1. daļa: Dzimuma atšķirības mirušā donora nieru transplantācijas pieejai nieru slimības cēloņa dēļ

Lai iegūtu vairāk informācijas. Kontaktpersonutina.xiang@wecistanche.com

Abstrakts

Priekšvēsture un mērķiSievietes arnieru mazspējair mazāka piekļuve nieru transplantācijai, salīdzinot ar vīriešiem, taču šīs atšķirības lielums var nebūt vienāds visosnieru slimības. Mēs izvirzījām hipotēzi, ka saistītais nieru mazspējas cēlonis var mainīt atšķirību apmērus attiecībā uz transplantu pieejamību,sekss.

Dizains, iestatīšana, dalībnieki,&mērījumi Mēs veicām retrospektīvu kohortas pētījumu pieaugušajiem, kuriem no 2005. līdz 2017. gadam attīstījās nieru mazspēja saskaņā ar Amerikas Savienoto Valstu nieru datu sistēmu. Mēs izmantojām pielāgotus Koksa modeļus, lai pārbaudītu saistību starp dzimumu un vai nu piekļuvi gaidīšanas saraksta reģistrācijai, vai mirušā donora nieru transplantācijai, un pārbaudījām mijiedarbību starp dzimumu un piedēvēto nieru mazspējas cēloni, izmantojot pielāgotus modeļus.

RezultātusNo kopumā 1478 037 pacientiem 271111 tika reģistrēti gaidīšanas sarakstā un 89 574 tika veikta mirušu donoru transplantācija. Gaidīšanas saraksta rādītājs bija 6,5 uz 100 cilvēkgadiem sievietēm un 8,3 uz 100 cilvēkgadiem vīriešiem. Koriģētajā analīzē sievietēm bija mazāka piekļuve gaidīšanas sarakstam (riska attiecība, 0,89;95% ticamības intervāls,0,89 līdz 0,90) un mirušu donoru transplantācijai pēc gaidīšanas saraksta (riska attiecība, 0,96;95% ticamības intervāls, no 0,94 līdz 0,98). Tomēr koriģētajos modeļos bija mijiedarbība starp dzimumu un tai piedēvēto nieru slimības cēloni(P<0.001). women="" with="" kidney="" failure="" due="" to="" type="" 2="" diabetes="" had="" 27%lower="" access="" to="" the="" kidney="" transplant="" waitlist="" (hazard="" ratio,0.73;95%="" confidence="" interval,="" 0.72="" to="" 0.74)="" and="" 11%lower="" access="" to="" deceased-donor="" transplantation="" after="" waitlisting="" compared="" with="" men(hazard="" ratio,0.89;95%="" confidence="" interval,="" 0.86="" to="" 0.92).in="" contrast,="" sex="" disparities="" in="" access="" to="" either="" the="" waitlist="" or="" transplantation="" were="" not="" observed="" in="" kidney="" failure="" secondary="" to="" cystic="">

SecinājumiAtšķirība starp transplantācijas pieejamību pēc dzimuma nav konsekventa visos nieru mazspējas cēloņos. Zemāki mirušo donoru transplantācijas rādītāji sievietēm, salīdzinot ar vīriešiem, ir īpaši ievērojami starp pacientiem ar nieru mazspēju, kas saistīti arDiabēts.

Ievads

Nieru transplantācija uzlabo gan dzīvildzi, gan dzīves kvalitāti pacientiem, kuriem attīstās nepieciešamība pēc uzturošās KRT, salīdzinot ar dialīzi (1-4), bet sievietēm ir mazāka iespēja saņemt nieru transplantāciju nekā vīriešiem (5-12). Vēsturiski sievietēm ir bijusi mazāka piekļuve transplantācijas gaidīšanas sarakstam (5,7), taču šīs atšķirības iemesli nav pilnībā noteikti. Lai gan pētījumos ir pārbaudītas atšķirības piekļuvē transplantācijas gaidīšanas sarakstam vai pašai transplantācijai, pamatojoties uz ar dzimumu saistītām ķermeņa lieluma atšķirībām (8), cilvēka leikocītu antivielu sensibilizāciju (12,13), vecumu (7) vai citiem faktoriem (7,14), tikai dažos pētījumos ir noteikts, vai piekļuve transplantācijai pēc dzimuma ir mainīga atkarībā no piedēvētā nieru mazspējas cēloņa. Izpratne par to, vai nieru mazspējas pamatā esošais cēlonis ir saistīts ar atšķirīgu piekļuvi transplantācijai pēc dzimuma, varētu uzlabot mūsu izpratni par šo atšķirību potenciālajiem iemesliem.

Daži apstākļi, kas izraisa nieru mazspēju, var vienādi neietekmēt vīriešus un sievietes un tādējādi daļēji veicināt novērotās dzimumu atšķirības piekļuvē transplantācijai. Turklāt daži nieru mazspējas cēloņi var palielināt vienlaicīga kardiovaskulārā riska risku vairāk nekā citi. Jo vispārējā populācijā ir zināms, ka sievietes arsirds un asinsvadu slimībasir mazāka iespēja saņemt un sasniegt agresīvus riska mazināšanas pasākumus (piemēram, aspirīnu), salīdzinot ar vīriešiem, atšķirīgi kardiovaskulārie riska profili dažādos nieru mazspējas cēloņos arī varētu veicināt aizkavētu vai zemāku piekļuvi transplantācijai sievietēm salīdzinājumā ar vīriešiem (15-17 gadi).

Šajā pētījumā mēs pārbaudījām, vai novērotās uz dzimumu balstītās atšķirības piekļuvē gaidīšanas sarakstam un mirušā donora nieru transplantācija atšķīrās atkarībā no nieru mazspējas cēloņa, izmantojot datus no Amerikas Savienoto Valstu Nieru datu sistēmas (USRDS).

Materiāli un metodes

Pētījuma populācija

Saskaņā ar USRDS datiem mēs iekļāvām pieaugušos vecumā ≥18 gadus vecus, kuri sāka uzturēt KRT no 2005. gada 1. janvāra līdz 2017. gada 31. decembrim. Mēs izslēdzām (1)pacientus, kuriem tika apsvērta iespēja veikt multiorganisku transplantāciju (izņemot vienlaicīgus aizkuņģa dziedzera un nieru transplantātus) un (2)pacientus, kuriem trūkst datu par nieru mazspējas cēloni (1. attēls).

Interesējošie faktori

Mēs abstrahējām primāro prognozētāju, pacientu seksu, no usrds pacientu faila. Mēs abstrahējām nieru mazspējas cēloni no datiem, kas ziņoti CMS-2728 medicīnisko pierādījumu (MEDEVID) veidlapā (iesniegti visiem pacientiem ar nieru mazspēju uzturošās KRT uzsākšanas laikā) un kategorizējām šos cēloņus kā 2. tipa cukura diabētu, 1. tipa cukura diabētu, hipertensiju, cistisko slimību, GN vai citu. Visbiežāk sastopamie nieru mazspējas cēloņi kategorijā "citi" bija nezināma etioloģija (29%), cauruļveida nekroze bez atveseļošanās(18%) un multiplā mieloma (7%). Nieru mazspējas cēlonis kalpoja par efekta modifikatoru, kas interesējās par visām primārajām analīzēm.

Kovariāti

Mēs pielāgojāmies citiem kovariātiem, kas varētu būt saistīti ar pacienta gaidīšanas saraksta vai transplantācijas iespējamību (7,14,18-20). Tie ietver vecumu nieru mazspējas sākumā (kategorizēts kā<35, 35="" to=""><50, 50=""><65, and="" ≥65="" years),="" race/ethnicity="" (non-hispanic="" white,="" non-hispanic="" black,="" hispanic,="" and="" other),="" initial="" calendar="" year="" of="" maintenance="" krt(to="" account="" for="" temporal="" trends),="" and="" zip="" code="" from="" the="" usrds="" patients="" file.="" for="" analyses="" from="" time="" of="" waitlist="" to="" transplantation,="" age="" at="" waitlisting="" (categorized="" as="" above)and="" year="" of="" waitlisting="" were="" abstracted="" from="" the="" waitlist="" file.="" we="" used="" zip="" codes="" to="" determine="" organ="" procurement="" and="" transplantation="" network(optn)region="" and="" median="" neighborhood="" household="" income="" as="" a="" continuous="" variable="" by="" matching="" the="" patient's="" zip="" code="" to="" the="" 2006-2010="" american="" community="" survey="" (21).="" we="" abstracted="" body="" mass="" index(bmi)(categorized=""><18.5, 18.5="" to=""><25, 25="" to=""><30， 30="" to=""><35， 35=""><40， and="" ≥40="" kg/m²="" according="" to="" centers="" for="" disease="" control="" definitions)(22),="" insurance="" type="" (none,="" medicaid,="" medicare,="" or="" other),="" and="" comorbidities(diabetes,="" congestive="" heart="" failure,="" peripheral="" arterial="" disease,="" stroke,="" myocardial="" infarction,="" tobacco="" use,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" cancer)="" at="" kidney="" failure="" onset="" from="" the="" medevac="" file="" of="" the="" usrds.panel="" reactive="" antibody="" (pra)was="" abstracted="" from="" the="" waitlist="" file="" in="" the="" usrdsand="" categorized="" as0,="">0 līdz 20,>20-80 un>80%.

Trūkst kovariātu

Tā kā 3% no ienākumiem datu trūka no kopējās kohortas (kas, mūsuprāt, bija svarīgs prognozētājs), mēs izmantojām pieķēdētas vairākas imputācijas, lai uzskaitītu trūkstošo daudzumu. Mēs aprēķinājām trūkstošos ienākumu datus, izmantojot modeļus, kas ietvēra vecumu, dzimumu, rasi / etnisko piederību, apdrošināšanas veidu, kalendāro uzturēšanas gadu KRT, slimības cēloni, OPTN reģionu un transplantāciju kā rezultātu ar 20 atkārtojumiem.

Rezultātus

Interesējošie rezultāti bija (1)laiks līdz nieru transplantācijas gaidīšanas sarakstam no pirmās uzturošās KRT datuma;(2) laika līdz pirmajam mirušajam donoram-nieres transplantācijai no pirmās uzturošās KRT datuma; un (3) laiks līdz pirmajai mirušā donora nieres transplantācijai, sākot no gaidīšanas saraksta pacientiem, kas reģistrēti gaidīšanas sarakstā pirmās obstremālās KRT datumā vai pēc tā. Rezultātu pēcpārbaude tika cenzēta, kad notika dzīvā donora nieru transplantācija.

Gaidīšanas saraksta reģistrācijas datumi tika apkopoti no Waitlist faila. Transplantācijas datumi un pirmais transplantācijas donora avots (dzīvs pret mirušo) tika noteikti, izmantojot USRDS pacientu failu. Rezultātu pēcpārbaudes tika administratīvi cenzētas 2017. gada 31. decembrī.

Statistiskā analīze

Mēs salīdzinājām sākotnējos raksturlielumus pēc dzimuma un attiecinājām nieru mazspējas cēloni, izmantojot t-testu, Mann-Whitney U testu un chi-square testu, ja nepieciešams. Mēs arī salīdzinājām blakusslimību sloga atšķirības KRT uzsākšanas pēc dzimuma uzturēšanas laikā un saistījām cēloni ar nieru mazspēju.

Asociācija starp seksu un gaidīšanas sarakstu

Mēs novērtējām saistību starp dzimumu un piekļuvi gaidīšanas sarakstam, izmantojot nekoriģētu Koksa proporcionālo apdraudējumu modeli. Laiks līdz gaidīšanas sarakstam (gados) tika mērīts no pirmā nieru mazspējas datuma līdz gaidīšanas saraksta reģistrācijai (aktīvam vai neaktīvam statusam) un cenzēts par nāvi vai pētījuma beigām. Tiem, kuru gaidīšanas saraksta datums bija vienāds ar pirmo uzturēšanas KRT datumu vai pirms tā, gaidīšanas saraksta veidošanas laiks tika noteikts 0,1 diena pēc pirmā KRT datuma.

Tālāk mēs modelim pakāpeniski pievienojām kovariātus, vispirms iekļaujot ierobežotu īpašību kopumu, tostarp vecumu nieru mazspējas gadījumā, rasi / etnisko piederību, ĶMI un nieru slimības cēloni (1. modelis). Tālāk mēs iekļāvām vidējos apkaimes ienākumus pēc pasta indeksa, apdrošināšanas statusa, uzturēšanas kalendārā gada KRT uzsākšanas, OPTNreģiona un blakusslimību apstākļiem (2. modelis). Lai pārbaudītu, vai atšķirības gaidīšanas sarakstā pēc dzimuma bija izteiktākas tiem, kuriem ir dažādi nieru mazspējas cēloņi, mēs pārbaudījām mijiedarbību starp dzimumu un nieru mazspējas cēloni mūsu pilnībā pielāgotajos Koksa modeļos.

Lai ņemtu vērā izmaiņas nieru piešķiršanas sistēmā (KAS), kas tika ieviesta 2014. gada 4. decembrī, mēs veicām papildu stratificētas analīzes, kurās mēs pārbaudījām piekļuvi gaidīšanas sarakstam pirms salīdzinājumā ar šo datumu.

Saistība starp dzimumu un mirušu donoru nieru transplantāciju starp visiem pacientiem ar nieru mazspēju

Mēs pārbaudījām saistību starp seksu un mirušā donora nieres transplantācijas risku visiem pacientiem, kuri sāka uzturēt KRT, izmantojot nekoriģētu Koksa modeli un cenzūru dzīvu donoru transplantācijai vai nāvei. Mēs iekļāvām kovariātus pakāpeniskā veidā, kā aprakstīts un pārbaudīts attiecībā uz mijiedarbību starp seksu, un pilnībā pielāgotajos modeļos attiecinājām nieru mazspējas cēloni. Tiem, kuru pirmais nieres transplantācijas datums bija tāds pats kā pirmās KRT uzturošās terapijas datums, laiks līdz transplantācijai tika noteikts 0,1 diena pēc pirmā KRT datuma.

Saistība starp seksu un mirušo donoru nieru transplantāciju pacientiem, kuri gaida pēc KRT uzsākšanas

Mēs arī pārbaudījām saistību starp seksu un mirušā donora-donora nieres transplantācijas risku starp gaidīšanas sarakstā iekļautajiem pacientiem, kuri reģistrējās gaidīšanas sarakstā pirmajā KRT vai pēc tā, izmantojot nekoriģētu Koksa modeli. Laiks šajos modeļos sākās no pirmās gaidīšanas saraksta reģistrācijas dienas (KRT uzsākšanas dienā vai pēc tās) līdz mirušā donora nieru transplantācijai, un pēcpārbaudes tika cenzētas dzīvu donoru transplantācijai un nāvei. Pēc tam mēs sērijveidā pielāgojām modeļus tādā pašā veidā kā iepriekš, izņemot vecumu gaidīšanas sarakstā un gaidīšanas saraksta gadu (nevis vecumu KRT un KRTinitiation gadu) un PRA pievienošanu gan 1., gan 2. modelim. Visi kovariāti, izņemot vecumu, gaidīšanas gadu un PRA, tika abstrahēti nieru mazspējas sākuma brīdī. Visbeidzot, mēs pārbaudījām mijiedarbību starp dzimumu un pilnībā pielāgotajā modelī attiecinājām nieru mazspējas cēloni.

Mēs neanalizējām transplantāciju kā stratificētās analīzes rezultātu līdz pirmās uzturošās KRT laikmetam, ņemot vērā, ka mūsu pēc KAS pēcpārbaudes periods bija īss (beidzās 2017. gadā) šim iznākumam un mazāk mirušo donoru

nieru transplantācijas notika šajā īsajā pēcpārbaudes periodā.

Attiecībā uz visām mijiedarbībām mēs uzskatījām P<0.05 to="" be="" statistically="" significant.="" plots="" of="" scaled="" schoenfeld="" residuals="" were="" used="" to="" assess="" the="" assumption="" of="" proportional="">

Jutīguma analīze

Jutīguma analīzē mēs veicām konkurējošu riska analīzi, izmantojot Fine-Grey modeļus, kas pielāgoti tām pašām kovariācijām, kā minēts iepriekš, bet uzskatot nāvi par konkurējošu risku visiem rezultātiem. Mēs arī atkārtojām Smalki pelēkos modeļus mirušu donoru nieru transplantācijas iznākumam, uzskatot dzīvo donoru transplantāciju par konkurējošu risku. Šīm jutīguma analīzēm mēs izmantojām 5%–20% nejaušu datu paraugu ņemšanas pieeju un pārbaudījām mijiedarbību šajā mazākajā apakšgrupā neiespējamā izpildes laika dēļ.

Ņemot vērā iepriekšējo pētījumu, kas parādīja mijiedarbību starp vecumu un dzimumu, lai piekļūtu nieru transplantācijai (7), mēs pārbaudījām šādas mijiedarbības klātbūtni mūsu pilnībā pielāgotajos modeļos un veicām stratificētu analīzi pēc vecuma rezultātiem, kuros statistiski nozīmīga mijiedarbība (P<0.05) was="">

Visbeidzot, mēs veicām papildu analīzes, lai piekļūtu gaidīšanas sarakstam un transplantācijai pēc pirmās apkopes KRT, kur mēs izslēdzām tos, kuri tika gaidīti pirms pirmās apkopes DATUMA KRT, lai saprastu, vai dzimumu atšķirības bija tiem, kuriem nebija priekšrocību no priekšlaicīgas gaidīšanas saraksta.

Datu analīze tika veikta, izmantojot STATA 15 (College Station, TX) un SAS Software versiju 9.4 (Cary, NC). Kalifornijas Universitātes Sanfrancisko institucionālās pārskatīšanas padome uzskatīja, ka šis pētījums nav cilvēka priekšmets, un pētījumu apstiprināja arī Stenfordas universitātes institucionālās pārskatīšanas padome (protokols #51697).