Nieru aizstājterapijas ietekme uz mirstību un nieru darbības rezultātiem kritiski slimiem pacientiem ar akūtu nieru bojājumu: uz populāciju balstīts kohortas pētījums Korejā no 2008. līdz 2015. gadam Ⅱ

3. Rezultāti

Kopumā tika analizēti 124 182 ICU pacienti, kuriem diagnosticēta AKI: attiecīgi 56,5%, 12,2% un 31,3% kontroles, dialīzes un CRRT grupās (tabula).1). Vidējais AKI pacientu īpatsvars, kuri saņēma CRRT, pētījuma periodā bija 31,1%, kas nepārtraukti pieauga no 24,1% 2008.gadā līdz 36,7% 2014.gadā. Tajā pašā laika posmā pacientu, kuri saņēma CRRT, mirstības līmenis slimnīcā palielinājās par 1 % (58,9–59,7%) (att2). 

1. tabula.Pacienta īpašības.

Vērtības ir skaitļi un proporcijas, izņemot vecumu, Čārlsona indeksu (vidējā un standarta novirze) un kopējās izmaksas (mediāna un starpkvartiļu diapazons). CRRT, nepārtraukta nieru aizstājterapija; ECMO, ekstrakorporālās membrānas oksigenācija. Dialīze tika definēta kā intermitējoša hemodialīze un peritoneālā dialīze. * USD 1=KRW 1158 (valūtas kurss 2015. gada 1. decembrī)

Vidējais pacientu vecums (SD) bija 67,1 ± 15,2 gadi, un 59,2% pacientu bija vīrieši. Dialīzes un CRRT grupās bija jaunāki pacienti (kontrole salīdzinājumā ar dialīzi un CRRT: 69,4% pret 64,5% un 64.0%, p < 0.0{{2{{ 24}}}}1), biežāk tika iekļauti vīrieši (57,4% pret 60,1% un 62.0%, p < 0,001), bija lielāks pirms esošās nieru slimības (11,0% pret 39,3% un 19,2%, p < 0,001), un uzrādīja biežāku uzņemšanu terciārajās slimnīcās (28,8% pret 40,6% un 57,5%, p < 0,001) nekā kontroles grupā. No trim grupām CRRT grupā visbiežāk tika lietotas MV (80,3%), ECMO (5,1%) un vazopresoru zāles (49,5%).

KLIKŠĶINIET ŠEIT, LAI SAŅEMTU CISTANČU CKD ĀRSTĒŠANAI

Mirstības līmenis slimnīcā bija ievērojami augstāks CRRT grupā nekā kontroles un dialīzes grupā (kontrole pret dialīzi pret CRRT; 30,8% pret 24,4% pret 59.{7} }%; p < 0.001) (2. tabula). Pat pēc korekcijas vairākiem neskaidrības faktoriem CRRT grupā bija ievērojami augstāka mirstība slimnīcā nekā kontroles un dialīzes grupā (pilnībā pielāgota vai salīdzinot ar 2. kontroles grupu.{{50}}4 (95% TI). , 1,98–2,11, p < 0,001)). Novērtējot saistību starp ART un mirstību slimnīcā atkarībā no iepriekš esošās nieru slimības, CRRT grupa uzrādīja ievērojami augstāku stacionārās mirstības risku abās apakšgrupās (pilnībā pielāgots vai salīdzinot ar kontroles grupu; 2,10 (95). % TI, 2,03–2,17) apakšgrupā bez iepriekšējas nieru slimības pret 1,70 (95% TI, 1,56–1,84) apakšgrupā ar esošu nieru slimību). Dialīzes grupā mirstība slimnīcā apakšgrupā bez iepriekšējas nieru slimības bija salīdzināma ar kontroles grupas mirstību (pilnībā koriģēta vai salīdzināta ar kontroles grupu 0,98 (95% TI, 0,93–1,03)). Tomēr dialīzes apakšgrupa ar jau esošu nieru slimību uzrādīja zemāku mirstību slimnīcā (pilnībā pielāgota OR salīdzinājumā ar kontroles grupu 0,67 (95% TI, 0,61–0,74)).

Vidējais slimnīcas LOS starp izdzīvojušajiem (n=77, 185) bija 17 dienas (IQR, 9–31), 25 dienas (IQR, 14–43) un 29 dienas (IQR, 16–53) kontroles grupā. , dialīzes un CRRT grupas, attiecīgi (3. tabula). Dialīzes grupai biežāk bija ilgāks slimnīcas un ICU LOS laiks nekā kontroles grupai. ICU LOS CRRT grupā bija par 43% garāks nekā kontroles grupā. Saikne starp RRT un LOS bija konsekventa neatkarīgi no jau esošām nieru slimībām.

Visiem pacientiem, kuri tika izrakstīti, AKI pacientu vidējā novērošana bija 365 dienas (IQR 128–365 dienas). Novērošanas perioda 47 141,1 persongadu laikā 3433 (4,45%) pacientiem progresēja ESKD (saslimstības rādītājs 72,8/1{25}}00 persongadu). ESKD sastopamības biežums bija augstāks dialīzes un CRRT grupās nekā kontroles grupā (kontroles pret dialīzi pret CRRT grupām; 16,2 pret 463,8 pret 126,5 uz 1000 persongadiem). Kaplan-Meier izdzīvošanas analīzēs kumulatīvā ESKD sastopamība dialīzes grupā bija ievērojami augstāka nekā kontroles un CRRT grupā (log-rank tests, p < 0,001) (3. attēls).

2. attēls. Akūtu nieru bojājumu un mirstības stacionārā gada tendences atbilstoši nieru aizstājterapijas modalitātei: (a) Svītras un līnijas atspoguļo absolūtos skaitļus un kritiski slimo pacientu ar AKl īpatsvaru attiecīgi starp visiem intensīvās terapijas nodaļas pacientiem. Pacientu īpatsvars, kuri saņēma CRRT, pastāvīgi pieauga no 24,1% 2008. gadā līdz 36,7% 2014. gadā.; (b) Svītras un līnijas atspoguļo absolūto nāves gadījumu skaitu un kritiski slimu pacientu ar AKl mirstību, mirstības līmenis pacientiem, kuri saņēma CRRT 7 gadus, palielinājās par 1% (58,9% 2008. gadā un 59,7% 2014. gadā)

Salīdzinot ar kontroles grupu, ESKD vecuma un dzimuma koriģētais HR bija 25,48 (95% TI, 21,30–30,48) un 7,74 (95% TI, 6,59–9,10). attiecīgi dialīzes un CRRT grupās. Šī saistība saglabājās nozīmīga arī pēc turpmākas pielāgošanas vairākiem traucējošiem faktoriem (pilnībā pielāgots HR, salīdzinot ar kontroles grupu: 17,67 (95% TI, 15,06–20,72) dialīzes grupā un 7,28 (95% TI, 6,29–8,41) CRRT grupā). (4. tabula). Pacientiem ar esošu nieru slimību ESKD risks dialīzes un CRRT grupās bija augstāks nekā kontroles grupā (pilnībā pielāgots HR, salīdzinot ar kontroles grupu; dialīzes pret CRRT grupām, 15,15 (95% TI, 12,88). –17,83) pret 5,83 (95% TI, 4,89–6,96); p < 0,001). Pacientiem bez iepriekšējas nieru slimības ESKD risks gan dialīzes, gan CRRT grupās bija pat augstāks nekā kontroles grupā (pilnībā pielāgots HR; dialīze pret CRRT grupām, 20,06 (95% TI, 16,06–25,05) vs. 8.86 (95% TI, 7,30–10,76); p < 0,001).

2. tabula. Slimnīcu mirstības risks saskaņā ar ART modalitātēm un jau esošu nieru slimību.

Vērtības ir skaitļi un proporcijas, izņemot vecumu, Čārlsona indeksu (vidējā un standarta novirze) un kopējās izmaksas (mediāna un starpkvartiļu diapazons). CRRT, nepārtraukta nieru aizstājterapija; ECMO, ekstrakorporālās membrānas oksigenācija. Dialīze tika definēta kā intermitējoša hemodialīze un peritoneālā dialīze. * USD 1= KRW 1158 (valūtas kurss 2015. gada 1. decembrī).

3. attēls. Nieru slimības beigu stadijas (ESKD) kumulatīvā biežums atbilstoši nieru aizstājterapijas modalitātei: Visi pacienti (a); pacienti ar jau esošu nieru slimību (b); un pacienti bez iepriekšējas nieru slimības (c); ESKD risks bija augstākais dialīzes grupā ar jau esošu nieru slimību.

3. tabula. Slimnīcas un ICU uzturēšanās ilgums saskaņā ar ART modalitātēm un jau esošu nieru slimību.

ICU, intensīvās terapijas nodaļa; RRT, nieru aizstājterapija; CRRT, nepārtraukta nieru aizstājterapija; IQR, interkvartila diapazons; CI, ticamības intervāls. a Pielāgots atkarībā no slimnīcas veida, blakusslimību vēstures (miokarda infarkts, sastrēguma sirds mazspēja, perifēro asinsvadu slimība, cerebrovaskulāra slimība, reimatoloģiska slimība, aknu slimība, diabēts, nieru slimība (pielāgota tikai kopējā grupā), vēzis, AIDS/HIV ), mehāniskais ventilators, vazopresoru zāles un ekstrakorporālās membrānas skābekļa padeve. b Attiecības un 95% TI tika aprēķinātas, izmantojot lineāro regresiju, kā rezultātu izmantojot logaritmiski pārveidotu mainīgo.

4. tabula. Nieru slimības beigu stadijas (ESKD) risks saskaņā ar ART metodēm un jau esošu nieru slimību.

RRT, nieru aizstājterapija; CRRT, nepārtraukta nieru aizstājterapija. 1. modelis tika pielāgots vecumam un dzimumam. 2. modelis tika tālāk pielāgots slimnīcas veidam, blakusslimību vēsturei (miokarda infarkts, sastrēguma sirds mazspēja, perifēro asinsvadu slimība, cerebrovaskulāra slimība, reimatoloģiska slimība, aknu slimība, diabēts, nieru slimība (pielāgota tikai kopējā grupā), vēzis, AIDS/HIV ), mehāniskais ventilators, vazopresoru zāles un ekstrakorporālās membrānas skābekļa padeve.

4. Diskusija

Šajā pētījumā tika pētīti AKI vispārējie rezultāti atkarībā no ART veida un jau esošas nieru slimības kritiski slimiem pieaugušiem pacientiem, izmantojot valsts mēroga iedzīvotāju grupu Korejā 7-gadu periodā. CRRT grupai bija ievērojami augstāks slimnīcas mirstības risks, savukārt dialīzes grupā bija zemāka mirstība slimnīcā nekā kontroles grupai. Konkrēti, starp pacientiem, kuriem iepriekš nebija nieru slimības, mirstība slimnīcā bija augstāka CRRT grupā, un ESKD sastopamība bija augstāka gan dialīzes, gan CRRT grupās nekā kontroles grupā. Šie rezultāti liecina, ka smaga AKI, kas attīstās vairāku orgānu mazspējas rezultātā, var būtiski negatīvi ietekmēt pacienta izdzīvošanu un nieru iznākumu. Turklāt zemāka mirstība slimnīcā dialīzes grupā var norādīt uz atbilstošas ​​​​ATT nozīmi AKI ārstēšanā kritiski slimiem pacientiem.

Iepriekšējie prospektīvie randomizētie pētījumi, kuros salīdzināja dialīzes un CRRT ietekmi, neliecināja par mirstības atšķirību starp abām ārstēšanas metodēm [19–21]. Viena 30 randomizētu kontrolētu pētījumu un astoņu perspektīvu kohortu pētījumu metaanalīze neatklāja nekādu atšķirību visu cēloņu mirstībā starp pacientiem, kuri tika ārstēti ar intermitējošu hemodialīzi, un tiem, kuri tika ārstēti ar CRRT [22]. Nesenā 21 pētījuma metaanalīzē RRT modalitāte nebija saistīta ar mirstību slimnīcā un ICU [23]. Saskaņā ar retrospektīvu uz populāciju balstītu saskaņotu kohortas pētījumu, kurā tika salīdzināti CRRT un hemodialīzes rezultāti (atbilstoši pacienti bez mehāniskās ventilācijas atšķirības, dienu skaits starp hospitalizāciju un RRT sākšanu un sākotnējās pazīmes), mirstība neatšķīrās. starp abām grupām [24]. Atšķirībā no šiem ziņojumiem, mūsu rezultāti parādīja, ka CRRT grupā bija ievērojami augstāka mirstība nekā kontroles un dialīzes grupās. Klīniskajā praksē CRRT priekšroka tika izmantota AKI pacientiem ar nestabilām dzīvībai svarīgām pazīmēm vai sliktiem vispārējiem veselības stāvokļiem; tādējādi šiem pacientiem sagaidāms augstāks mirstības līmenis. Turklāt 8-gadu novērošanas kohortas pētījumā, ko veica De Corte et al., tiem, kas nebija izdzīvojuši, slimības smaguma pakāpe bija sliktāka, un CRRT kā sākotnējā ART modalitāte bija saistīta ar ilgtermiņa mirstību [25]. Mūsu pētījumā, lai gan nebija iespējams iegūt smaguma punktus tieši no mūsu datu bāzes, ECMO, mehāniskā ventilācija un vazopresors tika izmantoti biežāk CRRT grupā nekā dialīzes vai kontroles grupās, kas liecina, ka pacienti ar augstākiem smaguma rādītājiem iekļauts CRRT grupā. Atšķirībā no citiem iepriekšējiem pētījumiem, kuros mirstība starp dialīzes grupu un CRRT grupu nebija atšķirīga, mūsu pētījumā CRRT grupai bija augstāka mirstība. Mēs uzskatām, ka mūsu rezultāts vairāk atspoguļoja reālās pasaules praksi, atspoguļojot pacientu vispārējo smagumu.

Dažos pētījumos ir pētīta jau esošās nieru slimības un RRT modalitātes ietekme uz AKI rezultātiem kritiski slimu pacientu vidū. Mūsu pētījumā dialīzes grupai ar jau esošu nieru slimību bija zemāka mirstība slimnīcā nekā kontroles grupai. Perspektīvā kohortas pētījumā par AKI kritiski slimiem pacientiem tika ziņots, ka pacientiem ar jau esošu nieru slimību bija zemāks mirstības līmenis, bet tie biežāk bija atkarīgi no dialīzes, izrakstot no slimnīcas [26]. Ir zināms, ka HNS palielina jutību pret AKI, un HNS gadījumā AKI ir saistīta ar sliktāku nieru iznākumu [27]. Pacientiem ar esošu nieru slimību AKI laikā var būt nepieciešams salīdzinoši īsāks laiks, lai sasniegtu RAT indikācijas, vai arī var apsvērt agrīnu ART, pamatojoties uz viņu nieru slimības anamnēzi. Mūsu hipotēze ir tāda, ka daudzu orgānu mazspēja varētu būt biežāka pacientiem ar AKI bez iepriekšējas nieru slimības, un pacientiem ar jau esošu nieru slimību RRT var veikt salīdzinoši agrāk, kā rezultātā mūsu pētījuma populācijā samazinās slimnīcas mirstība. Turklāt mirstība 60. dienā bija ievērojami augstāka pacientiem, kuri saņēma novēlotu ART (61,8%) nekā tiem, kuri saņēma agrīnu ART (48,5%) mākslīgās nieru darbības uzsākšanas nieru bojājumu gadījumā (AKIKI) pētījumā [28], kas atbalsta mūsu hipotēze. Agrīnas un vēlīnas nieru aizstājterapijas uzsākšanas pētījums kritiski slimiem pacientiem ar AKI (ELAIN) arī pierādīja, ka agrīna ART uzsākšana ievērojami samazināja 90-dienu un 1-gadu visu cēloņu mirstību, salīdzinot ar aizkavētu RRT [29,30].

Turklāt šķiet, ka intrarenālās izmaiņas molekulārā, šūnu un audu līmenī, kas saistītas ar jau esošām nieru slimībām, ietekmē ne tikai AKI smagumu, bet arī nieru atjaunošanas procesa pakāpi, tostarp fibrozi [6]. Iepriekšējie pētījumi ziņoja, ka AKI veicina nieru darbības pasliktināšanos HNS pacientiem [31,32]. Retrospektīvā kohortas pētījumā, kurā piedalījās pacienti, kas vecāki par 67 gadiem, tiem, kuriem bija HNS, bija ievērojami augstāks ESKD risks nekā tiem, kuriem bija tikai AKI vai HNS [26]. Turklāt kohortas pētījumā, kurā piedalījās 9425 pacienti ar pēcoperācijas AKI, pacientiem ar jau esošu nieru slimību bija lielāks ilgtermiņa mirstības un dialīzes atkarības risks nekā tiem, kuriem iepriekš nebija nieru slimības [32]. Turklāt vairākos pētījumos CRRT grupa uzrādīja labāku nieru atveseļošanos un mazāku dialīzes atkarības līmeni nekā dialīzes grupa [24,33–36]. Tāpat mūsu rezultāti parādīja, ka kumulatīvā ESKD sastopamība bija augstāka dialīzes grupā nekā CRRT grupā, īpaši apakšgrupā ar jau esošu nieru slimību. ESKD sastopamības biežums bija ievērojami augstāks pacientiem ar esošu nieru slimību neatkarīgi no saņemtās ART modalitātes. Tomēr dialīzes grupa uzrādīja zemāku mirstību slimnīcā nekā kontroles grupa. Šie rezultāti apstiprina savlaicīgas ART klīnisko nozīmi, lai uzlabotu kritiski slimu pacientu ar AKI izdzīvošanu, lai gan uzturošā dialīze samazina dzīves kvalitāti un palielina medicīnisko izmaksu slogu [37]. Mūsu rezultāti arī liecina par nepieciešamību veikt turpmākus pētījumus, koncentrējoties uz vispārējiem AKI rezultātiem kritiski slimiem pacientiem, kuri ir stratificēti ar jau esošu nieru slimību.

Šim pētījumam ir vairāki ierobežojumi. Pirmkārt, detalizētus klīniskos datus, piemēram, AKI etioloģiju, seruma kreatinīnu un urīna daudzumu, nevarēja analizēt mūsu pētījumā izmantotās valsts reģistra datubāzes raksturīgo ierobežojumu dēļ. Tomēr šī pētījuma galvenais mērķis bija salīdzināt smagus rezultātus, piemēram, mirstību slimnīcā un ESKD attīstības risku atkarībā no RRT vai RRT modalitātes piemērošanas. Lai gan nevarēja izmantot mūsdienu konsensu balstītu AKI definīciju, mēs uzskatām, ka mūsu lielā datubāze bija pietiekama, lai izpētītu mūsu pētījuma galveno mērķi. Otrkārt, netika mērīti kritiski slimu pacientu kopējie smaguma rādītāji, piemēram, secīgās orgānu mazspējas novērtējums (SOFA) un akūtās fizioloģijas un hroniskās veselības novērtējuma (APACHE) rādītāji. Tomēr, ņemot vērā, ka MV, ECMO un vazopresoru zāles tika lietotas biežāk CRRT grupā nekā dialīzes grupā, šķiet, ka CRRT grupā bija pacienti ar hemodinamikas nestabilitāti un sliktākiem veselības stāvokļiem. Atšķirībā no iepriekšējiem pētījumiem, kas uzrādīja līdzīgu mirstību gan CRRT, gan dialīzes grupās, mūsu pētījums parādīja augstāku mirstību CRRT grupā pēc pielāgošanas neskaidrajiem mainīgajiem. Mēs uzskatām, ka mūsu pētījums atklāj mirstības atšķirību starp kritiski slimiem pacientiem ar AKI atbilstoši RRT modalitātei reālajā pasaulē. Treškārt, “nieru slimības” definīcija balstījās uz diagnostikas kodiem. NHIS departaments regulāri pārbauda prasības Korejas veselības apdrošināšanas sistēmā, un valdība nodrošina īpašu apdrošināšanas segumu, novērtējot procedūras un ārstēšanu saskaņā ar slimību kodiem. Tāpēc mūsu HIRA datubāze tiek uzskatīta par uzticamu un ir plaši izmantota pētniecības nolūkos [10].

Neskatoties uz šiem ierobežojumiem, mūsu pētījumam ir klīniski nozīmīgas stiprās puses, tostarp pētījuma plāns un statistikas metodes, kuru pamatā ir lielas populācijas kohortas analīze. Tas ļauj sniegt nozīmīgu ziņojumu par mirstību un progresēšanu līdz ESKD, ņemot vērā gan pieejamās RRT metodes, gan jau esošu nieru slimību. Turklāt tika visaptveroši analizētas medicīniskās ārstēšanas metodes, kas saistītas ar attiecīgiem kritiski slimiem pacientiem, piemēram, MV, ECMO un vazopresoriem.

5. Secinājumi

Starp kritiski slimiem pacientiem ar AKI Korejā pacientiem ar jau esošu nieru slimību dialīzes grupā bija salīdzinoši zemāka mirstība slimnīcā un lielāks risks progresēt līdz ESKD nekā tiem, kuriem jau bija nieru slimība gan kontroles, gan CRRT grupā. . Mirstība slimnīcā bija visaugstākā CRRT grupā bez iepriekšējas nieru slimības, savukārt ESKD risks bija augstāks apakšgrupā bez iepriekšējas nieru slimības. Mūsu atklājumi var apstiprināt smagas AKI kritisko ietekmi, kam nepieciešama ART gan uz mirstību, gan uz ilgtermiņa nieru iznākumiem kritiski slimiem pacientiem, tostarp tiem, kuriem iepriekš nav nieru slimības. Ir nepieciešami turpmāki perspektīvi pētījumi, ņemot vērā jau esošu nieru slimību, lai noskaidrotu RRT modalitātes klīnisko ietekmi uz vispārējo un nieru iznākumu klīniski slimiem pacientiem ar AKI.

Atsauces

1. Učino, S.; Kellum, JA; Belomo, R.; Doigs, GS; Morimatsu, H.; Mordžera, S.; Schetz, M.; Tan, I.; Bouman, C.; Macedo, E.; un citi. Akūta nieru mazspēja kritiski slimiem pacientiem: daudznacionāls, daudzcentru pētījums.JAMA2005, 294, 813–818. [CrossRef] [PubMed] 

2. Liborio, AB; Leite, TT; Neves, FM; Teles, F.; Bezerra, CT AKI komplikācijas kritiski slimiem pacientiem: saistība ar mirstības rādītājiem un RRT.Clin. J. Am. Soc. Nefrols.2015, 10, 21–28. [CrossRef] [PubMed] 

3. Elseviers, MM; Lins, RL; Van der Nīpens, P.; Hoste, E.; Malbrain, ML; Damas, P.; Devriendt, J.; SHARF izmeklētāji. Nieru aizstājterapija ir neatkarīgs mirstības riska faktors kritiski slimiem pacientiem ar akūtu nieru bojājumu.Krit. Rūpes2010, 14, R221. [CrossRef] 

4. Siew, ED; Davenport, A. Akūtas nieru traumas pieaugums: pieaugošs paisums vai tikai lielāka uzmanība detaļām?Kidney Int.2015, 87, 46–61. [CrossRef] [PubMed]

5. Čava, LS; Belomo, R.; Bihoracs, A.; Goldšteins, SL; Siew, ED; Bagshaw, SM; Bitlmens, D.; Krūzs, D.; Endre, Z.; Ficdžeralds, RL; un citi. Akūta nieru slimība un nieru atveseļošanās: Akūtu slimību kvalitātes iniciatīvas (ADQI) 16. darba grupas vienprātības ziņojums.Nat. Rev. Nefrols.2017, 13, 241–257. [CrossRef] [PubMed] 

6. Viņš, L.; Vejs, K.; Liu, J.; Yi, M.; Liu, Y.; Liu, H.; Saule, L.; Pengs, Y.; Liu, F.; Venkatachalama, MA; un citi. AKI par CKD: pastiprināti ievainojumi, nomākts remonts un pamatā esošie mehānismi.Kidney Int.2017, 92, 1071–1083. [CrossRef] [PubMed] 

7. An, JN; Hvangs, Dž. H.; Kima, DK; Lī, H.; Ahn, SY; Kims, S.; Parks, JT; Kanga, DR; Ak, YK; Kima, YS; un citi. Hroniska nieru slimība pēc akūtas nieru traumas, kam nepieciešama nepārtraukta nieru aizstājterapija, un tās ietekme uz ilgtermiņa rezultātiem: daudzcentru retrospektīvs kohortas pētījums Korejā.Krit. Care Med.2017, 45, 47–57. [CrossRef] 

8. Stads, S.; Fortrijs, G.; van Bommels, J.; Zietse, R.; Betjes, MG Nieru darbības traucējumi pēc izrakstīšanas no slimnīcas un ilgstoša nieru darbība un kopējā dzīvildze pacientiem, kuri saņēma CRRT.Clin. J. Am. Soc. Nefrols.2013, 8, 1284–1291. [CrossRef]

9. Parks, J.; Džeons, K.; Chung, CR; Yang, JH; Čo, YH; Čo, J.; Parks, CM; Parks, H.; Čo, J.; Gualars, E.; un citi. Valsts mēroga intensīvās terapijas nodaļas uzņemšanas analīze, 2009–2014 — Korejas ICU National Data (KIND) pētījums.J. Crit. Rūpes2018, 44, 24–30. [CrossRef] 

10. Kima, JA; Yoon, S.; Kima, LY; Kim, DS Korejas veselības apdrošināšanas pārskata un novērtējuma (HIRA) datu kā veselības izpētes resursa potenciāla aktualizēšanai: stiprās puses, ierobežojumi, pielietojumi un stratēģijas HIRA datu optimālai izmantošanai.J. Korean Med. Sci.2017, 32, 718–728. [CrossRef]

11. Lī, YS; Lī, YR; Chae, Y.; Parks, SY; Ak, IH; Jang, BH Korejas medicīnas izmantošanas tulkošana ICD kodos, izmantojot valsts veselības apdrošināšanas dienestu - valsts izlases kohorta.Evid. Pamatots papildinājums. Alternatīva. Med.2016, 2016, 8160838. [CrossRef] [PubMed] 

12. Bagshaw, SM; Wald, R. Stratēģijas optimālam laikam, lai sāktu nieru aizstājterapiju kritiski slimiem pacientiem ar akūtu nieru bojājumu.Kidney Int.2017, 91, 1022–1032. [CrossRef] [PubMed] 13. Kdigo, A. Darba grupa. KDIGO klīniskās prakses vadlīnijas akūtu nieru bojājumu gadījumā.Kidney Int. Suppl.2012, 2, 1–138. 14. Čārlsons, ME; Pompeja, P.; Ales, KL; MacKenzie, CR Jauna metode prognostisko blakusslimību klasificēšanai longitudinālajos pētījumos: izstrāde un apstiprināšana.J. Hronisks Dis.1987, 40, 373–383. [CrossRef] 

Atbalsta pakalpojums:

E-pasts:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel.:+86 15292862950

Veikals:

Skatīt šeit: https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop