Uztura traucējumi un vielmaiņas komplikācijas nieres transplantācijas saņēmējiem: etioloģija, novērtēšanas un profilakses metodes — pārskats

Abstract:Uztura traucējumi rodas visos hroniskas nieru slimības posmos un progresē, samazinoties nieru filtrācijas ātrumam. Nieru transplantācija (KTx) kā labākā formanieru aizstājterapijarada dažādas uztura problēmas. Pirms transplantācijas recipientiem bieži ir viegli vai progresējoši uztura traucējumi. Darbojošs allotransplantāts ne tikai mazina urēmiju, acidozi un elektrolītu traucējumus, bet arī atsāk citusnieru funkcijaspiemēram,eritropoijaalvas ražošanaunD3 vitamīna metabolisms. KTx saņēmēji pārstāv visu nepietiekama uztura un aptaukošanās spektru. Kopš transplantācijas pacienti ir atbrīvoti no lielākās daļas uztura ierobežojumu un apetītes traucējumiem; viņi atsāk vecos uztura ieradumus, kas izraisa svara pieaugumu. Imūnsupresīvā shēma bieži vien predisponē tos dislipidēmijai,glikozes nepanesamība, un hipertensija. Turklāt lielākajai daļai saņēmēju ilgstošas ​​​​novērošanas laikā, parasti G2–G3T stadijā, ir hroniska nieru transplantāta slimība. Tāpēc KTx pacientu uztura stāvoklis ir rūpīgi jāuzrauga. Atbilstoši uztura un dzīvesveida ieradumi novērš uztura traucējumus un var uzlabot nieru transplantāta darbību. Neskatoties uz daudzām uztura vadlīnijām un ieteikumiem, kas vērsti uz hronisku nieru slimību, KTx saņēmējiem ir tikai daži mērķi. Mūsu mērķis bija sniegt īsu pārskatu par uztura traucējumiem un zināmajiem uztura ieteikumiemnieru transplantācijas saņēmējipamatojoties uz pašreizējo literatūru un uztura tendencēm.

Atslēgvārdi:nieres transplantācija; uztura traucējumi; vielmaiņas komplikācijas; diētas ārstēšana

KLIKŠĶINIET ŠEIT, LAI IEGŪTU CISTANCHE PAR CKD

1. Uztura traucējumu etioloģija hroniskas nieru slimības gadījumā

Hroniska nieru slimība (HNS) skar vairāk nekā 10% pasaules iedzīvotāju un ir viens no galvenajiem mirstības cēloņiem [1]. CKD neizbēgami ir saistīta ar uztura traucējumiem. Saikne starp uztura stāvokli un dzīves kvalitāti, psiholoģisko labklājību, fizisko sagatavotību, saslimstību vai pat mirstību ir rūpīgi pētīta gadu desmitiem ilgi. 2020. gada Nacionālā nieru fonda Nieru slimību rezultātu kvalitātes iniciatīvas (KDOQI) vadlīnijas par uzturu HNS pacientiem uzsver agrīnas atklāšanas un skrīninga nozīmi, iesakot regulāri veikt visaptverošus uztura novērtējumus [2]. Vislabākā nieru slimības beigu stadijas (ESKD) ārstēšana ir nieres transplantācija (KTx). Uztura traucējumi HNS pacientiem, tostarp KTx saņēmējiem, ir sarežģīti un atkarīgi no glomerulārās filtrācijas ātruma (eGFR), ESKD cēloņa, dialīzes vēstures un ilguma pirms transplantācijas, laika kopš transplantācijas, farmakoterapijas, tostarp imūnsupresijas gan pirms. un pēc KTx, blakusslimību slogs (ti, cukura diabēts (DM), ieskaitot pēctransplantācijas DM (PTDM), hipertensija, kardiovaskulāras (CV) komplikācijas un kaulu un minerālvielu traucējumi), un, visbeidzot, uztura paradumi un dzīvesveida izvēle [3] .

CKD populācijā ir aprakstīti vairāki uztura traucējumu apakštipi. Neskatoties uz daudziem cilvēkiem ar aptaukošanos šajā populācijā, nepietiekams uzturs ir biežāk sastopams olbaltumvielu un enerģijas izšķērdēšanas (PEW), nepietiekama uztura-iekaisuma-aterosklerozes sindroma (MIA sindroma) un dafniju un urēmiskās izšķērdēšanas formās [4]; protams, no šiem stāvokļiem cieš arī cilvēki ar aptaukošanos. Visas šīs patoloģijas rodas dažādu hroniska iekaisuma, urēmiskās toksēmijas un hipermetabolisma kombināciju rezultātā [4]. Starptautiskās nieru uztura un vielmaiņas biedrības apkopotā ekspertu grupa ierosināja šādus PEW kritērijus: samazināta kopējā ķermeņa (vai tauku) masa, samazināta muskuļu masa vai sarkopēnija, samazināta enerģijas vai olbaltumvielu uzņemšana ar pārtiku un zems līmenis. no šādiem seruma marķieriem: albumīns, holesterīns un transtiretīns (iepriekš zināms kā albumīns) [4]. Tās cēloņi ietverpalielināts katabolisms, izvēlieties trolitēmiju,metaboliskā acidoze, insulīna rezistence, un citi endokrīnās sistēmas traucējumi, piemēram, hiperparatireoze, hiperglikagonēmija vai vairāku vitamīnu, tostarp D vitamīna, deficīts. Pacienti, kuri tiek ārstēti ar dialīzi, zaudē ūdenī šķīstošos mikroelementus un makroelementus gan hemodialīzes (HD), gan peritoneālās dialīzes (PD) laikā. MIA sindroms apraksta nepietiekama uztura līdzāspastāvēšanu ar hronisku iekaisumu un aterosklerozi, kas visi ir slikti prognostiski faktori HNS. Tiek ziņots, ka saņēmējiem, kuriem pirms transplantācijas parādās MIA pazīmes, ir lielāks risks saslimt ar CV pēc KTx [3]. Papildus CV riska palielināšanai tas arī pasliktina muskuļu darbību, kas izraisa dafnijas - muskuļu spēka samazināšanos neatkarīgi no muskuļu masas zuduma [5].

CKD progresēšana un ar to saistītā toksēmija saasina nepietiekamu uzturu. Apetītes samazināšanās ir bieži sastopama HNS pacientu sūdzība, kas bieži cieš no garšas traucējumiem, aizkavētas kuņģa iztukšošanās un aizcietējumiem. Urēmija un anēmija palielina gastropātijas, Helicobacter pylori infekcijas un urēmiskā gastrīta biežumu [6]. Zarnu tūska atvieglo baktēriju translokāciju un endotoksēmiju, kuras smagums palielinās līdz ar CKD progresēšanu un sasniedz maksimumu pēc dialīzes ieviešanas. Stimulējot hronisku iekaisumu, endotoksēmija veido netradicionālu CV riska faktoru HNS [7]. Metaboliskā acidoze, kas biežāk sastopama ar HNS progresēšanu, veicina nepietiekamu uzturu apetītes zuduma, garšas izkropļojumu un MIA saasināšanās dēļ. Skābju un bāzes traucējumu novēršana var uzlabot nepietiekamu uzturu [8]. Nepietiekams uzturs ir raksturīgs ESKD pacientiem, kuriem pēc tam tiek veikta nieru transplantācija.

KTx kā labākais nieru aizstājterapijas veids rada dažādas uztura problēmas. Funkcionāls allotransplantāts ne tikai mazina urēmiju, acidozi un elektrolītu traucējumus, bet arī atsāk citas nieru funkcijas, piemēram, eritropoetīna ražošanu un D3 vitamīna metabolismu. Pētījumi liecina, ka nieres transplantācija aizsargā pret endotoksēmijas izraisītu hronisku iekaisumu, kas saistīts ar baktēriju translokāciju [9]. Tomēr ir svarīgi atcerēties, ka tikai neliela daļa KTx tiek veikta profilaktiski; lielākā daļa saņēmēju tiek ārstēti pirms KTx ar uzturošo HD vai reti ar PD. Turklāt lielākajai daļai saņēmēju pēc KTx ilgstoši ir hroniska nieru transplantāta slimība, parasti no G2–G3T posmiem [10]. Tādējādi pirms transplantācijas recipientiem bieži ir viegli vai progresējoši uztura traucējumi [10]; potenciālie recipienti reti saskaras ar aptaukošanos, jo ĶMI > 35 kg/m2 tiek uzskatīts par maināmu KTx izslēgšanas kritēriju lielākajā daļā transplantācijas centru [11].

2. ĶMI KTx saņēmējos

KTx saņēmēji pārstāv visu nepietiekama uztura un aptaukošanās spektru. Lai gan augstāks ĶMI reti ir saistīts ar nelabvēlīgiem iznākumiem HD pacientiem [12], tas šķiet neizdevīgs KTx pacientiem [13]. Perioperatīvā periodā aptaukošanās ir saistīta ar sliktu brūču dzīšanu, ilgstošu hospitalizāciju un ķirurģiskām komplikācijām, tostarp limfocītu un aizkavētu transplantāta darbību [14]. Vēlīnā pēctransplantācijas periodā cilvēki ar aptaukošanos ir vairāk pakļauti transplantāta funkcijas traucējumiem, proteīnūrijai, PTDM un aterosklerozes progresēšanai, kas izraisa hipertensiju un CV komplikācijas [13]. Vislielākais ķermeņa masas pieaugums notiek pirmajos 12 mēnešos pēc transplantācijas [15]. Saskaņā ar pētījumu, kas veikts Polijas populācijā, tikai aptuveni 35% KTx saņēmēju ĶMI ir normāls vēlīnā pēctransplantācijas novērošanā, 38% ir liekais svars un pat 26% ir aptaukošanās. Kopumā ĶMI palielinājās 65% subjektu un samazinājās par 24% pēc KTx. Interesanti, ka saņēmējiem ar normālu ĶMI pirms KTx bija lielāks ĶMI pieaugums, salīdzinot ar vienaudžiem ar lieko svaru; ĶMI pieaugums bija 0,6 ± 3,5 kg/m2 cilvēkiem ar aptaukošanos un 1,9 ± 2,4 kg/m2 tiem, kuriem ĶMI ir normāls [15]. Svara pieaugums pirmajos 12 mēnešos ir saistīts ar HD vintage; jo ilgāks ir HD ražas periods, jo lielāks svara pieaugums [16]. Lai gan aptaukošanās joprojām ir galvenā uzmanība uztura pētījumos, nepietiekams svars ir saistīts arī ar sliktu transplantāta darbību [17]. Metaanalīze parādīja, ka abas ĶMI galējās vērtības — aptaukošanās un nepietiekams svars — KTx laikā bija saistītas ar sliktāku dzīvildzi un transplantāta funkciju [18].

3. Imūnsupresija un uztura statuss

Imūnsupresīvais režīms vien nelabvēlīgi ietekmē uztura stāvokli. Kalcineirīna inhibitoriem (CNI: takrolīms (TAC) un ciklosporīns A) un mTOR inhibitoriem (everolīms un sirolīms), kas iekļauti standarta imūnsupresīvā shēmā, ir nelabvēlīgs vielmaiņas profils. Tie visi izraisa dislipidēmiju, hipertensiju un hiperkaliēmiju. CNI (galvenokārt TAC) un mTOR inhibitori, kā arī glikokortikosteroīdi (GCS) var izraisīt PTDM. Turklāt tie var izraisīt šķidruma aizturi [19]. Ciklosporīns A (CsA) arī palielina hiperurikēmijas risku [20]. Visi imūnsupresanti, īpaši mikofenolāts, veicina arī gastrītu un zarnu eroziju [6]. Mycopheno late mofetil ir salīdzinoši maz vielmaiņas blakusparādību; tomēr biežas blakusparādības ir kuņģa-zarnu trakta traucējumi, kas veicina malabsorbciju un disbiozi [21]. Tiek ziņots, ka viens no biežākajiem mikofenolāta mofetila devas samazināšanas (vai reti – lietošanas pārtraukšanas) iemesliem ir kuņģa-zarnu trakta traucējumi [22].

GCS negatīvās sekas ietver arī skeleta muskuļu masas zudumu, palielinātu apetīti un viscerālo aptaukošanos [23]. Tie apvienojumā ar atvieglotiem uztura ierobežojumiem izraisa svara pieaugumu pēc KTx, kas, kā liecina ķermeņa sastāva analīze, galvenokārt ir saistīts ar tauku audu masas palielināšanos. GCS izraisa nelabvēlīgas izmaiņas ķermeņa sastāvā, palielinot muskuļu izsīkumu un aptaukošanos. Tika pierādīts, ka agrīna steroīdu lietošanas pārtraukšana ir saistīta ar liesās masas procentuālās daļas pieaugumu [24]; tomēr tas var palielināt transplantāta atgrūšanas risku.

Zāļu un pārtikas mijiedarbība ir ļoti svarīga KTx populācijā, lai saglabātu vēlamo asiņu līmeni, izmantojot imūnsupresīvu medikamentu līmeni, un izvairītos no atgrūšanas vai zāļu toksicitātes. CNI metabolizējas ar citohroma P450 un CYP3A4 un CYP3A5 enzīmu starpniecību. Ierobežotie produkti ir greipfrūti un greipfrūtu sula, pomelo un garšvielas, piemēram, kurkuma un ingvers [25,26]. Augu izcelsmes preparāti ar zināmu mijiedarbību ar CNI ietver kaķa nagu (Uncaria tomentosa), velna spīli (greifers, Harpagophytum procumbens) un piena dadzis (Silybum marianum). Tas viss inhibē CYP3A4 citohromu un tādējādi palielina TAC un CsA līmeni asinīs; No otras puses, asinszāle ir CYP3A4 induktors un tādējādi samazina CNI līmeni asinīs [27]. Papildus tiešai vielmaiņas mijiedarbībai dažādas pārtikas grupas maina pašas zāles adsorbciju; taukainas maltītes aizkavē KPN uzsūkšanos. Tāpēc ieteicams ēst vismaz 2–3 stundas vai 1 stundu pēc KPN uzņemšanas [28]. No otras puses, mikofenolāta mofetilu bieži lieto kopā ar ēdienreizēm, lai mazinātu tā kuņģa-zarnu trakta blakusparādības, nesamazinot mikofenolskābes AUC [27].

Agrīnā pēctransplantācijas periodā simptomi, piemēram, slikta dūša, vemšana, caureja un sāpes vēderā, ir ļoti izplatīti, jo zāļu devas parasti ir lielākas, lai sasniegtu mērķa minimālo līmeni asinīs.

4. Dislipidēmija KTx

Vairāk nekā 60% KTx saņēmēju cieš no dislipidēmijas, un hiperlipidēmija ir visizplatītākā parādība. Imūnsupresīvā shēma ir galvenais lipīdu traucējumu attīstības riska faktors šajā populācijā [29–31]. Lai gan ABL līmenis paliek salīdzināms vai nedaudz samazinās [32], palielinās ar triglicerīdiem bagātās VDL un LVDL daļiņas, kas ir vairāk pakļautas oksidācijai un tādējādi ir vairāk aterogēnas [31]. Šī neizdevīgā lipidēmijas maiņa lielā mērā ir saistīta ar imūnsupresīvu farmakoterapiju. GCS negatīvā ietekme uz ogļhidrātu metabolismu un CV risku, tostarp dislipidēmija, ir labi dokumentēta [33]. Turklāt CsA samazina holesterīna izvadīšanu, kas saistīta ar žults izdalīšanos, inhibējot mitohondriju steroīdu 26-hidroksilāzi [34]. Tiek ziņots, ka CsA paaugstina ZBL un triglicerīdus (TG), savukārt pacientiem, kuri saņem uz TAC balstītas imūnsupresīvas shēmas, dislipidēmija ir retāk sastopama; dažos pētījumos nav ziņots par saistību starp KPN un asins lipīdu profiliem [35]. Tomēr pacientiem, kuri tiek ārstēti ar TAC, ir lielāks PTDM attīstības risks [36]. Dislipidēmija joprojām ir viena no visbiežāk sastopamajām mTOR inhibitoru blakusparādībām. Tas izpaužas kā kopējā holesterīna un ZBL un TG līmeņa paaugstināšanās, un to novēro lielākajai daļai pacientu, kuri tiek ārstēti ar šāda veida imūnsupresīvām zālēm [37]. MTOR signālu ceļš regulē lipīdu uzņemšanu taukaudos, to sadalīšanos ar lipoproteīna lipāzi [38] un aknu ZBL receptoru ekspresiju [39]. Tas nozīmē lipīdu uzglabāšanas samazināšanos par 20–30% un bazālās lipolīzes pieaugumu par 20% [38]. No otras puses, tam piemīt anti-aterosklerozes īpašības, piemēram, uzlabo endotēlija funkciju, samazina makrofāgu skaitu ateromatozajā plāksnē un inducē holesterīna izplūdi no makrofāgiem, tādējādi samazinot lipīdu uzkrāšanos [40]. Sakarā ar to antiproliferatīvo iedarbību uz gludās muskulatūras šūnām un to domājamo ateromatozo plāksnīšu stabilizāciju, mTOR inhibitori atrada citu pielietojumu zāļu eluējošos stentos [41]. Tomēr galu galā lielo pētījumu rezultāti par mTOR inhibitoriem un CV risku joprojām ir nepārliecinoši.

5. Cukura diabēts pēc transplantācijas

PTDM ir bieža KTx komplikācija, kas skar aptuveni 10–40% nieru recipientu [42]. Riska faktorus bieži iedala divās kategorijās: pirms un pēc transplantācijas. Daži riska faktori pirms transplantācijas ir tādi paši kā 2. tipa DM: aptaukošanās ar ĶMI > 30 kg/m2; vecums > 40 gadi; DM ģimenes anamnēzē; un spāņu, afroamerikāņu vai aziātu etniskā piederība. Vairāki stāvokļi, piemēram, cistiskā fibroze, policistiskā nieru slimība, C hepatīts un CMV vīrusa infekcija, arī palielina PTDM izredzes [19,43]. Riska faktori pēc transplantācijas lielā mērā ir saistīti ar imūnsupresīvo režīmu. GCS palielina insulīna rezistenci, aknu glikoneoģenēzi un kopējo kaloriju patēriņu, stimulējot ēstgribu [19]. CNI var veicināt PTDM daudzos līmeņos, tostarp šūnu toksicitātē, jo kalcineirīns regulē cilvēka šūnu izdzīvošanu aizkuņģa dziedzera saliņās [44]. Lai gan dislipidēmijas kontekstā TAC šķietami ir vēlams, klīniskie novērojumi un daudzi pētījumi liecina par lielāku PTDM sastopamību pacientiem, kuri ārstēti ar TAC [45]. Visings et al. veica perspektīvu pētījumu un atklāja, ka pāreja no TAC uz CsA bija saistīta ar uzlabotu glikozes metabolismu un 34% gadījumu ar PTDM maiņu [46]. Tomēr nav stingru ieteikumu PTDM pacientu pārvēršanai no TAC uz CsA. Pētnieki ir arī uzsvēruši jau esošu šūnu bojājumu nozīmi insulīnrezistentu vai prediabēta pacientu gadījumos, kas viņus predisponē pēc transplantācijas CNI izraisītiem bojājumiem [47]. CNI veicina arī taukaudu un skeleta muskuļu audu rezistenci pret insulīnu [48]. Tāpat mTOR inhibitori veicina arī PTDM (dzīvnieku modeļos), sirolima inhibētu šūnu proliferāciju, kā arī insulīna ražošanu un sekrēciju [49]. Faktiski mTOR ceļa kavēšana tika ierosināta kā vēl viens mehānisms, ar kura palīdzību TAC izraisīja diabētu [50]. Ir notikušas spekulācijas par iespējamu saikni starp zarnu disbiozi un PTDM attīstību [51].

Nav uztura vadlīniju, kas būtu īpaši paredzētas pacientiem ar PTDM; tādējādi viņiem jāievēro tie paši pamata ieteikumi visiem diabēta un HNS pacientiem: ierobežots monosaharīdu patēriņš, mazs sāls patēriņš, palielināts šķiedrvielu patēriņš un mērena fiziskā aktivitāte 150 minūtes nedēļā [2]. Ir daži intervences izmēģinājumi, kuru mērķis ir novērst PTDM. Tādas iejaukšanās kā uztura konsultēšana un regulāra fizisko aktivitāšu uzraudzība šķiet labvēlīga pret insulīna rezistenci [52]. 2022. gada KIDGO vadlīnijas par DM HNS gadījumā uzturu un dzīvesveidu novieto CV riska mazināšanas piramīdas pamatā [53]. Palielināts dārzeņu patēriņš un Vidusjūras diētas modeļi var izrādīties noderīgi PTDM profilaksē un ārstēšanā; tomēr, pamatojoties uz 2022. gada sistemātisku pārskatu, ir nepieciešami augstas kvalitātes pētījumi, lai apstiprinātu šos atklājumus [54].

D vitamīna līmenis ir atkarīgs no ķermeņa masas un sastāva [59]; KTx populācijā lielāka adipozitāte bija saistīta ar zemāku 25(OH)D koncentrāciju asinīs [55]. Tas savukārt, iespējams, ietekmē asins lipīdu profilu, jo kalcifediola koncentrācija ir apgriezti korelē ar ZBL un TG līmeni [60], papildus liedzot pacientam aizsargājošo, imūnmodulējošo efektu, kas D vitamīnam piemīt transplantāta izdzīvošanai [61]. KTx saņēmējiem ir zemāks D vitamīna līmenis, salīdzinot ar veseliem indivīdiem. Ieteicamā deva KTx saņēmējiem ir 600 SV/dienā; Eksperti iesaka kontrolēt 25(OH)D līmeni asinīs, kura atsauces diapazons ir tāds pats kā parastajai populācijai, un tā trūkuma gadījumā iesaka papildus lietot holekalciferolu [2].

Tiek uzskatīts, ka K vitamīnam, galvenokārt K2, ir aizsargājoša loma gan CV, gan skeleta sistēmām [62,63]. Lielākajai daļai KTx pacientu ir K2 vitamīna deficīts [64]. Pašreizējā pietiekamā K vitamīna deva veseliem iedzīvotājiem ir balstīta uz vidējo filohinona devu, un pieaugušajiem vecumā no 19 gadiem ir 90 µg/d sievietēm un 120 µg/d vīriešiem [60].

Neskatoties uz K2 vitamīna svarīgo lomu daudzos fizioloģiskos procesos, tā uzņemšanai nav atsevišķu uztura prasību [65]. Esošās vadlīnijas attiecas tikai uz izvairīšanos no K vitamīna papildināšanas pacientiem, kuri tiek ārstēti ar klasiskajiem perorālajiem antikoagulantiem [2], un nav īpašu vadlīniju K1 un K2 vitamīnu patēriņam KTx populācijā.

B12 vitamīns un folijskābe ir jāpapildina, ja pacientiem ir klīniskas deficīta pazīmes. Tomēr ar HNS saistīta hiperhomocisteinēmija pati par sevi nav ieteicama folātu un/vai B12 papildterapijas indikācija [2]. Ar nieru transplantāciju tiek atjaunota eritropoetīna sekrēcija; tomēr pacientiem joprojām ir nosliece uz anēmiju [66]. Atkal, nav īpašu uztura vadlīniju anēmijas KTx saņēmējiem; tādēļ dzelzs deficīta gadījumos pacientiem vajadzētu palielināt tā uzņemšanu ar uzturu, piemēram, iekļaujot uzturā vairāk gaļas, pākšaugus, riekstus un dārzeņus, piemēram, brokoļus [67].

Atbalsta pakalpojums:

E-pasts:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel.:+86 15292862950

Veikals:

Skatīt šeit: https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop