Hipokaliēmija cukura diabēta gadījumā Iestatījums Ⅲ

3. Hipokalēmijas simptomi, izmeklējumi un diagnostika

Tā kā jonam K+ ir liela nozīme dažādu audu, orgānu un sistēmu fizioloģijā, tā trūkums var izraisīt izmaiņassirds un asinsvadu darbību, skeleta muskuļi,nieres, un pat izdalīšanos un ietekminoteikti hormoni[10]. Tiešā korelācija starp K+ līmeņiem unpazīmju un simptomu parādīšanāsnav lineāra atkarībā no iekšējiem faktoriem un katra indivīda klīniskā stāvokļa, izceļot diabēta pacientus, kuriem tas var mainīties gan atkarībā no K+ līmeņa, gan citu jau esošu blakusslimību klātbūtnes. Tomēr viegla hipokaliēmija bieži var būt asimptomātiska [40]. Lai gan hroniska vai pastāvīga hipokaliēmija dažiem cilvēkiem var būt asimptomātiska, pacientiem ar DM šo stāvokli var pasliktināt caureja vai vemšana, kas var rasties akūtu DM komplikāciju laikā. Var saasināties arī niktūrija un poliūrija, īpaši personām, kurām ir nosliece uz pastāvīgu hipokaliēmiju, piemēram, Bartera un Gitelmana sindromu gadījumā. Hipokaliēmijas izraisīta poliūrija ir saistīta ar vazopresīna darbības traucējumiem savākšanas kanālos. Turklāt ārstēšana ar insulīnu var arī veicināt K+ pāreju šūnās. Tāpēc hipokaliēmijai var būt sliktākas sekas diabēta pacientiem, kas šiem cilvēkiem rada lielāku hroniskas hipokaliēmijas risku. Šajā pacientu grupāsirds un asinsvadu slimībastiek konstatēti biežāk, padarot tos neaizsargātākus pretsirds aritmijas,šķidruma samazināšanās, unpasliktinās neiropātijano muskuļu vājuma [41,42]. Jāatzīmē, ka KATP kanāli var nedarboties pareizi DM apstākļos, jo to ekspresija ir samazināta miokarda šūnās un aortas gludās muskulatūras šūnās, kā rezultātā tiek traucēta sirds un asinsvadu funkcija [43]. Līdz ar to hipokaliēmija var ietekmēt membrānas potenciālu un samazināt reakciju uz stresa apstākļiem, piemēram, hipoksiju unoksidatīvais stress. Svarīgi, kāhipokaliēmijavar novest piehiperglikēmijasakarā arinsulīna sekrēcijas traucējumiunperifēra glikozes izmantošana, tiek aktivizēts apburtais loks, kad hipokaliēmija pasliktina glikozes kontroli un otrādi.

.

JAUNA AUGU FORMULA HIPOKALĒMIJA

3.1. Ietekme uz sirds un asinsvadu sistēmu

The main cardiovascular changes caused by hypokalemia are cardiac arrhythmias [10]. Low K+ concentration increases cardiac muscle excitability and delays its repolarization, which can induce both atrial and ventricular arrhythmias [44]. The most commonly observed ECG changes are shown in Figure 2, which include T wave flattening, ST-T segment depression, an extension of the QT interval [44], the presence of U waves, and multiple ventricular extrasystoles, which can be seen in up to 20% of patients with severe hypokalemia (>2,6 mmol/L) [_bookmark3138]. Pacienti, kuriem ir vislielākais dzīvībai bīstamu aritmiju attīstības risks, ir gados vecāki cilvēki vai tie, kuriem ir sirds išēmiskā slimība. Šķiet, ka pacientiem ar hipertensiju, kuri lieto hidrohlortiazīdu, ir lielāks pēkšņas nāves risks [10]. Galvenās nopietnās aritmijas, ko izraisa hipokaliēmija, ir ventrikulāra fibrilācija, kambaru tahikardija un torsades des pointes.

2. attēls. EKG rasējums, kurā parādītas galvenās izmaiņas hipokaliēmijas laikā: QT intervāla pagarināšanās, T viļņa saplacināšana ar ST-T depresiju un U viļņi.

3.2. Muskuļu efekti

Atšķirībā no sirds muskulatūras, hipokaliēmija var izraisīt skeleta muskuļu hiperpolarizāciju, apdraudot tā spēju depolarizēties un sarauties. Turklāt dehidratācija (piemēram, diabētiskās ketoacidozes laikā) var samazināt asins piegādi muskulatūrai un izraisīt rabdomiolīzi. Kopā šie procesi var izraisīt muskuļu vājumu un nogurumu. Smagos gadījumos hipokaliēmija var izraisīt elpošanas muskuļu vājumu un pat izraisīt respiratoro acidozi [44]. 3.3. Ietekme uz nierēm Visbiežākā hipokaliēmijas komplikācija nierēs ir vielmaiņas alkaloze, kas var rasties vairākos veidos: zemā K+ koncentrācija serumā veicina H+ sekrēciju caur H+ -K+ -ATPāzes sūkni savākšanas kanālos. Turklāt tas stimulē HCO3 uzsūkšanos proksimālajā kanāliņā, NH4+ sintēzi un urīna citrāta sekrēcijas samazināšanos. Vēl viena hipokaliēmijas ietekme nierēs ir urīna koncentrācijas spējas samazināšanās, kas, šķiet, ir bojāta enzīma adenilāta ciklāzes aktivizēšana distālā nefrona kanāliņu šūnās, novēršot antidiurētiskā hormona aktivitāti. Turklāt tiek stimulēta šķidruma uzņemšana, jo centrālajā nervu sistēmā palielinās angiotenzīna II līmenis. Šis hipokaliēmijas izraisītais nefrogēnais cukura diabēts var izraisīt poliūriju, zaudējot līdz 3 l ūdens dienā. Ja hipokaliēmija ir saistīta ar hiperaldosteronismu, tā var izraisīt arī cistisku nieru slimību, kas rodas no savācējvada epitēlija [10]. 3.4. Hormonālā ietekme Diabēta pacientiem liela nozīme ir zemas K+ koncentrācijas ietekmei uz insulīnu. Hipokaliēmija izraisa gan aizkuņģa dziedzera insulīna izdalīšanās samazināšanos, gan tā aktivitāti mērķa šūnās. Šo efektu kombinācija var pasliktināt hiperglikēmiju un diabēta kontroli [44], kam ir postoša ietekme uz indivīdiem DKA vai HHS stāvokļos.

3.5. Hipokalēmijas diagnostika

Iepriekš minēto pazīmju un simptomu klātbūtnē un pēc seruma K+ < 3 mmol/L noteikšanas ir svarīgi veikt secīgu iespējamo hipokaliēmijas cēloņu un mehānismu analīzi. Vispirms ir jānovērtē iespējamie nieru K+ zudumi, nošķirot tos no iespējamiem kuņģa-zarnu trakta zudumiem. Dažus mērījumus var izmantot, lai noteiktu, vai cēloņi ir nieru vai ārpusnieru izcelsme, piemēram, transtubulārais kālija gradients (TTKG), kālija izdalīšanās frakcija ar urīnu vai kālija vērtība, kas iegūta izolētā urīna paraugā, ko var normalizēt kreatinīns (K/Cr attiecība) [45]. Ir svarīgi paturēt prātā, ka katram no šiem mērījumiem ir savi ierobežojumi, piemēram, tas nav īpaši jutīgs pret zudumiem mineralokortikoīdu aktivitātes dēļ. Turklāt, tā kā tās ir fiksētas vērtības, tās var ietekmēt citi mainīgie, piemēram, tilpums un elektrolītu uzņemšana, urīna plūsma un GFR. Turklāt TTKG ir jutīgāks, lai noteiktu neatbilstošu K+ sekrēciju hiperkaliēmijas gadījumā [44].

3.5.1. Frakcionēta kālija izdalīšanās (FEK)

Ja urīna kreatinīna mērījums nav pieejams, bieži vien var izmantot tikai Apvienoto Karalisti, nejaušā urīna paraugā, lai atšķirtu nieru un ārpusnieru hipokaliēmijas cēloņus: UK > 20 mEq/L liecina par nieru etioloģiju, turpretim Apvienotajā Karalistē < 20 mEq. /L liecina par ekstrarenālu etioloģiju.

3.5.2. Transtubulārais kālija gradients (TTKG)

Transtubulārais kālija gradients novērtē kālija gradientu starp urīnu un asinīm distālajā nefronā. TTKG ir distālā nefrona neto K+ sekrēcijas mērījums pēc urīna osmolalitātes izmaiņu korekcijas. Parastam indivīdam normālos apstākļos TTKG ir aptuveni 6 līdz 12.

Apvienotā Karaliste: kālijs urīnā; UOsm: urīna osmolalitāte; POsm: plazmas osmolalitāte; PK: plazmatiskais kālijs; Ucr: urīna kreatinīns.

Hipokaliēmijas apstākļos augsts TTKG liecina par pārmērīgu K+ zudumu nierēs, savukārt hipokaliēmija ar zemu TTKG liecina par ekstrarenālu etioloģiju. Termins Uosm/Posm ir iekļauts, lai koriģētu pieaugumu Apvienotajā Karalistē, ko izraisa tikai ūdens ņemšana un urīna koncentrācija. Vairāki faktori ierobežo FEK un TTKG lietderību K+ traucējumu diferenciāldiagnozē, tāpēc FEK un TTKG tiek palielināti, palielinoties K+ uzņemšanai, un tie tiek samazināti, samazinot K+ uzņemšanu. Pacientiem ar nieru darbības traucējumiem adaptīvi palielinās K+ izdalīšanās uz vienu funkcionējošu nefronu, un attiecīgi var palielināties FEK un TTKG. 3. attēlā ir aprakstīta blokshēma, lai vadītu hipokaliēmijas etioloģisko diagnozi.

3. attēls. Hipokalēmijas diagnostikas blokshēma. Apvienotā Karaliste: Urinary Potassium; TTKG: Transtubulārais kālija gradients; Ucr: urīna kreatinīns; BP: asinsspiediens; DKA: diabētiskā ketoacidoze; PAldosterons: plazmatiskais aldosterons; PRA: plazmatiskā renīna aktivitāte; RTA: nieru kanāliņu acidoze; UCl−: urīna hlorīds.

3.6. Hipokalēmijas ārstēšana

Optimālai hipokaliēmijas ārstēšanai ir nepieciešams, lai jau būtu identificēti pamatcēloņi un ar tiem saistītie traucējumi tiktu pārvaldīti. Būtiski kālija zudumi, piemēram, vemšanas, caurejas vai pārmērīgas diurēzes dēļ, ir jāpārtrauc. Vairumā gadījumu K+ traucējumus pavada skābju-bāzes traucējumi, un šī iemesla dēļ skābju-sārmu stāvoklis ir pastāvīgi jāuzrauga [44]. Ja ir metaboliskā acidoze, piemēram, diabētiskās ketoacidozes vai I tipa tubulārās acidozes dēļ, pirms bikarbonāta ievadīšanas jāveic hipokaliēmijas korekcija. Pirms K+ aizvietošanas uzsākšanas hipomagniēmija, ja tāda ir, nekavējoties jākoriģē, intravenozi ievadot magnija sulfātu, jo Mg{5}} deficīts var kavēt hipokaliēmijas korekciju [40]. Nākamais solis ir K+ ievadīšana, ko var panākt iekšķīgi (šķidruma vai tablešu veidā) vai intravenozi (visbiežāk ir KCl šķīdums).

Ievadāmais kālija daudzums ir atkarīgs no kopējā K+ deficīta, ko var aprēķināt, pamatojoties uz kālija koncentrāciju serumā. Parasti izmantotais vienādojums ir:

Kde f it: kālija deficīts serumā (mmol); Klower limit∗ : seruma kālija apakšējā robeža normālos apstākļos; Kmeasured: seruma kālija izmērītā koncentrācija; Svars (kg): ķermeņa svars (kilogramos). * Kālija normālā apakšējā robeža svārstās no 3.0 līdz 3,5 mmol/L. Bez stimuliem starpšūnu nobīdēm K+ koncentrācijas samazināšanās 0,1 mmol/L vidēji atbilst kopējam ķermeņa deficītam aptuveni 35 mmol apmērā.

Ja izvēlētais aizstājējceļš ir intravenozs, kālija ievadīšanas ātrums nedrīkst pārsniegt 20 mmol/h (palielina K+ līmeni serumā par aptuveni 0,25 mmol/L), lai izvairītos no hiperkaliēmijas rašanās un ar to saistītajos gadījumos. periodiskas paralīzes hipokaliēmijas gadījumā šis rādītājs nedrīkst pārsniegt 10 mmol/h, jo šie stāvokļi spontāni uzlabojas [44].

If faster replacement is required, 20 or 40 mmol/h can be given via a central venous catheter due to the risk of phlebitis if a peripheral vein is cannulated for this purpose. Importantly, continuous ECG monitoring should be used under these circumstances. In DKA and HHS, serum K+ can be normal or elevated on admission despite total body K+ depletion, which is more severe in HHS compared to DKA (Table 1) [13,36]. Osmotic-induced intracellular dehydration results in K+ efflux from the cells. Since insulin causes a shift of K+ into the cell, via an indirect effect on Na+ -K+ ATPase, one should correct the K+ level to >3.3 mEq/L before starting insulin therapy. In that case, insulin must be held. If K+ is between 3.3 and 5.3 mEq/L, 20–30 mEq of K+ should be given in each liter of intravenous fluid to keep serum K+ between 4 to 5 mEq/L [37]. Potassium should be monitored if >5,3 mekv/l. Magnijs jāpārbauda un, ja nepieciešams, jāievada intravenozi, jo šī pieeja ir svarīga, lai novērstu K+ izšķērdēšanu nierēs ar hipokaliēmijas saasināšanos. Fosfātu regulāra ievadīšana nav ieteicama. Tomēr var apsvērt rūpīgu fosfātu aizstāšanu pacientiem ar ļoti zemu līmeni (<1 mEq/L) due to the risk of cardiac dysfunction or respiratory distress [46].

DKA apstākļos galvenās vadlīnijas par K+ aizstāšanu uzsver asins gāzu un nieru funkciju testu nozīmi profilēšanas aizstāšanā [47–50]. Ieteicama sākotnējā rehabilitācija ar sāls šķīdumu, līdz normalizējas K+ līmenis serumā. Lai izvairītos no insulīna izraisītas hipokaliēmijas, insulīna lietošana ir jāattur, ja K+ līmenis asinīs ir mazāks par 3,3 mmol/l [46].

Ir četri galvenie kāliju saturošu preparātu veidi: kālija hlorīds (KCl), kālija bikarbonāts, kālija citrāts un kālija fosfāts. Kālija fosfāta šķīdums ir īpaši noderīgs, ja ir saistīta hipofosfatēmija, un citrāta vai bikarbonāta šķīdumi, ja ir uzstādīta acidoze [40]. Tomēr vairumā gadījumu izvēles risinājums ir kālija hlorīds. Iekšķīgi lietojamo KCl tablešu (parasti satur 8 mmol K+) nelabvēlīgā ietekme ir kuņģa-zarnu trakta gļotādas kairinājums, kas var izraisīt pat čūlas vai asiņošanu. Šī iemesla dēļ tablešu uzņemšana ir jāpapildina ar lielu šķidruma daudzumu. Kāliju aizturošu diurētisko līdzekļu lietošana K+ aizstājterapijas laikā var atvieglot hiperkaliēmijas rašanos, īpaši diabēta pacientiem ar samazinātu GFĀ, lietojot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, ACEi vai ARB [44]. Interesanta pieeja pacientiem ar cukura diabētu, kuriem ir nosliece uz hipokaliēmiju, ir veicināt ar kāliju bagātu pārtiku, piemēram, banāniem, tomātiem, lēcām, riekstiem, zivju gaļu utt., vienmēr paturot prātā katra produkta glikēmisko slodzi.

4. Secinājumi

jānorāda un jārisina K+ uzņemšana.

Finansējums: šo darbu atbalstīja FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo/Sanpaulu pētniecības fonds; Nr. 2021/02216-7) un EFSD (Eiropas Diabēta izpētes fonds)/Sanofi dotācijas. uz Rangel, É.BR

Atsauces

1. Saeedi, P.; Salpea, P.; Karuranga, S.; Pētersons, I.; Malanda, B.; Gregs, EW; Unwin, N.; Wild, SH; Williams, R. Mirstība, kas saistīta ar diabētu 20–79 gadus veciem pieaugušajiem, 2019. gada aplēses: Starptautiskās Diabēta federācijas Diabēta atlanta rezultāti, 9. izdevums. Diabetes Res. Clin. Prakse. 2020, 162, 108086. [CrossRef] [PubMed]

2. Kolinss, AJ; Pits, B.; Rīvens, N.; Funks, S.; Makgogejs, K.; Vilsons, D.; Bushinsky, DA Kālija seruma asociācija ar visu iemeslu mirstību pacientiem ar un bez sirds mazspējas, hroniskām nieru slimībām un/vai diabētu. Am. J. Nefrols. 2017, 46, 213–221. [CrossRef] [PubMed]

3. Jiménez-Marrero, S.; Kainzosa-Ačirika, M.; Monterde, D.; Garsija-Eroless, L.; Enjuanes, C.; Juns, S.; Garejs, A.; Moliners, P.; Alkoberro, L.; Korbella, X.; et al. Kālija traucējumu reālās pasaules epidemioloģija hronisku sirds un asinsvadu, vielmaiņas un nieru slimību gadījumā: uz populāciju balstīta analīze. Clin. Epidemiol. 2020, 12, 941–952. [CrossRef] [PubMed]

4. Gennari, FJ Hipokaliēmija. N. Engl. J. Med. 1998, 339, 451–458. [CrossRef] [PubMed]

5. Chatterjee, R.; Kolandželo, LA; Jā, HC; Andersons, Kalifornija; Daviglu, ML; Liu, K.; Brancati, FL Kālija uzņemšana un 2. tipa cukura diabēta risks: Koronāro artēriju riska attīstības jauniešiem (CARDIA) pētījums. Diabetologia 2012, 55, 1295–1303. [CrossRef] 6. Chatterjee, R.; Jā, H.-C.; Šafi, T.; Selvins, E.; Andersens, C.; Pankova, JS; Millers, E.; Brancati, F. Serums un uztura kālijs un 2. tipa cukura diabēta risks: Aterosklerozes risks kopienās (ARIC) pētījums. Arch. Intern. Med. 2010, 170, 1745–1751. [CrossRef]

7. Zillich, AJ; Gargs, J.; Basu, S.; Bakris, GL; Kārters, BL Tiazīdu diurētiskie līdzekļi, kālijs un diabēta attīstība: kvantitatīvs pārskats. Hipertensija 2006, 48, 219–224. [CrossRef]

8. Smits, SM; Andersons, SD; Veņs, S.; Gongs, Y.; Tērners, ST; Kūpers-Dehofs, RM; Švarcs, GL; Beilija, K.; Čepmens, A.; Halle, KL; et al. Korelācijas trūkums starp tiazīdu izraisītu hiperglikēmiju un hipokaliēmiju: antihipertensīvo reakciju (PEAR) pētījuma farmakogenomiskā novērtējuma rezultātu apakšgrupu analīze. Farmakoterapija 2009, 29, 1157–1165. [CrossRef]

9. Gloyn, AL; Pīrsons, E.; Antklifs, Dž.F.; Proks, P.; Bruining, GJ; Slingerland, AS; Hovards, N.; Srinivasan, S.; Silva, JMCL; Molnes, J.; et al. Mutāciju aktivizēšana gēnā, kas kodē ATP jutīgo kālija kanāla apakšvienību Kir6.2 un pastāvīgu jaundzimušo diabētu. N. Engl. J. Med. 2014, 350, 1838–1849. [CrossRef]

10. Veiners, ID; Wingo, CS Hipokaliēmija-sekas cēloņi un korekcija. J. Am. Soc. Nefrols. 1997, 8, 1179–1188. [CrossRef]

11. Viera, AJ; Wouk, N. Kālija traucējumi: hipokaliēmija un hiperkaliēmija. Am. Fam. Ārsts 2015, 92, 487–495. [PubMed]

12. Eslam, RB; Öztürk, B.; Panzer, S.; Qin, H.; Duka, F.; Binders, C.; Rettl, R.; Dachs, TM; Alasti, F.; Vila, G.; et al. Zems kālija līmenis serumā un diabēts — nelabvēlīga kombinācija pacientiem ar sirds mazspēju un saglabātu izsviedes frakciju. Int. Dž. Kardiols. 2020, 317., 121.–127. [CrossRef] [PubMed]