Nieru slimību pacientiem bieži ir sausa mute un viņi vēlas dzert, un pēc 4 gadiem attīstās nieru mazspēja. Kā to ārstēt?

Mēs visi zinām, ka daudzas slimības var viegli ietekmēt nieres. Nesen nefroloģijas nodaļā ieradās pacients, kurš 4 gadus cieta no neizskaidrojamas nieru slimības, pazemināts glomerulārās filtrācijas ātrums (eGFR) un sūdzējies par sausu muti un acu sausumu. Ārsts noteica diagnozi, un tika konstatēts, ka ir problēmas ar imūnsistēmu. Kas notika?

Noklikšķiniet, lai uzzinātu par ieguvumiem un blakusparādībām nieru slimību gadījumā

Lietas īss apraksts

Sievietei, 28 gadus vecai pacientei, bija hroniska nieru slimība, kas pakāpeniski saasinājās 4 gadus ar aptuveno eGFR 46 ml/min, un cēlonis nebija zināms. Pacientam bija noguruma, gastroezofageālā refluksa slimības, gastrīta, ekzēmas, alerģiskā rinīta, migrēnas, simetriskas artralģijas, roku, plaukstu, elkoņu un ceļgalu stīvuma simptomi un pēdējā laikā aizdusa slodzes laikā.

Turpmākajā pratināšanā tika konstatēts, ka pacientam ir ilgstošas ​​acu sausuma, sausa mute, aizsmakuma un sausa klepus simptomi, un viņš sūdzējās par "vairākas reizes dienā dzerot acu pilienus" un "vienmēr turot blakus pudeli ūdens". Noliedz fotosensitivitāti, izsitumus uz sejas, čūlas mutē un ūdeņainu caureju.

Medikamenti: Ikdienas perorāla famotidīna lietošana, lai kontrolētu refluksa simptomus, deva un biežums nav zināmi.

Ģimenes vēsture: vairāki otrās un trešās pakāpes radinieki cieta no autoimūnām slimībām, tostarp sistēmiskās sarkanās vilkēdes (SLE), granulomas ar poliangītu un Sjogrena sindromu (SS).

Fiziskā pārbaude: pilnīgs zobs, viegls simetrisks sinovīts, jutīgums metakarpofalangeālo locītavu palpācijā, jutīgums, palpējot abpusējās mediālās ceļa locītavas, viegls pieauss dziedzeru pietūkums bez jutīguma, viegls submandibular limfmezglu palielinājums. Sirds un plaušu auskultācija neatklāja nekādas novirzes; uz visa ķermeņa ādas netika konstatēti malārie izsitumi, petehijas, Oslera limfmezgli, lobulāra asiņošana vai ādas sabiezējums.

Antinukleārās antivielas ir nespecifiskas antivielas, kas atrodamas dažādās autoimūnās slimībās, un tāpēc tās drīkst izmantot tikai skrīningam.

Anti-SSA antivielas būtu visnoderīgākās, lai apstiprinātu aizdomīgo diagnozi šim pacientam, primārā SS. Pēdējos gados publicētie pētījumi liecina, ka kaunuma siekalu dziedzeru biopsijas rezultātiem un anti-SSA antivielām (plus) ir vislielākā nozīme, klasificējot pacientus ar primāro SS. Pamatojoties uz to, Amerikas Reimatoloģijas koledža (ACR) un Eiropas līga pret reimatismu (EULAR) izstrādāja SS klasifikācijas kritērijus. Turklāt anti-SSA negatīvie un anti-SSB ( plus ) gadījumi vairs netiek ņemti vērā slimību klasifikācijā. Tomēr ACR/EULAR klasifikācijas kritēriji galvenokārt ir paredzēti pētniecības nolūkiem, un tie nav paredzēti sistēmisku autoimūnu slimību diagnostikai. Pašlaik nav primāro SS diagnostikas kritēriju.

Anticentromēru antivielas parasti ir saistītas ar sistēmisku sklerozi un reti tiek novērotas SS gadījumā, un ziņots, ka izplatība ir aptuveni 6 procenti lielākajā grupā. SS pacientiem ar anti-centromēru antivielām ( plus ) bija lielāks Reino fenomena, cieto pirkstu (pirkstu) deformācijas un eksokrīno dziedzeru disfunkcijas īpatsvars.

Krioglobulīni ir nespecifiski, un tos var atrast dažādās slimībās. 1. tipam raksturīga monoklonāla gammopātija, un tas bieži ir saistīts ar ļaundabīgiem audzējiem, savukārt 2. un 3. tips ir poliklonāls un saistīts ar autoimūnu slimību (tostarp SS un SLE) un infekciju.

Papildus SLE un SS, nieru iesaistīšanos var novērot dažādās autoimūnās slimībās, piemēram, vaskulīta un anti-glomerulārās bazālās membrānas slimības gadījumā. Ņemot vērā, ka pacienta progresējošā nieru mazspēja bija saistīta ar autoimūnām slimībām, tika veikta visaptveroša laboratoriskā izmeklēšana. Galvenie rezultāti ir šādi (normālās vērtības iekavās):

Asins režīms: hemoglobīns 97 g/L; vidējais korpuskulārais tilpums 76,9 fl (78.2-97.9 fl).

Elektrolīti: kālija līmenis serumā 3,3 mmol/L; bikarbonāts 16 mmol/L (22-26 mmol/L); anjonu sprauga 15 mmol/L (7-15 mmol/L).

Nieru darbība: urīnvielas slāpeklis asinīs 27 mg/dl (7-20 mg/dl); seruma kreatinīns 1,85 mg/dl (0.84-1,21 mg/dl); aprēķinātais eGFR 37 ml/min (60 ml/min).

Eritrocītu sedimentācijas ātrums: Eritrocītu sedimentācijas ātrums 47 mm/h (0-29 mm/h).

Immunization: antinuclear antibody >12.0 u (1.0 u); dsDNS antiviela<12.3 IU/ml (<30.0 IU/ml); rheumatoid factor 21 IU/ml (<15 IU/ml); anti-cyclic citrulline Peptide antibody <15.6 u (<20.0 u); anti-centromere antibody 1.0 u (<1.0 u); anti-SS-A/Ro antibody >8.0 U (<1.0 U); anti-SS-B/La antibody 3.2 U ( < 1.0 U); normal complement levels; polyclonal hypergammaglobulinemia; negative cryoglobulins.

Urīna tests: urīna sarkanās asins šūnas 51-100/HP, patoloģiski komponenti < 25 procenti ; 24-stunda proteīna kvantitatīva noteikšana 442 mg; retinolu saistošais proteīns/kreatinīns 37 021 mg/g Cr (< 130 mg/g Cr).

uzskata, ka pēc to redzēšanas visiem lasītājiem ir skaidra izpratne par šī pacienta diagnozi. Apvienojumā ar laboratorisko izmeklēšanu, slimības vēsturi un pozitīvām anti-SS-B/La antivielām pacientam var tikt diagnosticēta primārā SS, kas pastiprina un izraisa nieru iesaistīšanos.

Kāda bija sākotnējā nieru diagnoze šim pacientam?

Tubulointersticiāls nefrīts (TIN) ir visizplatītākā primārās SS izpausme nierēs, kas rodas aptuveni divām trešdaļām pacientu, kuriem tiek veikta nieru biopsija.

Slēptās slimības gaitas un vieglo klīnisko simptomu dēļ, to atklājot, var būt nozīmīga nieru mazspēja. Distālā nieru tubulārā acidoze (RTA) ir galvenā klīniskā izpausme, kas izraisa nieru skābes aizturi vai bikarbonāta jonu zudumu. Parastā anjonu sprauga, kas rodas pēc bikarbonāta zuduma, atbalsta RTA. Pacientiem bez caurejas vai ileālās/kolostomijas jāapsver nieru alkalescence.

Paaugstināts retinolu saistošā proteīna līmenis, ko brīvi filtrē glomeruls un gandrīz pilnībā reabsorbējas proksimālajā kanāliņā, ir viens no jutīgākajiem un suģestējošākajiem proksimālo kanāliņu funkcijas traucējumiem.

Ņemot vērā lielās aizdomas par nieru iesaistīšanos, tika veikta nieru biopsija, kas atklāja vieglu akūtu un hronisku intersticiālu nefrītu ar fokālu vieglu nefrītu (viegla tubulārā atrofija un intersticiāla fibroze). Glomeruli parādīja segmentālu fibroblastu ekstrakapilāru proliferāciju un vispārējo sklerozi, bet pārējās bija vieglas mezangiālās sklerozes bez acīmredzamas mezangiālo šūnu veidošanās.

Pamatojoties uz pacienta elektrolītu traucējumiem (hipokaliēmiju, skābes nomaiņu), nieru mazspēju un biopsijas rezultātiem, diagnoze bija distālā RTA, ko izraisīja hronisks TIN.

Kāda ir labākā sākotnējā ārstēšana šim pacientam?

Pacienta nieru darbība gadu gaitā pakāpeniski pasliktinājās, un distālā RTA izraisīja hipokaliēmiju un metabolisko acidozi.

Īstermiņa kortikosteroīdus iesaka kā pirmās izvēles ārstēšanu, izmantojot mērenu EULAR Sjögren's Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI), punktu sistēmu, kas mēra slimības sistēmisko aktivitāti. Prednizona deva ir 0,5 mg/kg/d mērenas aktivitātes gadījumā un 1 mg/kg/d smagas nieru darbības traucējumu gadījumā.

Ciklofosfamīds un rituksimabs ir paredzēti pacientiem ar augstu vai mērenu ESSDAI slimības aktivitāti, kuriem sākotnējā terapija ir bijusi neveiksmīga; pēdējais ir vēlams, ja ir arī ar krioglobulinēmiju saistīts vaskulīts.

Azatioprīns, ciklosporīns un mikofenolāta mofetils tiek uzskatīti par otrās līnijas ārstēšanas iespējām mērenai nieru iesaistei primārajā SS, un nevienā pētījumā nav salīdzināti šo trīs zāļu plusi un mīnusi.

Pacients sāka iekšķīgi lietot prednizonu 20 mg/d, lai kontrolētu iekaisumu. Pēc 2 mēnešiem atkārtotas pārbaudes eGFR sasniedza 46 ml/min. Tomēr paciente ievērojami pieņēmās svarā, un prednizons tika samazināts līdz 10 mg/d mikofenolāta mofetila 250 mg divas reizes dienā, un viņa reaģēja labi, sākotnēji stabilizējoties nieru darbībai. Deva tika palielināta līdz 750 mg divreiz dienā, un pacients to nevarēja panest. Lai gan tas tika samazināts līdz 500 mg, bid, eGFR pēc tam samazinājās līdz 26 ml/min; pašreizējā mikofenolāta mofetila deva ir 360 mg divas reizes dienā, un ir jāuzrauga nieru darbība.

Ņemot vērā lēni progresējošo šķidruma aizturi, pacients katru dienu sāka lietot perorālo furosemīdu. Pacienta artralģija pēc ārstēšanas mazinājās; tomēr sausa mute saglabājās, tādēļ bija nepieciešama papildu lokāla terapija.

Kāda ir vispiemērotākā ilgstoša uzturošā terapija šī pacienta nieru slimībai?

Parasti steroīdu lietošana jāierobežo līdz mazākajai devai un iespējami īsākam ilgumam, lai kontrolētu tikai aktīvus simptomus.

Nātrija bikarbonāts koriģē acidozi, bet nav ideāls pacientiem ar hipokaliēmiju.

Kālija citrāts ir sārmaina viela un ir ideāls ilgstošas ​​uzturēšanas līdzeklis pastāvīgas hipokaliēmijas un metaboliskās acidozes koriģēšanai.

Sjogrena sindroms, ne tikai "sausums"

Šegrena sindroms ir viena no visbiežāk sastopamajām autoimūnām slimībām, un vīriešu un sieviešu attiecība ir aptuveni 1:9. Attīstības mehānisms ietver limfocītu infiltrāciju eksokrīnos dziedzeros, kā rezultātā tiek vājināta asaru un siekalu dziedzeru darbība, kas izpaužas kā raksturīgi sausuma simptomi, kas izpaužas kā sausums acīs un sausa mute. Tomēr var būt iesaistītas arī citas daļas, izņemot eksokrīnos dziedzerus, tostarp, bet neaprobežojoties ar artrītu, krioglobulinēmijas vaskulītu, plaušu fibrozi un citopēnijām; apmēram 5 procentiem pacientu var būt limfomas sarežģījumi. Lai diagnosticētu SS, nepieciešama neliela siekalu dziedzeru biopsija vai autoimūna ar slimību saistītu autoantivielu (anti-SSA utt.) pierādījumi.

Apmēram 5 procentiem -14 procentiem SS pacientu ir nieru darbības traucējumi. Nieru iesaistes prognozētāji primārajā SS ir pētīti lielās grupās, un anti-SSA pozitivitāte pazemināja C3 līmeni, hipoalbuminēmija un anēmija bija nozīmīgi saistīta ar nieru iesaistīšanos. Tika konstatēts, ka paaugstināts seruma gamma globulīna, kopējā proteīna un beta2 mikroglobulīna līmenis ir spēcīgākie distālās RTA prognozētāji pacientiem ar primāro SS.

SS papildu dziedzeru izpausmes parasti izraisa tubulointersticiāla infiltrācija, imūnkompleksu nogulsnēšanās un autoantivielas, un ārstēšanas pamatā ir imūnsupresija. Sistēmiski glikokortikoīdi kombinācijā ar imūnmodulatoriem (piemēram, mikofenolāta mofetilu) var efektīvi uzlabot GFR un kreatinīna līmeni serumā. Viegli skartām personām ACR vadlīnijas iesaka koriģēt metabolisko acidozi vai hipokaliēmiju ar aizstājterapiju.

Kopsavilkums

Pacientam bija nieru iesaistīšanās, ko izraisīja primārā SS, un nieru diagnoze bija distālā RTA, ko izraisīja hronisks TIN. TIN bija visticamākais nieru atradums šī pacienta primārajā diagnozē un visizplatītākais nieru atradums SS, kas radās aptuveni divām trešdaļām pacientu, kuriem tika veikta nieru biopsija. Pozitīvi SSA antivielu seroloģiskā testa rezultāti ir visnoderīgākie primārās SS diagnosticēšanai pacientiem. Šim pacientam vislabākā sākotnējā ārstēšana ir īslaicīgi glikokortikoīdi.

Pacienta nieru darbība gadu gaitā pakāpeniski pasliktinājās, un distālā RTA izraisīja hipokaliēmiju un metabolisko acidozi. Kālija citrāts ir sārmaina viela, kas var koriģēt pastāvīgu hipokaliēmiju un metabolisko acidozi un ir ideāla ilgstoša uzturēšanas terapija.

lai iegūtu plašāku informāciju:ali.ma@wecistanche.com