Pēcakūts COVID-19 sindroms un nieru slimības: ko mēs zinām?

Nieru iesaistīšanās COVID-19 akūtā fāzē

Augstas likmesakūts nieru bojājums(AKI), paaugstinātskreatinīna līmenis serumāCOVID{0}} akūtā fāzē ir ziņots par elektrolītu anomālijām un paaugstinātu urīnvielas līmeni serumā, lai gan nieru darbības traucējumi nav visizplatītākais COVID- 19 pacientu mirstības vai saslimstības cēlonis [28–30 ]. AKI biežums inficētiem pacientiem svārstās no 5 līdz 43% dažādu patofizioloģisku mehānismu dēļ, tostarp akūtu kanāliņu ievainojumu, endotēlija bojājumu, trombotisku mikroangiopātiju, prerenālu azotēmiju, hipoksisku traumu un kolapsējošu glomerulopātiju (2.a att.) [6, 30]. Nesenā metaanalīzē, kurā piedalījās 30 839 pacienti, tika novērtēta AKI izplatība 28% no viņiem un dialīzes nepieciešamība 9% hospitalizēto pacientu; tomēr intensīvās terapijas nodaļās ievietotajiem pacientiem gan AKI, gan nepieciešamība pēc dialīzes bija ievērojami augstāki (2.b att.) [31]. Turklāt AKI biežums un nepieciešamība pēc dialīzes bija daudz lielāka COVID{17}} laikā, salīdzinot ar gripas elpceļu infekcijām, kā liecina plaša mēroga salīdzināšanas pētījumi [32, 33]. Ir ierosināti daudzi mehānismi nieru iesaistīšanai COVID-19 akūtā fāzē: sistēmiski faktori, tostarp hemodinamiskā nestabilitāte, reaģējot uz sepsi vai vairāku orgānu mazspēju (visbiežāk sastopama tā sauktajā pirmsnieru AKI), citokīni. - mediēta trauma un tieša vīrusu invāzija, kā aprakstīts iepriekšējā sadaļā. Galvenie pirmsnieru AKI cēloņi COVID-19 akūtā fāzē ir hipotensija, vairāku orgānu mazspēja, slikta nieru perfūzija neinvazīvas vai invazīvas mehāniskās ventilācijas dēļ, rabdomiolīze, hipovolēmija sliktas perorālās dobuma dēļ. uzņemšana vai palielināti zaudējumi, izmantojot dažādus mehānismus, tostarp nejutīgu svīšanu vai vemšanu [34, 35].

2. att. Nieru iesaistīšanās COVID-19: klīniskās pazīmes COVID-19 akūtās fāzes laikā; b nieru darbības traucējumi gan COVID akūtā, gan pēcakūtā fāzē-19; c. Nieru iesaistīšanās patofizioloģiskie mehānismi pēcakūtā COVID-19 periodā

DABĪGS AUGU FORMULAAKŪTS NIERU TRAUMĀJUMS

Augsts proteīnūrijas un elektrolītu zuduma līmenis proksimālo cauruļveida bojājumu dēļ ir pierādīts Beļģijas pētījumā, kurā piedalījās 49 hospitalizēti pacienti [36]. Daži pētījumi liecina par proteīnūriju [36, 37]. Vairumā gadījumu proteīna rija bija zema, turpretim sabrukušo glomerulu alopātiju gadījumos bija smaga proteīnūrija. Turklāt pētījumā, kas tika veikts ar 45 subjektiem [38], tika konstatēts, ka proteīnūrijas pakāpe ir saistīta ar COVID-19 smagumu. Pētījumi, kuros analizēta hematūrijas klātbūtne, ir ierobežoti: hematūrija bija 26,7% no 701 pētījumā iesaistītā subjekta [39]. Gan hematūrija, gan proteīnūrija bija pozitīva korelācija ar nāves gadījumiem slimnīcā COVID{12}} pacientiem [39]. Papildus AKI vai akūtu un hronisku nieru slimību, kas darbojas, izmantojot dažādus mehānismus, pacientiem ar sliktu sākotnējo nieru darbību, par ko liecina zems aprēķinātais glomerulārās filtrācijas ātrums (eGFR) vai paaugstināts kreatinīna līmenis vai urīnvielas slāpekļa līmenis asinīs, bija slikta prognoze. attiecībā uz hospitalizāciju un mirstību COVID laikā-19 [30, 39, 40]. Tāpēc slikta nieru darbība ir slikts prognostiskais faktors papildus COVID-19 komplikācijai (2. att.).

Nieru iesaistīšanās pēcakūtā COVID-19 periodā

AKI un nepieciešamība pēc nieru aizstājterapijas (KRT) bija salīdzinoši izplatītas smagas COVID{{0}} pazīmes, īpaši pacientiem, kas ievietoti intensīvās terapijas nodaļā, ar sastopamību līdz 25%; turklāt abi bija svarīgi izdzīvošanas prognozētāji [41, 42]. Aptuveni 28% hospitalizēto COVID-19 pacientu arī skāra AKI, un 9% no viņiem bija nepieciešama KRT [31]. Tomēr pētījumu, kas pēta nieru darbību pēcakūtā COVID-19 periodā, skaits un novērošanas ilgums ir ierobežots. Pētījums, kas tika veikts ar 56 hemodialīzes pacientiem, kuri inficēti ar SARS-CoV-2 ar 12 mēnešu novērošanas periodu, uzrādīja augstāku mirstības līmeni, salīdzinot ar 154 hemodialīzes pacientiem bez COVID-19 (riska attiecība 3,0, P<0.01), with 30% of mortality occurring during the initial hospitalization [43]. Another important finding of that study was the rapid decline in anti-SARS-CoV-2 IgG levels in the hemodialysis patients at the 12-month follow-up [43]. A Chinese study showed that 35% of the 1733 subjects recovering from COVID-19 and with a baseline eGFR>90 ml/min/1,73 m2 bija statistiski nozīmīgs eGFR samazinājums sešu mēnešu novērošanas laikā, tostarp 13% pacientu sākotnējā hospitalizācijas periodā neuzrādīja nekādas AKI pazīmes [44]. Līdzīgi atklājumi tika novēroti pētījumā, kas tika veikts ar ASV veterāniem, kurā nieru funkcijas pasliktināšanās un urīnceļu infekciju risks tika korelēts ar sākotnējās COVID{8}} infekcijas smagumu [45]. Lielākajai daļai pacientu novēroja dažādu nieru darbības atveseļošanās pakāpi un KRT nepieciešamības samazināšanos pētījumā, kas tika veikts ar 74 hospitalizētiem COVID{11}} pacientiem ar AKI, kuriem pēcakūtā COVID laikā bija nepieciešama KRT{13}} periods (vidējais novērošanas periods 151 diena) [46]. Līdzīgi atklājumi tika ziņots daudzās citās retrospektīvās grupās vai novērošanas pētījumos, kuros tikai HNS klātbūtne sākotnēji bija riska faktors augstākai KRT nepieciešamībai [47, 48]. Turklāt 30-dienu Covid izdzīvojušajiem-19, salīdzinot ar neinficēto kontroles grupu, tika novērots lielāks AKI līmenis, ievērojams eGFR samazinājums, nopietni nevēlami nieru notikumi un beigu stadijas nieru slimība. pētījumā, kurā piedalījās 89 216 inficēti pacienti un 1 637 457 kontroles [49].

Nieru transplantācijas pacienti ir populācija, kas ir ļoti neaizsargāta pret COVID{0}} imūnsupresīvu medikamentu lietošanas, zema līmeņa un saīsināta antivielu titru noturības dēļ pēc vakcinācijas vai aktīvas infekcijas, prokoagulanta stāvokļa, ko izraisa HNS statuss un medikamenti. , un lielāka nepieciešamība pēc hospitalizācijas un medicīniskās palīdzības. Nieru transplantācijas pacientiem ir lielāka nosliece uz nieru traumas pazīmēm sākotnējā hospitalizācijas periodā, kā arī augstākam saslimstības un mirstības līmenim, salīdzinot ar vispārējo populāciju [50]. Turklāt gandrīz 90% pacientu pēc nieres transplantācijas, kuri izdzīvoja COVID-19, attīstījās vispārēji pēcakūta COVID-19 sindroma simptomi, piemēram, nogurums, savārgums un locītavu sāpes. Visizplatītākie laboratoriskie atklājumi ietvēra saīsinātu aktivētā daļēja tromboplastīna laiku un paaugstinātu fibrinogēna un D-dimēra līmeni, kas visi atbilst prokoagulantu stāvoklim [51]. Ar pēcakūtu COVID{10}} sindromu saistīto simptomu un laboratorisko anomāliju biežums bija statistiski nozīmīgi lielāks pacientiem pēc nieres transplantācijas [51, 52]. Neskatoties uz šādiem atklājumiem, salīdzinoši liela mēroga pētījumos pēc akūtas COVID{15}} tika ziņots par augstu transplantāta izdzīvošanas līmeni [53]. Tomēr daži no galvenajiem šo pētījumu ierobežojumiem bija īss novērošanas periods, ar biopsiju pierādītu histopatoloģisku izmaiņu trūkums un skaidras cēloņsakarības trūkums. Turklāt nav vienprātības par terapeitiskajām alternatīvām pacientiem ar nieru darbības traucējumiem pēcakūtā periodā, neskatoties uz noteiktiem ieteikumiem attiecībā uz citām orgānu sistēmām, piemēram, sirds un asinsvadu, elpošanas un neiropsihiatriskajām sistēmām.

Nieru iesaistīšanās patofizioloģiskie mehānismi COVID-19 periodā

COVID{0}} var ietekmēt nieres dažādos veidos, un šo faktoru ietekme laika gaitā var mainīties. Daudzas SARS-CoV-2 tiešās un netiešās sekas var saglabāties atveseļošanās laikā pēc izrakstīšanās no slimnīcas un var izraisīt atkārtotas sepses epizodes, atkārtotu AKI un paaugstinātu HNS risku. Turklāt saikne starp COVID-19 un CKD, visticamāk, būs divvirzienu. Viegla HNS var palielināt COVID-19 un ar to saistīto AKI risku, savukārt paaugstināta AKI smaguma pakāpe var būt saistīta ar pastāvīgu nieru disfunkciju, aizkavētu atveseļošanos un/vai nepieciešamību pēc ilgstošas ​​dialīzes.

Ir ierosināti dažādi patofizioloģiski mehānismi, tostarp cauruļveida bojājumi, endotēlija bojājumi, iekaisuma mediatori, komplementa aktivācija, mikro- vai makrovaskulāri bojājumi un podocītu bojājumi, lai izskaidrotu nieru pazīmes, par kurām ziņots pēcakūtā COVID{2}} periodā (att. 2c).

Cauruļveida ievainojums

Papildus iespējamai tiešai vīrusu toksicitātei lokāli zīdaiņa procesi, tostarp citokīnu izdalīšanās un komplementa aktivācija, medikamentu izraisīti kanāliņu bojājumi, rabdomiolīze, hipovolēmija, ko izraisa šķidruma zudums drudža vai caurejas dēļ, hipotensija vai septisks šoks, prokoagulanta statuss un renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas aktivizēšana ir visi potenciālie kanāliņu bojājumu veicinātāji (2.c att.) [6, 54, 55]. Šo hipotēzi apstiprina daudzi autopsijas pētījumi, kas atklāj augstu akūtas tubulārās nekrozes biežumu; viens biopsijas pētījums, kas tika veikts ar 240 subjektiem, atklāja mioglobīna nefropātiju 3,3% pacientu [52]; turklāt ir ziņots par diviem ar biopsiju pierādītu C vitamīna izraisītu oksalātu nefropātijas gadījumiem [56]. Šo pētījumu galvenie ierobežojumi ir ilgtermiņa novērošanas periodu trūkums, atkarība no viena parametra, galvenokārt seruma kreatinīna, lai novērtētu nieru darbību, urīna analīzes trūkums un salīdzinoši nelielas pētījuma populācijas. Tomēr mēs nevaram par zemu novērtēt neatrisināta cauruļveida ievainojuma iespējamību, kas nav atspoguļota klīniskajās vai laboratorijas pazīmēs.

Endotēlija aktivācija un mikrovaskulāri bojājumi

Bieži sastopams COVID{0}} laikā, paaugstināts laktātdehidrogenāzes līmenis, pagarināts protrombīna un daļēja tromboplastīna laiks, trombocitopēnija un dziļo vēnu trombozes vai plaušu embolijas rašanās ir prokoagulanta stāvokļa un/vai diseminētas intravaskulāras koagulācijas (DIC) pazīmes. (2.c att.) [57]. Tiek uzskatīts, ka trombocītu aktivācija ir galvenais DIC mehānisms COVID-19 gadījumā, jo SARS-CoV-2 var saistīties ar trombocītiem caur ACE2 receptoriem un aktivizēt noteiktus signalizācijas ceļus [58]. Turklāt iekaisuma ceļu un komplementa aktivizēšana, atbrīvojot ar patogēnu saistītu molekulāro modeli (PAMP) un ar bojājumiem saistītā molekulārā modeļa (DAMP) molekulas, var izraisīt prokoagulantu un audu faktoru izdalīšanos, kas ir iesaistīti ārējā koagulācijas ceļā. [59]. Nesenie pētījumi ir pierādījuši pārmērīgas neitrofilu ekstracelulāro slazdu veidošanās lomu parādībā, ko dēvē par imūntrombozi smagos COVID gadījumos-19 [60]. Turklāt trombotiskas mikroangiopātijas pazīmes ir pierādītas 3,3% no 240 pacientiem [52]. Pierādījumi par biotiskām komplikācijām ietver retus nieru artēriju vai nieru vēnu trombozes gadījumus, kas izraisa nieru infarktu [61].

Podocītu bojājums

Kolapsējoša glomerulopātija ir visbiežāk ziņotā glomerulārā slimība COVID-19 pacientiem: tā ir saistīta ar APOL1 gēna polimorfismiem, īpaši afrikāņu izcelsmes pacientiem (2.c attēls) [62]. APOL1 gēna regulēšana ar vīrusu infekcijas palīdzību izraisa interferona un nodevu līdzīgu receptoru aktivāciju, tādējādi izraisot podo šūnu un glomerulu regulēšanas traucējumus [63, 64]. Daudzas citas vīrusu infekcijas, kas saistītas ar interferona izdalīšanos, piemēram, cilvēka imūndeficīta vīruss (HIV), Epšteina-Barra vīruss (EBV), citomegalovīruss un parvovīruss B19, ir saistītas ar sabrukušo glomerulopātiju [65–67]. Turklāt Covid{12}} pacientiem ziņots par retiem minimālu izmaiņu slimības un fokālās segmentālās glomerulosklerozes gadījumiem.

Citas glomerulopātijas

Ir ziņots par retiem ar antineitrofilu citoplazmas antivielām (ANCA) saistīta vaskulīta, antiglomerulārās bazālās membrānas (GBM) slimības un imūnglobulīna A vaskulīta bez nefropātijas gadījumiem COVID-19 pacientiem [68, 69].

Nākotnes perspektīvas

Covid{0}} slodze uz nierēm vēl nav noteikta. COVID-19 pandēmijai, visticamāk, būs ilgtermiņa ietekme pat uz pacientiem, kuri nav inficējušies ar vīrusu, jo aizkavējas hronisku slimību, piemēram, HNS, diabēta un hipertensijas, aprūpe. Šī joma ir saprotama, taču tai varētu būt vislielākā ietekme iedzīvotāju līmenī, un tā varētu nesamērīgi ietekmēt neaizsargātās personas, jo īpaši tās, kurām ir zems sociālekonomiskais stāvoklis un slikta piekļuve veselības aprūpei. Steidzami ir nepieciešami pētījumi, lai izpētītu šo jomu un apstiprinātu pasākumu nozīmi, lai panāktu profilaktisko aprūpi riskam pakļautām personām [67]. Lai labāk izprastu COVID{5}} ietekmi uz nierēm, lielām integrētām veselības aprūpes sistēmām un sadarbībai, kas nodrošina ātru klīnisko, laboratorijas un diagnostikas datu apkopošanu un analīzi, būtu jāturpina nodrošināt piekļuvi savām datubāzēm pētniekiem, kuri izmeklē Covid ilgtermiņa sekas-19. Translācijas pētījumi, kuros pacienti ar COVID{8}} tiek pakļauti datu un bioparaugu ņemšanai hospitalizācijas un atveseļošanās laikā, ir ļoti svarīgi, lai izprastu klīniskos un bioloģiskos rezultātus un izpētītu mehānismus [67]. Ir nepieciešami turpmāki perspektīvi liela mēroga pētījumi ar ilgu novērošanas periodu, lai novērtētu nieru darbību, izmantojot vairākus parametrus, piemēram, biopsijas pētījumus, urīna analīzi, seruma kreatinīna un cistatīna C mērījumus, tieši izmērītu GFR un kanāliņu funkcijas novērtēšanu ar urīnu {{12} }mikroglobulīna mērījumi. Vairākos notiekošajos klīniskajos pētījumos šī problēma tiek pētīta (1. tabula). Tikmēr COVID{15}} pacientiem rūpīgi jāuzrauga nieru darbība, prioritāti piešķirot tiem, kuriem ir AKI vai kurus skārusi HNS.

Pateicības Mehmets Kanbajs ar pateicību atzīst Kocas universitātes Translācijas medicīnas pētniecības centra (KUTTAM) pakalpojumu un telpu izmantošanu, ko finansē Turcijas prezidentūra, stratēģijas un budžeta prezidentūra. Par saturu atbild tikai autori, un tas ne vienmēr atspoguļo Stratēģijas un budžeta prezidentūras oficiālos uzskatus.

Informēta piekrišana Šim pētījumam nebija nepieciešama mutiska un rakstiska informēta piekrišana

Atsauces

323(11):1061–1069

3. Sousa G, Garces T, Cestari V, Florêncio R, Moreira T, Pereira M (2020) Mortality and survival of COVID-19. Epidemiol Infect 148:e123

8. Gavriatopoulou M, Ntanasis-Stathopoulos I, Korompoki E, Fotiou D, Migkou M, Tzanninis IG, et al (2021) Emerging treatment strat-

9.eyes COVID-19 infekcijai. Clin Exp Med 21(2):167–179 Charan J, Kaur RJ, Bhardwaj P, Haque M, Sharm P, Misra S, et al (2021) Ātra iespējamu zāļu blakusparādību pārbaude