Pašnāvības identificēšana un vadīšana mialģiskā encefalomielīta/hroniska noguruma sindroma gadījumā

Autors: Lilija Ču1,*, Megana Eliota2, Eleonora Šteina3 un Leonards A. Džeisons2 

Atslēgvārdi:pret nogurumu;smagi slims;pašnāvību skrīnings; pašnāvības novērtējums; pašnāvību vadība; hroniskas slimības;primārās aprūpes; ambulatorā; pieaugušais

1. Ievads

Mialģiskais encefalomielīts/hroniska noguruma sindroms (ME/CFS) ir novājinošshroniska slimība, ko raksturo pēcslodzes savārgums (PEM), nerimstošs nogurums un neatsvaidzinoša sajūtamiegs, kognitīvā disfunkcija un ortostatiskā nepanesamība. Šī slimība tiek lēstaietekmēt vismaz 0.42 procentus no Amerikas Savienoto Valstu (ASV) pieaugušo iedzīvotāju [1]. ME/CFS izraisa aievērojama funkcionēšanas samazināšanās un, tāpat kā ar daudzām hroniskām slimībām, ir saistītaar augstu invaliditātes un bezdarba līmeni [2,3]. Līdz 69 procentiem [4] nespēj strādātun ceturtā daļa pacientu ziņo, ka pastāvīgi atrodas mājās vai gultā. Diemžēl,mēs vēl nesaprotam ME/CFS cēloni (-us), un pašlaik nav efektīvasslimību modificējošas ārstēšanas metodes: ārstēšana ir vērsta uz simptomu mazināšanu.Vairāki pētījumi ir atklājuši, ka cilvēkiem ar ME/CFS ir paaugstināts risksnāve pašnāvības rezultātā. Apvienotajā Karalistē cilvēkiem ar ME/CFS bija vairāk nekā sešas reizes lielākspašnāvības risks (standartizēts mirstības koeficients 6,85), salīdzinot ar vispārējo populāciju [5]. Spānijā 12,75 procenti cilvēku ar ME/CFS, salīdzinot ar 2,3 procentiem no kopējā iedzīvotāju skaita,bija pašnāvības risks [6].

Vēl viens pētījums, neskatoties uz to, ka nav konstatēts paaugstināts pašnāvības risks,atklāja paaugstinātu nenāvējoša paškaitējuma risku [7], kas ir spēcīgs prognozētājsturpmākie pašnāvības mēģinājumi [8]. Retrospektīvā paraugā pašnāvība bija vienano trim galvenajiem nāves cēloņiem cilvēkiem ar ME/CFS, kā arī sirds mazspēju unvēzis [9]. Salīdzinot ar vispārējo populāciju, vidējais vecums pēc pašnāvības bijaarī ievērojami zemāks, 39,3 gadu vecumā, salīdzinot ar 48 gadiem [9]. Pārsteidzoši, kādā pētījumākoncentrējoties uz saistību starp pašnāvībām un visu veidu fiziskām slimībām Apvienotajā KaralistēKaralistē 16 procenti mirušo apgabalā, kas tika atlasīts, cieta no ME/CFS [10]. Starpgan vidēji, gan smagi slimi ME/CFS pacienti, 39–57,25 procenti [6,9,10] ir apsvērušipašnāvības, salīdzinot ar 4 procentiem no kopējā ASV iedzīvotāju [11] un 1–10 procenti no primārās aprūpesambulatori [12]. Neskatoties uz to, ka šī situācija ir skaidra, steidzama sabiedrības veselības problēma, konkrēti iemesliAiz paaugstinātā pašnāvības riska ME/CFS gadījumā nav pietiekami izpētīts. ParādāsTendences literatūrā atspoguļo ne tikai ME/CFS simptomatoloģijas ietekmipati par sevi, bet arī šīs slimības stigmatizācija, ko veic sociālie sakari (ti, ģimenes locekļi,draugi, darba devēji utt.) [13], medicīnas speciālisti [14] un plašai sabiedrībai.

Tādējādi tiear ME/CFS var būt vēl lielāks pašnāvības un garīgās veselības blakusslimību risksnekā tiem, kuriem ir citas hroniskas fiziskas kaites, jo pastāv papildu slodzejāpamato, jāpaskaidro un jāaizstāv sava slimības pieredze [6]. Medicīnas profesionāļi, kas nav specializējušies psiholoģijā vai psihiatrijā un nestrādāgarīgās veselības vidē ir būtiska loma pašnāvību novēršanā un pārvaldībā. Tasjau sen ir zināms, ka vairāki vai nopietni veselības stāvokļi pakļauj pacientiem alielāks pašnāvības risks. Mēnesī pirms viņu pabeigtajām pašnāvībām, aptuvenipuse pacientu [15] vismaz vienu reizi tikās ar primārās aprūpes sniedzēju. Turpretim 71 procentam bijaiepriekšējā gadā nav bijis kontakts ar garīgās veselības dienestiem [16]. Traģiski,lai gan daudzi no šiem pacientiem izteica domas par pašnāvību vai izrādīja bažasuzvedību pēdējās medicīniskās vizītes laikā, lielākā daļa medicīnas speciālistu pēc vēlākas intervijasatzina pacientu ziņojumu noraidīšanu vai mazināšanu [15]. Medicīnas speciālisti nevaridentificē tikai riskam pakļautos cilvēkus, viņi var arī novērst nenovēršamas pašnāvības, vadot augsta riska grupupacientiem tūlītējai/neatliekamai garīgās veselības aprūpei. Pacientiem, kas apņēmušies būt plkstzems vai vidējs risks, viņi varētu tos ārstēt savās klīnikāssadarbojoties ar ambulatorajiem garīgās veselības aprūpes sniedzējiem un citiem speciālistiem (piemēram, medicīnassociālie darbinieki, ergoterapeiti, hronisku sāpju ārstēšanas eksperti).Šim rakstam ir četri mērķi: (a) veikt literatūras apskatu parME/CFS un pašnāvība, (b) lai identificētu pašnāvības risku un mazinošus faktorus ME/CFS gadījumāsalīdzinājumā ar citiem hroniskiem fiziskiem stāvokļiem, (c) lai ieskicētu pašnāvības novērtēšanas stratēģijuun d) izskaidrot riska grupu pacientu pamata vadību ambulatorā medicīniskā vidē.Tā kā lielākajā daļā ME/CFS pētījumu ir iesaistīti pieaugušie, šajā rakstā galvenā uzmanība pievērsta šiem 18 gadiemvecums un vecāks. Kad mēs šajā rakstā atsaucamies uz klīnicistiem, mēs nedomājam šos profesionāļuskuri specializējas garīgajā veselībā vai strādā šādā vidē (piemēram, internists, kas palīdzmedicīniskās problēmas stacionārā psihiatriskajā nodaļā), bet tā vietā tie, kuri pārvalda galvenokārt fizveselības stāvokli. attēls1 apkopo pašnāvības novērtēšanas un pārvaldības procesuaprakstīts šajā rakstā.

2. Pašnāvības riska faktori

Lai ilustrētu, kā šī raksta informāciju var izmantot, esam izveidojuši aklīniskais gadījums (Box1), pamatojoties uz viena autora (ES) redzēto pacientu kopumu.

1. aile.Klīniskais gadījums — 1. daļa.

Marija ir 56-gadus veca sieviete, kurai pirms 10 gadiem tika diagnosticēts ME/CFS. Viņa piedzīvosmags nogurums, slikta dūša un reibonis, sēžot vai pieceļoties, koncentrēšanās problēmasun atmiņa, un tā ir viegli pārmērīgi stimulēta. Neskatoties uz izsīkumu, Marija apraksta savu miegukā salauzts un neatsvaidzinošs. Viņas simptomi ierobežo viņas aktivitātes līdz 2–3 stundām katru dienu ārpus gultas.Ja viņa veic vairāk nekā divus vieglus mājsaimniecības darbus (piemēram, trauku mazgāšanu vai pārtikas preču iepirkšanos), viņasimptomi pasliktinās.Viņa ir atteikusies no braukšanas pēc gandrīz nonākšanas smagā avārijā palēninātas domāšanas unreakcijas laiks. Viņa paļaujas uz autobusu, lai saņemtu medicīnisko apmeklējumu, bet tikai piepūli, lai no tā izkāptugulta, ģērbšanās, autobusa gaidīšana un stāvēšana uz tikšanos padara viņu nogurušuun dienām ilgi gultā. Pēdējos 7 gadus Marija nav varējusi strādāt par vadītāju uzņēmumā atelekomunikāciju uzņēmums.Marija ir šķīrusies, dzīvo viena un viņai nav bērnu. Viņa ir zaudējusi daudz draugu, jo viņa biežipietrūkst enerģijas sanākt kopā pat pa telefonu. Nav neviena, ko viņa varētu izsaukt pēc praktiskas palīdzībasar pārtikas precēm vai braucieniem. Dažus gadus viņa nav apmeklējusi saviesīgus pasākumus. Viņa saņem ainvaliditātes pensiju, bet tā nesedz viņas ikmēneša rēķinus. Viņa ir iztērējusi savus uzkrājumus, lai tos papildinātuviņas pensija.

2.1. Kādi Marijas fona faktori pakļauj viņai lielāku pašnāvības risku (piemēram, ideju,Mēģinājumi, pabeigta pašnāvība) nekā vispārējie iedzīvotāji?

Marijas situācija parāda dažādus faktorus, kas viņu pakļauj lielākam riskampašnāvības domas, mēģinājumi un pašnāvības pabeigšana. Šos faktorus var klasificēt pēc tomodificējamība un specifiskums ME/CFS pacientiem (salīdzinājumā ar faktoriem, kas parasti ir izplatītipopulācija vai jebkura hroniski slimu pacientu grupa). Skatīt tabulu1 par riska faktoru sarakstu un toklasifikācija. Ar zvaigznīti atzīmētie faktori ir īpaši svarīgi ME/CFS pacientiem,pamatojoties uz vienu pētījumu Spānijā [6] un vēl viens ASV [17]. Demogrāfiskie unvēsturiskās iezīmes [12,18] bieži ir hroniskas un nav maināmas. Iepriekšēja vēsturepašnāvības mēģinājums pakļauj pacientiem lielu turpmāko mēģinājumu risku, pat līdz 3 gadu desmitiemvēlāk [19]. Salīdzinot ar vispārējo populāciju, gados vecākiem pacientiem un sievietēm ir lielāks riskspašnāvības domas, lai gan sievietes pašnāvību pabeidz retāk nekā vīrieši. IekšASV un Kanāda, pašnāvību līmenis to cilvēku vidū, kuri identificējas kā indiāņi/Aļaskasvai First Nations un lesbietes, geji, biseksuāļi, transpersonas vai dīvainie/jautājošie (LGBTQ) irattiecīgi 1,5–3 reizes augstāks nekā citām etniskajām/mazākumtautību grupām un 2–6 reizes augstāksnekā heteroseksuālie vienaudži [20–22]. Marijas ģimenes stāvoklis, solo dzīves situācija, slikta finansiālā situācijastāvokli un pastāvīgu sociālo kontaktu trūkumu (vai nu ar ģimeni, draugiem vai darbu).viņai ir lielāks risks. Amerikas Savienotajās Valstīs pacientiem bez depresijas ar ME/CFS trūkstresursi, tostarp sociālais/finansiālais atbalsts un profesionālā iesaistīšanāsvisbiežāk minēts iemesls (par 79 procentiem), kas veicina pašnāvības domas [17]. Spānijas pacientu vidūresursu trūkums bija saistīts ar pašnāvības domām, depresiju un bezcerību [6]. Daži nošos nelabvēlīgos sociālos faktorus var mazināt, bet tie ietvers darbības, profesionāļus unaģentūrām, kas nav tikai tās, kas koncentrējas tikai uz veselības aprūpi.Un otrādi, medicīniski saistītus faktorus klīnicists var tieši mainīttikai viņu pašu praksē. Marijas gadījumā pastāvīgi simptomi, piemēram, traucētavar būt miegs, stipras sāpes, nopietni funkciju ierobežojumi un no tā izrietoša slikta dzīves kvalitāterisināts un pārvaldīts tālāk. Tie ir faktori, kas palielina riskupašnāvība dažādos fiziskās veselības stāvokļos.Viens raksturīgs ME/CFS simptoms ir neatsvaidzinošs miegs [4], kas arī ir riskspašnāvības faktors. Ahmedani et al. konstatēja, ka miega traucējumi vairāk nekā divas reizes palielinājāsiespējamība, ka cilvēks nomirs pašnāvībā, salīdzinot ar vispārējo populāciju [16]. Inposturālā ortopēdiskā tahikardija (POTS), ko bieži uzskata par ME/CFS māsas traucējumiem, zemamiega kvalitātes rādītāji bija būtiski saistīti ar pašnāvības domām [23]. Lai gan šisir satraucoša ietekme uz pašnāvību ME/CFS, tā ir arī ievērojama iespējapar iejaukšanos; miega disfunkcijas ārstēšana varētu būt praktisks veids, kā samazināt pašnāvības riskuun paaugstināt dzīves kvalitāti cilvēkiem ar ME/CFS. Pētījumā par neļaundabīgu hroniskusāpes — vēl viena izplatīta pieredze tiem, kam ir ME/CFS — nozīmīga netieša ietekmekonstatētas hroniskas sāpes pašnāvības riskam, ko izraisa traucēts miegs; ar noņemtu mieguno modeļa hronisku sāpju tiešā ietekme uz pašnāvības risku nebija nozīmīga [24].

Vēl viens ļoti būtisks riska faktors ir funkcionāls ierobežojums. Daudzas hroniskas slimībassamazināt ikdienas aktivitātes; ME/CFS šādu samazinājumu nosaka kā kritērijudiagnozei [4]. Nesen veiktā, uz skaitīšanu balstītā pētījumā par cilvēkiem ar hroniskām fiziskām slimībāmZiemeļīrijā funkcionālo ierobežojumu pakāpe hronisku slimību gadījumā bija vislielākāpašnāvības izraisītas nāves statistiskais prognozētājs [25]. Tie, kas ziņoja, ka viņu ikdienaaktivitātes bija "daudz ierobežotas", vairāk nekā trīs reizes lielāka iespēja nomirt pašnāvībā nekā tiembez funkcionāliem ierobežojumiem. Kvalitatīvā pētījumā par cilvēkiem, kas dzīvo gan ar vairākiemskleroze (MS) un nieru slimība vēlīnā stadijā, aktivitāšu ierobežojumu minējavairāki dalībnieki kā viņu pašnāvības domu dzinējspēks [26]. Šis atklājums irīpaši būtiska ietekme uz ME / CFS, kas ir ierosināts vairākos pētījumossamazināt funkciju vēl vairāk nekā MS [27,28]. Tādējādi varētu sagaidīt vēl lielākupašnāvības risks ME/CFS gadījumā nekā citām hroniskām slimībām ar mazāk traucētu funkcionalitāti.Pat kategorijā ME/CFS pastāv fiziskās darbības spektrs, ar dažiempersonas, kas var atstāt māju darba un atpūtas nolūkos, bet citi ar lielākudarbības ierobežojumi attiecas tikai uz viņu mājām vai pat gultām.Šķiet, ka ierobežotā literatūra par ME/CFS un pašnāvībām atbalsta funkcionāluierobežojums kā riska faktors. Džonsons u.c. atklāja, ka cilvēki ar ME/CFS, kuri bija mājāssasaistītajiem bija trīs reizes lielāka iespēja nomirt pašnāvībā nekā tiem, kas nebija saistīti ar mājām,vai, kas interesanti, tie, kuri bija piesieti pie gultas [29]. Šis atklājums liecina par grīdas grīdas efektukas samazināta funkcionēšana zem noteiktas pakāpes darbojas kā aizsardzības faktors, nevis a risks, iespējams, ierobežojot piekļuvi nāvējošiem līdzekļiem vai bieži sastopamas klātbūtnes dēļaprūpētāja, kurš, saprotot un nestigmatizējot, varētu sniegt papildusociālais atbalsts, kā arī uzraudzība. Šāds grīdas efekts varētu radīt jaunu gaismu jauktamrezultāti no agrākiem pašnāvību pētījumiem ME/CFS; piemēram, McManimen et al. izdarījanekonstatēja paaugstinātu pašnāvības nāves risku tiem, kam ir ME/CFS, bet vairāk nekā puse noparaugs bija saistīts ar gultu, iespējams, izskaidrojot pašnāvību statistiskās nozīmes trūkumurisks [30]. Kvalitatīvs darbs cilvēkiem, kuriem ir ME/CFS, bet kuri neatbilst depresijas kritērijiemvēl vairāk uzsver funkcionālo ierobežojumu nozīmi pašnāvības riskam. Devendorf et al.kvalitatīvi analizēja to cilvēku ar ME/CFS atvērtās atbildes, kuri apstiprinājapašnāvības domas, bet neatbilda depresijas kritērijiem. Samazināta spēja piedalītiesikdienas dzīvē bija izplatīta tēma, un viena persona atzīmēja [17]: "Kad avarēju, es varunedari neko citu kā tikai guli manā gultā pilnīgā agonijā, klusumā un tumsā, cenšoties to nedarītpārvietoties — dažreiz nedēļām pēc kārtas. Tātad, jā, tas var būt satraucoši un nomācoši, unapgrūtina koncentrēšanos vai rada cerību. Bet mana vēlme pēc dzīves un piedalīties dzīvēnav mainījies. Nav tā, ka es negribētu kaut ko darīt; tas ir tas, ka es nevaru."Vairāki pētījumi liecina, ka hronisku sāpju klātbūtne, kas bieži sastopama pacientiem ar ME/CFS,ir nozīmīgs pašnāvības riska faktors. Breidens un Salivans atklāja, ka jebkura klātbūtnehronisku sāpju stāvoklis bija saistīts gan ar pašnāvības domām, gan ar pašnāvības mēģinājumu iespējamību. Šī saistība attiecās gan uz {{0}}mēneša pašnāvības risku (OR=1.5, 95 procenti TI 1,1–2,0)un mūža pašnāvības riskam (VAI=1,3, 95 procenti TI 1,2–1,4) [31]. Interesanti, ka sāpju veidskas visspēcīgāk bija saistīts ar mūža idejām, plānu un mēģinājumu, bijaneviendabīga "citu" hronisku sāpju kategorija, kas varētu būt īpaši svarīgaME/CFS tā neviendabīgā rakstura dēļ. Hroniskas sāpes arī iedarbojas uz darbībuiepriekš apspriestais pašnāvības riska ierobežojums; sāpju un noguruma kombinācija varētuierobežot ikdienas dzīvi vēl vairāk. Fullers-Tompsons un Nimigons depresijas pētījumārisks pacientiem ar ME/CFS, konstatēja, ka tie, kuru darbību ierobežoja sāpes, bijaaptuveni 1,5 reizes lielāka iespēja (VAI=1,59, 95 procenti TI 1,11, 2,26) saslimt ar depresijukuri nav piedzīvojuši šādus ar sāpēm saistītus ierobežojumus [32]. Lai gan sāpju ārstēšana ir apotenciāli daudzsološs intervences mērķis, to risinot, tas var kļūt sarežģītspašnāvības risks; daudzas bieži lietotas pretsāpju zāles ir nāvējošas pārdozēšanas gadījumā, kam arī jābūtrisinot hroniskas sāpes, jāņem vērā no letālo līdzekļu samazināšanas viedokļaun pašnāvību.

2.2. Kādi riska faktori ir unikāli vai izteiktāki pacientiem ar ME/CFS, salīdzinot arPacienti, kurus skāruši citi apstākļi?

Ir arī faktori, kas ir unikāli ME/CFS. Neparasts pēcslodzes simptomssavārgums (PEM) var izraisīt un veicināt citus riska faktorus. PEM attiecas uzjaunu simptomu parādīšanās vai sākotnējo simptomu pasliktināšanās, kad pacienti iesaistās parastāfiziskas vai kognitīvas aktivitātes, piemēram, sēdēšana stāvus, avīzes raksta lasīšana vaistaigājot pa māju [4]. PEM var rasties nekavējoties vai aizkavēties par stundām vai dienāmun var ilgt no stundām līdz dienām, vēl vairāk samazinot pacienta funkciju. Tādējādi tādas darbības kāpastaiga ārā, lai mazinātu depresiju, vai tikšanās ar draugiem, lai samazinātu izolācijuvar nebūt iespējams. Kognitīvā disfunkcija var izpausties kā īss uzmanības līmenis, vājšatmiņa, samazināta izpratne un vārdu atrašanas grūtības, kā rezultātā rodas problēmassazināties un mijiedarboties ar citiem. Lai gan kognitīvās problēmas ir viens no galvenajiemME/CFS kritēriji, 31% līdz 45% smagi skarto ziņoja, ka šis simptoms navtikai klāt, bet notiek intensīvā līmenī [33]. Paaugstināta jutība pret stimuliem — vaigaisma, pieskāriens, skaņa vai vielas (piemēram, daži pārtikas produkti, smaržvielas) — ir novērota arībūt biežāk un intensīvāk smagi slimiem, salīdzinot ar viegli un vidēji smagiskartie pacienti [34]. Dažiem pacientiem paaugstināta jutība spēlē tādu pašu vai lielāku lomu nekānogurums vai savārgums pēc slodzes, ierobežojot viņus savās mājās. Visi šie simptomiveicina sociālo un fizisko izolāciju un vēl vairāk ierobežo funkciju.Turklāt, tā kā pašlaik nav slimību modificējošu ME/CFS ārstēšanas metožu,Marijas situācijas saknes vēl nevar tieši risināt. Tā vietā ārstēšana ir koncentrētapar ME/CFS simptomu pārvaldību un uzturošo aprūpi [35]. Tas var izraisīt sajūtasvilšanās, vilšanās un bezcerība. Bezcerība tiek atzīta par riska faktorupar pašnāvību hroniski slimiem pacientiem, un to minēja 48 procenti cilvēku, kuriem nav depresijasME/CFS apsver pašnāvību [17]. Turklāt daudzi veselības aprūpes speciālisti nav informēti vai turpinalai radītu nepareizus priekšstatus par ME/CFS, pacienti bieži jūt, ka viņu pieredze tiek noraidīta,noniecināts vai noniecināts. Gadu desmitiem un līdz pat dažiem gadiem ME/CFS bijaattiecina uz dekondicionēšanu [36] vai neracionālām bailēm/izvairīšanos no aktivitātes [37]. Mājāspacienti tika raksturoti kā "vispārēji pasīvi" "ar dominējošu pārliecībusomatiskā iemesla dēļ, kamēr aprūpētāji tika vainoti par "neviļus veicināšanustāvokļa noturība, pārņemot pārāk daudzas pacienta darbības." [38]. Tādējādipacienti ir norādījuši, ka pakāpeniski vingrojumu terapiju vai ignorējot/neuzsverot viņupaši simptomi, izmantojot kognitīvi-uzvedības terapiju (CBT), varētu izārstēt vai uzlabot. Daži pētnieki un grupas pat atturēja vai brīdināja pacientus par pievienošanosME/CFS atbalsta grupas, jo pēdējās iebilda pret šo ārstēšanu [39,40]. Tagad mēs zinām, ka šīs teorijas ir kļūdainas un pat kaitīgas: vielmaiņas, neiroloģiskas,un imunoloģiskas novirzes var būt ME/CFS pamatā [4,41–43] un no 54 līdz 74 procentiempacientu ir ziņojuši, ka viņu veselība pasliktinājusies vingrojumu programmu dēļ [44]. tomēr, šīs idejas un ārstēšanas metodes joprojām pastāv kā biežas izmaiņas medicīnas praksēpaiet gadi, lai sasniegtu vadošos praktiķus. Veselības aprūpes izpratnes trūkumspakalpojumu sniedzēji tiek apzīmēti kā "dumpīgi"/"neatbilstoši", jo viņi nepiekritatagad atspēkotās ārstēšanas metodes, tiek vainotas savā slimībā un slogs, kas rodasizglītot citus izraisīja pašnāvības jūtas, depresiju un bezcerību gan ASV, ganSpānijas pacienti [6,17]. Turpretim medicīniskie stāvokļi, piemēram, multiplā skleroze, hroniskassirds slimības un insultu lielākā daļa veselības speciālistu atzīst parlikumīgas, smagu invaliditāti izraisošas slimības. Pacienti var paļauties uz savu speciālistu zināšanām,pieredzi un līdzjūtību. Daudzās kopienās pat ir speciālas klīnikas un izraudzītasšiem nosacījumiem pieejamie atbalsta pakalpojumi.Zināšanu trūkums un negatīva attieksme caurvij arī sabiedrības viedokli par ME/CFS.Tiem, kas dzīvo ar šo slimību, šāda neziņa un stigmatizācija var izraisīt dažādassatraucošas tikšanās pat ar tiem, kas tiek uzskatīti par ciešiem sociālajiem kontaktiem. McManimen et al.atklāja, ka cilvēki ar ME/CFS, kuri atbilda depresijas kritērijiem vai apstiprināja domas par pašnāvībubiežāk nekā tiem, kuri neatbilda kritērijiem, bija neatbalstāmisociālā mijiedarbība — gan kopumā, gan attiecībā uz konkrētu distancēšanos, minimizēšanu un vainošanuapakšskalas — un stigma [13]. Šis atklājums liecina, ka noraidošā, kaitīgā mijiedarbībako piedzīvo pacienti ar ME/CFS, var veicināt paaugstinātu pašnāvības risku. Iekšāpētījums, kurā salīdzina cilvēkus ar ME / CFS un / vai fibromialģiju ar tiem, kuriem ir autoimūna slimībatraucējumi, kopējais neatbalstošās mijiedarbības līmenis neatšķīrās, bet gan to rakstursmijiedarbības darīja; tie, kuriem ir ME/CFS, ievērojami biežāk ziņoja par distancēšanosun mijiedarbības "minimizācija" [45]. Cilvēki ar ME/CFS vienā pētījumā bija biežāk sastopamiziņo, ka nekad nav bijuši precējušies nekā tie, kuriem ir citas hroniskas slimības [46], ierosinot anslimībai raksturīgs sociālo attiecību traucējums. Pētījumā par pašnāvības riska skalu cilvēkiemar POTS, traucējumiem, kas saistīti ar ME/CFS ortostatiskās neiecietības simptomu, 79 procentirespondenti ziņoja par "augstu" vai "ļoti augstu" vientulību UCLA vientulības skalā [47], turklāt ierosinot sociālo nabadzību ME/CFS kā pašnāvības riska mehānismu. Thesociālā atbalsta trūkuma tendence liecina, ka izglītības un stigmatizācijas mazināšana varētu būt aspēcīgs mehānisms pašnāvību riska samazināšanai gan individuālā, gan globālā līmenī.

3. Pašnāvības riska sākotnējā pārbaude/novērtējums: vai šis pacients pašlaik ir apdraudētspar pašnāvību?

3.1. Kam ir jānovērtē pašnāvība un kad tas jādara?

Dažas organizācijas, piemēram, Apvienotā komisija, iesaka pārbaudīt visus pieaugušosmedicīniskie pacienti pašnāvību gadījumā [48], savukārt citi, piemēram, ASV Preventīvie dienestiDarba grupa (USPSTF) un Kanādas Atkarības un garīgās veselības centrs konstatēja, ka nepietiekpierādījumi universālai darbībai [49,50]. Universālā skrīnings var nenorādīt vairākriska grupas pacientiem nekā selektīva skrīnings, un nav skaidrs, vai ir nepieciešama agrāka iejaukšanāsVeselības aprūpe2021, 9, 629 8 efektīvs. Selektīvā skrīninga mērķauditorija ir pacienti ar vienu vai vairākiem riska faktoriem. Kā ilustrēts armūsu klīniskais gadījums (Box1), pacienti, kurus skārusi ME/CFS, noteikti atbilstu šai kategorijai.Pirms skrīninga uzsākšanas klīnicistiem jāsagatavo vietējās psihiskās analīzes atsauces lapaveselības aprūpes speciālistiem, iestādēm un resursiem, uz kuriem viņi var ātri vērsties pacientiemekrāns ir pozitīvs un jums ir augsts pašnāvības risks [51]. Daži pacienti var būt nelabprāt vaija ir ļoti slims, nespēj aprakstīt savus apstākļus: ziņojumi no ģimenes, draugiem unaprūpētāji ir jāņem vērā.Ideālā gadījumā visi pacienti ar ME/CFS būtu jāpārbauda pēc sākotnējās uzņemšanas un pēc tamdažkārt gadu gaitā, iespējams, saistīts ar citiem preventīviem pasākumiemtiek apspriesti vai veikti (piemēram, ikgadējā gripas vakcinācija, mammogrammas utt.).Skrīningu veikšana šajos laikos var būt daļa no klīnicista procesaun/vai klīnika regulāri veic visiem pacientiem. Skrīninga pieņemamība ir augsta arno 81 līdz 95 procentiem pacientu [52,53] uzskatot to par atbilstošu stacionāra sastāvdaļuun ambulatorā medicīniskā aprūpe.

Lai gan daži pacienti tieši ziņos par pašnāvības domām vai uzvedību laikābiroja apmeklējums, līdz 81 procentam cilvēku, kuri apmeklēja savu ārstu īsi pirms nāvesnē. Tomēr medicīnisko ierakstu apskati un intervijas ar ārstiem liecinapriekšnojautas pazīmes [12]. Atsevišķi uzskati, apgalvojumi, simptomi un darbības, ko paužpacientiem nekavējoties jāveic skrīnings (tabula2). Bezcerības sajūta,vientulība, atrautība no citiem un nasta sabiedrībai [54] ir bijissaistīts ar paaugstinātu pašnāvību risku hroniski slimu cilvēku vidū. Paziņojumi tieši vai netiešikas apņem šīs sajūtas, ir jāizpēta sīkāk. Garastāvokļa izmaiņas aptverjauna depresijas un trauksmes parādīšanās, jau esošu garastāvokļa traucējumu saasināšanās unstraujas/intensīvas svārstības. Cilvēki, kuri izrāda satrauktu vai impulsīvu uzvedību, var būtbiežāk mēģinās izdarīt pašnāvību, nevis tikai aprobežojas ar domām [55]. Ārstiem arī jāpievērš uzmanība pastiprinošām vai nerimstošām hroniskām sāpēm, miegu vai citāmsimptomiem. Pacienti, kuri pēc menstruācijas pēkšņi šķiet mierīgāki bez skaidra iemeslaĪpaši rūpīgi jānovērtē depresijas gadījumi: var būt saistīts ar viņu garastāvokļa uzlabošanoslai beidzot izlemtu turpināt pašnāvības plānu.Vēl viens iemesls, lai noskaidrotu pacientus, ir gadījumi, kad notiek īpaši negatīvi notikumivai ātri pēc kārtas. Šādu notikumu piemēri ir šķiršanās, bezdarbsinvaliditāte, pēkšņa veselības pasliktināšanās, invaliditātes pabalsta atteikums vai zaudējums, neveiksmeļoti gaidītā ārstēšana un bezpajumtniecības draudi. Citreiz bez anrosinošs notikums, pacienti var vienkārši nogurt no saviem nerimstošajiem simptomiem ungrūti apstākļi. Patiešām, lai gan tie var rasties tādu iemeslu dēļ, kas nav saistīti ar pašnāvību,pēkšņa ārstēšanas pārtraukšana, aprūpes pārtraukšana un izvairīšanās no saskares ar veselībuprofesionāļi ir atzīmēti kā potenciālas brīdinājuma zīmes [55]. Ja iepriekš saderinājiespacients pēkšņi pazūd, veselības aprūpes speciālistiem ir skaidri jājautā, kāpēc: vai tas ir saistīts argarastāvokļa traucējumi un/vai bezcerība vai ikdienišķāku iemeslu dēļ (piemēram, aprūpes izmaksas,dod priekšroku citam pakalpojumu sniedzējam)? Periods tūlīt pēc nesena pašnāvības mēģinājuma vaitiek atzīta arī izrakstīšana no stacionārās/ambulatorās psihiatriskās/psiholoģiskās aprūpeslai būtu bīstami laiki.Trešais modelis ir akūts un hronisks diskomforts.

Pacients zināmā mērā var tikt galāar hroniskiem riska faktoriem, bet pēc tam būt aklam no papildu notikumiem (Box2). Marijas gadījumā šķita, ka viņa ar to tika galā, līdz tika izstrādāts jaunssimptomi (plaši izplatītas sāpes, elpas trūkums, izsitumi) un traucējumi viņas dzīvesvietā.Rūpīgi uzklausot un novērojot pacientu, veselības aprūpes speciālisti var uzsākt asarunu, mierīgi sakot: "Pēdējās nedēļas izklausās patiešām izaicinošivai jūs tikāt galā?" un tad redzēt, kā pacients reaģē. Daži, piemēram, Marija, to darīsatklāti un labprātīgi dalās savās izjūtās (piemēram, bezcerīgi, noguruši un anhedoniski).gadījumā, ja veselības aprūpes speciālistam jāļauj viņiem runāt netraucēti.

2. tabula.Attiecībā uz apgalvojumiem, simptomiem, uzvedību un notikumiem vajadzētu mudināt klīnicisti novērtētpar pašnāvību

Nesen Marijai tika veikta mugurkaula kakla stabilizēšanas operācija kreisās rokas sāpju, nejutīguma unvājums. Lai gan viņa atguva roku, viņai ir hroniskas sāpes, kas pakāpeniskiizplatās no viņas kreisās rokas uz visu ķermeni. Viņas ēkā un dzīvoklī bija ūdens noplūdecieta ūdens bojājumus. Marijai parādījās izsitumi, apgrūtināta elpošana un palielinājās vispārējais unlabsajūtu. Viņai ir aizdomas par pelējuma augšanu, bet nevarēja atļauties to izmeklēt. Ēkavadība ir noliegusi, ka pastāv problēma. Marija vēlas pārcelties, bet viņas ierobežotā veselība un finansiālā situācijalīdzekļi un sociālie sakari to apgrūtina.Marija ziņo, ka šodien tikšanās reizē jūtas bezcerīga. Viņa saka, ka nevēlas izturētpapildu veselības problēmas. Tas viss šķiet pārāk daudz, lai tiktu galā. Viņa nevar iedomāties neko, kas viņai patīkvairs.

Ir vērts atkārtot, ka jautāšana vai runāšana par pašnāvību ar pacientiem nestimulējaunas vai rosināt esošās domas par pašnāvību. Gan 2014. gada apskats [56] un 2018. gada metaanalīzi [57], risinot šo problēmu, netika konstatēti būtiski skrīninga riski; pašnāvības risks untā vietā mēģinājumi tika nedaudz samazināti. Daudzi cilvēki jutīsies atviegloti, ka praktizētājsviņu ciešanas uztver nopietni. Arī šādas diskusijas nav veltīgas. Cilvēki, kuri mēģina vaiizdzīvot pašnāvībā bieži demonstrē pretrunīgu attieksmi pret savu rīcību [58]. Kāda daļa no tiemvēlas dzīvot: visdramatiskāk ir visi 29 cilvēki, kuri izdzīvoja lēcienā no Zelta vārtiemTilts stāstīja, ka nožēloja savu lēmumu, tiklīdz nokāpa no tilta [59,60]. Hroniski slimiem cilvēkiem pašnāvība var būt mazāka par viņu dzīves izbeigšanu, nevis dzīves pārtraukšanusimptomi un pakārtotās sekas. Piemēram, Anne Ortegen, nomocīts arsmaga ME/CFS, atzīmēja, ka viņa joprojām saglabā prieku un zinātkāri par dzīvi, taču "neizturama". fiziskas] ciešanas” bez efektīvas ārstēšanas, lika viņai meklēt medicīnisko palīdzībumirstot [61]. Diemžēl daži ārsti un iestādes, kļūdaini attiecinot ME/CFSpsihiskas/psiholoģiskas etioloģijas simptomi, ir piespiedu kārtā aizturējuši pacientus stacionārāpsihiatriskās nodaļas. Bērni [62] un īpaši smagi cietuši pieaugušieneaizsargāti, jo viņi nespēj enerģiski aizstāvēt sevi. Piemēram, Sophie Mirza, kuras veselība strauji pasliktinājās, tika apzīmēta kā pašnāvnieciska un vēlākhospitalizēts. Viņas ģimenei bija vajadzīgs daudz laika, izdevumu un juridiskas manipulācijas, lai viņu iegūtuatbrīvot. Kad viņa nomira, autopsija atklāja nozīmīgu viņas iekaisumumuguras smadzenes, kas varētu būt veicinājušas viņas stāvokli [63]. Tādējādi pacienti var būtpamatoti nevēlas vai baidās atzīties domas par pašnāvību vai rīcību. Klīnicisti varnomierināt pacientus, veidojot novērtējumus hronisku medicīnisku slimību kontekstā (piemēram,"Daudzi hroniski slimi pacienti, piemēram, mani pacienti ar sirds vai plaušu slimībām reizēmpiedzīvo pašnāvības sajūtas. Vai jūs jutāties līdzīgi?") un informējot viņus par pašnāvībubieži vien var tikt pārvaldīta sadarbībā ar pacientu apkalpojošo aģentūru ambulatorā stāvoklīiestatījumu. Mūsdienu garīgās veselības standarti veicina aprūpi vismazāk ierobežojošā veidāveids un iespējamais uzstādījums [64]. 

3.2. Kā pacienti jāpārbauda vai jānovērtē? Kādiem jautājumiem ārstiem jāpievērš uzmanībauz vai Jautāt par?

Tā kā daudzi medicīnas speciālisti nejūtas pārliecināti, novērtējot pašnāvību[65,66], mēs iesakām pēc iespējas vairāk izmantot validētus, standartizētus instrumentus. Par rutīnuskrīnings, var izmantot šo instrumentu pašpārvaldes versijas vai jautājumusjautā palīgpersonāls (piem., medicīnas palīgi), bet steidzamākām situācijām – veselībaaprūpes speciālistam ir jāuzdod jautājumi pašiem. Smagi skartie pacienti varviņiem nepieciešama viņu aprūpētāju palīdzība anketu aizpildīšanā vai viņu aprūpētājiemvar būt jākalpo kā respondentu aizstājējs. Var būt nepieciešams aizpildīt anketaspa tālruni vai virtuālos apmeklējumos. Izmantojot šos rīkus, tiek garantētas galvenās problēmasaptver, izmantojot apstiprinātus jautājumus, pacientu atbildes tiek atbilstoši interpretētas, izmantojot anekspertu pārbaudītā mērogā, un pastāv rūpīga šīs svarīgās sarunas dokumentācija.Pašlaik skrīningam vai novērtēšanai trūkst īsu, apstiprinātu instrumentuīpaši radīts, lai to izmantotu medicīnas speciālisti noslogotos klīnikas apstākļos. Divi nesenkandidāti ir ASV Nacionālā garīgās veselības institūta Ask Suicide-Screening Quescijas (ASQ) [67,68] (Attēls2) un Kolumbijas pašnāvību smaguma pakāpes skala (C-SSRS) [69] (Attēls3). Abu instrumentu administrēšana aizņem tikai minūtes (attiecīgi 5 un 6 jautājumi), pievērsieties pasīvām un aktīvām pašnāvības domām (abi veidi rada vienādu risku), jautājietvienkārši Jā/Nē jautājumi sākotnēji un mudiniet pacientus sniegt sīkāku informāciju. Ja pacienti nespējvai nevēlaties atbildēt uz jebkuru jautājumu par ASQ, pēc noklusējuma jautājums ir novērtēts kālai gan pacients atbildēja "Jā". Lai gan 4 no 5 ASQ jautājumiem attiecas uz domām,C-SSR aptver domas, metodes, nodomus un konkrētus plānus. “Jā” atbildes ieslēgtaskatrs nākamais jautājums ir saistīts ar pašnāvības riska palielināšanos. Stiprāki nodomi unjaunāki, skaidri plāni liecina par lielāku risku [18,70]. Ņemiet vērā, ka abi instrumenti jautāpar pašnāvniecisku darbību mūža vēsturi [71]; atšķirībā no pašnāvības domām tālā pagātnē,darbības jebkurā laikā pagātnē ievērojami palielina cita mēģinājuma risku.Abi instrumenti lieliski atdala pacientus, kas nav pakļauti pašnāvībai; tomēr spējaprecīzi identificēt riska pacientus, ir sajaukts. Negatīvās paredzamās vērtības ir procentiģenerēti pacientiem, kuru anketas norāda uz minimālu risku un kuri patiešām ir pakļautiminimālais risks (patiesie negatīvie) tiek dalīti ar kopējo pacientu skaitu (gan patiesie, gankļūdaini negatīvi), ko anketā noteica kā minimālu risku. Pozitīva prognozēšanavērtības tiek aprēķinātas tādā pašā veidā, izņemot gadījumus, kad tie attiecas uz pacientiem, kuru anketasnorāda uz zināmu pašnāvības risku. C-SSRS, starp psihiatriskajiem vai nepsihiatriskajiem subjektiemiesaistīti dažādos klīniskos pētījumos, negatīvas paredzamās vērtības (NPV) potenciālajiempašnāvnieciska uzvedība svārstījās no 97,93 procentiem līdz 99,63 procentiem. Turpretim pozitīvās paredzamās vērtības(PPV) ir diezgan zems, svārstās no 8,97 procentiem līdz 16,49 procentiem, un augstākās vērtības novērotaspsihiatriskie pacienti [72]. Attiecībā uz ASQ medicīnas un ķirurģijas stacionāros, salīdzinot argarāka, detalizētāka pieaugušo pašnāvības domu anketa, NPV bija 100 procenti unPPV bija 32 procenti.

2. attēls.Uzdodiet pašnāvību pārbaudes jautājumus (ASQ). Pārpublicēts ar Dr. Lisa M. atļauju.Horowitz, Arch Ped Adolesc Med, izdevis JAMA Network, 2012 [67]. 

Šie zemie PPV atbilst citiem pašnāvību novērtēšanas instrumentiem [73] un varnav tik satraucoši, kā sākumā šķiet. Prognozējošās vērtības tiek būtiski ietekmētaspēc stāvokļa izplatības vai neesamības populācijā. Tā kā izplatība astāvoklis palielinās, PPV palielinās, bet NPV samazinās. Pašnāvības mēģinājumiun pabeigšanas, nevis idejas, primārās aprūpes ambulatorajiem pacientiem joprojām ir salīdzinoši reti, arizplatība 1 procents [18] vai mazāk. Tādējādi PPV būs zems. Izplatība, visticamāk, ir augstākahroniski slimu pacientu vidū (piemēram, 8,9 procenti) [74]: ar šo pieaugumu PPV būspalielināt. Otrkārt, nākotnes pašnāvības mēģinājumu prognozēšana var nebūt labākais pasākumsšo instrumentu efektivitāti. Novērtēšana un skrīnings pats par sevi nenovērš vaipārtraukt pašnāvības mēģinājumus. Tā vietā šīs darbības palīdz ārstiem noteikt, kam nepieciešama tālāknovērtēšanu un individuālu aprūpes plānu izstrādi. Ja plāns darbojas, kā paredzēts, pašnāvībamēģinājumi nekad nevar tikt veikti. Un otrādi, ja pacients ir apņēmies izdarīt pašnāvību,radīsies mēģinājumi un pabeigtas pašnāvības.

3. attēls.Kolumbijas pašnāvību smaguma pakāpes skala (C-SSRS): ekrāns ar primārajiem kritērijiemrūpes. Pievērsiet uzmanību 2. jautājumam: ja "jā", uzdodiet jautājumu no 3. līdz 6.; ja "nē", uzdodiet 6. jautājumu. "Jā"atbildes baltās kastēs norāda uz minimālu risku; dzeltenas kastes, zems risks; oranžs, mērens risks; un sarkans,augsta riska. Pacienti jāklasificē atbilstoši visaugstākā riska ailei, uz kuru viņi atbild “Jā”.Pārpublicēts ar Dr Kelly Posner Gerstenhaber atļauju.

5. Pašnāvības pārvaldīšana

5.1. Kādus pasākumus jūs veiktu tālāk? Kas ir iejaukšanās visiem pašnāvnieciskiem pacientiemVai vajadzētu saņemt?

2-pakāpju pieeja, kas ietver gan vispārēju pašnāvības pārvaldību, ganvar īstenot pacientam raksturīgo faktoru pārvaldību. Šeit aprakstītā pieejagalvenokārt attiecas uz pacientiem ar zemu vai vidēju risku, kuri ir piemēroti ambulatorai ārstēšanai.Augsta riska pacientiem sākotnējo aprūpi var veikt neatliekamās palīdzības nodaļa un/vaistacionārā psihiatriskā nodaļa. Pēc izrakstīšanas šiem augsta riska gadījumiem var izmantot līdzīgas darbībaspacientiem, ja tos jau nav uzsākuši iepriekšējie ārsti.Vispārējā vadība sastāv no (a) pacientu nosūtīšanas pie garīgās veselības speciālistiemun (b) sadarboties ar pacientiem, lai izveidotu pašnāvības drošības plānu. Kā minēts iepriekš,klīnicistiem ir jāizveido un jāuztur vietējo garīgās veselības speciālistu un iestāžu saraksts, un resursus, lai novirzīšanu varētu veikt pēc iespējas ātrāk un nevainojami.Ideālā gadījumā pacienti ir jāapmeklē vai jāsazinās 48–72 stundu laikā. Psihiatri var palīdzētdepresijas, trauksmes un dažu simptomu, piemēram, miega, farmakoloģiskā vadība.Tomēr pat pacienti bez trauksmes vai depresijas var gūt labumu no garīgās veselībasrūpēties [87]. Psiholoģiskās ārstēšanas metodes, izmantojot dialektiskās uzvedības un kognitīvās uzvedības metodesterapijas procesiem, kā arī jaunu terapiju, ko sauc par kopīgu novērtēšanu un vadībuSuicidality ir izstrādātas, lai īpaši risinātu pašnāvību [88]. Klīniskie pētījumi unnovērojumu pētījumi liecina, ka šīs ārstēšanas metodes samazina pašnāvības domas un mēģinājumusno 37,5 procentiem līdz 60 procentiem [88,89]. Pirms pacienti atstāj biroju vai beidz vizīti, ārstiem jāsadarbojas arviņiem jāizstrādā pašnāvības drošības plāns [90]. Tāpat kā diabēta "slimības diena" vai astmas rīcības plānivairums medicīnas pakalpojumu sniedzēju jau ir pazīstami, tie ir pacienta rakstiski dokumentivar viegli meklēt norādījumus, kad pašnāvības domas un jūtas parādās vai pastiprinās.Šie plāni ir ne tikai praktiski paši par sevi; tie arī palīdz pacientam justies vairāk sevīkontrolēt, atgādinot viņiem par viņu apkopotajām alternatīvajām darbībām [90,91]. "Tuneļa redze"vai psiholoģiska sašaurināšanās, kuras dēļ pacienti jūtas iesprostoti un neredz citas iespējas,ir labi atpazīstams pašnāvniecisku pacientu vidū [58]. Iesaistīšanās alternatīvās darbībās arī ļaujimpulsīvas domas, lai izkliedētu [92]. 2008. gadā Brauns un Stenlijs izstrādāja 6-pakāpju pašnāvības drošības plānu, kurā ārsti unpacienti var viegli pabeigt kopā [92]. Pārējais personāls (piemēram, medmāsas, medicīnas palīgi utt.)var arī apmācīt palīdzēt pacientiem aizpildīt veidlapu. Tabula4 uzskaitītas šīs 6 sastāvdaļas, paraugsjautājumi, lai radītu atbildes, un piemēri, kā pacienti varētu atbildēt. Par papīruveidni, ko var nekavējoties izdrukāt un izmantot, skatiet vietni suicidesafetyplan.comvietne. Mudiniet pacientus būt pēc iespējas detalizētākiem un veikt darbības, izmantojot savusvārdus. Tomēr, ja pacientam kāds no soļiem nešķiet noderīgs, viņš var izlaistto. Personām, kas nosauktas "3. darbībā", nav obligāti jāzina par pacienta pašnāvībutā kā personas, kas veic 4. darbību un 5. darbību, jau var zināt vai var būt informētaspacients. Šaujamieroči ir izplatīta un letāla pašnāvības metode Amerikas Savienotajās Valstīs, tāpēc 6. darbībavienmēr jāiekļauj jautājumi par piekļuvi ieročiem un šautenēm. Tā kā pacienti arME/CFS bieži lieto miegu, sāpes vai citas zāles, jautājiet, kādas zāles viņiem ir,vai viņiem ir tablešu krājumi un kā ar tām rīkojas. Turklāt pielāgojietatbilde: ja pacients lec no tilta, pārliecinieties, ka 6. darbība ir vērsta uz tometodi. Lai gan tas nav solis, lūdziet pacientiem ierakstīt veidlapā savus dzīves iemeslus.Visbeidzot, pajautājiet pacientiem, cik liela ir iespējamība, ka viņi veiks šīs darbības, un kādus šķēršļus tie radavarētu saskarties. Ja nepieciešams, pārskatiet plānu, lai to būtu viegli īstenot.

Tiek lēsts, ka veidlapas aizpildīšana aizņems no 30 līdz 45 minūtēm. Pēc tam vairākasjāizgatavo kopijas, tostarp viena klīnicista medicīniskajai dokumentācijai un vairākas kopijaslai pacients tiktu uzglabāts ērtās vietās. Piemēram, miniatūra kopija ieslēgtaviņu naktsgaldiņš vai skenēta versija mobilajā tālrunī varētu būt vieglāk atrodama nekāpapīra veidlapa rakstāmgalda atvilktnē. Saņemiet rakstisku atļauju koplietot plānu arpacienta atbalstītāji, lai viņi varētu pastiprināt soļus. Lai iegūtu papildinformāciju par to, kāizmantojiet veidni, apmeklējiet vietni suicidesafetyplan.com. Daži klīnicisti nezina, kājautāt par līdzekļiem un ieteikt veidus, kā tos ierobežot [93]: pašnāvību novēršana Resursu centrs nodrošina bezmaksas tiešsaistes apmācību, izmantojot konsultācijas par piekļuvi letālamNozīmē programma [94]. Salīdzinot ar pacientiem, kuri saņem parasto aprūpi, pacienti iepazīstināja ar pašnāvības drošībuplānošana neatliekamās palīdzības dienesta apmeklējuma laikā bija uz pusi mazāka iespēja mēģināt izdarīt pašnāvībunākamie 6 mēneši [95]. Turklāt divas trešdaļas šīs grupas atsaucās uz tādiem plāniem kā iepriekšpalīdzēja samazināt pašnāvību risku, un divreiz vairāk cilvēku ieradās uzraudzībāgarīgās veselības tikšanās tāpat kā parastajā aprūpes grupā. Turpretim, lai gan viņiir ieteikts daudzus gadus, nav konsekventu pierādījumu par efektivitātilīgumiem bez pašnāvības, saskaņā ar kuriem pacients sola klīnicistam, ka viņš nepieņemsdarbība [96]. Lai gan šādi līgumi var likt ārstiem justies drošāk, viņi to nedarapalīdzēt pacientiem krīzes situācijā un pat piespiest pacientus slēpt intensīvas sajūtas, no anepareizas pūles, lai nepieviltu klīnicistam.2-Soļu pieeja ir parādīta lodziņā6. 

Marijas ārsts informē, ka, pamatojoties uz viņas pausto, viņas medicīnisko/sociālo situāciju unaptaujas rezultāti liecina, ka viņai ir mērens pašnāvības risks. Viņa iepazīstina Mariju ar mērķipašnāvību drošības plānus un kopā viņi sāk to izpildīt. Sākotnēji Marija nevar domāt par nomierināšanuaktivitātes, ne arī uz ko viņa var paļauties uz atbalstu. Nedaudz vairāk izpētot, viņa atceras viņupārtrauca savu adīšanas hobiju pēc tam, kad darbs kļuva pārāk aizņemts, un to teica viņas kaimiņiene Sārazvaniet jebkurā laikā, lai tērzētu. Kamēr viņi aizpilda veidlapu, ārsts lūdz reģistratūru iestatīttuvāko 2 dienu laikā vienojieties pie psihiatra Dr. Džozefa Lopesa, kurš piedāvā virtuālotikšanās viņa praksē.Ārsta palīgs izdrukā materiālus par pašnāvībām ar nacionālo pašnāvību profilakses tālruniun vietējais palīdzības tālrunis. Viņa iedod Marijai brošūru.

5.2. Kādi ir individuāli specifiski pašnāvības riska faktori? Kā tās būtu jārisina?

Individuālie faktori attiecas uz tabulā norādītajām pazīmēm1 un iekšāotrais pašnāvības riska novērtējuma novērtējums. Tos sauc par "individuāli specifiskiem", jotās neietekmē katru pašnāvniecisku pacientu, un arī viņu ietekmes pakāpe nav vienādakatram pacientam. Daži faktori pat palielina risku vienam pacientam, bet aizsargā citu.Piemēram, laimīga laulība ir aizsargājoša, bet tāda, kuru sabojā konflikti vai vardarbība, tā nav.Labi apmaksāts, jēgpilns darbs var būt aizsargājošs, kamēr zemu atalgots, stresa pilns amatsvar būt sliktāks par bezdarbu. Tādējādi, pamatojoties uz pacienta ziņojumiem, klīnicistsbūs jāpieņem lēmums par to, kā klasificēt faktoru. Tabula5 parāda vienu veidu, kāklasificēt pacientam raksturīgos faktorus, faktoru piemērus un iejaukšanās piemērusuzrunāt tos.Divi faktori, kas prasa tūlītēju ārstēšanu neatkarīgi no citu klātbūtnes, irtrauksme un depresija. Kā minēts iepriekš, lai gan depresija neizskaidro visu suicides, tas var būt saistīts ar 17 procentiem līdz 54 procentiem no tiem [79,80]. No 21 līdz 88 procentiem līdz 17–47 procenti[97,98] pacientu ar ME/CFS var ciest attiecīgi trauksme vai garastāvokļa traucējumi.HADS rādītāji virs 11 norāda uz trauksmi vai depresiju: ​​norāda Marijas rezultātiviņu ietekmē abi. Farmakoloģiskā depresijas un trauksmes ārstēšana cilvēkiem arME/CFS neatšķiras no tiem bez tā [97,99]. Tāpat kā jebkura pacienta ārstēšanā arhronisku medicīnisku stāvokli, ārstiem vajadzētu izvairīties no medikamentiem, kas varētu mijiedarboties aresošās zāles un saasināt ME/CFS simptomus (piemēram, izziņas), vienlaikus dodot priekšrokuzāles, kurām var būt divi mērķi (piemēram, citaloprāmu var lietot gan trauksmes ārstēšanaiun depresija). Daži pacienti var spēcīgi reaģēt uz medikamentiem, īpaši smagislims: tāpēc ir prātīgi sākt ar mazāku devu nekā parasti un pakāpeniski palielināt devu.Lai gan psiholoģiskā ārstēšana, piemēram, CBT, nav ieteicama ME/CFS,tie ir vidēji efektīvi garastāvokļa un trauksmes traucējumu gadījumā [100,101]. Marijajānosūta pie konsultanta vai terapeita, kas var viņu atbalstītvidēja termiņa. Ja iespējams, izvēlieties garīgās veselības speciālistus, kuri regulāri ārstē pacientusar hroniskām, invaliditāti izraisošām medicīniskām slimībām un kuri ir pazīstami vai vēlas mācītiespar ME/CFS. Pacienti var būt jāpārliecina, ka psiholoģiskā ārstēšana navtiek nozīmēts pašam ME/CFS. Pastāstiet viņiem, ka varat viņus novirzīt uz citu garīgo veselībuprofesionāli, ja sākotnējais praktizētājs nav ar tiem saderīgs.

Ideālā gadījumā garīgās veselības speciālistiem būtu jāpaziņo par kopīgiem risinājumiemciti pacienti, piemēram, fiziski vingrinājumi, pastiprināta socializācija, intensīvi "mājas darbi" (ti,sarežģītas, garas darba burtnīcas), un relaksējoša mūzika var nebūt iespējama vai arī tā būs vajadzīgapielāgots pacientiem ar ME/CFS tādu simptomu dēļ kā PEM, kognitīvā disfunkcija,un paaugstināta jutība pret skaņu. Sakarā ar to samazinātu mobilitāti, vidēji un smagislimiem pacientiem būtu liels ieguvums no terapijas, kas tiek sniegta attālināti pa tālruni unvideokonferences: par laimi, šīs metodes šķiet salīdzinoši efektīvas [102] uzsesijas tiek vadītas klātienē. Īsāki, bet biežāki apmeklējumi, asinhrona mijiedarbība,un/vai rakstiski, salīdzinot ar mutvārdu, var būt noderīgi. Novērtējuma padziļinātai apspriešanai unpsihiatrisko problēmu ārstēšana ME/CFS, skatīt autora ES rakstus [97,99]. Tāpat kā jebkuram pacientam, kuru skāruši vairāki, hroniski un/vai sarežģīti stāvokļi, aprūpebieži vien notiks laika gaitā un vairāku apmeklējumu laikā. Klīnicistam būs jānosaka prioritātekādi faktori jārisina un kuri iejaukšanās jāsāk uzreiz, salīdzinot ar kādiemvar pagaidīt. Pirmkārt, jautājiet pacientiem: "Ko mēs varam darīt vai mainīt, lai padarītu jūsu dzīvi vērtīgudzīvo?" Sniegtās atbildes varētu būt pārsteidzošas un iesaista pacientu aprūpes plānošanā.Citi kritēriji varētu būt kāda faktora steidzamība (piemēram, gaidāmā bezpajumtniecība), cik ātriiejaukšanās var sākt darboties (piemēram, pretsāpju zāles), un cik bieži šis faktors irir konstatēts, ka tas ietekmē pašnāvību risku cilvēkiem ar ME/CFS (piemēram, veselības aprūpes trūkumu).pakalpojumu sniedzēji, kas ir zinoši par ME/CFS).Ieviešot līdzekļus, kas ir līdzīgi tabulā norādītajiem, ir daži brīdinājumi5. PacientiME/CFS ietekmētie var būt īpaši jutīgi pret aktīvajiem vai neaktīvajiem komponentiem (piemēram,krāsvielas, konservanti) medikamentos. Tādējādi sāciet ar zemu līmeni un titrējiet jebkuru medikamentulēnām. Fiziskās aktivitātes, kas tiek veiktas, lai atvieglotu blakusslimības (piemēram, fibromialģiju,posturālās ortostatiskās neiecietības sindroms) vai novērtējuma laikā (piemēram, fizikālā terapija)ir jāpielāgo, lai pacienti izvairītos no PEM rašanās. Smagi slimiem pacientiem fiziskidarbība var nebūt iespējama, nepadarot pacientu slimāku. Lai gan sāpes (piem.locītavu/muskuļu sāpes, iekaisis kakls, galvassāpes) ir izplatīta ME/CFS [103] un miega traucējumiir daļa no ME/CFS diagnostikas kritērijiem [4,104], ārstiem jāizvērtēsimptomu cēlonis, pirms tos tikai vai pilnībā attiecina uz ME/CFS, īpaši, jasāpes ir jaunas vai pasliktinās. Piemēram, fibromialģija, migrēnas galvassāpes un obstruktīvasmiega apnoja ir bieži sastopamas blakusslimības, tomēr katram stāvoklim ir īpaša ārstēšana.Ir bijuši reti gadījumi, kad vēlīnās stadijas vēzis tika atklāts kā sāpju avots.Ja iespējams, mēģiniet novirzīt pacientus pie citiem speciālistiem, kuri ir zinoši vai atvērtilai uzzinātu par ME/CFS.Apstiprināšanas un izpratnes nozīme, ko sniedz pat viens atbalstošaisklīnicistu nevar pietiekami uzsvērt. Lielākā daļa pacientu, kurus skārusi ME/CFS, ir izturējušigadu vienaldzīgu vai pazemojošu medicīnas speciālistu [6]. Pat ja klīnicists navlietpratīgs rūpēties par ME/CFS pacientiem, jebkādiem labticīgiem centieniem uzzināt par ME/CFS unKomunikācijas līdzjūtība tiks novērtēta. Īsas tikšanās laikā klīnicisti varizpelnieties pacientu uzticību, uzmanīgi uzklausot viņus un atspoguļojot viņiem savusaprast teikto un godīgi atzīt to, ko viņi zina vai nezinazināt. Ir daudz soļu (Box7) klīnicisti var uzlabot savas attiecības arpacienti [105]

Nedēļas piedāvājums ar nelielu amitriptilīna devu, kas novērš miegu un hronisku neiropātijusāpes, ārsta palīgs izsauc aptiekā, kas piegādā. Marijai pastāsta par zālēmvar paiet līdz 4 nedēļām, lai sāktu strādāt. Ārsts arī saka Marijai, ka viņa jautās fizioterapeitam,ergoterapeits un medicīnas sociālais darbinieks, lai viņu apmeklētu mājās.Ejot ārā no biroja, Mariju aptur reģistratūra un paziņo, ka viņa sazināsiesklīnikā 2 dienu laikā, lai pārbaudītu, kā viņai klājas

5.3. Kā būtu jāseko pašnāvnieciskiem pacientiem?

Tāpat kā ar jebkuru akūtu veselības stāvokli, par to ir atbildīgi ārstiaprūpes plāni tiek izpildīti atbilstoši un savlaicīgi. Neskaitot organizēšanuturpmākās tikšanās savā klīnikā un pārskatot, vai iejaukšanāsviņi personīgi iniciēti strādā, saskaņojot aprūpi ar palīgu un speciālistuvitāli svarīgi ir arī pakalpojumu sniedzēji/iekārtas un saziņa ar pacientu un viņu atbalstītājiem(Kaste8). Ja pacients tiek nosūtīts uz neatliekamās palīdzības numuru vai tūlītēju ambulatoro garīgoveselības aprūpi un nekas netiek ziņots, klīnikas birojam ir jāpārbauda pacientsieradās, tika redzēts un tika ievietots stacionārā vai izrakstīts ar sekojošupsihiatriskā pēcaprūpe. Ja ir indicēta tikai ambulatorā ārstēšana, ārsts vai viņa personālsjāsazinās ar pacientu 24–48 stundas pēc sākotnējās vizītes. Jautājiet pacientiem, kā viņi jūtas,pārskatīt un pēc vajadzības pielāgot drošības plānu, rūpīgi pārbaudīt, vai piekļuve nav nāvējošair bloķēts [106], un pārbaudiet, vai tos jau ir redzējis garīgaisveselības aprūpes speciālists vai arī ievēros norunāto tikšanos. Šobrīd līdz 50 procentiem nopašnāvnieciski pacienti neierodas uz psihiatrisko/psiholoģisko tikšanos [90]. Šie "gādīgie kontakti" ir tik īslaicīgi un minimāli, cik tie varētu šķistdažos pētījumos samazināt domas par pašnāvību un uzvedību [90,107]. 

Marijas situācijā klīnicistam ir jāvienojas ar oficiālu pēcpārbaudes vizīti (Kaste9) ar viņu, lai ārstētu medikamentus (piemēram, vai viņa varēja iegūt amitriptilīnu?viņa tos izmēģināja? Kādas ir bijušas sekas?) un nākamajā vizītē apstipriniet visus centienusviņa ir izteikusi (piemēram, "Es zinu, cik grūti ir sazināties ar svešiniekiem pēc palīdzības.Jums vajadzētu lepoties ar sevi."). Īsi runājot ar vai pārskatot piezīmes noergoterapeits un sociālais darbinieks var informēt klīnicistu par pacienta stāvoklifunkcionālais stāvoklis, atbalsta tīkls un mājokļa situācija. Uzdodot atvērtus jautājumus,dažreiz ļaujot pacientam vadīt sarunu un izrādīt personisku interesi par topacients var arī atbalstīt pacientu ceļā uz labāku garīgo veselību. Ja pacientstiek izrakstīts no stacionārās psihiatriskās aprūpes, jāpiesakās ambulatorā pieņemšanāne ilgāk kā 7 dienu laikā [108]. Pirmajā nedēļā un pirmajā mēnesī pēc hospitalizācijas,pašnāvības risks ir attiecīgi 200 un 300 reizes lielāks nekā iedzīvotājiem kopumā [109]. Pat pēc 5 līdz 10 gadiem pašnāvību līmenis bija 30 reizes lielāks nekā vispārējā populācijā.Tādējādi pašnāvība jāuzskata par hronisku stāvokli, par kuru jautā klīnicistsdažkārt pat tad, ja pacienta stāvoklis ir stabils, līdzīgi kā tas būtu ar hipertensiju vaicukura diabēts. Ārstiem arī jāzina, kad pacienti pārtrauc vai tiek izrakstītiambulatorā psihiatriskā/psiholoģiskā aprūpe.

Ārsts atzīmē viņas progresu kopā ar viņu, liekot Marijai justies pietiekami pārliecinātai, lai pajautātu ārstamvai varētu būt iemesls ortostatiskajai neiecietībai, par ko viņa ir varējusi lasīt vairākdaži no viņas slikta dūša un reibonis. Ārste atzīst, ka viņa neko daudz nezina par OI, bet zināsmēģiniet uzzināt vairāk par to. Pēc 2 nedēļām tiek plānota atkārtota tikšanās.

6. Šķēršļi, nepilnības un iespējas

Mēs atzīstam, ka šajā rakstā aprakstītais novērtēšanas un ārstēšanas process varbūt izaicinoši īstenot. Pastāv pētniecības, klīniskie un sabiedriskie šķēršļi.6.1. Pētniecības barjerasDaudz vairāk pētījumu par attiecībām starp pašnāvību, hroniskām fiziskām slimībām,un ME/CFS. Bieži vien jēdzieniem, novērtējumiem un iejaukšanās bija nepieciešamsekstrapolēt no vienas jomas uz citu, jo pētījumu nebija vai to nebija. PriekšPiemēram, pašnāvības domu riska faktori var nebūt tādi paši kā pašnāvības mēģinājumu riska faktorivai pabeigšana. Var būt motivācija pašnāvībai ME/CFS vai hronisku medicīnisku slimību gadījumāatšķiras no psihiatrisko pacientu vai vispārējās populācijas stāvokļa. Epidemioloģiskāpašnāvību pētījumi ME/CFS ir bijuši retrospektīvi, izmantojot medicīnisko ierakstupārskati vai psiholoģiskās autopsijas. Tas nozīmēja patieso biežumu un izplatībupašnāvības nav zināmas, un pašnāvību izraisītājus varētu labāk noskaidrot. Lielākā daļa no tā, ko mēsInformācija par pašu ME/CFS ir balstīta uz pieaugušiem pacientiem, kuriem ir noteikta ME/CFS diagnozeun viņiem ir veselības, finansiālais un sociālais statuss, lai piekļūtu dažiem izkaisītajiem speciālistiemglobāli. Lai gan C-SSRS un ASQ ir noderīgi, tos izmanto ar garīgo veselību nesaistītiem mērķiemprofesionāļi pieaugušiem pacientiem, kuri tiek novēroti vietējās, ambulatorās medicīnas iestādēsnav bijusi labi izveidota. Pašnovērtējumiem ir arī trūkumi: līdz 25 procentiem nopacienti, kuri mēģināja izdarīt pašnāvību, nedēļas tikšanās laikā aktīvi noliedza pašnāvībupirms [110] dēļ kauna, apmulsuma un bažām par autonomijas zaudēšanu, ja viņitika hospitalizēti. Riska precizēšana ir atkarīga arī no klīnicistu interpretācijas par pacientuvārdus. Līdz ar to daži zinātnieki nepacietīgi meklē biomarķierus, kas spēj paredzētrisks [111]. Dažās ārstēšanas jomās ir veikti atbilstoši pētījumi, piemēram, efektivitāteantidepresanti vai pašnāvībām specifiska dialektiskā uzvedības terapija, bet mazāk citos, piemēramergoterapijas ietekme uz pašnāvības risku, ja pastāv funkcionāli ierobežojumi.Pārskatot šī raksta pētījumus, atklājas daudz jautājumu un problēmu, kas vēl nav atrisinātasjāatbild.6.2. Klīniskās aprūpes šķēršļiIzglītības, attieksmes, loģistikas, finansiāli un juridiski šķēršļi kavē optimālu aprūpi.Veselības aprūpes sniedzēji viegli atzīst, ka nav pārliecināti par diagnostiku un pārvaldībuabi ME/CFS [4] un pašnāvību [65,66]. Cerams, ka aprakstītais process (attēls1) unŠajā rakstā sniegtā informācija paplašina praktizētāju zināšanas par pašnāvību un piederumiemar tiešu aprūpes plānu. Plaši izplatīta veselības aprūpes sniedzēju izglītībaun sabiedrība par ME/CFS ir būtisks solis stigmatizācijas un neatbalstītāja mazināšanāsociālā mijiedarbība, kas izraisa pašnāvību ME / CFS. 2015. gada ASV Nacionālā akadēmijaZiņojums par medicīnu klīnicistiem [4], 2014. gada Starptautiskā hroniskā noguruma asociācijaSindroma/mialģiskā encefalomielīta (IACFS/ME) gruntējums [33], ASV Slimību centriKontroles un profilakses (CDC) ME/CFS vietne [112] un ASV ME/CFS Klīniķu koalīcijaīss kopsavilkums [113] sniedz norādījumus par ME/CFS klīnisko aprūpi.Kā norādīts šajā rakstā, optimālu rezultātu sasniegšanai ir nepieciešams vairāku speciālistu darbskopā ar pacientu. Koordinācija un komunikācija starp šīm personāmir ļoti svarīgi, taču bieži tiek atstāti novārtā. Vairākas aprūpes tikšanās, kas atdalītas pēc laika un fiziskāsatrašanās vieta ir īpaši sarežģīta smagi slimām populācijām. Dažas organizācijas irpārbaudot, vai garīgās veselības speciālisti ir iesaistījušies medicīnas praksē, kur viņivar nekavējoties redzēt pacientus vai speciāli apmācītu personālu (piemēram, medmāsu vai sociālo darbinieku)ambulatorajām klīnikām var palīdzēt [12,18]. Arī klīnicisti ir bijuši nobažījušies parvai pašnāvību risināšanas protokoli aizņems pārāk daudz laika vai resursu. Gan priekšASQ un C-SSRS ne-psihiatrijas apstākļos vairāk nekā 95 procenti skrīningu tiek novērtēti kā "nē" vai“minimāls” risks (tas nozīmē, ka turpmāka darbība nav nepieciešama), 1,9 procenti kā mērens risks un 0,2–0,5 procentikā augsts risks [68,114]. Pēdējie divi procenti, visticamāk, ir augstāki slimo pacientu vidūME/CFS, tomēr var nebūt tik pārliecinošs, kā gaidīts. No institucionālā viedokļauzskata, ka standartizētie protokoli ir nodrošinājuši izmaksu ziņā efektīvāku aprūpi kā neatliekamās palīdzības telpasun garīgās veselības konsultanti savu tūlītējo enerģiju novirza pacientiemaugstāko risku, nevis izkliedēt to starp visiem pacientiem, kuriem ir pašnāvības risks.Veselības apdrošināšanas atlīdzība un garīgās veselības aprūpes segums joprojām iršķēršļus. Neskatoties uz garīgās veselības paritātes likumiem, kas tika pieņemti ASV 2008. un 2013. gadāiestājoties par vienlīdzīgu attieksmi pret garīgās un fiziskās veselības stāvokļiem [115], izpildenoteikumi nav bijuši ne konsekventi, ne vienveidīgi visā valstī. Piemēram,Atlīdzība par primāro medicīnisko aprūpi ir par 30–50 procentiem lielāka nekā par uzvedības veselībuaprūpe un iepriekšējas atļaujas kavē savlaicīgu piekļuvi aprūpei [116]. Apstākļi arī irizaicinājums Kanādā: valsts finansētā veselības aprūpes sistēma nodrošina ierobežotu piekļuvigarīgās veselības speciālisti, piemēram, psihologi un konsultanti [117]. Gaidīšanas saraksti unnespēja piekļūt kādam ar slimību specifisku pieredzi ir normas. 2020. gadāKanādas garīgo slimību un garīgās veselības alianse ieviesa jaunu garīgo veselībuParitātes likums [118]. Daži klīnicisti uztraucas, ka viņi būs atbildīgi par pacienta pašnāvībuun tādējādi pilnībā izvairieties jautāt par pašnāvību. Amerikas Savienotajās Valstīs jēdzieni, kas regulēatbildība par pašnāvību ir tāda pati kā tiem, kas ietekmē citus veselības stāvokļus: esamībapar pienākumu, šī pienākuma nolaidības pārkāpšanu, pierādītu pacientam nodarīto kaitējumu un tuvusaikne starp pārkāpumu un kaitējumu [119]. Nelabvēlīgi rezultāti paši par sevi to nedaranoteikti novedīs pie vainīgā klīnicista atrašanas. Tā vietā spriedumi ir balstīti uz to, vaiprofesionālis rīkojās saprātīgi saskaņā ar sabiedrībā pieņemtiem aprūpes standartiem.Šajā rakstā aplūkotās darbības un anketas ir balstītas uz zinātnisko literatūruun jāsaskaņo ar ASV Nacionālās pašnāvību rīcības alianses 2018. gada vadlīnijāmProfilakse [90]. Pašnāvību drošības plānu izstrāde var samazināt juridisko ietekmi [120]. Rūpīga, savlaicīga dokumentācija par paveikto un lēmumu pamatojums [15] kākā arī paziņojot par aprūpes plānu pacienta ģimenei vai atbalstītājiem (ar pacientarakstiska atļauja) var vēl vairāk aizsargāt pret atbildību

6.3. Sabiedrības barjeras

Galu galā, lai samazinātu ciešanas un pašnāvības ME/CFS gadījumā, ir jāveic pasākumi aplašāks, sistēmisks līmenis, kas pārsniedz pētniecības un klīniskās aprūpes jomas. Izglītībapar ME/CFS ir jāattiecina arī uz likumdevējiem un invaliditātes pabalstu sniedzējiem, kuriir pilnvaras risināt resursu trūkuma problēmu, ar ko viņi tik bieži saskarasar ME/CFS un tieši minēts kā galvenais pašnāvības domu faktors [17]. Pēdējā laikā dažigarīgās veselības speciālisti ir centušies izstrādāt programmas, kas reaģētu uz ārējām saknēmpašnāvības, tostarp nabadzība, sociālā saikne, bezdarbs, šaujamieroču pieejamība,un bezpajumtniecība [121–123]. Šādu programmu paplašināšana dos labumu arī pacientiem arME/CFS, lai gan dažas esošās programmas (piemēram, Meals on Wheels) nav pazīstamasME/CFS un tādējādi pacienti, piesakoties tiem, saskaras ar skepsi. Izglītībasabiedrība ir nepieciešama arī, lai mazinātu stigmatizāciju un padarītu neatbalstošu sociālo mijiedarbībuarvien retāk tiek vadīta pašnāvība ME/CFS.6.4. Jaunas iespējasCovid{0}} pandēmijas un bloķēšanas potenciāli pozitīvā ietekme ir paplašinātavirtuālās aprūpes izmantošana: teleterapija, telemedicīna utt. Mājas aprūpe, klātienē vaivirtuāls, jau tiek izmantots dažiem geriatriskiem pacientiem mājās [124]; līdzīgi pielāgojumitiem, kuriem ir ME/CFS un kuri atrodas mājās vai gultā, varētu padarīt pieejamus garīgosveselības aprūpes pakalpojumus, kas citādi varētu izraisīt pārāk daudz pēcslodzes savārgumu, lai apmeklētu. Inrandomizēts kontrolēts pētījums par mājas aprūpi cilvēkiem ar multiplo sklerozi, cilvēkiemkuri saņēma aprūpi mājās, novēroja ievērojamus uzlabojumus vairākās jomāsdzīves kvalitāti, tostarp ar garīgo veselību saistīto lomu, emocionālo un sociālo darbībudomēni [125]. Būtiski, ka šis mājas aprūpes modelis integrēja fizisko un garīgoveselības aprūpe, kaut kas svarīgs ME/CFS, ņemot vērā tādus fiziskos simptomus kā miegstraucējumi un sāpes ir galvenie pašnāvības riska faktori, kā minēts iepriekš.Dažos pētījumos ir pierādīts, ka pat asinhronā tiešsaistes terapija samazina pašnāvībuideja primārās aprūpes grupās [126,127] un interneta programmas blakusslimībāmdepresija un hroniskas slimības liecina par zināmiem panākumiem depresijas līmeņa samazināšanā meta-analīze [128]. Arī telefoniski veiktie pasākumi ir bijuši zināmi panākumi; aniejaukšanās neatliekamās palīdzības nodaļas pacientiem, kas sastāv no drošības plāna, nodrošinājumakrīzes resursi, un virkne telefonsarunu samazināja pašnāvības mēģinājumusnākamajā gadā par 30 procentiem [129]. Tādējādi ir vairākas iespējamas garīgās veselības aprūpes metodespiegāde, izņemot tradicionālos klātienes biroja apmeklējumus, kas varētu uzlabot piekļuvi tiemaprūpi nākotnē. Garīgās un fiziskās veselības aprūpes pielāgošana enerģijas ierobežojumiemcilvēku ar ME/CFS ir loģisks nākamais solis šīs slimības ārstēšanā, un tas tā navcitur pašnāvību profilakses un hronisku slimību literatūrā nepieredzēts.

7. Secinājumi

Tāpat kā citas hroniskas, novājinošas slimības, arī ME/CFS cilvēkiem ir paaugstinātsnāves risks pašnāvības rezultātā. Vairākas ME/CFS pazīmes pastiprina šo riskuun padarīt pašnāvības diagnostiku un pārvaldību sarežģītu. Tie ietver neesamībujebkura slimību modificējoša ārstēšana, nopietni funkcionālie ierobežojumi, kas ierobežo ievērojamu skaitupacientu mājās un simptomi (piemēram, PEM, zāļu jutība, kognitīvā disfunkcijafunkcija), ierobežojot noteiktas terapijas. Desmitiem gadu ilga ME/CFS nepareiza attiecināšana uz fiziskonosacīti vai iracionāli hipohondriāli uzskati apvienojumā ar ME/CFS sajaukšanuar depresiju vai trauksmi labākajā gadījumā ir izraisījuši arī neizglītotu veselības aprūpes darbinieku skaituun sliktākajā gadījumā skeptisks, noraidošs. Vājuma smagums bieži netiek atzīts.Līdz ar to daži pacienti nevēlas iesaistīties psihiatriskajā/psiholoģiskajā aprūpēneskatoties uz to, ka dažreiz tas ir ļoti nepieciešams. Medicīnas speciālistu pienācīgas atzīšanas trūkumsun varas iestādes savukārt ir nozīmējušas mērķtiecīgu resursu trūkumu un trūkumupacientiem pieejama medicīniskā/psihiatriskā/psiholoģiskā aprūpe, sociālais atbalsts noģimenes locekļi vai draugi, vai invaliditātes pabalsti.Ambulatorajiem medicīnas speciālistiem ir būtiska loma šīs ef kaskādes uzlabošanādefekti. Mēs esam nodrošinājuši sistēmu pieaugušo pašnāvniecisku pacientu identificēšanai un pārvaldībaiskārusi ME/CFS, pielāgojot pašreizējos ieteikumus šai novārtā atstātajai populācijai. Abos gadījumos piemērojot uz pierādījumiem balstītas iejaukšanās, kas paredzētas visiem pašnāvnieciskiem pacientiemun pielāgot intervences, kas raksturīgas konkrēta pacienta apstākļiem (Kaste10), mēsuzskata, ka ciešanas un pašnāvību var mazināt.

Galu galā Marija pievienojas Facebook atbalsta grupai pacientiem ar ME/CFS. Laikam ejot, viņa irspēj piedāvāt atbalstu un cerības jaunajiem biedriem. Tas viņai dod jaunu mērķa sajūtu.

ATRAST LABĀKĀS BOTANISKĀS HOLISTISKĀS APRŪPES STRESA ATBRĪVOŠANAI

Mūsu rūpīgi ar rokām izstrādātajā Neuro Regen formulā ir iekļauti vislabāk izpētītie augi. parāda pārsteidzošu potenciālu STRESA ATBRĪVOŠANAI

Ietilpst:

Cistanche ekstrakts Nr. 4-

Cistancheir tradicionālās ķīniešu medicīnas receptēs visbiežāk izmantotais augs fiziskā noguruma mazināšanai un dziedināšanaineirastēnija. Patiesībā,Cistancheir sava veida pārtikas materiāls. Pamatojoties uz tradicionālās medicīnas teorētisko pamatojumu, mūsdienu medicīna ir veikusi arī daudzus pētījumus par noguruma novēršanu.Cistanche. Eksperimenti ir pierādījuši, kapretnoguruma līdzeklisietekmeCistancheir saistīts ar ķermeņa orgānu uzlabošanosCistanche. Cistanchevar uzlabot nieru un aknu funkcijas, tādējādi panākot anpretnoguruma efekts. Tālāk ir sniegts pārskats par to, kā Cistanche var mazināt nogurumu.

(NOKLIKŠĶINIET UZ AUGSTĀKĀS SAITES, LAI UZZINĀTU SĪKĀK DATU PAR CISTANCHEPRETNOGURUMA FUNKCIJA)