Nepietiekama uztura modeļi bērniem ar hronisku nieru slimību 1. daļa

Kāpēc mēs būsim noguruši? Kā mēs varam atrisināt noguruma problēmas?

【Sazināties】 E-pasts: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501

Anotācija:Nepietiekams uzturs ir bieži sastopams bērniem ar hronisku nieru slimību (HNS). Neatkarīgi no nepietiekama uztura un olbaltumvielu enerģijas izšķērdēšanas (PEW), pārmērīga uztura izplatība pieaug, kā rezultātā uzkrājas tauku masa. Mazkustīga uzvedība un nesabalansēts uzturs ir vissvarīgākie cēloņsakarības faktori. Gan nepietiekams svars, gan aptaukošanās ir saistīti ar nelabvēlīgiem rezultātiem attiecībā uz nieru darbību, kardiometabolisko risku un mirstības līmeni. Muskuļu izsīkšana ir PEW pamats, pirms tauku zuduma, un tas var izraisīt nogurumu, muskuļu un skeleta sistēmas samazināšanos un vājumu. Turklāt klīniskajos datos uzsvērts pieaugošais muskuļu masas un spēka deficīts pacientiem ar tauku masas uzkrāšanos, kas saistīts ar ar CKD saistītiem iztvaikošanas procesiem, samazinātu fizisko aktivitāti un, iespējams, aptaukošanās izraisītām iekaisuma slimībām, kas izraisa sarkopēnisku aptaukošanos. Turklāt bērni ar CKD ir uzņēmīgi pret vēdera aptaukošanos, ko izraisa augsts ķermeņa tauku sadalījums viscerālajā vēdera nodalījumā. Gan sarkopēnija, gan vēdera aptaukošanās ir saistītas ar paaugstinātu kardiometabolisko risku. Šajā pārskatā analizēti patoģenētiskie mehānismi, pašreizējās tendences un nepietiekama uztura modeļu iznākumi bērnu CKD. Turklāt tajā ir uzsvērta ķermeņa sastāva novērtējuma nozīme uzturvērtības novērtēšanā un apkopotas pašlaik pieejamo metožu priekšrocības un ierobežojumi. Turklāt tas izceļ augšanas hormona terapijas un fizisko aktivitāšu priekšrocības nepietiekama uztura pārvaldībā.

Cistanche var darboties kā pretnoguruma un izturības uzlabotājs, un eksperimentālie pētījumi ir parādījuši, ka Cistanche tubulosa novārījums var efektīvi aizsargāt aknu hepatocītus un endotēlija šūnas, kas ir bojātas peldošām pelēm, kas nes svaru, pārregulē NOS3 ekspresiju un veicina aknu glikogēna veidošanos. sintēzi, tādējādi nodrošinot pretnoguruma efektivitāti. Ar feniletanoīdu glikozīdiem bagātais Cistanche tubulosa ekstrakts var ievērojami samazināt kreatīnkināzes, laktāta dehidrogenāzes un laktāta līmeni serumā, kā arī paaugstināt hemoglobīna (HB) un glikozes līmeni ICR pelēm, un tam varētu būt pretnoguruma nozīme, samazinot muskuļu bojājumus. un pienskābes bagātināšanas aizkavēšana enerģijas uzglabāšanai pelēm. Savienotās Cistanche Tubulosa tabletes ievērojami pagarināja peldēšanas laiku ar svaru, palielināja glikogēna rezervi aknās un samazināja urīnvielas līmeni serumā pēc slodzes pelēm, parādot tā pretnoguruma efektu. Cistanchis novārījums var uzlabot izturību un paātrināt noguruma novēršanu vingrojošām pelēm, kā arī var samazināt kreatīnkināzes līmeņa paaugstināšanos serumā pēc slodzes un uzturēt normālu peļu skeleta muskuļu ultrastruktūru pēc slodzes, kas liecina, ka tam ir ietekme. fiziskā spēka palielināšanai un noguruma novēršanai. Cistanchis arī ievērojami pagarināja ar nitrītiem saindētu peļu izdzīvošanas laiku un uzlaboja toleranci pret hipoksiju un nogurumu.

Noklikšķiniet uz garīgi izsmelts

Atslēgvārdi:olbaltumvielu enerģijas izšķērdēšana; aptaukošanās; sarkopēnija; sarkopēniskā aptaukošanās; vājums; muskuļu izsīkšana; muskuļu spēks; vēdera aptaukošanās; augšanas hormons; fiziskā aktivitāte

1. Ievads

Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas (PVO) datiem nepietiekams uzturs raksturo nelīdzsvarotību starp indivīda enerģijas un/vai barības vielu uzņemšanu un enerģijas prasībām un ietver trīs nosacījumus: nepietiekamu uzturu, ar mikroelementiem saistītu nepietiekamu uzturu un mikroelementu pārpalikumu. Rietumvalstīs, lai gan nepietiekama uztura izplatība pašlaik ir zema un skar mazāk nekā 3% Eiropas iedzīvotāju, bērnu liekais svars un aptaukošanās izplatība ir dramatiski palielinājusies no 4% 1975. gadā līdz 18% 2016. gadā, skarot vairāk nekā 340 miljonus bērnu un pusaudžu. vecumā no 5 līdz 19 gadiem visā pasaulē [1]. Jaunākajā PVO Eiropas reģiona ziņojumā 29% bērnu vecumā no 6 līdz 9 gadiem bija liekais svars vai aptaukošanās, un vislielākā izplatība novērota Dienvideiropas valstīs [1]. Izmaiņas ēšanas paradumos, tostarp palielināta ātrās ēdināšanas maltīšu, saldo uzkodu un bezalkoholisko dzērienu uzņemšana, kā arī samazināts augļu un dārzeņu patēriņš, ir labi dokumentētas PVO Eiropas bērnu aptaukošanās uzraudzības iniciatīvā [2], un tās galvenokārt nosaka risku. tauku masas uzkrāšanās, kas izraisa lieko svaru un aptaukošanos. Turklāt ikdienas fiziskās aktivitātes līmenis Eiropas pusaudžu populācijā joprojām ir nepietiekams, galvenokārt tāpēc, ka pieaug laiks, kas pavadīts pie ekrāna aktivitātēm un mobilajām ierīcēm. Augsts aptaukošanās līmenis kopā ar mazkustīgu uzvedību galu galā izraisa sarkopēnu aptaukošanos, kas dažādos pediatrijas pētījumos svārstās no 5,66% līdz 69,7% meitenēm un no 7,2% līdz 81,3% zēniem un ir cieši saistīta ar neinfekcijas slimību rašanos. tostarp sirds un asinsvadu slimības un diabēts agrīnā pieaugušā vecumā [3].

Bērni ar HNS ir jutīgi pret nepietiekamu uzturu un olbaltumvielu enerģijas izšķērdēšanu (PEW) ar HNS saistīto uztura traucējumu un ar iekaisumu saistīta iztvaikošanas procesa dēļ (1. tabula) [4]. Neskatoties uz to, paralēli vispārējai pediatrijas populācijai ir palielinājusies liekā svara un aptaukošanās izplatība bērniem ar hronisku nieru slimību, kas ir saistīta ar pieaugošo neveselīgo ēšanas paradumu pielāgošanos un augsta fiziskās slodzes deficīta traucējumiem (1. tabula) [5]. Gan nepietiekams svars, gan aptaukošanās apdraud bērnu veselību, ietekmējot nieru darbību, kardiovaskulāro risku un vispārējo dzīves kvalitāti. Kumulatīvie klīniskie dati uzsver, ka skeleta muskuļu masas un spēka deficīts, kas ir galvenais PEW un vājuma konstatējums, var būt arī bērniem ar augstu aptaukošanos ar hronisku nieru slimību saistīto izsīkuma procesu, fiziskās aktivitātes trūkuma un, iespējams, aptaukošanās dēļ. -izraisīta iekaisuma slimība, kas palielina sarkopēniskā aptaukošanās risku (1. tabula). Turklāt augsta adipozitāte un ar urēmiju saistītie patoģenētiskie mehānismi var arī uzlabot ķermeņa tauku pārdali no zemādas uz viscerālo vēdera nodalījumu, kā rezultātā rodas vēdera aptaukošanās (1. Pieaugošie pediatrijas klīniskie pētījumi uzsver, ka gan augsta aptaukošanās, gan vēdera aptaukošanās ir kaitīga šo pacientu kardiometaboliskajam profilam. Saskaņā ar jaunākajiem klīniskajiem pētījumiem šajā pārskatā ir aprakstīti patoģenētiskie mehānismi, pašreizējās tendences un nepietiekama uztura modeļu rezultāti bērniem ar CKD. Turklāt tajā tiek analizēti dažādi nepietiekama uztura modeļi atbilstoši ķermeņa sastāva rādītājiem un iezīmētas pašlaik pieejamo ķermeņa uzbūves metožu priekšrocības un ierobežojumi. Turklāt tas uzsver augšanas hormona terapijas un fizisko aktivitāšu integrēšanas nozīmi bērnu nepietiekama uztura ārstēšanā.

2. Nepietiekama uztura modeļi un rezultāti bērniem ar HNS

Nepietiekams uzturs ir nepietiekama uztura veids, kad barības vielu uzņemšana ir nepietiekama, lai apmierinātu indivīda enerģijas vajadzības, kā rezultātā rodas nepietiekams svars, kas tiek definēts kā ķermeņa masas indekss (ĶMI), kas aprēķināts ar šādu vienādojumu: ĶMI=svars (kg) )/augstums (m)2,<5th percentile for age and sex (Table 1). Pediatric chronic undernutrition affects both weight and height growth, ultimately leading to poor height velocity and short stature; the latter is defined as height < 3rd percentile for age and sex [12]. The term undernutrition was initially used to describe starvation, where weight loss is mainly attributed to fat store depletion [13,14]. Protein-energy malnutrition (PEM) was afterward used for the cases where nutrient deficiency led to both increased protein and fat catabolism [13,14]. Protein-energy wasting (PEW) is used to describe the state of decreased body stores of protein (body muscle) and energy (body fat) fuels in CKD patients and reflect the nutritional disturbances as well as the CKD-related wasting processes (Table 1) [7]. The proposed diagnostic criteria for PEW by Abraham AG et al. in pediatric populations include reduced or loss of body mass and muscle mass, poor height growth, and reduced caloric intake or decreased appetite, combined with abnormal biochemical parameters levels, including serum albumin, cholesterol, and transferrin (Table 1) [8,9]. Nevertheless, definite diagnostic criteria are currently lacking. On the other hand, overnutrition is a form of malnutrition due to excessive nutrient intake, which exceeds the individual's energy requirements. This condition induces abnormal body fat accumulation and ultimately results in increased BMI,  clinically presented as overweight and obesity, defined as BMI > 85th percentile to <95th percentile and BMI>95. procentile attiecīgi vecumam un dzimumam.

Gan nepietiekams uzturs, gan pārmērīgs uzturs ir saistīti ar vairākām blakusslimībām bērnu HNS populācijā (1. attēls). Svara zudums un aptaukošanās bija saistīti ar ātrāku progresēšanu līdz CKD beigu stadijai [15–17]. Nepietiekams svars un aptaukošanās bija saistīta ar augstāku mirstības līmeni bērniem, kuriem tiek veikta dialīze [18–21] un nieru transplantācijas saņēmējiem [22–24], veidojot U-līkni starp ĶMI un mirstības līmeni. Turklāt pacientiem ar aptaukošanos, pārstādot nieri, var būt lielāks alotransplantāta atgrūšanas disfunkcijas, alotransplantāta mazspējas [23, 25] un ierobežotas piekļuves nieres transplantācijai no dzīviem donoriem risks [26]. Turklāt pacientiem ar lieko svaru un aptaukošanos ir lielāks risks saslimt ar hipertensiju, kreisā kambara hipertrofiju un artēriju stīvumu, pasliktināties sirds un asinsvadu sistēmas rezultātiem [27,28], un viņiem ir nosliece uz vielmaiņas traucējumiem, tostarp insulīna rezistenci, hiperurikēmiju un traucētu lipīdu profilu, kas palielina saslimstību. Metaboliskā sindroma gadījumā [29,30]. Tomēr konstatējumi ir pretrunīgi attiecībā uz nepietiekama uztura saistību ar kardiovaskulāro risku un nepietiekama uztura-iekaisuma aterosklerozes sindroma rašanos bērniem [28, 31]. Lai gan viena centra pētījumā tika novērota U-līknes korelācija starp ĶMI z-score un pulsa viļņa ātrumu, citā pētījumā ar hroniskas dialīzes bērniem netika novērota nekāda saistība starp nepietiekama uztura stāvokli un karotīdu intima-media biezumu [28,31]. Turklāt ierobežoti pieaugušo un bērnu pētījumi liecina, ka pacientiem ar lieko svaru ar mērenu HNS var būt sekundāra hiperparatireoze agrāk slimības gaitā, norādot uz saikni starp aptaukošanos un minerālu kaulu traucējumiem [32–34]. Pediatriskajā populācijā šis stāvoklis var būt biežāks nieru transplantācijas saņēmējiem, kur aptaukošanās izplatība ir lielāka, kā novērots nesenā pētījumā [35].

3. Nepietiekama uztura modeļu un riska faktoru tendences

Saskaņā ar Starptautiskā bērnu peritoneālās dialīzes tīkla (IPPDN) datubāzi [21], nepietiekama ķermeņa masas izplatība pašlaik ir zema, un tā skar 8,9% pacientu, kuriem tiek veikta peritoneālā dialīze (PD), saskaņā ar ASV orgānu ieguves un transplantācijas tīklu 8,7% pacientu ar transplantātu nierēm. (OPTN) [23], un tikai 3,5% pacientu, kuri saņem nieru aizstājterapiju saskaņā ar Eiropas Bērnu nefroloģijas biedrības/Eiropas Nieru asociācijas-Eiropas Dialīzes un transplantācijas asociācijas reģistru (ESPD/ERA-EDTA) [5]. Tomēr saskaņā ar "CKiD" datubāzi, kas veido daudzcentru kohortu reģistru bērniem ar vieglu līdz vidēji smagu CKD Ziemeļamerikā, PEW izplatība svārstās no 7 līdz 20%, atkarībā no piemērotajiem kritērijiem [9]. Neatbilstība starp nepietiekamu svaru un PEW izplatību var liecināt, ka pašreizējās stratēģijas tādu uztura problēmu pārvaldībai, kas saistītas ar sliktu apetīti, vemšanu, pārmērīgu hidratāciju, uzturvielu zudumu dialīzes laikā, uztura ierobežojumiem utt., ir samērā apmierinošas, taču ar iekaisumu saistīti iztvaikošanas procesi joprojām ir. nepietiekami sastapta [4].

Turklāt, neskatoties uz svara pieauguma uzlabošanos, īss augums joprojām ir augsts un svārstās no 7 līdz 44% Eiropas valstīs, apstiprinot, ka uzturs var tikai daļēji veicināt auguma pieaugumu bērniem ar HNS [36]. Turklāt pārmērīga uztura bagātinātāju nesamērība ar auguma pieaugumu zīdaiņa vecumā un agrā bērnībā galu galā var izraisīt mazu un lieko svaru [37, 38]. Sienna JL et al. novēroja, ka barošana ar gastrostomiju ievērojami palielināja svaru un ĶMI, bet ne augumu 20 bērniem 2–5 HNS stadijā [39]. Šos atklājumus vēl vairāk apstiprināja pēdējais IPPDN pētījums, kurā gastrostomijas barošana bija biežāka pacientiem ar lieko svaru un aptaukošanos, un tas izraisīja turpmāku ĶMI pieaugumu [21]. Tāpēc ir svarīgi uzraudzīt enerģijas patēriņu, lai atbalstītu izaugsmi, lai izvairītos no pārmērīga uztura situācijām.

No otras puses, gan liekā svara, gan aptaukošanās izplatība CKD pediatriskajā populācijā pēdējā laikā ir dramatiski palielinājusies. Saskaņā ar 2000. gada Nacionālā (ASV) Veselības statistikas centra datubāzi HNS pediatrijas pacientu ĶMI z-score, kas nosūtīti uz terciāro dienestu, ievērojami palielinājās no +0,20 līdz +0,32 gadā. divi 8.{7}gadu studiju periodi [40]. Liekais svars un aptaukošanās skar 20,8% un 12,5% pacientu, kuri saņem nieru aizstājterapiju, saskaņā ar ESPN/ERA-EDTA datubāzi [5], 10,7% un 22% pacientu saskaņā ar jaunākajiem "CKiD" datiem [16] un 19,7% pacientu PD sākumā saskaņā ar IPPDN datiem [21].

Šo tendenci var izskaidrot vairāki faktori (1. attēls). Uztura modeļa izmaiņām ir nozīmīga loma globāli pieaugošajā aptaukošanās sastopamībā vispārējā bērnu populācijā [1]. Rietumu diētas ar augstu tauku saturu, neregulāras ēdienreizes, samazināts dārzeņu patēriņš un nepietiekama šķiedrvielu uzņemšana nosaka bērnu aptaukošanās risku. Šķiet, ka enerģijas patēriņš ietekmē tauku masu pacientiem ar HNS [41], un pašreizējie literatūras dati liecina par tendenci uz nesabalansētu uztura dzīvesveidu [42]. Lai gan iepriekšējos pētījumos šķita, ka HNS slimnieku kaloriju patēriņš ir samazināts [43,44], jaunākie dati no "CKiD" reģistra liecināja, ka kaloriju patēriņš pārsniedz ieteicamo uzņemšanu visās vecuma grupās un bija salīdzināms ar veselīgu iedzīvotāju patēriņu [45]. Turklāt enerģijas patēriņš galvenokārt tika iegūts no ātrās ēdināšanas produktiem, savukārt augļu un dārzeņu patēriņš bija ierobežots [46]. Interesanti, ka El Amouri A et al. ziņoja arī par zemu šķiedrvielu daudzumu uzturā, īpaši progresīvās stadijās [47]. Neatkarīgi no globālās tendences uz Rietumu diētu ar augstu tauku saturu, ožas un garšas izmaiņas, kas novērotas bērniem ar hronisku nieru slimību [48], var arī izraisīt pacientu izvēli sāļākiem ēdieniem ar augstu piesātināto tauku saturu.

Turklāt saskaņā ar "CKiD" pētījumu HNS pusaudžiem fiziskās aktivitātes bija zemākas un ekrāna laiks bija lielāks nekā veseliem kontroles dalībniekiem, īpaši tiem, kuriem ir aptaukošanās un zemāks GFR [49]. Tika konstatēts, ka fiziskā veiktspēja ir samazināta gan bērniem, kuriem tiek veikta transplantācija, gan dialīzes pacienti [50,51]. Sliktas fiziskās slodzes tolerances patoģenēze bērnu HNS gadījumā nav pilnībā izprotama [52]. Tās patoģenēzē ir iesaistīta anēmija un sirds izmaiņas [52,53]. Samazināta fiziskā pratība, kas definēta kā pārliecības un motivācijas trūkums fiziskajās aktivitātēs psiholoģisku faktoru dēļ, tika novērota HNS bērnu populācijā [52]. Turklāt miega/atpūtas nogurums, ko galvenokārt novēroja dialīzes un nieru transplantācijas saņēmējiem, arī bija saistīts ar sliktu fizisko darbību [54]. Turklāt dafnijas, kas tiks aprakstītas turpmākajās sadaļās, var arī veicināt fiziskās veiktspējas traucējumus.

4. Muskuļu novājēšana un rezultāti bērniem ar hronisku nieru slimību

Muskuļu izsīkšana parasti raksturo muskuļu masas un spēka zaudēšanas procesu, kas novērots dažādu hronisku slimību gadījumā, savukārt sarkopēnija galvenokārt attiecas uz muskuļu masas un spēka zudumu (dafnijas), kas rodas novecojot un ir ļoti izplatīta gados vecākiem cilvēkiem [55]. HNS bērnu populācijā abus jēdzienus var izmantot, lai noteiktu ar slimību saistīto muskuļu deficītu. Muskuļu izsīkums visbiežāk tiek novērots lielos skeleta muskuļos, un tas palielinās līdz ar slimības hroniskumu un progresēšanu, skarot vairāk nekā 40% pacientu, kuriem tiek veikta hroniska dialīze [8,56,57]. Saskaņā ar Eiropas darba grupu par sarkopēniju vecāka gadagājuma cilvēkiem (EWGSOP), sarkopēnija tiek definēta kā zema masas spēka un muskuļu kvantitātes vai kvalitātes klātbūtne; smaga sarkopēnija ir tad, kad tiek traucēta fiziskā veiktspēja; un samazināts muskuļu spēks ir galvenais diagnostikas parametrs [6,58] (1. tabula). Tomēr trūkst vispāratzītu sarkopēnijas definīciju un ieteicamo paņēmienu muskuļu masas un funkciju mērīšanai bērnu populācijās [59]. Turklāt mēs pašlaik nezinām, vai dinapēnija sakrīt ar muskuļu masas zudumu bērniem ar CKD. Muskuļu spēks bija būtiski korelēts ar muskuļu masu nesenā pediatrijas pētījumā [60], savukārt muskuļu spēks attiecībā pret muskuļu izmēru tika samazināts pētījumā, kurā tika novērtēts muskuļu griezes moments līdz ikru muskuļu šķērsgriezuma laukumam [61].

Pieaugošais klīnisko pierādījumu skaits HNS bērnu populācijās uzsver, ka muskuļu izsīkums ir saistīts ar vispārēju nogurumu, dzīves kvalitātes pasliktināšanos un samazinātu fizisko slodzi, apdraudot kardiorespiratoro piemērotību [54,56,62,63]. Turklāt, lai gan muskuļu un kaulu vienība ir traucēta HNS, muskuļu izsīkums, iespējams, veicina kaulu deficītu, kā rezultātā pasliktinās muskuļu un skeleta veselība [56, 61, 64, 65]. Klīniskajos pētījumos samazināts muskuļu spēks bija saistīts ar zemu kaula garozas laukumu un sekcijas moduli, kas liecina, ka muskuļu darbības traucējumi var veicināt CKD kaulu slimību [61,65]. Atsevišķi nelabvēlīgi sarkopēnijas un dafnijas iznākumi bērnu CKD gadījumā vēl nav izdalīti. Pieaugušo pētījumos dafnijas bija saistītas ar GFR samazināšanos, mirstību un cerebrovaskulāriem notikumiem neatkarīgi no muskuļu masas zuduma, uzsverot muskuļu disfunkcijas izteikto nelabvēlīgo ietekmi HNS pacientiem [66–68].

Muskuļu izsīkuma progresēšana galu galā attīsta trauslu fenotipu, ko raksturo paaugstināta neaizsargātība pret nelabvēlīgiem veselības rezultātiem [10,64]. Šis klīniskais sindroms ir rūpīgi pētīts pieaugušiem HNS pacientiem. Vairāki diagnostikas instrumenti ir apstiprināti; visizplatītākais, ko sauc par Fried fenotipu, ietver šādus kritērijus: svara zudums, nogurums, vājums, lēns pastaigas ātrums un samazināta fiziskā aktivitāte (1. tabula) [11]. Trausluma fenotipu bērniem ar CKD nesen aprakstīja Sgambat K et al. tas bija saistīts ar lielāku hospitalizācijas risku, un ieteiktie kritēriji ietver suboptimālu augšanu/svaru, zemu muskuļu masu, nogurumu un augstu C-reaktīvā proteīna (CRP) līmeni (1. tabula) [10]. Kā riska faktors tika identificēts arī zems cirkulējošā insulīna augšanas faktora 1 (IGF-1) ​​līmenis [64]. Ir nepieciešami papildu dati par trausluma rezultātiem un bioķīmiskajiem biomarķieriem, īpaši bērniem, kuriem tiek veikta hroniska dialīze, kur izplatība ir ievērojami augstāka [64].

Klīniskajā praksē muskuļu novājēšanu var novērot gan nepietiekama uztura, gan pārmērīga uztura apstākļos (1. attēls). Tālāk mēs iepazīstināsim ar nepietiekama uztura modeļiem, kas var būt saistīti ar muskuļu izsīkumu HNS pediatriskiem pacientiem.

5. Nepietiekams uzturs/PEW un muskuļu vājināšanās bērniem ar HNS

Muskuļu novājēšana ir PEW stūrakmens. Saskaņā ar "CKiD" datiem Abraham AG et al. konstatēja, ka samazināts rokas vidus apkārtmērs (MAC) bija vairāk izplatīts nekā samazināta ķermeņa masa visās HNS stadijās, skarot attiecīgi 41% un 25% pacientu, kas liecina, ka muskuļu izsīkšana notiek pirms nepietiekama svara [9]. Tajā pašā pētījumā vispārējā slikta augšanas izplatība bija 42% un bija aptuveni tāda pati kā samazinātai muskuļu masai visos CKD posmos, pierādot, ka slikta augšana un muskuļu izsīkšana lielākoties notiek vienlaikus.

Samazināta olbaltumvielu uzņemšana, galvenokārt urēmiskās anoreksijas dēļ, var tikai daļēji izskaidrot sarkopēniju [56]. Kaheksija ir termins, ko lieto pieaugušo populācijās, lai definētu muskuļu izsīkšanas procesu sarežģītā metaboliskā sindroma dēļ, kas saistīts ar pamata slimību ar vai bez tauku masas zuduma [69]. HNS gadījumā PEW patogēni mehānismi, tostarp sistēmisks iekaisums, ko izraisa urēmisko toksīnu uzkrāšanās, imūno šūnu defekti, zarnu disbioze, ar dialīzi saistīti faktori, metaboliskā acidoze, traucēta augšanas hormona (GH) – IGF-1 ass, insulīns rezistence, anēmija, minerālu kaulu traucējumi un renīna-angiotenzīna sistēmas aktivizēšana ir saistīta ar muskuļu masas un spēka zaudēšanas procesu (1. attēls) [56]. Šie vairāki ceļi pasliktina līdzsvaru starp muskuļu kataboliskajiem un anaboliskajiem procesiem, izraisot muskuļu proteīnu degradāciju, aktivizējot ubikvitīna-proteasomu sistēmu (UPS), samazinot muskuļu proteīnu sintēzi, kavējot mioģenēzi un palielinot muskuļu enerģijas patēriņu [56]. Pašreizējie klīniskie dati liecina, ka ne tikai muskuļu daudzums, bet arī muskuļu kvalitāte HNS gadījumā ir saistīta ar muskuļu fibrozi (mielofibrozi) un intramuskulāru tauku infiltrāciju (miosteatozi) [70]. Eksperimentālie un garengriezuma klīniskie pētījumi pieaugušajiem ir parādījuši, ka nieru disfunkcija veicina ārpusdzemdes tauku pārdali un progresējošu tauku uzkrāšanos skeleta muskuļos, izraisot strukturālas izmaiņas [71,72]. Urēmisko toksīnu uzkrāšanās, zarnu disbioze un adipokīnu nelīdzsvarotība ir iespējami inkriminējoši faktori [72]. Miosteatoze veicināja fiziskās funkcijas un muskuļu spēka samazināšanos bērnu grupā, kam veica peritoneālo dialīzi [63], un bija saistīta ar sliktiem kardiovaskulāriem rezultātiem pieaugušiem pacientiem [72].

Dati par tauku masas zuduma izplatību HNS pediatrijas pacientiem ir ierobežoti. Uz bioimpedances spektroskopiju (BIS) balstīts ķermeņa sastāva novērtējums atklāja, ka zems liesās audu indekss tika novērots 22,6% pacientu ar vidēji smagu HNS un 36,7% pacientu ar progresējošu HNS, savukārt taukaudu indekss tika novērots tikai 10% pacientu ar progresējošu HNS. šķērsgriezuma pētījumā ar 61 pacientu [33]. Iyengar et al. Atrastie ķermeņa tauki, izmantojot dubultās enerģijas rentgena absorbcijas metodi (DXA) un bioimpedances analīzi (BIA), tika samazināti attiecīgi 18% un 12% bērnu ar HNS 2-5D [73]. Canpolat et al. konstatēja, ka samazināts rokas vidusdaļas muskuļu apkārtmērs (MAMC) un samazināta tauku masa, kuras pamatā ir BIA, bija attiecīgi 60% un 21% pacientu, kuriem tika veikta hroniska dialīze [31]. Šie atklājumi apstiprina, ka muskuļu izšķērdēšana lielā mērā notiek pirms tauku zuduma HNS pediatriskajā populācijā [4].

6. Aptaukošanās un muskuļu novājēšana

6.1. Vispārējie iedzīvotāji

Pašreizējie literatūras dati liecina, ka ĶMI nevar atšķirt lieso masu no tauku masas, samazinot tās specifiskumu ķermeņa liesās masas un aptaukošanās noteikšanai [74]. Ir nepieciešama tūlītēja tauku masas uzkrāšanās diagnostika un ar to saistīto seku uz veselību agrīna pārvaldība, lai atklātu divus stāvokļus, kad cilvēkiem ar normālu ĶMI, ko sauc par normālā svara aptaukošanos (NWO) vai ar vienlaicīgu sarkopēniju, ir augsts ķermeņa tauku procentuālais daudzums, sauc par sarkopēnisko aptaukošanos (1. tabula) [75]. Augsta ķermeņa tauku procentuālā robežvērtība, ko ierosinājusi PVO, ir noteikta attiecīgi 25% un 30% pieaugušiem vīriešiem un sievietēm (1. tabula). Tomēr bērnu populācijā robežlīmeņi nav globāli definēti un dažādos pētījumos atšķiras no 80 līdz 90 procentiles vecumam un dzimumam (1. tabula). NWO ir identificēts kā riska faktors nelabvēlīgiem vielmaiņas un kardiovaskulāriem iznākumiem bērniem, un tas bija saistīts ar pavājinātu fizisko sagatavotību, tostarp samazinātu rokas satvēriena spēku, slodzes deficīta traucējumiem un motora veiktspējas samazināšanos, kas galu galā izraisa sarkopēnisku aptaukošanos [76–79]. Sarkopēniskā aptaukošanās savukārt bija saistīta arī ar traucētu kardiometabolisko un garīgo veselību [3].

Papildus samazinātajai fiziskajai aktivitātei, ko bieži novēro pacientiem ar augstu aptaukošanos, arī aptaukošanās pati par sevi var veicināt sarkopēnijas rašanos. Taukaudi mūsdienās tiek uzskatīti par endokrīno orgānu, un aptaukošanās tiek uzskatīta par hronisku zemas pakāpes iekaisuma slimību. Literatūrā ir arvien vairāk pierādījumu, ka augsts adipozitātes līmenis izraisa sistēmisku pro-iekaisuma citokīnu sekrēciju, pastiprinot olbaltumvielu muskuļu katabolismu, vienlaikus pasliktinot GH/IGF-1 asi un kavējot skeleta muskuļu atjaunošanos un atjaunošanos [80]. Aptaukošanās ir saistīta arī ar skeleta muskuļu kontraktilās funkcijas bojājumiem, izraisot pāreju no lēnām uz ātrām muskuļu šķiedru veidiem [81]. Turklāt zarnu mikrobiotas pārpilnības un daudzveidības izmaiņas, ko izraisa neveselīgi uztura modeļi, kopā ar samazinātu fizisko aktivitāti, var veicināt insulīna rezistenci, vēl vairāk pastiprinot muskuļu izsīkumu [82].

Personām ar augstu ķermeņa tauku procentuālo daudzumu ir nosliece uz vēdera aptaukošanos, kas raksturo palielinātu viscerālo vēdera tauku stāvokli, kas ir cieši saistīts ar nelabvēlīgiem kardiometaboliskajiem profiliem [83]. Lai gan augstam centrālā adipozitātes līmenim ir spēcīgs ģenētiskais pamats, pozitīvs enerģijas bilance ir galvenais zemādas tauku uzkrāšanās un tauku pārdales intraabdominālos audos cēlonis [83]. Vidukļa apkārtmērs (WC) sākotnēji tika izmantots, lai aprakstītu centrālās aptaukošanās līmeni gan pieaugušo, gan bērnu populācijā. Neskatoties uz to, WC ir no auguma atkarīgs parametrs, un tā izmantošana centrālās aptaukošanās mērīšanai var novest pie pārvērtēšanas un nenovērtēšanas attiecīgi garākiem un īsākiem indivīdiem [84]. WC pielāgošana ķermeņa izmēram, aprēķinot vidukļa un augstuma attiecību (WtHr), izmantojot šādu vienādojumu: WtHr=viduklis (cm)/augstums (cm), šķiet, ir labāks kardiometaboliskā riska skrīninga instruments. novērtējums pieaugušajiem un robežvērtība 0,5 parasti tiek piemērota gan pieaugušajiem, gan bērniem [84]. Lielākā daļa pediatrijas pētījumu liecina, ka WtHr prognozē kopējo ķermeņa tauku daudzumu labāk nekā ĶMI [85,86], kā arī ķermeņa uzbūves ierīcēm, piemēram, DXA [87]. Lai gan literatūras dati par WtHr mērīšanas priekšrocībām bērniem ar normālu svaru ir pretrunīgi [88], WtHr ir spēcīgs kardiometaboliskā riska parametrs bērniem ar lieko svaru un aptaukošanos [89, 90].

6.2. Bērni ar CKD

Pieaugošie klīniskie dati liecina, ka bērni ar CKD ir uzņēmīgi pret NWO, sarkopēniju un vēdera aptaukošanos. Saskaņā ar šķērsgriezuma pētījumu, kurā piedalījās 41 pacients ar HNS 2-5D, NWO, kas definēts kā normāls ĶMI un relatīvā tauku masa (RFM) > 85. procentile, bija 17% pacientu un 46% pacientu ar augstu RFM [30]. Turklāt pētījumā no "CKiD" reģistra augsts WtHr tika novērots 15% HNS pacientu ar normālu ĶMI, un tas veidoja aptuveni 31% pacientu ar augstu taukainību, ko aprēķina pēc ĶMI vai WtHr [91]. Interesanti, ka Rašids et al. konstatēja pretrunīgu relatīvo augstu tauku masu un zemu liesās masas viena centra kohortā 100 nieres transplantācijas un CKD bērniem, pamatojoties uz DXA konstatējumiem ar augstāku stumbra un kāju tauku masas attiecību [41]. Fosters et al. konstatēja, ka 143 HNS pacientiem ir samazināta uz DXA balstīta kāju liesā masa, bet palielināta ķermeņa tauku masa. Turpmākajā analīzē viņi novēroja, ka stumbra, bet ne kāju tauku masa bija ievērojami lielāka visās HNS grupās [92]. Tika konstatēts, ka muskuļu spēks ir traucēts HNS bērniem ar lieko svaru. Nieres transplantācijas saņēmējiem dafnijas biežāk novēroja pacientiem ar lieko svaru [62,93], savukārt saskaņā ar "CKiD" datubāzi bērniem ar CKD roku satvēriena spēks bija samazināts neatkarīgi no ĶMI statusa [57]. Turpmākajā analīzē Hogans et al. novēroja, ka starp pacientiem ar samazinātu rokas satvēriena spēku 34% bija liekais svars vai aptaukošanās un tikai 1% bija nepietiekams svars [57].

Šos atklājumus var izskaidrot samazinātā fiziskā aktivitāte, kas bieži novērota HNS pediatrijas pacientiem, kopā ar HNS un, iespējams, aptaukošanās izraisītu muskuļu izšķērdēšanas procesu. Turklāt urēmiskā vide pati par sevi var arī uzlabot tauku pārdali no zemādas nodalījuma uz viscerālo nodalījumu, galvenokārt vēderā [94]. Lai gan cēloņsakarības nav labi saprotamas, Aguilera et al. liecina, ka urēmijas izraisīta hiperinsulinēmija, oreksigēno un anoreksigēno hormonu darbības traucējumi, adipokīnu nelīdzsvarotība, samazināta IGF-1 biopieejamība un sekundāra hiperparatireoze, kas ir saistīti ar muskuļu izsīkumu un līdz ar to arī PEW procesu, var veicināt tauku sadalījuma un vēdera dobuma disregulāciju. tauku uzkrāšanās bez apetītes palielināšanās [94]. Ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai noskaidrotu vēdera aptaukošanās patoģenētiskos mehānismus HNS pacientiem. Tāpēc bērniem ar HNS var novērot plašu nepietiekama uztura modeļu klāstu, pamatojoties uz ķermeņa uzbūves rādītājiem, sākot no sarkopēnijas bez aptaukošanās līdz aptaukošanās, un visi nepietiekama uztura veidi var būt saistīti ar vēdera aptaukošanos (2. attēls).

Kumulatīvie klīniskie pētījumi apstiprina lielas kopējās vai vēdera aptaukošanās klīnisko nozīmi bērniem ar HNS (2. tabula). Saskaņā ar "CKiD" reģistra analīzi WtHr bija jutīgāks par ĶMI, prognozējot kardiovaskulāro risku gan HNS [91], gan nieres transplantācijas pacientiem [95]. Turklāt normāla svara pacientiem ar augstu beztauku audu/tauku audu indeksu [FFTI/FTI] attiecībām bija zemākas artēriju stīvuma pakāpes [28], savukārt pacientiem ar augstu RFM, pamatojoties uz BIS, bija jutīgi pret insulīna rezistenci un hiperurikēmiju. divos šķērsgriezuma pētījumos [30]. Turklāt uz DXA balstīts tauku masas indekss bija nozīmīgi saistīts ar hipertensiju pēc pielāgošanās aptaukošanās klātbūtnei 63 HNS bērnu grupā [96]. Turklāt bērniem ar kardiometabolisma riska parametriem bija straujāka nieru darbības samazināšanās neatkarīgi no ĶMI statusa [97]. Neskatoties uz to, garengriezuma pētījumā "CKiD" reģistrā konstatēts, ka vidukļa apkārtmērs (WC) pievienoja ierobežotu informāciju ĶMI, lai prognozētu vielmaiņas, sirds un asinsvadu un nieru rezultātus [29]. Ir nepieciešami turpmāki liela mēroga pētījumi, lai izpētītu augsta aptaukošanās izplatību un kardiometaboliskos un nieru iznākumus HNS pediatrijas pacientiem ar normālu ĶMI un/vai vienlaicīgu muskuļu izsīkumu.

【Sazināties】 E-pasts: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501