CKD integrēšana ASV primārajā aprūpē: zināšanu un ieviešanas trūkumu novēršana
May 23, 2023
Abstrakts
Hroniska nieru slimība (HNS) skar 37 miljonus pieaugušo amerikāņu, kuriem ir augsts kardiovaskulāru notikumu līmenis un kuriem ir nieru mazspējas un mirstības risks. Kā ieteikts klīniskās prakses vadlīnijās, ikdienas primārās aprūpes gadījumu noteikšanai HNS ar aptuveno glomerulārās filtrācijas ātrumu (eGFR) un urīna albumīna-kreatinīna attiecību (uACR) jākoncentrējas uz riska apstākļiem, īpaši diabētu, hipertensiju un sirds un asinsvadu slimībām. CKD diagnoze ir saistīta ar daudziem svarīgiem aprūpes aspektiem, tostarp pacientu informētību, pacienta iesaistīšanos un uz pierādījumiem balstītu iejaukšanās uzlabotu ieviešanu. Individuāla aprūpe, kas pielāgo HNS intervences proporcionāli nelabvēlīgā iznākuma riskam vai eGFR un uACR siltuma kartei, ir galvenais izaicinājums primārajai HNS aprūpei, jo stāvoklis ir neviendabīgs gan cēloņa, gan smaguma ziņā. Koordinēta aprūpes pieeja HNS pārvaldībā ir nepieciešama, lai izmantotu labāko praksi hronisku slimību ārstēšanā, iesaistot starpdisciplināru komandu. Integrēta sistēma atbalsta primāro klīnicistu ar ierobežotu laiku ar HNS reģistra funkcijām, klīnisko lēmumu atbalsta rīkiem, kvalitātes uzlabošanas iniciatīvām un maksājumu modeļa stimuliem, lai veicinātu nelabvēlīgo iznākumu samazināšanu un izdevumu ierobežošanu. Var izveidot HNS iedzīvotāju veselības stratēģiju, lai novērstu primārās aprūpes izglītības un īstenošanas nepilnības no pārbaudes, slimību noteikšanas, iejaukšanās un koordinētas sistēmā integrētas aprūpes viedokļa. Galvenās iezīmes ir reģistra funkcija un HNS radītā sloga, piegādes iejaukšanās un rezultātu uzraudzība. 2021. gada CKD (Epidemiology Collaboration) EPI eGFR ziņošanas ieteikumu ieviešana bez sacīkstēm, iesaistot vietējos nefroloģijas, administratīvos, klīniskās laboratorijas un veselības līdzsvarotības vadītājus, palīdzēs virzīt iedzīvotāju veselības plānošanas stratēģiju un datu novērtēšanu.
Noklikšķiniet šeit, lai iegūtuCistanche priekšrocības
Ievads
Saskaņā ar Slimību kontroles un profilakses centru datiem, CKD skar 37 miljonus pieaugušo amerikāņu, kuriem ir augsts kardiovaskulāro notikumu līmenis un kuriem ir nieru mazspējas risks. Mirstība netiek pietiekami atzīta par konkurējošu notikumu salīdzinājumā ar beigu stadijas nieru slimību (ESKD). Sākotnējā HNS definīcija un stratifikācija, ko 2002. gadā publicēja ASV Nieru slimību rezultātu kvalitātes iniciatīva, pārveidoja klīnisko praksi visā pasaulē, veicinot eGFR ziņošanas pieņemšanu, nevis tikai seruma kreatinīna līmeni, un sniedzot iespējas nieru slimību atpazīšanai un pārvaldībai primārās aprūpes vidē. Starptautiskā nieru slimība: 2012. gada globālo rezultātu uzlabošana klīniskās prakses vadlīnijas HNS novērtēšanai un pārvaldībai, ko ASV apstiprināja Nieru slimību rezultātu kvalitātes iniciatīva, atjaunināja iepriekšējo darbu, pamatojoties uz epidemioloģiju, tostarp vairāk nekā 1 miljonu pacientu, lai aprakstītu cēloni-glomerulāru. filtrācijas ātruma-albuminūrijas (CGA) CKD definīcija un klasifikācija, lai stratificētu risku, pamatojoties uz eGFR un uACR.
Diemžēl nesen veiktais ASV iedzīvotāju līmeņa aprūpes novērtējums personām ar eGFR zem 60 ml/min uz 1,73 m2 atklāj, ka aptuveni 40 procenti saņem uACR testu, tikai 12–20 procentiem ir pierādījumi par HNS diagnozi, mazāk nekā 50 procentiem kontrolēta hipertensija, 40% ir kontrolēts diabēts, 29% līdz 31% lieto statīnus, lai mazinātu sirds un asinsvadu traucējumus, mazāk nekā 50% tiek ārstēti ar angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem (ACEi) vai angiotenzīna receptoru blokatoriem (ARB)6 un nefroloģijas pakalpojumi tiek sniegti. tika piegādāti tikai aptuveni 50 procentiem pacientu ar HNS G4 un G5. Lai gan šie dati pārsvarā atspoguļo primārās aprūpes piegādi, nefroloģijas sagatavošanai nieru aizstājterapijai Amerikas Savienotajās Valstīs ir jāuzlabo, kā liecina hemodialīzes katetru lietošana vairāk nekā 80 procentiem pacientu hemodialīzes sākumā un zems gan mājas, gan pirmsdialīzes līmenis. - iztukšota nieres transplantācija.
Nieru veselības nevienlīdzība pēc rases un etniskās piederības ir sarežģīta, un to ietekmē vairāki faktori, taču tie ir dokumentēti medicīnas literatūrā vismaz kopš 1980. gadiem. Pētījumi ir atklājuši atšķirības veselības un veselības aprūpes sniegšanā, kas nesamērīgi ietekmē afroamerikāņus salīdzinājumā ar baltajiem cilvēkiem, kas nav spāņu izcelsmes cilvēki, ar gandrīz divreiz lielāku hipertensijas izplatību, kas izraisa vai veicina HNS, aptuveni reizes biežāk nekā ESKD un mazāk izmanto pacientu centriskā nieru aizstājterapija, mājas dialīze un nieru transplantācija. Spāņiem, aziātiem, havajiešiem, Klusā okeāna salu iedzīvotājiem un Amerikas indiāņiem ir arī dokumentētas nieru veselības atšķirības ar niansēm dažādās grupās. Novēroto atšķirību iemesli ir daudzfaktori, taču tos jo īpaši var saistīt ar veselību noteicošajiem sociālajiem faktoriem. Kā daļa no Amerikas rēķināšanās ar rasi un etnisko piederību sabiedrībā, neapzināta klīnicistu aizspriedumi un institucionalizēts rasisms veselības aprūpē arvien vairāk tiek atzīti par nieru veselības nevienlīdzības veicinošiem faktoriem.
Diemžēl COVID{0}} pandēmija rada negatīvas tiešas sekas melnādaino un spāņu izcelsmes amerikāņu vidū, salīdzinot ar baltajiem cilvēkiem, kas nav spāņi, tostarp ievērojami augstāks hospitalizācijas, akūtu nieru bojājumu un nāves gadījumu skaits. Netiešā pandēmijas ietekme uz neinficētu populāciju ir mazāka klīniskā saskarsme, palielinātas aprūpes nepilnības, zemāki HNS laboratoriskās uzraudzības rādītāji un mazāks medikamentu uzpildes skaits kardiometabolisko HNS riska stāvokļu gadījumā, salīdzinot ar vēsturiskajām kontrolēm.
Gan primārās aprūpes ārstiem, gan speciālistiem ir daudz iespēju uzlabot personu ar HNS aprūpi. Šajā īsajā pārskatā tiks aplūkotas primārās aprūpes izglītības un īstenošanas nepilnības HNS no testēšanas, slimību noteikšanas, pārvaldības iejaukšanās, starpdisciplināras aprūpes un koordinētas sistēmā integrētas aprūpes viedokļa, kas ir jaunums, tikai ierosinot iekļaut Racefree 2021 eGFR ziņošanas ieteikumus un mūsdienu amerikāņu veselības taisnīguma impulss pieejā.
Cistanche piedevas
Primārā aprūpe CKD testēšanas īstenošana
Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >2000 mg/g ir svarīgi, lai primārie ārsti varētu atzīt glomerulārās slimības cēloni, kas var būt neatkarīgs no diabēta vai hipertensijas kā blakusslimības, kam nepieciešama nefrologa konsultācija. Primārās aprūpes izglītībā būtu arī jāpārskata papildu diagnostikas pārbaudes, lai noteiktu cēloni un iespējamu indikāciju nefrologa konsultācijai, ja rodas neskaidrības par eGFR interpretāciju.
Dati liecina, ka klīnicisti pārbauda eGFR daudz biežāk nekā uACR ar gada rādītājiem no 80 līdz 90 procentiem iedzīvotāju, kuriem ir cukura diabēta vai hipertensijas risks. Amerikas Patologu koledžas starptautiskais paraugs atklāja, ka 92 procenti laboratoriju ziņoja par eGFR 2019. gadā, un lielākā daļa laboratoriju tika aptaujātas Ziemeļamerikā. Laboratoriska eGFR ziņošanas iekļaušana ar visuresošajiem komplektiem, ko sauc par pamata un visaptverošiem vielmaiņas un nieru funkciju paneļiem, lai veicinātu nieru filtrācijas asins testa plašāku izmantošanu. Vēl nesen eGFR ziņojumos tika ieteikts izmantot 2009. gada CKD-EPI sadarbības eGFRcr vienādojumu ar un bez afroamerikāņu koeficienta, kas sarežģī eGFR klīnisko novērtējumu. Darshali Vyas ietekmīgā ievadrakstā eleganti apskatīja problēmas, kas saistītas ar rases iedalīšanu ikdienas praksē, sabiedrības bažas par bioloģiska iemesla iekļaušanu sociālajā konstrukcijā un sarežģītās rasisma problēmas medicīnā. 2021. gada CKD-EPI eGFR izmantošanakrvai eGFRcr-cysnovērš šos trūkumus.
Primārās aprūpes CKD noteikšana
CKD diagnoze ir saistīta ar daudziem svarīgiem aprūpes aspektiem, tostarp pacientu informētību, pacienta iesaistīšanos un uz pierādījumiem balstītu iejaukšanās uzlabotu ieviešanu. CKD noteikšana, izmantojot HNS diagnozes kodus, primārās aprūpes praksē joprojām ir zema, lai gan diagrammas pārskats vai dabiskās valodas apstrādes analīze precīzāk atspoguļo klīnicistu diagnozi. ADD-CKD pētījums, kurā piedalījās vairāk nekā 9 tūkstoši ASV pacientu ar 2. tipa cukura diabētu, ko vadīja 466 primārās aprūpes ārsti, atklāja CKD noteikšanu tikai 12 procentiem iedzīvotāju ar laboratoriskiem stāvokļa pierādījumiem. Svarīgi ir tas, ka informētība vai pacienta paša ziņotā HNS bija 81,1 procents, kad ārsts to atklāja, salīdzinot ar 2,6 procentiem, ja diagnozes nebija. Apziņa ir pirmais solis, lai uzlabotu pacientu iesaistīšanos un pašpārvaldi. Vairāki pētījumi ir atklājuši mainīgu, bet kopumā pozitīvu saistību starp CKD noteikšanu un uz pierādījumiem balstītu iejaukšanās uzlabotu ieviešanu.
Herba Cistanche
Primārās aprūpes iejaukšanās, kas ir proporcionāla CKD riskam
Individuāla aprūpe, kas pielāgo HNS intervences proporcionāli nelabvēlīgā iznākuma riskam vai eGFR un uACR siltuma kartei, ir galvenais izaicinājums primārajai HNS aprūpei, jo apstākļi ir neviendabīgi cēloņa un smaguma ziņā. CKD ir neviendabīgs stāvoklis, tāpēc cilvēkiem ar tikai nedaudz zemu aprēķināto GFR bez paaugstināta uACR var būt tikai nelielas pārvaldības un prognostiskas sekas, turpretim cilvēkiem ar ļoti zemu aprēķināto GFR un/vai stipri paaugstinātu uACR var būt kritisks nevēlamu notikumu risks, un viņiem ir nepieciešama savlaicīga starpdisciplināras iejaukšanās, lai novērstu būtisko hospitalizācijas, kardiovaskulāro notikumu, nieru mazspējas un mirstības risku. Strīdi par atšķirību starp eGFR zudumu normālas novecošanas gadījumā un CKD senioru vidū ar eGFR no 45 līdz 60 ml/min uz 1,73 m2ja nav albuminūrijas (CKD G3aA1), ir jāatzīmē. Šajā iestatījumā jāņem vērā iespējamā cistatīna C testu loma, lai palīdzētu stratificēt risku ar precīzāku eGFRcr-cys vai 2012 CKD-EPI eGFRcys. CKD G3aA1 sekas vecāka gadagājuma cilvēkiem ietver pacienta medikamentu drošības faktorus, kardiovaskulāro risku, kognitīvo traucējumu risku un lielas operācijas perioperatīva akūta nieru trauma risku, tostarp pierādījumu trūkumu, kas apstiprinātu ACEi vai ARB un SGLT-2i lietošanu nierēm. riska indikācijas.
Svarīgas iejaukšanās HNS ārstēšanā primārajā aprūpē ietver hipertensijas kontroles mērķus, kas ir individualizēti diapazonā, kam parasti jābūt mazākam par 130/80 mm Hg, un tiek piedāvāti ļoti motivēti pacienti ar augstāko kardiovaskulāro risku.<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.
Pamatojoties uz nesenajiem randomizētajiem pētījumiem, riska grupā ir jālieto nieres un kardioprotektīvie medikamenti, ACEi vai ARB, SGLT-2i, GLP-1 RA un nesteroīdie mineralokortikoīdu inhibitori (smalkāks enons). Kardiovaskulāri trombotiski notikumi, sirds mazspēja un kardiovaskulāra mirstība ir jāuzsver kā bagātināta saskaņā ar eGFR un uACR riska stratifikāciju. Tādējādi ir svarīgi uzsvērt kardiovaskulārā riska samazināšanu ar statīnu terapiju, lai samazinātu akūtus trombozes gadījumus un īpašas iejaukšanās sirds mazspējas gadījumā, kas papildus ACEi vai ARB un SGLT{4}}i var ietvert beta blokatorus, neprilizīna inhibitorus, un diurētiskās terapijas.
Ir pierādīts, ka ikgadējās vakcinācijas pret gripu (regulāra deva vai liela deva personām, kas vecākas par 65 gadiem) un pneimokoku vakcinācijas sērija ir balstītas ne tikai uz to, lai samazinātu ar infekciju saistīto hospitalizāciju un mirstību, bet arī saistībā ar turpmāku kardiovaskulārās hospitalizācijas samazināšanos, kas varētu būt saistīta ar mazāks endotēlija mikroiekaisums vakcinētajā HNS populācijā. Lai gan tiek uzkrāti līdzīgi dati, vakcinācija pret COVID-19 ir svarīga mūsdienu HNS iejaukšanās, lai samazinātu hospitalizācijas un nāves risku. Medikamentu pārvaldība, kas ņem vērā eGFR, ir svarīga, lai novērstu akūtu nieru bojājumu, hipoglikēmiju un citus pacienta drošības riskus. Destilētās klīniskās prakses vadlīniju koncepciju izplatīšana, kas būtu vieglāk izmantojama primārās aprūpes pārvaldībā (1. attēls), ir svarīga ieviešanai, lai saistītu testēšanas procesu ar pierādījumiem balstītām intervencēm.
CKD koordinēta starpdisciplināra aprūpe
Koordinēta aprūpes pieeja HNS pārvaldībā ir nepieciešama, lai izmantotu labāko praksi hronisku slimību ārstēšanā, kas piesaista starpdisciplināro komandu, tostarp, bet ne tikai, primārās aprūpes speciālistu, dietologu, farmaceitu, endokrinologu, kardiologu, nefrologu, garīgās veselības speciālistu un sociālais darbinieks. Ideālā vidē ir divi vēl divi komandas locekļi, kas atrodas netālu no klīniskās vietas, kur pacienti gūst labumu no blakusslimību pārvaldības un dzīvesveida izmaiņām, iesaistot pacientus un izglītojot optimizētā veidā. Daudznozaru koordinētā pieeja ir atklājusi, ka sola lēnāku eGFR samazināšanos, uzlabo asinsspiedienu un cukura diabēta kontroli, palielina HNS intervences, samazina hospitalizāciju, palielina arteriovenozo fistulu lietošanu un palielina ambulatorās dialīzes uzsākšanas īpatsvaru, kas uzlabo saslimstību un samazina izdevumus.
Medicīniskā uztura terapija (MNT) ir pelnījusi īpašu uzsvaru attiecībā uz HNS, jo tā tiek plaši izmantota ikdienas praksē. Veicinošie faktori ir zemais klīnicistu nosūtīšanas līmenis, kompensācijas ierobežojumi un zema piekļuve pieredzējušiem reģistrētiem dietologiem un diabēta pedagogiem. Tas ir par spīti saistībām ar labāku hipertensijas un diabēta riska faktoru kontroli, eGFR zuduma samazināšanos un iznākuma uzlabošanos pacientiem, kuri uzsāk dialīzi gadā pēc MNT saņemšanas. Salīdzinājumiem ar pacientiem, kuri nesaņem MNT, ir nepieciešama riska korekcija, un ietekme, visticamāk, būs atšķirīga. Tomēr MNT ir arī svarīga potenciāla iejaukšanās, lai novērstu veselības atšķirības pārtikas nodrošinājumā pacientiem, kuri var dzīvot pārtikas tuksnešos vai pārtikas purvos, kur ir ierobežota piekļuve veselīgam uzturam.
Primārās aprūpes ārsti arī identificē šķēršļus nefroloģijas CKD līdzpārvaldīšanai, kā rezultātā tiek traucēta aprūpes nepārtrauktība. Neskaidras lomas un pienākumus, ierobežotu saziņu un mainīgu piekļuvi nefrologiem var pārvarēt, sadarbojoties ar nelielu nefrologu grupu, veicot informācijas apmaiņu, kas vērsta uz tādu nefrologu atlasi, kuri sazinās efektīvi un/vai izmanto to pašu elektronisko veselības karti kā primārais ārsts, un elektroniskās nefroloģijas konsultāciju platformas izmantošana atsevišķos gadījumos. Sistemātiska izglītība un iejaukšanās sola palīdzēt primārajam klīnicistam selektīvi vērsties, izmantojot koordinētu aprūpi starpdisciplinārā komandā.
Sistēmā integrēta CKD aprūpe
Sistēmā integrēta aprūpe būs galvenais, lai atbalstītu primāros klīnicistus, ņemot vērā laika ierobežojumus, lai līdz 2030. gadam panāktu ESKD sastopamības biežuma drosmīgo samazinājumu par 25 procentiem saskaņā ar Advancing American Kidney Health Initiative Executive Order. Nacionālā nieru fonda CKD Intercept primārās aprūpes klīnicistu iesaistīšanās ietver laboratorijas iesaistes iniciatīvu, lai vienkāršotu primārās aprūpes klīnicistu nieru testu pasūtīšanu, un saskaņotu nieru slimību: 2012. gada globālo rezultātu uzlabošanas ziņošanas shēmu pārbaudēm, kas noteiktas pēc nieru profila (eGFR un uACR). kurus ir atzinusi ASV iniciatīva Choosing Wisely. Race bezmaksas eGFR ziņošanas ieviešanā, kā ieteicis Nacionālā nieru fonda un Amerikas Nefroloģijas biedrības darba grupas gala ziņojumā par primārās aprūpes iedzīvotāju veselību, jāiekļauj sadarbība ar klīniskajām laboratorijām, nefroloģijas klīniskajiem vadītājiem un veselības vienlīdzības ekspertiem, lai nodrošinātu, ka 2021. gada CKD-EPI. eGFRcr tiek ziņots un interpretēts atbilstoši. Sistemātiski centieni veicina pastiprinātu, regulāru un atlasītu cistatīna C lietošanu, lai apstiprinātu eGFR pieaugušajiem, kuriem ir HNS risks vai kuriem ir HNS, jo parasto nieru filtrācijas marķieru apvienošana ir precīzāka un atbalstītu labākus klīniskos lēmumus nekā katrs marķieris atsevišķi, izmantojot 2021. gada CKD. -EPI eGFRcr-cys vai 2012. gada CKD-EPI eGFRcys, kas ir arī bez sacīkstēm. Sistemātisku apstiprinātu novērtējumu, piemēram, sociālās nenodrošinātības indeksa, ieviešana palīdzēs novirzīt primāros ārstus no rases un etniskās piederības kā HNS riska apstākļiem, lai alternatīvi koncentrētos uz sociālajiem veselības noteicošajiem faktoriem, galvenokārt un sekundāri uz ģenētisko izcelsmi, kas ir bioloģiska konstrukcija. Piemēram, APOL-1 ģenētisko testēšanu var piedāvāt tiem, kam ir HNS vai kuriem ir risks saslimt ar HNS, kuri brīvprātīgi ziņo par Rietumāfrikas ģenētiskajiem priekštečiem. Rase un etniskā piederība ir jāturpina izmantot iedzīvotāju līmenī brīvprātīgā, pārredzamā un kultūras ziņā jutīgā veidā datu vākšanai, lai novērtētu veselības vienlīdzību HNS iedzīvotāju veselības intervencēs.
Nacionālā nieru fonda izmaiņu paketē ir izklāstīti soļi, lai izveidotu HNS populācijas veselības stratēģiju, kas sākas ar datu vākšanu, lai noteiktu HNS ietekmi uz veselības sistēmu, iesaistot vadību, kas varētu ietvert klīnisko, klīnisko laboratoriju, datu zinātni, administratīvos un veselības vienlīdzības ieinteresētās personas un čempioni. Nākamās darbības pēc to sasaukšanas ir definēt HNS iejaukšanos, izmantot datus, lai veicinātu uzlabojumus, kam būtu jāsniedz informācija primārās aprūpes profesionālajai izglītībai, un aprūpē noteikto nepilnību noteikšana, izmantojot īstermiņa kvalitātes uzlabošanas ciklus. Primārās aprūpes izglītības daļai jāietver pacientu izglītošana un iesaistīšana. Interesējošie rezultāti ilgtermiņā varētu ietvert izmaiņas pārejā starp CKD G posmiem, izmaiņas incidentā un izplatītajā ESKD populācijā, ietekmi uz sirds un asinsvadu komplikācijām un izmaksu ietekmi. Ieinteresētajām personām un vadītājiem būtu jāuzsver visaptveroša pieeja iedzīvotāju veselības datu uzraudzībai par veselības vienlīdzības ietekmi.
Cistanche ekstrakts
Kvalitātes uzlabošana
Kvalitātes uzlabošanas pasākumi un metrika jāturpina pilnveidot CKD iedzīvotāju veselību. Nacionālais nieru fonds arī izstrādāja nieru veselības novērtējumu cilvēkiem ar cukura diabētu, lai nodrošinātu, ka Nacionālā kvalitātes nodrošināšanas komiteja Amerikas Savienotajās Valstīs komerciālos veselības apdrošināšanas plānos ievieš elektroniskos klīniskās kvalitātes mērījumus eGFR un uACR testu izplatīšanai. Turpinās pasākumu platformas pilnveidošana, lai balstītos uz šo pasākumu primārās aprūpes kvalitātes uzlabošanai un maksājumu modeļa ieviešanai.
Kvalitātes uzlabošanas iniciatīvām jākoncentrējas uz kopējo pacienta ciklu, kas ietver plānošanu pirms apmeklējuma, biroja apmeklējumu un pēcapmeklējuma pārvaldību. Pacientu aprūpes optimizēšana HNS pacientiem ietver: (i) komandas locekļu, pacientu un aprūpētāju izglītošanu, izceļot aprūpes mērķus — to, cik svarīgi ir pārbaudīt vismaz ikgadēju uACR un eGFR, un līdz ar to arī vadības eskalāciju pēc HNS noteikšanas. ; ii) integrēta darbplūsma, piemēram, elektronisko veselības karšu uzlabojumi, lai iekļautu reģistra optimizāciju pacientiem ar HNS, klīnisko lēmumu atbalstu vai citus pamudinājumus pasūtīt atbilstošus testus un atlasītos medikamentus, kopīgus lēmumu pieņemšanas rīkus un praktiski izmantojamu informācijas paneli iedzīvotājiem. veselības pārvaldība; un iii) nenokārtoto nosūtīšanas ciklu un aprūpes trūkumu novēršana. Integrētās veselības sistēmas albuminūrijas HNS testēšanas kvalitātes iniciatīvas pētījuma rezultātā pirmajā gadā tika palielināts urīna albumīna daudzums par 56,1%, bet 2 gados – par 50,1%. tomēr šiem pacientiem nebija korelētu statistisku uzlabojumu ACEi vai ARB lietošanā, kas, iespējams, norāda uz iespēju novērtēt pacienta ciklu un uzlabot izglītību un darbības plūsmu.
Kvalitātes uzlabošanas projekts, kurā tika īstenota primārās aprūpes iedzīvotāju veselība diabēta un hipertensijas gadījumā ar intervencēm, kas balstītas uz eGFR un uACR riska stratifikāciju, atklāja mazāku hospitalizāciju, samazināja 30-dienu atpakaļuzņemšanu un izvēlēto medicīnisko aprūpi vienam pacientam mēnesī, izmaksu ierobežošanu komerciālā veselības jomā. apdrošināšanas plāna uz pacientu orientēts medicīnas mājas modelis. Šis kvalitātes uzlabošanas projekts ir salīdzinoši neliels, un tam ir daudz ierobežojumu, tostarp minimāla ietekme uz zemu uACR testēšanu un SGLT-2i neiekļaušana intervencē, taču tas ir svarīgi, jo īstermiņā atklājumi liecina, ka CKD kvalitātes uzlabošanas iespējamā rentabilitāte. Iespaidīga ilgtermiņa kvalitātes uzlabošanas iniciatīva Indijas veselības dienestā ļāva dramatiski par 54 procentiem samazināt ESKD gadījumu skaitu 2. tipa diabēta populācijā. Kvalitātes uzlabošanas pasākumu galvenā iezīme ir tādu pasākumu īstenošana, kas ir proporcionāli HNS riska stratifikācijas spektram, izmantojot eGFR un uACR. Turklāt no populācijas atvasināti prognozēšanas modeļi, piemēram, nieru mazspējas riska vienādojums un jauni biomarķieru paneļi, kas integrēti elektroniskajā veselības kartē, ir izmantoti, lai palīdzētu virzīt nosūtījumus, lai palīdzētu informēt primāros klīnicistus, lai izvēlētos pacientu grupu, kas piedāvā starpdisciplināru aprūpi, piemēram, MNT. un nefroloģijas pakalpojumus pacientiem ar visaugstāko risku. Visbeidzot, Nacionālā nieru fonda kvalitātes uzlabošanas CKD izmaiņu pakete piedāvā virkni rīku, kurus var selektīvi iekļaut klīniskās vietas vai veselības sistēmas integrācijai.
Maksājumu modeļi
Hroniskās aprūpes modelis (CCM) ir efektīva pieeja HNS aprūpes organizēšanai ar piemēriem, tostarp navigatora, medmāsas, farmaceita vadītu, daudznozaru speciālistu vadītu un uz pacientu vērstu. CCM pieeja, kurā veselības aprūpes speciālisti nodrošina aprūpi saskaņā ar strukturētu protokolu, var uzlabot ārstēšanas mērķu ievērošanu. Navigatora vadīto CCM CKD G3b un G4 bija iespējams ieviest 2 gadus, taču tas neatklāja uzlabotus laboratorisko testu un nefroloģijas konsultāciju procesus vai būtiski uzlabotu eGFR slīpumu. Ir konstatēts, ka CCM funkcijas, piemēram, reģistra funkcija, klīnisko lēmumu atbalsta iejaukšanās un starpdisciplināra aprūpe, uzlabo procesus, kas saistīti ar HNS aprūpi, bet ar ierobežotu vai jauktu ietekmi uz pacientu rezultātiem. CCM dizains ar maksājumu modeļiem atklāja CKD rezultātus, tostarp samazinātu hospitalizāciju un samazinātu dialīzes uzsākšanu.
Medicare un Medicaid pakalpojumu centri 2022. gada janvārī ieviesa 4 HNS aprūpes modeļus; Nieru aprūpes pirmā iespēja un 3 visaptverošas nieru aprūpes līgumu slēgšana ar diplomētu, profesionālu un globālu modeļu opcijām uzdod nefroloģijas praksei vai veselības aprūpes speciālistu grupai rūpēties par HNS G4 un G5 un dialīzi, koncentrējoties uz HNS progresēšanas aizkavēšanu un pāreju uz dialīzi, palielinot nieru transplantāciju un atbalstot veselību pēc nieres transplantācijas, lai samazinātu izmaksas un uzlabotu pacientu aprūpes kvalitāti, kas vēl vairāk informēs par HNS maksājumu modeļu rentabilitāti. Lai gan šie modeļi ir paredzēti tikai nefroloģiskās aprūpes iestatījumam, visaptverošās nieru aprūpes līguma dizains ir balstīts uz primārās aprūpes pirmās un globālās un profesionālās tiešās līguma modeļiem. Rezultāti varētu kalpot arī par pamatu CKD maksājumu modeļiem primārajā aprūpē, kas saskaņoti ar nefroloģijas aprūpes modeļiem. Medicare un Medicaid pakalpojumu centru līgumiskās attiecības ar Medicare Advantage un to ietekme uz komerciālajiem plāniem var arī paplašināt konstatējumu nozīmi.
Cistanche tabletes
Kopsavilkums
Jāizstrādā HNS iedzīvotāju veselības stratēģija (2. attēls), lai novērstu primārās aprūpes izglītības un īstenošanas nepilnības no pārbaudes, slimību noteikšanas, iejaukšanās un koordinētas sistēmā integrētas aprūpes viedokļa. Galvenās iezīmes ir reģistra funkcija un HNS radītā sloga, piegādes iejaukšanās un rezultātu uzraudzība. 2021. gada CKD-EPI eGFR ziņošanas ieteikumu ieviešana bez sacīkstēm, iesaistot vietējos nefroloģijas, administratīvos, klīniskās laboratorijas un veselības līdzsvarotības vadītājus, palīdzēs virzīt iedzīvotāju veselības plānošanas stratēģiju un datu novērtēšanu.
Atsauces
1 Slimību kontroles un profilakses centri. Hroniskas nieru slimības uzraudzības sistēma. Skatīts 2022. gada 10. februārī.
2. Amerikas Savienoto Valstu nieru datu sistēma. 2021. gada USRDS gada datu pārskats. Nieru slimību epidemioloģija Amerikas Savienotajās Valstīs: Nacionālie veselības institūti, Nacionālais diabēta un gremošanas un nieru slimību institūts: 2021.
3. Nacionālais nieru fonds. K/DOQI klīniskās prakses vadlīnijas hroniskai nieru slimībai: novērtējums, klasifikācija un stratifikācija. Esmu J Nieres Dis. 2002;39 (2. papildinājums): S1–S266.
4. Nieru slimība: globālo rezultātu uzlabošana (KDIGO) CKD darba grupa. KDIGO 2012. gada klīniskās prakses vadlīnijas hronisku nieru slimību novērtēšanai un ārstēšanai. Kidney Int Suppl. 2013; 3:1–150.
5. Inker LA, Astor BC, Fox CH u.c. KDOQI ASV komentārs par 2012. gada KDIGO klīniskās prakses vadlīnijām HNS novērtēšanai un ārstēšanai. Esmu J Nieres Dis. 2014; 63:713–735.
6. Tummalapalli SL, Powe NR, Keyhani S. Aprūpes kvalitātes tendences pacientiem ar CKD Amerikas Savienotajās Valstīs. Clin J Am Soc Nephrol. 2019; 14:1142–1150.
7. Szczech LA, Stewart RC, Su HL u.c. Hroniskas nieru slimības primārās aprūpes noteikšana pieaugušajiem ar -2 tipa cukura diabētu: ADD-CKD pētījums (informācija, atklāšana un zāļu terapija 2. tipa diabēta un hroniskas nieru slimības gadījumā). PLoS One. 2014, 26;9(11):e110535.
8. Delgado C, Baweja M, Burrows NR u.c. Atkārtoti novērtējot rases iekļaušanu nieru slimību diagnostikā: starpposma ziņojums no NKF-ASN darba grupas. Esmu J Nieres Dis. 2021;78:103–115.
9. Vyas DA, Eisenstein LG, Jones DS. Acīmredzami paslēpts – rases korekcijas izmantošanas pārskatīšana klīniskajos algoritmos. N Engl J Med. 2020; 383:874–882.
10. Borrell LN, Elhawary JR, Fuentes-Afflick E u.c. Rase un ģenētiskā izcelsme medicīnā – laiks, kad jārēķinās ar rasismu. N Engl J Med. 2021; 384:474–480.
11. Diamantidis C, Cook D, Westman J u.c. Aprūpes trūkums: Covid{1}} pandēmijas ietekme uz HNS aprūpi. Esmu J Nieres Dis. 2021. Publicēts tiešsaistē 2021. gadā.
12. Amerikas Diabēta asociācijas profesionālā prakse B Draznin, VR Aroda. Hroniska nieru slimība un riska pārvaldība: medicīniskās aprūpes standarti diabēta gadījumā — 2022. Diabēta aprūpe. 2022;45(1. papildinājums):S175–S184.
13. Tonelli M, Dikinsons JA. Agrīna CKD atklāšana: ietekme uz valstīm ar zemiem, vidējiem un augstiem ienākumiem. J Am Soc Nephrol. 2020; 31:1931–1940.
14. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE u.c. Hroniskas nieru slimības agrīnas noteikšanas un iejaukšanās gadījums: secinājumi no nieru slimības: globālo rezultātu uzlabošana (KDIGO) pretrunu konference. Kidney Int. 2021; 99:34–47.
15. Stempneiwicz N, Vassalotti JA, Cuddeback JK u.c. Hroniskas nieru slimības pārbaude primārās aprūpes pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu 24 ASV veselības aprūpes organizācijās. Diabēta aprūpe. 2021;44:2000–2009.
16. Alfego D, Ennis J, Gillespie B u.c. ASV joprojām ir zems hronisku nieru slimību testu skaits riska grupā esošajiem pieaugušajiem: reāli pierādījumi no Nacionālās laboratorijas datu bāzes. Diabēta aprūpe. 2021;44:2025–2032.
17. Vassalotti JA, Argyropoulos C. Vai kopienas albuminūrijas testēšana var uzlabot aprūpi? Kidney Int Rep. 2020;5:392–395.
18. Levey AS, Inker LA, Coresh J. "Vai HNS definīcija būtu jāmaina, iekļaujot vecumam pielāgotus GFR kritērijus?": Con: HNS novērtēšanai un pārvaldībai, nevis definīcijai, ir jāpielāgo vecumam. Kidney Int. 2020; 97:37–40.
19. Sumida K, Nadkarni GN, Grams ME u.c. Urīna proteīna un kreatinīna attiecības vai urīna mērstieņa proteīna pārvēršana urīna albumīna un kreatinīna attiecībās izmantošanai hroniskas nieru slimības skrīningā un prognozēšanā: uz individuālu dalībnieku balstīta metaanalīze. Ann Intern Med. 2020; 173:426–435.
20. Miller WG, Kaufman HW, Levey AS u.c. Nacionālā nieru fonda laboratorijas iesaistīšanās darba grupas ieteikumi CKD-EPI 2021 bezrases vienādojumu ieviešanai aprēķinātajam glomerulārās filtrācijas ātrumam: praktiski norādījumi klīniskajām laboratorijām. Clin Chem. Publicēts tiešsaistē 2021. gada 16. decembrī
21. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J u.c. Jauni uz kreatinīnu un cistatīnu C balstīti vienādojumi, lai novērtētu GFR bez rases. N Engl J Med. 2021;385:1737–1749.
22. Delgado C, Baweja M, Crews DC u.c. Vienojoša pieeja GFR aprēķiniem: NKF-ASN darba grupas ieteikumi rases iekļaušanas atkārtotai novērtēšanai nieru slimību diagnostikā. Esmu J Nieres Dis. 2021;79:268–288.
23. Allen AS, Forman JP, Orav EJ u.c. Hroniskas nieru slimības primārās aprūpes vadība. J Gen Intern Med. 2011; 26: 386–392.
24. Nieru slimība: Globālo rezultātu uzlabošana (KDIGO) Diabēta darba grupa. KDIGO 2020 klīniskās prakses vadlīnijas diabēta ārstēšanai hronisku nieru slimību gadījumā. Kidney Int. 2020;98:S1–S115.
25. Kramer HJ, Townsend RR, Griffin K u.c. KDOQI ASV komentārs par 2017. gada ACC/AHA hipertensijas vadlīnijām. Esmu J Nieres Dis. 2019; 73:424–458.
26. Nieru slimība: Globālo rezultātu uzlabošana (KDIGO) Asinsspiediena darba grupa. KDIGO 2021 klīniskās prakses vadlīnijas asinsspiediena pārvaldībai hronisku nieru slimību gadījumā. Kidney Int. 2021;99:S1–S87.
27. Bansal N, Zelnick L, Bhat Z u.c. Sirds mazspējas hospitalizācijas slogs un rezultāti pieaugušajiem ar hronisku nieru slimību. J Am Coll Cardiol. 2019;73:2691–2700.
28. Jankowski J, Floege J, Fliser D u.c. Sirds un asinsvadu slimības hroniskas nieru slimības patofizioloģiskās atziņas un terapeitiskās iespējas. Aprite. 2021; 143:1157–1172.
29. Krueger KM, Ison MG, Ghossein C. Praktiska rokasgrāmata vakcinācijai visos HNS stadijās, tostarp pacientiem, kuri tiek ārstēti ar dialīzi vai nieres transplantāciju. Esmu J Nieres Dis. 2020; 75: 417–425.
30. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ u.c. Nacionālā nieru fonda nieru slimību rezultātu kvalitātes iniciatīva. Praktiska pieeja hroniskas nieru slimības noteikšanai un ārstēšanai primārās aprūpes klīnicistam. Esmu J Med. 2016;129:153– 162.e7.
31. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. CKD primārās aprūpes speciālistiem: vai mēs varam tikt galā bez pārāk daudziem īsceļiem? Esmu J Nieres Dis. 2016; 67:826–829.
32. Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Veselības aprūpes kvalitātes uzlabošana hronisku slimību gadījumos. Qual Saf veselības aprūpe. 2004;13:299–305.
33. Nuño R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Veselības aprūpes kvalitātes uzlabošana hronisku slimību gadījumos. Veselības politika. 2012; 105: 55–64.
34. Evans JM, Wheeler SM, Sati S u.c. Koordinētas aprūpes sniegšanas novērtējums pacientiem ar progresējošu hronisku nieru slimību Ontario, Kanādā: pacientu un veselības aprūpes speciālistu aptauja. Int J Integr Care. 2021;21:30.
35. Kramer H, Jimenez EY, Brommage D u.c. Medicīniskā uztura terapija pacientiem ar hronisku nieru slimību, kas nav atkarīga no dialīzes: barjeras un risinājumi. J Acad Nutrit Diēta. 2018;118:1958–1965.
36. Jimenez EY, Kelley K, Schofield M u.c. Medicīniskās uztura terapijas pieejamība CKD: pacientu un pakalpojumu sniedzēju šķērsgriezuma aptauja. Nieru med. 2020;3:31–41.e1.
37. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD u.c. KDOQI klīniskās prakses vadlīnijas uzturam CKD: 2020. gada atjauninājums [publicētais labojums parādās Am J Kidney Dis. 2021; 77:308]. Esmu J Nieres Dis. 2020;76 (3. pielikums): S1–S107.
38. Greer RC, Liu Y, Cavanaugh K u.c. Primārās aprūpes ārstu uztvertie šķēršļi nefroloģijas nosūtīšanai un pacientu ar CKD vadībai: kvalitatīvs pētījums. J Gen Intern Med. 2019; 34:1228–1235.
39. Mendu ML, Waikar SS, Rao SK. Nieru slimību populācijas veselības pārvaldība atbildīgās aprūpes laikmetā: konceptuāls ietvars aprūpes optimizēšanai visā HNS spektrā. Esmu J Nieres Dis. 2017;70:122–131.
40. Miller WG, Bachmann LM, Delanghe JR u.c. Optimāla biomarķieru izmantošana hroniskas nieru slimības gadījumā. Clin Chem. 2019; 65: 949–955.
41. Amerikas klīniskās patoloģijas biedrība. Skatīts 2022. gada 11. janvārī.
42. National Kidney Foundation, Change Package CKD. Skatīts 2022. gada 11. janvārī.
43. Nacionālās kvalitātes nodrošināšanas komiteja, HEDISR tehniskās specifikācijas, 2. sējums, 2022. gads.
44. Mendu ML, Tummalapalli SL, Lentine KL u.c. Kvalitātes mērīšana nieru aprūpē: esošo kvalitātes rādītāju novērtējums un pieeja aprūpes sniegšanas uzlabojumu veicināšanai. J Am Soc Nephrol. 2020;31:602–614.
45. Park KJ, Unitan RS, Thorp ML. Kvalitātes uzlabošanas iniciatīva, kas vērsta uz hronisku nieru slimību rādītājiem, palielinot urīna albumīna testus. Per M J. 2020;25:1.
46. Vassalotti JA, DeVinney R, Lukasik S u.c. CKD kvalitātes uzlabošanas iejaukšanās ar PCMH integrāciju: veselības plāna rezultāti. Am J Manag Care. 2019;25:e326–e333.
47. Narva A. Iedzīvotāju veselība HNS un diabēta gadījumā: Indijas veselības dienesta mācības. Esmu J Nieres Dis. 2018; 71: 407–411.
48. Tangri N, Grams ME, Levey AS u.c. Daudznacionāls vienādojumu precizitātes novērtējums nieru mazspējas prognozēšanai: metaanalīze [publicēta korekcija parādās JAMA. 2016; 315:822]. JAMA. 2016; 315:164–174.
49. Nicoll R, Robertson L, Gemmell E u.c. Hroniskas nieru slimības aprūpes modeļi: sistemātisks pārskats. Nefrols (Carlton). 2018; 23:389–396.
50. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JC u.c. Pragmatisks, randomizēts, kontrolēts pacientu navigatoru pētījums un uzlaboti personiskie veselības ieraksti HNS. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1418–1427.
51. Medicare un Medicaid pakalpojumu centri. Skatīts 2022. gada 11. janvārī.
Džozefs A. Vasaloti 1,2 un Suelina K. Bukrē 3.
1 Nefroloģijas nodaļa, Medicīnas nodaļa, Ikānas Medicīnas skola Sinaja kalnā, Ņujorkā, Ņujorkā, ASV;
2 The National Kidney Foundation, Inc., Ņujorka, Ņujorka, ASV;
3 Hackensack Meridian Health Network, Hackensack, Ņūdžersija, ASV.