Dzīvu donoru nieru transplantācijas rezultāti: donora nieru funkcijas loma
Mar 22, 2022
Ievads Kopš pirmās veiksmīgāsnieru transplantācija, dzīvais donorsnieru transplantācija(LDKT) ir uzskatīta par labāko terapeitisko iespēju beigu stadijānieru slimība(ESKD) [1–5]. Viens no svarīgākajiem veiksmīgas transplantācijas priekšnoteikumiem ir rūpīga donora atlase: vecums, nieru darbība, dzimuma atbilstība un ķermeņa svars ir saistīti ar palielinātu transplantāta izdzīvošanas līmeni [6–8]. Kopumānieresziedošana ir droša [9–11], lai gan daži pētījumi liecina par nelielu, bet nozīmīgu ESKD riska palielināšanosnieresdonori [12, 13]. Lai gan risks joprojām ir ļoti zems, tas ir saistīts ar de novo rašanosnieru slimības[12] vai sekundāri aptaukošanās, diabēta un hipertensijas dēļ, kas pēdējo 2 gadu desmitu laikā ir palielinājušies vispārējā populācijā [13]. Glomerulārās filtrācijas ātruma (GFR) slieksnis, lai atļautunieresziedošana nav viennozīmīgi definēta, un pašreizējās vadlīnijās ir diapazons no 50 līdz 90 ml/min/1,73 m2 (1. tabula) [14–16]. KDIGO vadlīnijās norādīts, ka GFR ir 90 ml/min uz 1,73 m2 vai lielāku kā pieņemamu ziedošanai, un iesaka, ja GFR ir no 60 līdz 89 ml/min uz 1,73 m2, lēmumu pieņemt, pamatojoties uz demogrāfisko un veselības profilu; GFR, kas ir mazāks par 60 ml/min uz 1,73 m2, tiek uzskatīts par kontrindikāciju ziedošanai [15]. Tomēr pēc vadlīniju izdošanas daži autori ieteica ievērot piesardzību, novērtējot donorus ar aptuveno GFR (eGFR) no 60 līdz 89 ml/min uz 1,73 m2 [17]. Saskaņā ar Lielbritānijas Transplantācijas biedrības vadlīnijām dzīvošanainieresdonoru transplantācija, drošs pirmsdonošanas slieksnisnieru darbībair tāda, kas pēc ziedošanas atstāj pietiekamu funkciju, lai uzturētu donora normālu veselību (vai minimālu absolūtu veselības stāvokļa pasliktināšanos), neietekmējot dzīves ilgumu [16]; šis slieksnis tiek modulēts atbilstoši vecumam un dzimumam.
Atslēgvārdi;Hroniski pacienti; Nieru transplantācija; Dzīvs donors; Izdzīvošana; Hroniska nieru slimība
CISTANCHE UZLABOS NIERU/NIeru SLIMĪBU
Orgānu trūkums un LDKT samazināšanās dažās valstīs ir pamatoti iemesli, lai mēģinātu paplašināt donoru atlases kritērijus. 2006. gadā tika ieviests termins "sarežģīti dzīvi donori", lai definētu donorus, kuri neatbilst vadlīnijās ieteiktajam profilam, bet kuri joprojām varētu būt piemēroti ziedošanai, ja nav skaidru kontrindikāciju [18]. Neregulāri ziņojumi par to liecinanieresziedošanu var veikt bez komplikācijām ar sarežģītiem dzīviem donoriem pat ar eGFR zem 45 ml/min [19, 20]. Tomēr lielākā daļa transplantācijas centru par donora atbilstības slieksni uzskata 80 ml/min/1,73 m2, un šī izvēle ASV laikā no 2005. līdz 2017. gadam palielinājās no 67 līdz 74 procentiem, savukārt to centru izplatība, kas par savu apakšējo robežu pieņēma 2 standarta novirzes. zem paredzamā vecuma eGFR samazinājās no 25 līdz 22 procentiem [21]. Ir ierosināts, ka donora nieru darbība ir jānovērtē, ņemot vērā gan donora, gan saņēmēja vecumu un paredzamo dzīvildzi, jo vecākiem donoriem ar nedaudz samazinātu stāvokli.nieru darbībavarētu būt resurss, lai apmierinātu pieaugošo pieprasījumu pēc nieru transplantācijas gados vecākiem pacientiem [22, 23].
Gandrīz intuitīvi donors ar zemu GFĀ ir saistīts ar lielāku transplantāta zuduma risku [24] vai samazinātu transplantāta funkciju pēc 1 gada [25], taču lielā pētījumā ASV netika atklātas atšķirības, kas dihotomizē donora eGFR pie 80 ml/min. [26]. Faktiski donoru ilgtermiņa ietekmenieru darbība,pašlaik pieņemtajos saņēmēja diapazonosnieru darbība,joprojām tiek apspriests, un dažos pētījumos šis jautājums ir novērtēts (2. tabula). Šajā kontekstā mūsu mērķis bija pārskatīt dzīves īpašībasnieresdonoriem vienā nosūtīšanas nieru transplantācijas centrā ar nozīmīgu LKDT aktivitāti, lai pārbaudītu donora eGFR ietekmi un identificētu citus mainīgos, kas varētu veicināt atlases kritēriju modulēšanu.
Metodes Pētījuma populācija Mēs retrospektīvi novērtējām visus secīgos pieaugušos dzīvos nieru transplantācijas donoru un saņēmēju pārus, kuriem no 2005. gada 1. septembra līdz 2016. gada 30. jūlijam tika veikta transplantācija Centre Hospitalier Universitaire Grenoblē, trešajā lielākajā LDKT centrā Francijā. Centrā imūnsupresijas protokols ietver indukcijas terapiju uz tiroglobulīnu un uzturošo terapiju ar kalcineirīna inhibitoriem (galvenokārt takrolīmu) un mikofenolāta mofetilu, ņemot vērā agrīnas steroīdu atcelšanas politiku, 3 mēnešu laikā pēc transplantācijas. Pēcpārbaudes dati līdz 3 gadiem pēcnieru transplantācijatika novērtēti 2019. gada 30. jūnijā. Pāri ar nepilnīgiem datiem par adresātanieru darbībatika izslēgti.
Iznākuma pasākumiPar donoriem mēs apkopojām demogrāfiskos datus, seruma Cr, eGFR, kas aprēķināts saskaņā ar CKD-EPI vienādojumu [27], bipolāro nieru garumu, ko mēra ar ultraskaņu, un ĶMI ziedošanas laikā. Saņēmējiem mēs apkopojām demogrāfiskos datus un seruma Cr un eGFR, kas aprēķināti saskaņā ar CKD-EPI vienādojumu 3, 12, 24 un 36 mēnešus pēc transplantācijas ar pielaidi ± 1 mēnesis katrā laika punktā.
Statistiskā analīzeStatistiskā analīze tika veikta, izmantojot GraphPad Prism programmatūru v7.0 (GraphPad Software, La Jolla, CA, ASV) un SPSS v23.0 (IBM Corp., Foster City, CA, ASV). Parametriskie dati tiek parādīti kā vidējā ± standartnovirze, savukārt kategoriskie mainīgie ir norādīti procentos vai absolūtos skaitļos. Kvantitatīvie mainīgie tika salīdzināti, izmantojot vienvirziena vai divvirzienu ANOVA, kam sekoja Tukey vairāku salīdzinājumu tests, savukārt kvalitatīvie mainīgie tika salīdzināti ar Fišera precīzo testu. Lineārā regresija tika novērtēta starp saņēmēja eGFR un donora eGFR, vecumu, ĶMI un nieru izmēru katrā laika punktā (ti, 3, 12, 24 un 36 mēneši). Loģistiskā regresija tika novērtēta starp saņēmēja eGFR (izmantots kā nepārtraukts mainīgais) un dzimuma atbilstību (jā vai nē) un transplantācijas gadu (dihotomizēts pēc mediānas, kas bija 2012) katrā laika punktā. Nekolineārie, statistiski vai klīniski nozīmīgie kovarianti tika analizēti ar vairāku mainīgo regresijas analīzi. Paskaidrojošo mainīgo korelācija tika pārbaudīta, izmantojot Pīrsona korelācijas testu un daudzfaktoru regresijas modeli, un pārbaudīta, izmantojot atlikuma analīzi (pieejams kā tiešsaistes piegādes materiāls; visu tiešsaistes piegādes materiālu skatiet vietnē www.karger.com/doi/10.1159/ 000512177). P < 0,05="" tika="" uzskatīts="" par="" statistiski="">
Rezultāti Bāzes datiNo 2005.gada 1.septembra līdz 2016.gada 30.jūnijam studiju centrā veiktas 136 dzīviem donoriem nieru transplantācijas.Nieru funkcija90 gadījumos bija pieejami dati sākotnējā stāvoklī (donors un saņēmējs) un saņēmēja dati visos intervālos. Vidējais vecums transplantācijas laikā bija 51,47 ± 10,95 donoriem un 43,04 ± 13,52 saņēmējiem. No 58 saņēmējiem 26 bija vīrieši. Donoru vidējais CKD-EPI eGFR bija 91,99 ± 15,37 ml/min/1,73 m2 (3. tabula; 1. att.).
Aprakstošā analīze90 donoru un saņēmēju pāri tika sadalīti tertilos atbilstoši donora eGFR: (i)<85.33 ml/min/1.73="" m2="" ,="" (ii)="" between="" 85.33="" and="" 98.30="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" and="" (iii)="" ="">98,30 ml/min/1,73 m2 (4. tabula). Visi subjekti bija kaukāzieši, izņemot 1 donoru-saņēmēju pāri trešajā tertilā, kas bija Āfrikas izcelsmes. 6 saņēmējiem šis bija otraisnieru transplantācija(1 pirmajā, 2 otrajā un 3 trešajā tertilē). Vienam pacientam pirmajā tertilē bija akūta šūnu atgrūšana 12. mēnesī, 2 pacientiem otrajā tertilē novēroja sākotnējās slimības recidīvu (sarkoidoze un fokusa segmentālā glomeruloskleroze), un 1 pacientam trešajā tertilē bija sākotnējās slimības recidīvs (fokuss). segmentālā glomeruloskleroze). Pētītajā periodā neviens donors vai saņēmējs nav miris vai viņam nebija nepieciešama dialīze. Kopumā trešās tertiles saņēmējiem visu novērošanas laiku bija labāka nieru darbība, salīdzinot ar pacientiem pirmajā tertilē (p < 0,05)="" (2.="">
Vienfaktoru regresijas analīze Donora nieru darbība pozitīvi korelēja ar transplantāta funkciju 3., 12. un 24. mēnešos (p=0.001, 0.0 attiecīgi 3 un 0,016), bet ne pēc 36 mēnešiem (5. tabula). Do nor vecums un donora nieru darbība bija nozīmīgi un apgriezti korelēti (p < 0,0001,="" r2="" 0,323).="" turklāt="" donora="" vecums="" visos="" laika="" punktos="" uzrādīja="" apgrieztu="" korelāciju="" ar="" saņēmēja="" nieru="" darbību="" (5.="" tabula).="" 3.="" attēlā="" parādīta="" saņēmēja="" nieru="" darbība,="" kas="" sadalīta="" atkarībā="" no="" donoru="" vidējā="" vecuma.="" donora="" nieres="" izmērs="" uzrādīja="" tiešu="" korelāciju="" ar="" recipienta="" transplantāta="" funkciju,="" statistisko="" nozīmīgumu="" sasniedzot="" 12="" un="" 24="" mēnešos="" (attiecīgi="" p="0,034" un="" 0,014)="" (5.="" tabula).="" donora="" ķmi,="" donora="" un="" saņēmēja="" dzimuma="" atbilstība="" un="" transplantācijas="" gads="" nebija="" būtiski="" korelēti="" ar="" saņēmēja="" nieru="" darbību="" (5.="">
Vairāku mainīgo lineārās regresijas analīzeTā kā donora eGFR un donora vecumam bija kolinearitāte, mēs tos pārbaudījām atsevišķi 2 daudzfaktoru modeļos: 1. modelis – donora eGFR, ĶMI un nieru izmērs un 2. modelis – donora vecums, ĶMI un nieru izmērs. ĶMI tika iekļauts modelī tā klīniskās nozīmes dēļ [28]. Netika atklāta kolinearitāte starp donora ĶMI, eGFR un nieru izmēru. Donora eGFR bija nozīmīgi saistīta ar saņēmēja eGFR līdz 24. novērošanas mēnesim (6. tabula). Donora vecums bija neatkarīgi saistīts ar saņēmēja nieru darbību katrā laika punktā (7. tabula). Otrajā vairāku mainīgo regresijas modelī donora ĶMI būtiski korelēja ar transplantāta funkciju līdz 24 mēnešiem (7. tabula). Pēc tam tika izstrādāts trešais modelis, lai pielāgotos donora vecuma un eGFR ietekmei kopā. Šajā modelī donora ĶMI būtiski korelēja ar transplantāta funkciju līdz 24 mēnešiem (8. tabula). Katra modeļa piemērotība tika pārbaudīta, izmantojot atlikuma analīzi (pieejama kā tiešsaistes piegādes materiāls).
CISTANCHE UZLABOS NIeru/NIeru DIALĪZI
Diskusija
Dzīvas nieres transplantāts, kura rezultāti ir atkarīgi no rūpīgas donora un saņēmēja izvēles, ir izrādījies optimāls ESKD ārstēšanas variants [29]. Dažādās vadlīnijās ir norādīti dažādi eGFR sliekšņi ziedošanai, un joprojām nav zināms, vai nedaudz pavājināta nieru darbība ietekmē transplantāta darbību (2. Mūsu pētījuma mērķis bija apkopot informāciju, kas varētu palīdzēt atbildēt uz šo jautājumu. Šim nolūkam mēs nolēmām izpētīt 90 donoru un recipientu pārus ar pilnīgiem datiem par saņēmējiem viņu 3-gada novērošanas periodā pēc transplantācijas. Kā gaidīts, augstāks donora eGFR parasti bija saistīts ar labāku eGFR saņēmējā. Tomēr šī ir galvenā pētījuma atziņa, ietekme uz donorunieru darbībalaika gaitā pakāpeniski samazinājās, un nozīme tika zaudēta 36 mēnešus pēc transplantācijas. Un otrādi, saikne ar donora vecumu ir nozīmīga visos laika punktos. Tā kā vecums un eGFR uzrāda spēcīgu apgrieztu korelāciju, tas liecina, ka donora vecums ir galvenais elements, nosakot ietekmi uz saņēmēja eGFR. Tomēr jāatzīmē fakts, ka eGFR līknes slīpums saņēmējiem ir līdzīgs, pat ja
starting point is different when dichotomizing for the donor's age at the median of 51 years (Fig. 3). Likewise, recipients of kidneys from donors in the lowest eGFR tertile do not display a steeper decrease in eGFR compared to those grafted from a donor in a higher tertile. Our data are in keeping with the observations of Young and colleagues [26] who did not find differences in graft function in recipients from donors with an eGFR lower or >80 ml/min/1,73 m2. Novecošana ir saistīta ar zudumunieru darbība,un tādējādi vecums un glomerulārās filtrācijas ātrums ir cieši saistīti [30, 31]. Nav vispārējas vienošanās par to, vai
HNS definīcija ir jāmaina, lai ņemtu vērā izmaiņas, kas novērotas gados vecākiem cilvēkiem [32–34]. Tomēr gados vecākiem cilvēkiem ir samazināta funkcionālā rezerve pat tad, ja GFR ir saglabāts [35]. Vadlīnijas nenosaka maksimālo donora vecuma ierobežojumu [15], taču daži iesaka ievērot piesardzību, ja potenciālie donori ir vecāki par 50 [14] vai 60 [16]. Klīniskie pētījumi ir devuši pretrunīgus rezultātus: Pena De La Vega un kolēģi [36] neatrada atšķirības transplantācijas rezultātos starp donoriem, kas vecāki vai jaunāki par 50 gadiem, savukārt Veroux un viņa kolēģi [6] novēroja, ka donora vecumam bija būtiska ietekme uz transplantācijas rezultātiem neatkarīgi. no saņēmēja vecuma.
Nesen veikta aptauja, kurā aprakstīta ASV transplantācijas centru attieksme pret dzīvinieresdonoru kandidāti parādīja, ka, sākot ar 2005. gadu, tika piemēroti mazāk stingri vecuma kritēriji. Laikā no 2005. līdz 2017. gadam to centru īpatsvars, kuriem nav noteikts ziedošanas vecuma ierobežojums, palielinājās no 59 līdz 68 procentiem. No centriem, kuri joprojām piemēroja absolūto augšējo vecuma ierobežojumu, visizplatītākais slieksnis bija 70 gadi pretstatā 65 gadiem 2005. gadā [21]. Līdzīga tendence vecāku donoru pieņemšanā ir novērota Francijā [37]. Aptaukošanās ir arvien lielāka problēma Rietumu pasaulē un aptaukošanās cilvēku skaitsnieresdonoru skaits, visticamāk, nākotnē palielināsies [38–40]. Vēlreiz jāatzīmē, ka literatūra ir pretrunīga: daži pētījumi ir parādījuši labus perioperācijas rezultātus donoriem ar aptaukošanos [41] un viņunieres recipients [42], while others found that donor obesity is a risk factor for graft outcomes [28]. Our data are in keeping with this observation possibly because of the relatively small and homogeneous sample involved in the study and showed that the effect of kidney size or donor's BMI was negligible. The association between recipient's kidney function and BMI was only signed up to 24 months in the model considering donor's age, as well as in the model that combined the effect of donor's age and eGFR. This pattern highlights the need for larger prospective studies capable of further exploring these variables. Of note, however, is the fact that in our study average BMI of the donors was 24.28 kg/m2 and only 6 donors had a BMI >30 kg/m2, kas iepriekš noteikta kā riska slieksnis [28]; tāpēc mūsu rezultāti ir jāinterpretē piesardzīgi. Tāpat iepriekšējie pētījumi atklāja saistību ar donoriemnieresizmērs pie ultraskaņas vainierestilpums CT skenēšanas laikā vai operācijas laikā un saņēmēja nieru darbība [43–47]. Mūsu dati neatbalsta ciešu korelāciju starp donora nieru izmēru un saņēmējanieru darbība, iespējams, mazāk jutīgas tehnikas izmantošanas dēļ [48].
CISTANČE UZLABOS NIERU/NIeru SĀPES
Dzimumu atbilstība ir svarīgs faktors LDKT, jo īpaši tāpēc, ka pastāv disproporcija starp sieviešu un vīriešu donoriem [49]: mūsu pētījums neatbalstīja strīdīgo tēmu par dzimumu atbilstības lomu neatkarīgi no citiem faktoriem [8, 50, 51]. Mūsu pētījumam ir vairāki ierobežojumi. Pirmkārt, tas ir monocentrisks un nebija pieejami pilnīgi dati par visiem donoru un saņēmēju pāriem; turklāt mēs nepielāgojāmies imūnsupresīvai terapijai; visbeidzot, mūsu kohortas lieluma dēļ mēs izvēlējāmies veikt regresijas modeli katrā laika punktā, nevis pielāgot regresijas modeļus atkārtotiem mērījumiem. Šos ierobežojumus daļēji var kompensēt transplantācijas centrā ievērotās ārstēšanas un ķirurģiskās politikas viendabība un zemais akūtas tremes (1/90 gadījumu) un primārās slimības recidīva (3/90 gadījumu) biežums. Turklāt mēs paļāvāmies uz pieejamo eGFR, jo visos intervālos nebija sarežģītāku datu. Tomēr mūsu pētījums ir adresēts klīniskajai auditorijai, un eGFR izmantošana ir ierasta prakse lielākajā daļā transplantācijas centru [21] un atbilst starptautiskajām vadlīnijām [15]. Visbeidzot, šī pētījuma retrospektīvais raksturs neļauj veikt pētāmo parametru cēloņsakarības analīzi.
Secinājumi
Mūsu pētījums liecina par nelielu, kaut arī nozīmīgu donora ietekminieru darbībatransplantācijas laikā uz recipienta nieru darbību 3-gada novērošanas periodā. Tomēr šis pieticīgais efekts ir saderīgs ar stabilu transplantāta eGFR novērošanas laikā pat saņēmējiem no donoriem ar suboptimālu nieru darbību. Tomēr, ņemot vērā vairākas donora īpašības, šķiet, ka vecums ir spēcīgāks nākotnes transplantāta funkcijas prognozētājs nekā eGFR. Mēs iesakām eGFR klīniski līdzsvarot ar citiem klīniskiem un demogrāfiskiem faktoriemnieru darbība,noteiktā vecumā.
