenoza nātrija penicilīna G ievadīšana ik pēc 6 stundām ir tikpat efektīva kā ceftriaksons pacientiem ar smagu leptospirozi [110]. Lietojot vienu reizi dienā, papildu ieguvums ir intramuskulāra ievadīšana ambulatorā stāvoklī kā alternatīva intravenozai ievadīšanai. Tomēr pieaugušajiem ambulatorajiem pacientiem ar agrīnu infekcijas sākumu jāsaņem vai nu 100 mg doksiciklīna divas reizes dienā vai 500 mg azitromicīna dienā. Ārstēšana ar antibiotikām ir efektīva 7–10 dienu laikā pēc injekcijas, bet benzilpenicilīna injekcija 5 miljonu vienību dienā ir jāparaksta tikai 5 dienas. Pacientiem, kuriem ir paaugstināta jutība vai alerģija pret penicilīnu grupu, var ievadīt 250 mg eritromicīna četras reizes dienā 5 dienas vai 100 mg doksiciklīna divas reizes dienā 10 dienas. Tetraciklīns ir kontrindicēts bērniem, grūtniecēm un pacientiem ar nieru mazspēju [111].

8.2. Sepse un orgānu mazspēja leptospirozes gadījumā

Sepsis leptospirozes gadījumā ar šoku vai bez tā var rasties kā neparasta izpausme, galvenokārt pilsētu teritorijās [29]. Līdzīgi kā vispārējā sepses ārstēšanā, sepses ārstēšana leptospirozes gadījumā balstās uz ātru pareizas antibiotikas ievadīšanu un labāko uzturošo aprūpi [112]. Tādējādi šķidruma ievadīšana ir sepses reanimācijas stūrakmens. Pacientiem ar šķidruma atbildes reakciju (mazāk nekā 40% septisku pacientu) insulta tilpums palielinās par 10–15% pēc šķidruma ievadīšanas (250–500 ml), ievērojot Frank-Starling principu (kā priekšslodze palielinās, gājiena apjoms palielinās, līdz tiek sasniegta optimālā priekšslodze) [113]. Ar optimālu priekšslodzi turpmāka šķidruma ievadīšana nepalielina insulta tilpumu, bet palielina arteriālo spiedienu, venozo spiedienu, plaušu hidrostatisko spiedienu un natriurētisko peptīdu (šķidruma pārvietošanas induktors no intravaskulārās daļas uz intersticiālu telpu). Paaugstināts venozais spiediens (un nieru subkapsulārais spiediens) samazina nieru glomerulārās filtrācijas ātrumu (GFR). Saskaņā ar Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) šķidruma terapija sepses gadījumā ir sadalīta glābšanā (liela apjoma reanimācijā), optimizācijā, stabilizācijā un deeskalācijā [114] atkarībā no konkrētā pacienta. Deeskalācijas fāzē var būt nepieciešama kopējā šķidruma ievadīšanas, diurētisko līdzekļu un/vai nieru aizstājterapijas (RRT) samazināšana. Šķidruma sastāvam parasts fizioloģiskais šķīdums (vai 0,9% NaCl; nefizioloģisks šķīdums) var izraisīt hiperhlorēmisku metabolisko acidozi, kas izraisa pavājinātu nieru asins plūsmu [115]. Sintētiskā hidroksietilciete ir potenciāli nefrotoksiska [115]. Lai gan parastais fizioloģiskais šķīdums pašlaik ir galvenais šķidruma aizstājējs, ko izmanto sepses-AKI ārstēšanā, jo tas ir pieejams par saprātīgu cenu visā pasaulē, ierobežots parastā fizioloģiskā šķīduma daudzums, daļēji izmantojot citus šķidros preparātus, varētu būt izdevīgs.

Lai gan acidoze ir izplatīta pacientiem ar sepsi, ārstēšana ar bikarbonātu nav ieteicama, ja vien asins pH nav zemāks par 7,15, jo nātrija bikarbonāta infūzija izraisa hipernatriēmiju, hipervolēmiju, kalcija izraisītas hipokalciēmijas intracelulāru pārvietošanos, intracelulāru acidozi un skābekļa piegādes traucējumus [116]. . Turpretim ir jāapsver audu perfūzijas uzlabošanas stratēģijas (pareizs elpošanas atbalsts un pielāgots normāls sāls šķīduma tilpums ar citiem līdzsvara šķīdumiem). Tris-hidroksimetilaminometāns (THAM), vāja bāze ar intracelulāru difūziju, kas irizdalās caur nierēmTiek minēts, ka tas samazina intracelulāro acidozi, bet izraisa hiperkaliēmiju, hipoglikēmiju, pseido hiponatriēmiju un palielinātu osmolu starpību, īpaši pacientiem ar jau esošunieru darbības traucējumi[117]. Tā kā samazināts asinsvadu tonuss ir galvenais hipotensijas un nieru bojājumu cēlonis sepses gadījumā, norepinefrīns atjauno normālu kapilāru ātrumu, filtrācijas spiedienu un vidējo arteriālo spiedienu, kā arī palielina nieru medulāro cirkulāciju, neizmainot nieru asins plūsmu, kā rezultātā uzlabojas nieru darbība. kā pirmās rindas zāles septiskajam šokam.

Priekšātra AKI maiņa(sakarā ar tiešajiem toksīniem, hipotensiju un leptospirozes hipovolēmiju), nieru aizstājterapijas (RRT) tēmas; jāpiemēro indikācijas, laiks, modalitāte un ievadītā deva. Attiecīgi, kopējās RRT norādes, "AEIOU"; Acidoze, elektrolītu traucējumi, intoksikācija, šķidruma pārslodze un urēmija ir jāizmanto, jo smaga metaboliskā acidoze, šķidruma pārslodze un urēmija ir trīs galvenās ART indikācijas leptospirozes gadījumā. Attiecībā uz RRT modalitāti ikdienas dialīze var nodrošināt labākus rezultātus nekā alternatīvu dienu dialīze smagas leptospirozes (Veila sindroma) gadījumā [118], un ekstrakorporālā asins attīrīšana (absorbcijas terapija ar polimiksīnu B vai citiem citokīnu absorbentiem) varētu būt noderīga [119], īpaši hemodinamikas uzlabojumi [120], bet joprojām nav pārliecinoši. Tāpēc steidzami ir nepieciešami atbilstoši biomarķieri vairākiem aspektiem (ti, stress, traumas, funkcionālie zaudējumi un atveseļošanās), lai pareizi izvēlētos ārstēšanas metodes. Tostarp bāzes pārpalikums (BE), kas ir zemāks par –5, varētu būt saistīts ar veiksmīgu nieru atbalsta pārtraukšanu no mūsu pieredzes (nepublicēti dati). No otras puses, ar leptospirozi saistītas akūtas aknu mazspējas gadījumā ekstrakorporālās atbalsta sistēmas klīniskajos pētījumos neuzrāda nekādas izdzīvošanas priekšrocības, un nieru atbalsts nav ieteicams AKI pakļauta hroniska aknu bojājuma gadījumā [121]. Tomēr nieru atbalstu var apsvērt tikai pacientiem ar atgriezeniskiem cēloņiem [122].

9. Secinājumi

ar leptospirozi saistīta AKI; piemēram, tieša Leptospira nefrotoksicitāte, hiperbilirubinēmija, rabdomiolīze un sepsi. Šie faktori izraisa augstu mirstības un saslimstības līmeni. Attiecīgi lielas aizdomas par leptospirozi, kam seko savlaicīga ārstēšana, īpaši ar atbilstošu antibiotiku un labāko uzturošo aprūpi, varētu uzlabot komplikācijas smagos slimības gadījumos.

Atsauces

1. Talsiani, SM; Lau, CL; Grehems, GC; Van Den Hurk, AF; Jansens, CC; Smits, LD; Makejs, DB; Kreigs, SB Jaunās tropiskās slimības Austrālijā. 1. daļa. Leptospiroze. Ann. Trop. Med. Parazitols. 2010, 104., 543.–556. [CrossRef] [PubMed]

2. Hinhojs, S.; Kongju, S.; Doung-Ngern, P.; Doungchawee, G.; Kolombe, SD; Cukajama, R.; Suwancharoen, D. Vides un uzvedības riska faktori smagai leptospirozei Taizemē. Trop. Med. Inficēt. Dis. 2019, 4, 79. [CrossRef] [PubMed]

3. Lau, CL; Townell, N.; Stīvensons, E.; van den Bergs, D.; Kreigs, SB Leptospiroze: svarīga zoonoze, kas iegūta darbā, spēlējot un ceļojot. Aust. J. Gen. Pract. 2018, 47, 105–110. [CrossRef] [PubMed]

4. Kārters, ME; Cordes, DO Leptospirosis un citas Battus rattus un Rattus norvegicus infekcijas. NZ Vet. J. 1980, 28, 45–50. [CrossRef] [PubMed]

5. Yang, CW; Pakārts, CC; Wu, MS; Tian, ​​YC; Chang, CT; Pan, MJ; Vandewalle, A. Toll-like receptors 2 mediē agrīnu iekaisumu ar leptospirālas ārējās membrānas proteīniem proksimālajās kanāliņu šūnās. Kidney Int. 2006, 69, 815–822. [CrossRef] [PubMed]

6. Budihal, SV; Perwez, K. Leptospirozes diagnostika: Dažādu laboratorisko izmeklējumu kompetence. Dž.Klins. Diagnoze. Res. 2014, 8, 199.–202. [CrossRef]

7. Kosta, F.; Hagans, JE; Kalkagno, J.; Keins, M.; Torgersons, P.; Martiness-Silveira, MS; Šteins, C.; Ābela-Raidere, B.; Ko, AI Leptospirozes globālā saslimstība un mirstība: sistemātisks pārskats. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0003898. [CrossRef]

8. Hinjoy, S. Leptospirozes epidemioloģija no Taizemes nacionālās slimību uzraudzības sistēmas, 2003–2012. Uzliesmojuma, uzraudzības un izmeklēšanas ziņojumi (OSIR). Pieejams tiešsaistē: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (aplūkots 2021. gada 1. novembrī).

9. Torgersons, PR; Hagans, JE; Kosta, F.; Kalkagno, J.; Keins, M.; Martiness-Silveira, MS; Goris, MG; Šteins, C.; Ko, AI; Abela-Ridder, B. Leptospirozes globālais slogs: aprēķināts, ņemot vērā invaliditātes koriģētos dzīves gadus. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0004122. [CrossRef]

10. Locāno, R.; Naghavi, M.; Foreman, K.; Lims, S.; Šibuja, K.; Abojāns, V.; Ābrahams, Dž.; Adērs, T.; Aggarvals, R.; Ahn, SY; un citi. Globālā un reģionālā mirstība no 235 nāves cēloņiem 20 vecuma grupās 1990. un 2010. gadā: sistemātiska analīze globālā slimību sloga pētījumam 2010. Lancet 2012, 380, 2095–2128. [CrossRef]

11. Yang, CW; Pan, MJ; Wu, MS; Čens, YM; Tsen, YT; Līns, CL; Wu, CH; Huang, CC Leptospiroze: ignorēts akūtas nieru mazspējas cēlonis Taivānā. Am. J. Nieres Dis. 1997, 30, 840–845. [CrossRef]

12. Yang, HY; jena, TH; Lin, CY; Čens, YC; Pan, MJ; Lī, CH; Yu, CC; Wu, MS; Wu, SS; Vengs, CH; un citi. Leptospirozes agrīna identificēšana kā ignorēts vairāku orgānu disfunkcijas sindroma cēlonis. Šoks 2012, 38, 24.–29. [CrossRef] [PubMed]

13. Sitprija, V. Nieru disfunkcija leptospirozes gadījumā: skats no tropiem. Nat. Clin. Prakse. Nefrols. 2006, 2, 658–659. [CrossRef] [PubMed]

14. Teles, F.; de Mendonça Uchôa, JV; Mirelli Barreto Mendonsa, D.; Falcão Pedrosa Costa, A. Akūts nieru bojājums leptospirozes gadījumā: The Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) kritēriji un mirstība. Clin. Nefrols. 2016, 86, 303.–309. [CrossRef] [PubMed]