Kā novērst un aizkavēt hroniskas nieru slimības progresēšanu diabēta pacientiem?

Hroniska nieru slimība (HNS) ir svarīga diabēta komplikācija. Amerikas nieru fonda Nieru slimību iznākuma kvalitātes iniciatīva (KDOQI) definē CKD kā nieru darbības traucējumu vai pavājinātas nieru funkcijas klātbūtni ilgāk par 3 mēnešiem vai vienādu ar to.

Noklikšķiniet, lai nopirktu Cistanche diabētiskās nieru slimības ārstēšanai

Cukura diabēta izraisītu CKD sauc par diabētisko nieru slimību (DKD), kas ir viena no trim galvenajām diabēta mikrovaskulārajām komplikācijām. DKD var progresēt līdz beigu stadijas nieru slimībai (ESRD), kam nepieciešama nieru aizstājterapija. DKD pakāpeniski ir kļuvusi par galveno CKD un ESRD cēloni. Pētījumi ir parādījuši, ka HNS ievērojami palielina kardiovaskulāru notikumu risku, īpaši diabēta pacientiem, un kardiovaskulāri notikumi parasti notiek agrāk nekā ESRD.

Pat 30 procentiem pacientu ar 1. tipa cukura diabētu (T1D) attīstās albuminūrija 15 gadus pēc diagnozes noteikšanas, un gandrīz pusei attīstās DKD. Apmēram 40 procentiem pacientu ar 2. tipa cukura diabētu (T2D) ir proteīnūrija 10 gadus pēc diagnozes noteikšanas.

Šajā rakstā ir sniegti jaunākie ieteikumi DKD novērtēšanai un ārstēšanai, lai palīdzētu pacientiem novērst vai palēnināt DKD progresēšanu.

Diabētiskās nefropātijas klasifikācija

HNS tiek definēta kā pastāvīgi paaugstināta albumīna izdalīšanās ar urīnu (albuminūrija) un samazināts paredzamais glomerulārās filtrācijas ātrums (GFR) vai progresējošas nieru darbības traucējumu pazīmes. Pacienta eGFR ir pamats HNS stadijai (1, 2, 3a, 3b, 4 vai 5), un kombinētās albuminūrijas pakāpe (A1, A2 vai A3) var norādīt uz prognozi.

Zaļa, zema riska pakāpe (ja nav citu nieru slimību marķieru); dzeltens, mēreni paaugstināts risks; oranžs, augsts risks; sarkans, ļoti augsts risks

Proti, albuminūrijas pakāpe var būt neatkarīga no DKD progresēšanas. Faktori, kas izraisa progresējošu eGFR samazināšanos normoalbuminuriskā DKD pacientiem, nav skaidri.

Ieteicamais DKD skrīninga protokols

Visos T2D gadījumos T1D gadījumos, kuru slimības ilgums ir 5 gadus vai vairāk, un pacientiem ar cukura diabētu un hipertensiju katru gadu veic albuminūrijas skrīningu un uzrauga paaugstinātu kreatinīna līmeni un pazeminātu eGFR.

Lai apstiprinātu DKD diagnozi, ir jāizpilda prasība par paaugstinātu urīna albumīna/kreatinīna attiecību (UACR), kas ir lielāka vai vienāda ar 2 no 3 urīna paraugiem, kas savākti 3 līdz 6 mēnešu laikā. Papildus nieru darbības traucējumiem vingrošana 24 stundu laikā pirms paraugu ņemšanas, infekcija, drudzis, sastrēguma sirds mazspēja, hiperglikēmija, menstruācijas un hipertensija var palielināt UACR. UACR tiek klasificēts šādi:

• Normāla olbaltumvielu izdalīšanās ar urīnu: UACR<30 mg albumin/1g creatinine;

• Palielināta proteīna izdalīšanās ar urīnu: UACR Lielāka vai vienāda ar 30 mg/g;

• Mērens urīna proteīna pieaugums: UACR 30-300 mg/g, kas liecina par iespējamu nieru slimību;

• Smags urīna proteīna pieaugums: > 300 mg/g, kam parasti seko pakāpeniska eGFR samazināšanās. Ja nebija iejaukšanās, vidējais laiks līdz progresēšanai uz ESRD bija 6–7 gadi (salīdzināms ar T1D un T2D pacientiem).

DKD klīniskās pazīmes

DKD parasti ir klīniska diagnoze, ko novēro pacientiem ar ilgstošu diabētu, albuminūriju, retinopātiju vai samazinātu eGFR, un nav citu nopietnu nieru darbības traucējumu cēloņu. DKD diagnosticēšanas laikā T1D pacientiem bieži ir retinopātijas un neiropātijas pazīmes. Tādējādi retinopātijas klātbūtne liecina, ka diabēts ir iespējama CKD etioloģija.

Mikrovaskulāro slimību klātbūtne T2D/DKD pacientiem ir mazāk paredzama. T2D pacientiem bez retinopātijas tika ņemts vērā HNS cēlonis, kas nav DKD, kas liecina, ka HNS etioloģija ir cita pamatslimība, nevis diabēts. Raksturīga ar strauji augošu albumīnūriju vai pazeminātu eGFR; urīna nogulsnes, tostarp sarkanās vai baltās asins šūnas; un nefrotiskais sindroms.

Pieaugot diabēta izplatībai, pacientiem ar pazeminātu eGFR bieži tiek diagnosticēts DKD pat bez albuminūrijas, uzsverot eGFR regulāras uzraudzības nozīmi diabēta pacientiem. Aprēķinot eGFR, pamatojoties uz seruma kreatinīna līmeni, priekšroka tiek dota hronisku nieru slimību epidemioloģijas sadarbības grupas formulai: ja eGFR<60mL/min/1.73m2, the prevalence of CKD-related complications increases, and complication screening is necessary.

DKD vadība

■ Diētas pielāgošana

Augstas kvalitātes diēta ar zemu olbaltumvielu saturu: pārmērīga olbaltumvielu uzņemšana var saasināt proteīnūriju, paātrināt nieru darbības pasliktināšanos un palielināt CVD mirstību DKD pacientiem. Tādēļ pacientiem, kuri nesaņem dialīzi, ieteicamā dienas olbaltumvielu uzņemšana ar uzturu ir 0,8 g/kg ķermeņa svara. Dialīzes pacientiem var būt nepieciešams lielāks olbaltumvielu patēriņš, lai kompensētu muskuļu masas zudumu ar dialīzi saistīto olbaltumvielu enerģijas patēriņa dēļ.

Diēta ar zemu nātrija saturu: ir pierādīts, ka zems nātrija patēriņš HNS pacientiem samazina asinsspiedienu, tādējādi palēninot nieru slimības progresēšanu un samazinot CVD risku. Ieteicamā nātrija uzņemšana ar uzturu HNS pacientiem ir 1500-3000 mg/d.

Low potassium diet: Hyperkalemia is a serious complication of CKD. For ESRD patients with serum potassium >5,5 mmol/l, ieteicama diēta ar zemu kālija saturu.

■ asinsspiediena kontrole

Hipertensijas profilakse un ārstēšana ir būtiska, lai palēninātu HNS progresēšanu un samazinātu kardiovaskulāro risku. Asinsspiediens jāmēra katrā klīnikas apmeklējumā. Papildus dzīvesveida izmaiņām, lai sasniegtu mērķa asinsspiedienu, var būt nepieciešama zāļu terapija.

Amerikas Diabēta asociācija iesaka noteikt asinsspiediena mērķa vērtību, kas ir mazāka par vai vienāda ar 140/90 mmHg hipertensijas pacientiem ar cukura diabētu, bet arī norāda, ka zemāka asinsspiediena mērķa vērtība var būt piemērotāka DKD pacientiem.

Amerikas Kardioloģijas koledža iesaka, lai hipertensijas pacientu ar CKD asinsspiediena mērķa vērtība būtu mazāka par 130/80 mmHg vai vienāda ar to.

※ Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitors (ACEI) un angiotenzīna II receptoru blokators (ARB)

Tam ir nieres aizsargājoša iedarbība, un to iesaka kā pirmās izvēles zāles pacientiem ar cukura diabētu, hipertensiju un eGFR.<60ml 1.73m2="" and="" uacr="">300 mg/g. To var izmantot arī tad, ja UACR ir 30–299 mg/g.

Pētījumi liecina, ka AKEI/ARB var palēnināt nieru slimības progresēšanu DKD pacientiem, un AKEI un ARB profilaktiskā efektivitāte ir līdzīga. ACEI un ARB kombinācijai nav papildu ieguvumu, un tā palielina blakusparādību risku, piemēram, hiperkaliēmiju un akūtu nieru bojājumu.

Cukura diabēta pacientiem bez hipertensijas nav pierādījumu, ka AKEI/ARB terapija novērstu HNS.

Turklāt sievietēm reproduktīvā vecumā AKE/ARB jālieto piesardzīgi, un, tos lietojot, jāievēro uzticami kontracepcijas līdzekļi.

※ Diurētiskie līdzekļi

Tiazīdi un cilpas diurētiskie līdzekļi var pastiprināt ACEI/ARB antihipertensīvo iedarbību. KDOQI vadlīnijas iesaka apsvērt diurētisko līdzekļu lietošanu kombinācijā ar AKEI/ARB pacientiem, kuriem asinsspiediena kontrolei nepieciešamas divas zāles. Ja eGFR<30mL/min/1.73m2, loop diuretics are preferred.

※ Nedihidropiridīna kalcija kanālu blokatori (CCB)

Nedihidropiridīna CCB diltiazems un verapamils ​​to proteīnūriju mazinošās iedarbības dēļ ir pārāki par dihidropiridīna CCB, piemēram, amlodipīnu un nifedipīnu, palēninot nieru slimības progresēšanu. Tomēr nedihidropiridīna CCB antiproteīniskā iedarbība nav tik spēcīga kā ACEI/ARB, un kombinēta lietošana nepastiprina ACEI/ARB iedarbību.

Pacientiem, kuri nepanes ACEI/ARB, nedihidropiridīna CCB var izmantot kā alternatīvas zāles.

※ Mineralokortikoīdu receptoru antagonists

Īstermiņa pētījumos ir pierādīts, ka spironolaktons un eplerenons kombinācijā ar ACEI/ARB samazina albuminūriju.

■ Cukura līmeņa kontrole asinīs

Stingra glikēmijas kontrole pacientiem ar cukura diabētu aizkavē albuminūrijas rašanos un palēnina eGFR progresēšanu un samazināšanos. Glikētajam hemoglobīnam (HbA1c) ir jābūt<7% to prevent or slow down the progression of DKD.

Albumīna izdalīšanās risks > 30 mg/d pieaugušajiem ar T1D bez HNS FinnDiane pētījumā (oranži punktiņi) un glikēmijas kontroles sadalījums T1D pacientiem ar mikroalbuminūriju (histogramma).

Tomēr ar intensīvāku glikēmijas kontroli DKD pacientiem ir paaugstināts hipoglikēmisko notikumu risks un palielināta mirstība. Ņemot vērā šos atklājumus, dažiem pacientiem ar DKD un smagām blakusslimībām, ESRD vai ierobežotu dzīves ilgumu var būt nepieciešams HbA1c mērķis 8% apmērā.

■ Hipoglikēmisko zāļu pielāgošana

Pacientiem ar 3-5 stadijas DKD ievērojama kreatinīna klīrensa samazināšanās dēļ dažas hipoglikēmiskās zāles var būt jāpielāgo vai jāpārtrauc.

※ Sulfonilurīnvielas atvasinājumi

Pacientiem ar DKD jāizvairās no pirmās paaudzes sulfonilurīnvielas atvasinājumu lietošanas. No otrās paaudzes sulfonilurīnvielas atvasinājumiem priekšroka tiek dota glipizīdam un gliklazīdam, jo ​​tie nepalielina hipoglikēmijas risku pacientiem ar DKD, lai gan pacientiem, kuri lieto šīs zāles, joprojām ir nepieciešama rūpīga glikozes līmeņa kontrole asinīs.

※ Metformīns

2016. gadā mainījās ieteikumi par metformīna lietošanu DKD pacientiem - lietošana jābalsta uz eGFĀ līmeni. Metformīnu var droši lietot pacientiem ar eGFR<60mL/min/1.73m2 and is closely monitored. However, if eGFR<45mL/min/1.73m2, metformin treatment should not be initiated.

※ Hipoglikēmiskās zāles, kurām ir tieša ietekme uz nierēm

Papildus ietekmei uz glikozes līmeni asinīs vairākiem perorāliem hipoglikemizējošiem līdzekļiem ir tieša nieru aizsargājoša iedarbība.

• Nātrija-glikozes kotransportera 2 inhibitori (SGLT2i) samazina albuminūriju un palēnina eGFR samazināšanos neatkarīgi no glikēmijas kontroles. Turklāt ir pierādīts, ka SGLT2i ir arī labvēlīga ietekme uz sirds un asinsvadu sistēmu pacientiem ar DKD.

• Ir pierādīts, ka glikagonam līdzīgā peptīda 1 receptoru agonisti (GLP-1RA) aizkavē un samazina DKD progresēšanu. Turklāt, līdzīgi kā SGLT2i, GLP-1RA parādīja sirds un asinsvadu sistēmas priekšrocības DKD pacientiem.

■ Dislipidēmija un DKD

Tā kā pacientiem ar DKD ir paaugstināts CVD risks, šiem pacientiem ieteicams novērst citus modificētus riska faktorus, piemēram, dislipidēmiju. Pacienti ar cukura diabētu un 1-4 stadijas DKD jāārstē ar augstas intensitātes statīniem vai kombinācijā ar ezetimibu.

Ja pacients lieto statīnus un plāno uzsākt dialīzi, lēmums turpināt zāļu lietošanu ir jāapspriež ar pacientu, pamatojoties uz ieguvumu un risku līdzsvaru. Statīnus neiesaka lietot dialīzes pacientiem, ja vien nav specifisku kardiovaskulāru indikāciju. Statīnu efektivitāte bija ievērojami samazināta pacientiem, kuriem tiek veikta dialīze, salīdzinot ar tiem, kuri nesaņēma dialīzi.

lai iegūtu plašāku informāciju:ali.ma@wecistanche.com