Jauni sasniegumi asins fosfora pārvaldībā pacientiem, kuriem nav dialīzes HNS
Dec 23, 2022
Hroniskas nieru slimības-minerālu un kaulu vielmaiņas anomālijas (CKD-MBD) ir viena no biežākajām nopietnajām komplikācijām pacientiem ar hronisku nieru slimību (HNS), un tās pārvaldība ir izšķiroša hroniskas nieru slimības pacientu ilgtermiņa prognozēšanā. 2019. gada "Minerālu un kaulu anomāliju diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas hroniskas nieru slimības gadījumā Ķīnā" skaidri norādīja, ka CKD-MBD ir jāsamazina lūzumu un kardiovaskulāru un cerebrovaskulāru komplikāciju biežums, pārvaldot pacienta seruma kalcija, fosfora, paratireoīda līmeni. hormonu (PTH) un citus rādītājus, lai sasniegtu ilgtermiņa mērķi uzlabot pacientu dzīves kvalitāti un samazināt mirstību [1].
Noklikšķiniet uz Cistanche herba nieru slimībām
Seruma fosfora pārvaldība jau sen tiek uzskatīta par galveno saikni CKD-MBD pārvaldībā [2]. 2022. gada pusceļā mēs uzaicinājām profesoru Penu Hui no Sun Yat-sen Universitātes Trešās saistītās slimnīcas, lai 2022. gada pirmajā pusē pārskatītu jaunāko progresu asins fosfora pārvaldībā pacientiem ar nedialīzi.
1 Hiperfosfatēmija ir neatkarīgs riska faktors HNS progresēšanai un kardiovaskulāriem notikumiem
NEPHRONA kohortas pētījuma analīze|HNS pacienti bez iepriekšējas sirds un asinsvadu slimības anamnēzes|2445 gadījumi
Pētījuma mērķi un metodes: kohortas pētījumā tika iekļauti 2445 pacienti ar HNS 3-5D stadiju bez kardiovaskulāras anamnēzes no NEPHRONA kohortas pētījuma (950 gadījumi 3. stadijā, 612 gadījumi 4. stadijā, 195 gadījumi 5. stadijā un 688 gadījumi uz dialīzes). Daudzfaktoru loģistikas un konkurējošu riska modeļu regresijas analīzes metodes tika izmantotas, lai analizētu neatkarīgos riska faktorus HNS progresēšanai (2-gadu novērošanas novērošanas laiks) vai kardiovaskulāriem notikumiem (CVE) (4-gadu novērošana). laiks)[3].
Rezultāti: pēc 2 gadiem 301 pacientam attīstījās HNS progresēšana, hiperfosfatēmija veidoja 34,3 procentus no HNS progresēšanas un 7,8 procentus no HNS progresēšanas, izredžu attiecība (OR) 6,16 [95 procentu pārliecības intervāls (TI) 4.{11} }.68, P<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].
Sekundārā hiperparatireoze (SHPT), hiperkalciēmijas un hiperfosfatēmijas izredzes attiecība (OR) hroniskas nieru slimības progresēšanas loģistikas modelī. 1. modelis: analīze, kas ietver trīs mainīgos. 2. modelis: pielāgots vecumam un dzimumam. 3. modelis: pielāgots vecumam, dzimumam, ķermeņa masas indeksam, diabētam, hipertensijai, smēķēšanas statusam un proteīnūrijai.
Kardiovaskulāro notikumu (CVE) riska koeficienti (HR) sekundārajai hiperparatireozei, hiperkalciēmijai un hiperfosfatēmijai konkurējošā riska modelī. 1. modelis: analīze, kas ietver trīs mainīgos. 2. modelis: pielāgots vecumam un dzimumam. 3. modelis: pielāgots vecumam, dzimumam, ķermeņa masas indeksam, diabētam, hipertensijai, dislipidēmijai, smēķēšanas statusam, hroniskas nieru slimības stadijai un 25-hidroksivitamīna D līmenim.
2 Nevar samazināt fosfora daudzumu, bet var uzlabot tādus rādītājus kā urēmiskie toksīni un aterosklerozes toksīni pacientiem, kuriem netiek veikta dialīze, un ir cieši saistīts ar atbilstību
Pamatnostādnēs ir ieteikts nedialīzes HNS pacientiem ievērot 2D fosfora samazināšanas principu, kas attiecas uz uztura fosfora kontroli (diēta) un saprātīgu fosfora saistvielu (narkotiku) izvēli[1]. Diēta ar ierobežotu fosfora saturu ir asins fosfora pārvaldības stūrakmens HNS pacientiem un viens no svarīgiem līdzekļiem fosfora samazināšanai pacientiem ar HNS, kam nav dialīzes. Tomēr ieviešana ir pilna ar izaicinājumiem, tostarp atbilstība, precīzs fosfora satura novērtējums pārtikā un nepietiekams uzturs. , pašlaik maz ietekmē fosfora līmeni asinīs pacientiem ar progresējošu HNS [1]. Jauni pētījumi atkal parāda, ka diēta ar zemu olbaltumvielu saturu var uzlabot urēmisko toksīnu un aterogēno toksīnu rādītājus pacientiem ar nedialīzi un ir cieši saistīta ar ievērošanu.
Zema proteīna diētas klīniskais pētījums|nedialīzes smagiem HNS pacientiem|57 gadījumi
Pētījuma mērķi un metodes. Klīniskā pētījumā tika iekļauti 57 pacienti, kuriem neveic dialīzi ar smagu HNS [aptuvenais glomerulārās filtrācijas ātrums (eGFR) 6-25 ml/min/1,73 m2], kuri ievēroja diētu ar zemu olbaltumvielu saturu (0). .6g proteīna/kg mērķa svara) 2 mēnešus, izvērtē pacienta adhēriju (adhēriju) un konsekvenci (saskaņu), un ievēro ar uzturu saistītos rādītājus [asins lipīdus, fosforu, normalizēto proteolīzes ātrumu (nPCR) u.c.], urēmisku. toksīni [kopējā sērskābe P-krezola (PCS) un brīvā PCS, kopējā indoksilsulfāta (IS) un brīvā IS līmeņa izmaiņas] un aterogēnais toksīns [ar lipoproteīnu saistītā fosfolipāze A2 (Lp-PLA2)] [4].
Pētījuma rezultāti: Pēc 2 mēnešu ilgas ārstēšanas ar zemu olbaltumvielu diētu visiem pacientiem ievērojami samazinājās nPCR, urīnvielas slāpekļa, kopējā holesterīna un triglicerīdu līmenis asinīs, savukārt fosfora līmenis asinīs būtiski nemainījās; brīvā PCS līmenis ievērojami samazinājās adherentiem; konsistence bija augsta Pacientiem ar zemu konsistenci Lp-PLA2, kopējā PCS, brīvā PCS un kopējā IS līmenis samazinājās, savukārt pacientiem ar zemu konsistenci Lp-PLA2 un kopējā PCS līmenis palielinājās [4].
Diēta ar zemu olbaltumvielu saturu uzlabo urēmiskos un aterogēnos toksīnus nedialīzes HNS pacientiem, bet tikai pacientiem ar augstu atbilstību un konsekvenci.
3 Fosfora saistvielas
Ķīnas CKD-MBD vadlīnijas iesaka ierobežot kalciju un fosfātus saturošu saistvielu lietošanu un kā pirmās izvēles zāles iesaka lietot saistvielas, kas nesatur kalciju un fosfātu. Kalciju nesaturošas fosfātu saistvielas, ko parasti izmanto klīniskajā praksē, galvenokārt ir sevelamērs un lantāna karbonāts. Pašlaik lantāna karbonāts neliecina par pacientiem, kuriem netiek veikta dialīze. Šā gada pirmajā pusē kalciju nesaturoši fosfātu saistvielas publicēja svarīgus pētījumus par nedialīzes HNS pacientu ilgtermiņa prognozēm. Tālāk mēs veiksim pārskatu pa vienam.
3.1. Ir pievienoti divi jauni pierādījumi par sevelamēra ilgtermiņa ieguvumiem HNS pacientiem, kuriem nav dialīzes.
PECERA pētījums｜Perspektīvs, daudzcentru, atklāts kohortas pētījums｜Nedialīzes HNS stadija 4-5|966 gadījumi
Pētījuma mērķi un metodes: 3-gadu perspektīvs daudzcentru atklāts kohortas pētījums, kurā piedalījās 966 nedialīzes HNS stadijas 4-5 pieaugušie pacienti, salīdzināja kalcija un/vai ne-kalcija fosfātu saistvielas visu iemeslu dēļ. mirstības pabalsti. 515 pacienti (53 procenti) saņēma fosfātu saistvielas, 37 procenti lietoja kalciju saturošas fosfātu saistvielas (n=360), 11 procenti lietoja fosfātu nesaistošās vielas (n=111), bet 5 procenti lietoja kombināciju. no abiem (n=360). =44), no kuriem sevelamērs bija vienīgā nekalcija fosfātu saistviela, kas tika nozīmēta pētījuma periodā.
Rezultāti: ar sevelamēru ārstētiem pacientiem kopējā mirstība no visiem cēloņiem ievērojami samazinājās par 53 procentiem [riska attiecība (HR) 0,47, 95 procenti TI 0.27-0.84], tā kā pacientiem, kas tika ārstēti ar kalcija fosfātu saistvielām, netika novērots būtisks samazinājums (HR {{10}},77, 95 procenti TI 0.57-1,03) [5]. Pētījumi liecina, ka sevelamērs var samazināt visu iemeslu mirstības risku nedialīzes HNS pacientiem ar hiperfosfatemiju.
Liels retrospektīvs reālās pasaules kohortas pētījums|nedialīzes HNS stadija 1-5|9047 gadījumi
Pētījuma mērķi un metodes: Optum Clinformatics® administratīvo prasību datubāzē Amerikas Savienotajās Valstīs tika iekļauts retrospektīvs reālās pasaules kohortas pētījums, kurā piedalījās 9047 pieaugušie ar nedialīzes CKD hiperfosfatemiju, kuri saņēma sevelamēru vai kalciju saturošus fosfātu saistvielas (CPB). Pacientiem tika izmantota 1:1 tieksmes punktu saskaņošanas (PSM) metode, lai koriģētu atšķirības starp grupām mulsinošajos mainīgajos. Pēc PSM sevelamēra grupā un CPB grupā bija 2399 pacienti, un vidējais novērošanas laiks bija 1032,1 ± 985,9 dienas. Primārais mērķa kritērijs ir nieru aizstājterapija (RRT, ieskaitot hemodialīzi, peritoneālo dialīzi un nieres transplantāciju), un sekundārie mērķa kritēriji ir galvenie kardiovaskulārie notikumi (MACE, tostarp visu iemeslu nāve, akūts neletāls miokarda infarkts, insults), MACE plus (tostarp MACE, nestabila stenokardija un sirds mazspēja) un visu iemeslu nāve[6]
Rezultāti: {{0}}gadu novērošanas periodā Sevelamer ievērojami par 16 procentiem samazināja ART biežumu HNS pacientiem, kuriem netiek veikta dialīze (HR 0.84, 95 procenti TI 0. 79-0.91, lpp<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].
Pētījumi liecina, ka Sevelamer var ievērojami samazināt nieru aizstājterapijas lietošanu HNS pacientiem un samazināt smagu kardiovaskulāru notikumu rašanos.
3.2. Lantāna karbonāta ilgtermiņa ieguvumi pacientiem ar HNS, kam netiek veikta dialīze, nedeva pozitīvus rezultātus.
IMPROVE-CKD pētījums｜Daudzcentru, randomizēts dubultmaskēts kontrolēts izmēģinājums|CKD 3.b~4. fāze|278 lietas
Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1.00mmol/L, tika nejauši iedalīti lantāna karbonāta grupā (500 mg/reizi, 3 reizes dienā; n=138) vai placebo grupā (n=140) 96 nedēļas. Primārais mērķa kritērijs bija miega un augšstilba kaula pulsa viļņa ātrums (PWV) [7]. Attiecīgie pētījumu rezultāti tika publicēti 2020. gadā, un šogad tika izdota jaunākā post-hoc analīze, par pētījuma galapunktu izmantojot kalcija proteīna daļiņu (CPP) līmeni [8].
Pētījuma rezultāti: pacientiem ar progresējošu HNS ar normofosfatemiju bez dialīzes, salīdzinot ar placebo, pēc 96 nedēļu ilgas ārstēšanas ar lantāna karbonātu[7] nebija būtisku atšķirību PWV un seruma fosfora līmeņos[7], un CPP nebija nekādu izmaiņu[8]. .
Pētījumi liecina, ka lantāna karbonāts būtiski neuzlaboja PWV un fosfora līmeni asinīs pacientiem, kuriem netiek veikta dialīze, un ir sagaidāms vairāk pētījumu.
kopsavilkums
CKD-MBD ir jāsamazina lūzumu un kardiovaskulāru un cerebrovaskulāru komplikāciju biežums, kontrolējot kalcija, fosfora, PTH un citus rādītājus pacientiem, lai sasniegtu ilgtermiņa mērķi uzlabot pacientu dzīves kvalitāti un samazināt nāves risks. Hiperfosfatēmija ir CKD-MBD ārstēšanas atslēga.
Šogad žurnālā Nephrology Dialysis Transplantation publicētais jauns pētījums kārtējo reizi apstiprināja, ka hiperfosfatēmija ir neatkarīgs riska faktors HNS progresēšanai un kardiovaskulāriem notikumiem, un klīniskajā darbā uzmanība jāpievērš agrīnai asins fosfora līmeņa kontrolei.
Ilgtermiņa ieguvumi no ierobežota fosfora diētas pacientiem ar HNS, kam netiek veikta dialīze, ir bijuši pretrunīgi. Ķīnas CKD-MBD pamatnostādnēs ir norādīts, ka fosfora uzņemšanas ierobežošana ar uzturu ir svarīgs līdzeklis fosfora samazināšanai pacientiem ar nedialīzi, taču saskaņā ar esošajiem pierādījumiem tas maz ietekmē fosfora līmeni asinīs progresējošiem HNS pacientiem. Un šī gada nesen publicētie klīniskie pētījumi vēlreiz apstiprināja, ka HNS pacientiem, kuriem netiek veikta dialīze, ierobežota fosfora diēta nevar samazināt fosfora līmeni asinīs un tikai uzlabo urēmisko toksīnu un aterosklerozes līmeni HNS pacientiem, kuriem netiek veikta dialīze, ar augstu atbilstības līmeni un konsekvenci. Toksīnu uzkrāšanās. Šis pētījums liecina, ka mūsu klīniskajā darbā, ja ir sagaidāma slikta atbilstība vai neatbilstība, pēc iespējas ātrāk jāpievieno fosfora saistvielas.
Pašreizējās vietējās un ārvalstu vadlīnijas iesaka ierobežot kalcija-fosfāta saistvielu lietošanu. Ķīniešu CKD-MBD vadlīnijas iesaka kalciju nesaturošus fosfātu saistvielas kā pirmās izvēles zāles. Manā valstī parasti izmanto kalciju nesaturošus fosfora saistvielas, piemēram, sevelamēru un lantāna karbonātu. Pašlaik tikai sevelamēra karbonātam ir indikācijas nedialīzes HNS pacientiem Ķīnā. Abi šogad ir publicējuši svarīgus pētījumus par nedialīzes HNS pacientu ilgtermiņa prognozēm. Tostarp divi pētījumi ar sevelamēru attiecīgi apstiprināja, ka, salīdzinot ar kalcija fosfātu saistvielām, tas var samazināt visu cēloņu mirstības risku, iekļūšanas RRT risku un kardiovaskulāru notikumu risku HNS pacientiem, kuriem netiek veikta dialīze. Lantāna karbonāta IMPROVE-CKD pētījums vēl nav devis pozitīvus rezultātus.
lai iegūtu plašāku informāciju:ali.ma@wecistanche.com