Otrā daļa Helicobacter Pylori izskaušana nieru transplantācijas kandidātiem
Jun 20, 2023
Rezultāti
Kopumā tika analizēti 83 pacienti, kuru vidējais vecums bija 47 gadi (IQR: 38 - 56). Galvenās pamatslimības bija sistēmiskā arteriālā hipertensija un cukura diabēts, savukārt galvenais dialīzes veids bija hemodialīze. Vidējais dialīzes ilgums pirms kuņģa-zarnu trakta augšdaļas endoskopijas bija 14 mēneši (IQR: 6 - 48). 1. tabulā parādīti pirmstransplantācijas pacientu demogrāfiskie un klīniskie raksturlielumi.
Pētījums uzrādīja 61,4 procentus H. pylori izplatības. Histoloģija parādīja 98 procentu pozitivitāti kā H. pylori diagnostikas metodi un ātrās ureāzes testu, 60,8 procentus. Ātrā ureāzes tests H. pylori atsevišķi atklāja tikai vienam pacientam. No 51 pacienta, kuram bija pozitīvs H. pylori tests, 18 tika zaudēti novērošanai. Tādējādi 33 pacienti bija daļa no ārstēšanas protokola. Infekcijas izskaušanas rādītājs bija 48,5 procenti (1. attēls).
Rezultāti bija pozitīvi 96,4 procentos endoskopiju. Visbiežāk konstatētais bojājums bija eksantēmisks pangastrīts. Dažiem pacientiem bija čūlas. Tikai vienam pacientam bija pirmsvēža bojājums, kas bija Bareta barības vads. Ļaundabīgi bojājumi netika atklāti. Pamatojoties uz Fišera precīzu testu, nebija saistību starp endoskopiskiem atradumiem, simptomatoloģiju un H. pylori klātbūtni (2. tabula).
Par kuņģa-zarnu trakta simptomiem ziņoja 61,4 procenti pacientu. Sāpes epigastrijā neradās pacientiem ar endoskopiski atklātu čūlu. Slikta dūša un piroze bija bieži simptomi. Bija tendence, ka vemšana vairāk bija saistīta ar eksantēmisku pangastrītu (3. tabula).
Pēc 7 dienu novērošanas pa telefonu visi pacienti uzrādīja labu ārstēšanas atbilstību. Pilnīga atbilstība tika apstiprināta, kad pacienti atgriezās pie nefrologa pēc 14 ārstēšanas dienām; ārstēšana neietvēra uzraudzītu tablešu lietošanu.
Noklikšķiniet šeit, lai iegūtu Cistanche efektu
Diskusija
Tika konstatēta augsta H. pylori izplatība nieru transplantācijas kandidātiem. Diagnostikas metožu saistība bija neizdevīga H. pylori noteikšanai ar kuņģa-zarnu trakta augšdaļas endoskopiju. Iekļautajiem pacientiem izskaušanas līmenis pēc trīskāršās shēmas lietošanas 14 dienas bija zems.
H. pylori izskaušanas līmenis vispārējā populācijā pēc ārstēšanas ar pirmās rindas trīskāršo shēmu (protonu sūkņa inhibitors, amoksicilīns un klaritromicīns) pēdējos gados ir samazinājies, īpaši pēc īsākas shēmas (7 dienas) lietošanas15. 2003. gadā tas bija 93,5 procenti, un 2012. gadā tas bija samazinājies līdz 78,8 procentiem 15. Dažas metaanalīzes liecina par augstāku izskaušanas līmeni ar ilgāku ārstēšanu 14 dienas16, 17, 18, 19. Jaunākie literatūras apskati parādīja, ka trīskāršās terapijas ilguma palielināšanās palielināja H. pylori izskaušanas līmeni (72,9 pret 81,9 procentiem) neatkarīgi no antimikrobiālo līdzekļu veida un devas17.
H. pylori izskaušanas ātrums pacientiem ar hronisku nieru slimību atšķiras atkarībā no izmantotajām pretmikrobu shēmām – trīskāršām, četrkāršām vai secīgām. Seyyedand un līdzstrādnieku pētījumā trīskāršā shēma ar 30 mg lansoprazola divas reizes dienā, 250 mg klaritromicīna divas reizes dienā un 500 mg amoksicilīna divas reizes dienā 14 dienas nodrošināja 76,7% H. pylori20 izskaušanas rādītāju. Citā dubultmaskētā perspektīvā klīniskajā pētījumā tika salīdzinātas divas hroniskas nieru slimības pacientu grupas. Viena 35 pacientu grupa saņēma pilnu shēmas devu ar 20 mg omeprazola, 500 mg klaritromicīna un 1000 mg amoksicilīna divas reizes dienā 14 dienas, bet otra grupa, kurā bija 31 pacients, saņēma tās pašas zāles visā tajā pašā periodā, bet vienu reizi. diena. Abu grupu izskaušanas līmenis bija 73 procenti, bez statistiskas atšķirības starp abiem režīmiem (p= 0.973)21.
Lai gan mūsu pacienti deva priekšroku trīskāršās ārstēšanas pagarinātajam laika posmam, mēs atklājām zemāku izskaušanas līmeni. Tas varētu būt saistīts ar sliktu atbilstību ilgstošai ārstēšanai vai nezināmu rezistenci pret kādu no lietotajām zālēm, īpaši klaritromicīnu. Rezistence pret klaritromicīnu joprojām ir visizplatītākais trīskāršās terapijas neveiksmes cēlonis, un ārstēšanas periods neietekmē lielo klaritromicīna rezistences līmeni vispārējā populācijā13. Iepriekšējā pētījumā, kurā tika novērtēti 5 Brazīlijas makroreģioni, baktēriju rezistence pret klaritromicīnu svārstījās no 15 līdz 20 procentiem 22. Pašreizējais pētījums nevarēja novērtēt rezistenci pret klaritromicīnu, jo netika veikta ne kultūra, ne antibiogramma13.
Pirmsterapijas histoloģisko parametru ietekme uz H. pylori izskaušanas ātrumu joprojām ir pretrunīga. Georgopoulos un līdzstrādnieki ierosināja, ka augsta antrālā gastrīta pakāpes un aktivitātes līdzāspastāvēšana ar jebkuras pakāpes korpusa gastrītu var labvēlīgi ietekmēt ārstēšanas iznākumu, atbalstot ideju par atvieglotu antibiotiku difūziju iekaisušajā gļotādā23. Tomēr pašreizējā darbā mēs konstatējām zemāku izskaušanas līmeni, lai gan visizplatītākais endoskopiskais atradums bija pangastrīts un klizma.
H. pylori ir vissvarīgākais kuņģa vēža etioloģiskais faktors. H. pylori izraisa hronisku kuņģa iekaisumu, kas var progresēt līdz pirmsvēža izmaiņām atrofiska gastrīta un zarnu metaplāzijas gadījumā. Kuņģa vēža risks palielinās atkarībā no šo pirmsvēža izmaiņu paplašināšanās un smaguma pakāpes. H. pylori izskaušana var izraisīt kuņģa iekaisuma izzušanu, apturēt kuņģa gļotādas bojājumu progresēšanu, novērst papildu H. pylori izraisītus DNS bojājumus, uzlabot kuņģa skābes sekrēciju un atjaunot iekšējās vides normālu8. Tādējādi mēs uzskatām, ka pacientiem ar H. pylori un hronisku nieru slimību jāapsver ārstēšana ar pretmikrobu režīmu.
Cistanche tabletes
Pacientiem ar hronisku nieru slimību ir lielāks gastroduodenālo traucējumu risks. Visiem hemodialīzes un peritoneālās dialīzes pacientiem ieteicams veikt endoskopisku novērtēšanu, lai samazinātu peptisku čūlu attīstības iespējamību, īpaši pacientiem, kuriem anamnēzē ir gastroduodenāla asiņošana vai kuri lieto antikoagulantus un/vai nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus24. Mēs izmantojām divas diagnostikas metodes, kas saistītas ar augšējo kuņģa-zarnu trakta endoskopiju, lai palielinātu H. pylori noteikšanas iespējamību. Literatūra parāda augstu ātrās ureāzes testa jutīgumu un specifiskumu, kas svārstās attiecīgi no 80 līdz 100 procentiem un 97 un 99 procentiem16,25. Tomēr pašreizējā pētījumā H. pylori noteikšana ar ātrās ureāzes testu bija zema. Testa trūkums, kas varētu izskaidrot šo situāciju, ir kļūdaini negatīvi rezultāti, ko izraisa ureāzes aktivitātes samazināšanās, ko izraisījusi nesen lietota pretmikrobu, bismuta savienojumu vai PBI, vai ahlorhidrijas dēļ. Turklāt kuņģa asiņošanas klātbūtne no urēmijas samazina metodes jutīgumu un specifiku. Turklāt esošo baktēriju daudzums ietekmē testa jutīgumu; daudzumi, kas pārsniedz 10,000 paraugā, norāda uz pozitīviem rezultātiem, savukārt daudzumi, kas ir mazāki par šo, var radīt kļūdaini negatīvus rezultātus. Ātrā ureāzes tests jāveic ar viena kuņģa reģiona (antruma) biopsiju, atšķirībā no histoloģijas no divu kuņģa reģionu (ķermeņa un antruma) biopsijas. Pagaidām mēs iesakām, ka abu metožu saistība ar mūsu pacientiem palielināja novērtēšanas izmaksas un neizraisīja noteikšanas līmeņa palielināšanos.
Pacientiem ar hronisku nieru slimību ir augsts kuņģa-zarnu trakta slimību sastopamības biežums, lai gan simptomu rašanās un veids dažādiem pacientiem var ievērojami atšķirties11. Daudzi kuņģa-zarnu trakta simptomi, piemēram, anoreksija, slikta dūša, vemšana un dispepsija, ir bieži sastopami pacientiem ar hronisku nieru slimību, kas gaida nieres transplantāciju. Šie simptomi var liecināt par urēmiju vai zāļu lietošanas un elektrolītu līdzsvara traucējumiem, kas apgrūtina pārliecinošu nozīmīga bojājuma esamību prognozēšanu augšējā kuņģa-zarnu traktā. Tomēr daudzi hroniskas nieru slimības pacienti ar peptiskām čūlām ir asimptomātiski26, 27 un var izraisīt nopietnas komplikācijas pirms un pēc nieru transplantācijas, īpaši augsta imūnsupresijas periodā28. Šis atklājums ir ļoti būtisks, jo aktīva peptiska čūla ir kontrindikācija nieres transplantācijai29 un stingri atbalsta ieteikumu veikt kuņģa-zarnu trakta augšdaļas endoskopijas pirms transplantācijas. Nav pārliecinošu pierādījumu par H. pylori parastās šķirošanas ar augšējās kuņģa-zarnu trakta endoskopijas nozīmi asimptomātiskiem kandidātiem pirms nieru transplantācijas novērtēšanas laikā, un nav vienprātības starp transplantācijas centriem30. Nesenā pētījumā, kas tika veikts tajā pašā nieru transplantācijas centrā, Homse un līdzstrādnieki parādīja, ka visiem analizētajiem pacientiem tika konstatēti kuņģa-zarnu trakta bojājumi, lai gan pacientiem nebija simptomu6. Tiek uzskatīts, ka pētījuma rezultāti pamato ieteikumu veikt kuņģa-zarnu trakta augšdaļas endoskopiju nieru transplantācijas sagatavošanas rutīnā pacientiem ar hronisku nieru slimību.
Cistanche tubulosa un Standardized Cistanche
Šis ir viens no pirmajiem pētījumiem, lai novērtētu kuņģa-zarnu trakta augšdaļas endoskopiju rezultātus pirms transplantācijas sagatavošanai un H. pylori ārstēšanas efektivitāti nieru transplantācijas kandidātiem. Par pētījuma priekšrocību tika uzskatīta arī zāļu atbilstības pārbaude pa tālruni 7 dienas pēc ārstēšanas sākuma. Pilnīga atbilstība tika apstiprināta, kad pacientus pēc ārstēšanas beigām apmeklēja nefrologs, bet uzraudzīta tablešu lietošana netika veikta. Šajā populācijā tika konstatēta saistība starp H. pylori infekciju un kuņģa-zarnu trakta augšdaļas endoskopijas rezultātiem. Jāņem vērā daži pētījuma ierobežojumi, piemēram, mazais analizēto pacientu skaits un novērošanas zaudējumi, kas daļēji bija saistīti ar grūtībām, ar kurām pacienti saskaras piekļūt transplantācijas centriem, lai atkārtotu augšējo kuņģa-zarnu trakta endoskopiju. Tāpēc mūsu rezultāti ir jāinterpretē piesardzīgi. Vēl viens pētījuma ierobežojums bija tāds, ka pēc nieres transplantācijas netika veikta augšējā gremošanas endoskopija. Tas netika iekļauts sākotnējā pētījumā, jo Nacionālajā veselības sistēmā ir ierobežota tā veiktspēja asimptomātiskiem pacientiem. Vēl viens ierobežojums bija tas, ka divas no zālēm, ko lieto pret H. pylori, hemodialīzes laikā tiek filtrētas (amoksicilīns un klaritromicīns). Lai mazinātu šo efektu, pacientiem tika ieteikts lietot šīs zāles pēc hemodialīzes.
Nav klīniska protokola detalizētai endoskopiskai novērtēšanai un H. pylori izskaušanas terapijai pacientiem, kuriem tiek veikta dialīze. Tāpēc ir jāizstrādā turpmāki pētījumi, lai apstiprinātu un paplašinātu pašreizējā pētījuma secinājumus24,31.
Secinājums
Tika konstatēta augsta H. pylori izplatība nieru transplantācijas kandidātiem, un trīskāršai pretmikrobu terapijai, kas tika lietota ilgstoši, bija zems izskaušanas līmenis. Rutīnas augšējā kuņģa-zarnu trakta endoskopija pirms transplantācijas novērtējumā atklāja kuņģa-zarnu trakta bojājumus lielākajai daļai pacientu, un endoskopiskie atradumi nebija saistīti ar simptomiem. Ātrā ureāzes testa saistība ar kuņģa gļotādas histoloģiju nepalielināja H. pylori noteikšanas ātrumu.
Cistanche kapsulas
Atsauces
14. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D u.c. Pašreizējās koncepcijas Helicobacter pylori infekcijas pārvaldībā: Māstrihtas III konsensa ziņojums. Gut. 2007. gada jūnijs;56(6):772-8.
15. Kim SE, Park MI, Park SJ, Moon W, Choi YJ, Cheon JH u.c. H. pylori izskaušanas rādītāju tendences ar pirmās līnijas trīskāršo terapiju un saistītie faktori izskaušanas terapijā. Korejas J Intern Med. 2015. gada nov. 30. (6):801-7.
16. Calvet X, Sánchez-Delgado J, Montserrat A, Lario S, RamírezLázaro MJ, Quesada M u.c. Helicobacter pylori diagnostikas testu precizitāte: atkārtots novērtējums. Clin Infect Dis. 2009. gada maijs;48(10):1385-91.
17. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, Gisbert JP, Forman D, Leontiadis GI u.c. Optimālais H. pylori izskaušanas režīmu ilgums. Cochrane Database Syst Rev., 2013. gada decembris; (12): CD008337.
18. Karatapanis S, Georgopoulos SD, Papastergiou V, Skorda L, Papantoniou N, Lisgos P u.c. "7, 10 un 14-dienas rabeprazola standarta trīskāršās terapijas H. pylori izskaušanai: vai tās joprojām ir efektīvas? Randomizēts pētījums". Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:407-12.
19. Puig I, Baylina M, Sánchez-Delgado J, López-Gongora S, Suarez D, García-Iglesias P u.c. Sistemātisks pārskats un metaanalīze: trīskārša terapija, kas apvieno protonu sūkņa inhibitoru, amoksicilīnu un metronidazolu H. pylori pirmās izvēles ārstēšanai. J Pretmikrobu ķīmijterapija. 2016. gada oktobris, 71(10):2740-53.
20. Majidi MRS, Pirayyatlou PS, Rajabikashani M, Firoozabadi M, Majidi SS, Vafaeimanesh J. Helicobacter pylori izskaušanas shēmu salīdzinājums pacientiem ar beigu stadijas nieru slimību. Gastroenterol Hepatol gultas sols. 2018;11(1):15-9.
21. Ardakani MJE, Aghajanian M, Nasiri AA, MohagheghShalmani H, Zojaji H, Maleki I. Pusdevas un pilnas devas trīskāršās terapijas shēmu salīdzinājums Helicobacter pylori izskaušanai pacientiem ar beigu stadijas nieru slimību. Gastroenterol Hepatol gultas sols. 2014;7(3):151-5.
22. Sanches BS, Martins GM, Lima K, Cota B, Moretzsohn LD, Ribeiro LT u.c. Helicobacter pylori rezistences noteikšana pret klaritromicīnu un fluorhinoloniem Brazīlijā: valsts aptaujas novērošanas pētījums. Pasaules J Gastroenterols. 2016. gada 22. septembris (33):7587-94.
23. Georgopoulos SD, Ladas SD, Karatapanis S, Mentis A, Spiliadi C, Artikis V, et al. Faktori, kas var ietekmēt trīskāršās helicobacter pylori izskaušanas terapijas rezultātus ar omeprazolu, amoksicilīnu un klaritromicīnu. Dig Dis Sci. 2000. gada janvāris;45(1):63-7.
24. Sugimoto M, Hideo Y, Andoh A. Uztura stāvoklis un Helicobacter pylori infekcija pacientiem, kuri saņem hemodialīzi. Pasaules J Gastroenterols. 2018. gada apr., 24. (15.):1591-600.
25. Vaira D, Perna F. Cik noderīgs ir ātrais ureāzes tests Helicobacter pylori izskaušanas terapijas panākumu izvērtēšanai? Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007. gada nov. 4(11):600-1.
26. Al-Mueilo SH. Gastroduodenālie bojājumi un Helicobacter pylori infekcija hemodialīzes pacientiem. Saudi Med J. 2004. gada augusts, 25. punkts (8):1010-4.
27. Milito G, Taccone-Gallucci M, Brancaleone C, Nardi F, Filingeri V, Cesca D u.c. Kuņģa-zarnu trakta augšdaļas novērtējums hemodialīzes pacientiem, kuri gaida nieru transplantāciju. Esmu J Gastroenterols. 1983. gada jūnijs; 78(6):328-31.
28. Ardalan MR, Etemadi J, Somi MH, Ghafari A, Ghojazadeh M. Augšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošana pirmajā mēnesī pēc nieru transplantācijas mikofenolāta mofetila laikmetā. Transplant Proc. 2009;41:2845-7.
29. Dianne B, McKay EL, Milford NE, Tolkoff R. Pacienta ar nieru mazspēju vadība. 6. izd. Filadelfija: Saunders; 2000. gads.
30. Buchorntavakul C, Atsawarungruangkit A. Asimptomātisku gastroduodenālo bojājumu un Helicobacter pylori infekcijas izplatība nieru transplantācijas kandidātos. J Med Assoc Thai. 2014. gada 97. novembris (11. pielikums): S62-S68.
31. Sugimoto M, Yamaska Y. Pārskats par Helicobacter pylori infekciju un hronisku nieru mazspēju. The Apher Dial. 2011. gada 15. februāris (1):1-9.
Mariana E. Maioli1 Rakela FN Frange2 Cintia MC Grion2 Vinicius DA Delfino 2
1 Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brazīlija.
2 Pontifícia Universidade Católica, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brazīlija.
