Interpretācija 2022. gada izdevuma ADA vadlīnijām par diabētiskās nefropātijas diagnostiku un ārstēšanu, ieteicamie atjaunināšanas punkti

Amerikas Diabēta asociācijas (ADA) Diabēta medicīniskās diagnostikas un ārstēšanas standarti, kas tiek atjaunināti katru gadu, ir viena no ietekmīgākajām vadlīnijām diabēta diagnostikā un ārstēšanā. Salīdzinājumā ar 2021. gada vadlīniju versiju, 2022. gada vadlīniju versijā ir atsevišķa nodaļa par 2. tipa cukura diabēta (T2DM) hronisku nieru slimību (HNS) un riska pārvaldību, un tajā ir veikti svarīgi atjauninājumi. Tagad mēs izskaidrosim atjauninātos punktus.

1. Hipoglikēmisko zāļu izvēle

Jaunās vadlīnijas iesaka sākotnēji lietot nātrija-glikozes kotransportera 2 inhibitorus (SGLT2i) vai glikagonam līdzīgu peptīdu-1 receptoru agonistu (GLP-1RA) hipoglikēmiskai terapijai pacientiem ar T2DM un HNS, un saskaņā ar ar vai bez metformīna pēc vajadzības. Pirmo reizi sākotnējais SGLT2i vai GLP-1RA hipoglikēmiskais stāvoklis T2DM pacientiem ar HNS ir augstāks nekā metformīnam, īpaši SGLT2i.

Noklikšķiniet, lai nopirktu Cistanche nieru slimībām

Daudzus gadus metformīns ir bijis ieteicamā zāle T2DM cukura līmeņa asinīs pārvaldības sākuma ārstēšanai. Pēdējos gados, nepārtraukti papildinot uz pierādījumiem balstītus pierādījumus, ir pierādīts, ka ārstēšana ar SGLT2i vai GLP-1RA var samazināt proteīnūriju, aizkavēt nieru darbības progresēšanu un samazināt. Kardiovaskulāro notikumu nozīme ir nozīmīga. priekšrocības salīdzinājumā ar tradicionālajām hipoglikēmiskajām zālēm.

Tādēļ pacientiem ar T2DM un HNS [īpaši urīna albumīna/kreatinīna attiecība (UACR) ir lielāka vai vienāda ar 300 mg/g vai/un aptuvenais glomerulārās filtrācijas ātrums (eGFR) mazāks vai vienāds ar 60 ml/min/1,73 m2] , vadlīniju jaunā redakcija, neatkarīgi no glikozes līmeņa asinīs Ja situācija tiek kontrolēta, jāievada SGLT2i, kas var aizkavēt HNS progresēšanu un samazināt sirds mazspējas risku. SGLT2i var būt efektīvāks pacientiem ar augstu HNS progresēšanas risku. Turklāt randomizētie klīniskie pētījumi nav atklājuši paaugstinātu akūtu nieru bojājumu risku, lietojot SGLT2i.

Ja kardiovaskulārais risks ir galvenais faktors pacientiem ar T2DM un HNS, ieteicams lietot GLP-1RA, kas var samazināt kardiovaskulāro notikumu un hipoglikēmijas risku un samazināt proteīnūriju, kas var palēnināt slimības progresēšanu. CKD. Dažiem GLP-1RA ir jāpielāgo deva, kad eGFR samazinās (izņemot liraglutīdu, dulaglutīdu un semaglutīdu).

2. Atslābināt SGLT2i eGFR diapazonu pacientiem ar T2DM un HNS

For patients with T2DM combined with CKD or diabetic kidney disease (DKD), the new guideline recommends the use of SGLT2i when UACR≥300 mg/g and eGFR≥25 ml/min/1.73 m2, to delay the progression of CKD and reduce cardiovascular events; while the old guideline eGFR application The range is >30 ml/min/1,73m2.

Šis atjauninājums ir balstīts uz jaunu klīnisko pētījumu DAPA-CKD pētījuma rezultātiem. Iepriekšējā CREDENCE pētījumā tika iekļauti T2DM pacienti, kuriem 30 mazāks vai vienāds ar eGFR, mazāks vai vienāds ar 90 ml/min/1,73 m2 un UACR lielāks vai vienāds ar 300 mg/g, parādot, ka SGLT2i var samazināt proteīnūriju, aizkavēt HNS progresēšanu, un samazināt kardiovaskulāros notikumus; kamēr DAPA-CKD Pētījuma subjekti bija T2DM pacienti ar 25 Mazāks vai vienāds ar eGFR Mazāks vai vienāds ar 75 ml/min/1,73m2 un UACR lielāks vai vienāds ar 300 mg/g, un aizkavējās slimības progresēšana. Tika iegūti arī CKD un samazinot kardiovaskulāros notikumus. Ņemot to vērā, ADA ir vēl vairāk atvieglojusi eGFR diapazonu SGLT2i ārstēšanā pacientiem ar CKD vai DKD.

SGLT2i ir hipoglikēmisku zāļu klase, kas palielina glikozes izdalīšanos no nierēm. Samazinoties eGFR, samazinās šādu zāļu hipoglikēmiskā efektivitāte. Hipoglikēmijas ārstēšanai dažādu SGLT2i zāļu lietošanas instrukcijās parasti ir ieteikts, ka SGLT2i lietojuma populācija ir T2DM pacienti ar eGFR, kas ir lielāks vai vienāds ar 45 ml/min/1,73 m2.

Tomēr pētījumā par T2DM kombinācijā ar CKD vai DKD tika atklāts, ka diabēta pacienti ar eGFR<45 ml/min/1.73m2 were treated with SGLT2i, which can reduce proteinuria, delay CKD progression, reduce cardiovascular events and eGFR≥45 ml/min/1.73 The m2 population is the same, indicating that its effects of reducing proteinuria and delaying the progress of renal function are independent of the hypoglycemic effect.

3. Ieteicamais nesteroīdais mineralokortikoīdu receptoru antagonists finerenons pacientiem ar T2DM un HNS

Finerenons ir jauna veida nesteroīds mineralokortikoīdu receptoru antagonists (MRA). FIDELIO-DKD pētījums parādīja, ka, salīdzinot ar placebo, finerenons ievērojami samazināja proteīnūrijas līmeni pacientiem ar T2DM un HNS, samazināja nieru kombinēto galapunktu (HR 0.82, 95 procenti TI: {{6} }.73~0.93, P{{10}}.001) un kardiovaskulārais saliktais galapunkts. Galapunkts (HR 0.{13}}, 95 procenti TI: 0,75–0,99, P=0,03).

Tādēļ T2DM pacientiem ar HNS, ja ir paaugstināts kardiovaskulāru notikumu risks vai HNS progresēšana vai SGLT2i nevar lietot, ADA iesaka lietot finerenonu, lai aizkavētu HNS progresēšanu un samazinātu kardiovaskulāros notikumus.

4. Asinsspiediena kontroles optimizēšana un asinsspiediena mainīguma samazināšana var palīdzēt samazināt HNS risku vai palēnināt nieru slimības progresēšanu.

2022. gada pamatnostādnēs uzsvērts, ka stabilas asinsspiediena kontroles sasniegšana un asinsspiediena mainīguma samazināšana var samazināt DKD risku un palēnināt ar HNS sarežģītā diabēta progresēšanu. Turpiniet ieteikt lietot ACEI vai ARB, un tajā pašā laikā ir ieteicams kontrolēt kālija līmeni asinīs, lai samazinātu hiperkaliēmijas risku. Jāņem vērā, ka ACEI un ARB jālieto maksimāli pieļaujamā devā, un mazas devas nevar nodrošināt nieru klīnisko ieguvumu. Maksimālā pieļaujamā ACEI un ARB deva var efektīvi samazināt mirstību un palēnināt HNS progresu. ACEI un ARB lietošana nav pārmērīgi jāierobežo ar seruma kreatinīna līmeņa paaugstināšanos. Ja seruma kreatinīna līmeņa paaugstināšanās nepārsniedz 30 procentus un nav saistītas hiperkaliēmijas, RAS bloķējoša terapija jāturpina.

Esošajos ACEI vai ARB klīniskajos pētījumos iekļauto diabēta pacientu eGFR ir lielāka vai vienāda ar 30 ml/min/1,73 m2; tomēr jaunākie pētījumi liecina, ka pacienti ar eGFR mazāku vai vienādu ar 30 ml/min/1,73 m2 turpināja lietot ACEI/ARB, salīdzinot ar tiem, kuri pārtrauca lietot. Mirstības līmenis bija zemāks, kas liecina, ka pacienti ar eGFR bija mazāki vai vienādi ar 30 ml/min/1,73 m2 varētu gūt labumu, turpinot lietot AKEI un ARB.

5. Lai aizkavētu HNS progresēšanu, T2DM pacientiem ar UACR, kas ir lielāks vai vienāds ar 300 mg/g, ieteicams samazināt UACR, kas ir lielāks vai vienāds ar 30 procentiem.

Ilgu laiku klīniskais beigu punkts, lai novērtētu, vai noteiktai ārstēšanas stratēģijai ir ieguvums nierēm, ir beigu stadijas nieru mazspēja, un seruma kreatinīna līmeņa dubultošanās un eGFR samazināšanās par vairāk nekā 40 procentiem tiek uzskatīti par efektīviem klīnisko mērķa parametru aizstājējiem. . Daudzi pētījumi pēdējos gados ir parādījuši, ka HNS pacientiem ar UACR, kas ir lielāks vai vienāds ar 300 mg/g, ja proteīnūrija ir samazināta par vairāk nekā 30 procentiem, tas var efektīvi aizkavēt HNS progresēšanu un samazināt nieru mazspēju beigu stadijā.

After discussion by a scientific working group jointly supported by the US Food and Drug Administration (FDA) and the European Medicines Agency (EMA), a decrease in urinary albumin >30 procenti no sākotnējā līmeņa tika atzīti par derīgu nieru pabalsta aizstājēju. Tāpēc jaunajā ADA vadlīniju versijā ir ieteikts aizkavēt CKD progresēšanu un samazināt UACR par vai vienādu ar 30 procentiem.

Rezumējot, ADA vadlīniju 2022. gada versijā lielāks uzsvars ir likts uz klīnisko praktiskumu un izmantojamību, un klīniskie pasākumi tiek noteikti atbilstoši HNS stadijai, kas ir ērta klīniskai ieviešanai. Jo īpaši ir ieteicams, lai SGLT2i, finerenona un RAS blokāde pie maksimālās panesamās devas varētu sasniegt lielāku klīnisko ieguvumu HNS gadījumā.

lai iegūtu plašāku informāciju:ali.ma@wecistanche.com