Datortomogrāfijas atvasinātās frakcionētās plūsmas rezerves prognostiskā vērtība, lai prognozētu sirdsdarbības traucējumus un mirstību nieru transplantācijas kandidātiem Ⅱ

3. Rezultāti

3.1. Pētījuma populācija

Tā kā CCTA tika ieviesta kāprimārais CADskrīninga modalitāte, 76% no visiemnieru transplantācijas kandidātinodota CAD skrīningam pabeigta CCTA, galvenie nepabeigšanas iemesli tika konstatēti CAD vai vļoti augsts CACS. Starp 553secīgi pacientinorādītsnieru transplantācijas novērtējumsveicot CCTA, 340 pacientiem (61%) bija koronārā CCTA, kas tika analizēta FFRCT (1. att.). No neanalizētajiem CCTA 154 (28%) tika izslēgti lokāli tehnisku iemeslu dēļ. Vēl 59 (11%) pacientiem nebija veiksmīga FFRCT analīze, jo saskaņā ar ārējo laboratoriju CCTA nebija pietiekama. Pacientiem, kuriem artefaktu klātbūtnes dēļ netika veikta FFRCT, parasti bija aaugstāks sirdsdarbības ātrums, vairāk riska faktoru,augstāki CACS rādītāji, un biežāk izveidotasirds un asinsvadu slimības, skatiet tabulu S1.

No 340 pacientiem ar FFRCT analīzi 213 (63%) bija vīrieši, vidējais vecums bija 53 (12) gadi un 107 (32%) tika pakļauti dialīzei. Pacientu un attēlveidošanas bāzes raksturlielumi ir parādīti 1. tabulā, bet raksturlielumu salīdzinājums starp grupām ir parādīts S2 tabulā. Pacientu sadalījums, kas iedalīts kategorijās atbilstoši CCTA parametriem, distālajam un bojājumam specifiskajam FFRCT, ir parādīts 2.a, b tabulā.

JAUNA AUGU FORMULA NIERU VESELĪBAI

Pacienti tika novēroti vidēji 3,3 gadus (IQR: 2.0–5,1), un neviens pacients netika zaudēts novērošanai. Novērošanas laikā tika transplantēti 211 (62%) pacienti. Trīspadsmit pacienti (3,8%) tika revaskularizēti, izmantojot perkutānu koronāro iejaukšanos (PCI) pēc sākotnējā stāvokļa novērtējuma. Visiem sākotnējiem revaskularizētiem pacientiem distālais FFRCT bija 0,75, un 12 (92%) bojājumam specifiskais FFRCT bija 0,80. Primārais mērķa kritērijs MACE tika konstatēts 28 (8,2%) pacientiem. Desmit pacientiem bija sirds nāves gadījums kā indekss MACE. Divpadsmit pacientiem indeksa notikuma laikā bija MI, no kuriem 10 bija distālais FFRCT 0,75, un divi STEMI bija letāli. Trīs vēlīnās atkārtotas vaskularizācijas notika pacientiem ar zemu distālo un bojājuma specifisko FFRCT. Starp pacientiem ar normālu vai vidēju distālo FFRCT 10 MACE notika ar sirds nāvi (n ¼ 5) vai reanimētu sirds apstāšanās (n ¼ 4) kā galveno notikumu. Sekundārais mērķa kritērijs — visu cēloņu mirstība — radās 29 (8,5 %) pacientiem (2a, b tabula, S3 tabula).

1. tabula Sākotnējie pacienta un attēlveidošanas raksturlielumi (n ¼ 340).

Vērtības tiek parādītas kā n (%), vidējā (standarta novirze) vai mediāna [starpkvartiļu diapazons]. Aprēķinātais glomerulārās filtrācijas ātrums tika aprēķināts, izmantojot CKD-EPI vienādojumu. b Smēķēšana, nekad: Divdesmit pacientiem nebija reģistrēta smēķēšanas vēsture, un viņi tika klasificēti kā nekad. c Desmit pacientiem netika veikta bezkontrastiska skenēšana, lai samazinātu starojuma iedarbību. Primārās analīzes grupu salīdzinājumu skatiet S2 tabulā. CAD apzīmē koronāro artēriju slimību; CCTA koronārās datortomogrāfijas angiogrāfija

3.2. Distālā FFRCT analīze

3.2.1. MACE

Primārajā FFRCT analīzē MACE risks palielinājās, samazinoties FFRCT vērtībām (S1 attēls). Izmantojot FFRCT > 0,80 kā atsauci, MACE risks tika ievērojami palielināts pacientiem ar FFRCT 0,75 (HR: 3,80; 95). % TI: 1,51–9,58; p < 0.01) un nenozīmīgi palielināts pacientiem ar FFRCT no 0,80 līdz 0,76 (HR: 1,70; 95% TI) : 0,48–6,03; p ¼ 0,41) (3.A zīm., 3. tabula). HR bija līdzīgas pēc 3 riska faktoru pielāgošanas un transplantācijas novērošanas laikā (3. tabula, 2. attēls). Apakšgrupu analīzē distālā FFRCT neparedzēja MACE pacientiem ar<50% stenosis on CCTA (Table S3). The addition of distal FFRCT to a base prognostic model of 3 risk factors did increase C-statistic from 0.54 to 0.68; p < 0.01, but did not cause a significant increase in C-statistic for the CCTA models (Table 4).

2.a tabula Koronārās datortomogrāfijas angiogrāfija un klīniskie beigu punkti (n ¼ 340).

JAUNA AUGU-CISTANČU FORMULA NIERU VESELĪBAI

Desmit pacientiem netika veikta bezkontrastiska skenēšana, lai samazinātu starojuma iedarbību. MACE skaits un visu cēloņu mirstība vidēji 3,3 gadu novērošanas laikā saskaņā ar CCTA, distālajām un bojājumam raksturīgajām FFRCT vērtībām. Novērošanas laikā 41 (12%) pacientam bija MACE vai mirstības galapunkts. CACS apzīmē koronāro artēriju kalcija punktu skaitu, CCTA koronāro datortomogrāfijas angiogrāfiju, CAD koronāro artēriju slimību; FFRCT datortomogrāfijas atvasinātā frakcionētā plūsmas rezerve; MACE nozīmīgs nevēlams sirds notikums NSTEMI, miokarda infarkts bez stelevācijas; STEMI, miokarda infarkts ar ST pacēlumu.

Datortomogrāfijas atvasinātā frakcionētās plūsmas rezerve un klīniskie beigu punkti (n ¼ 340)

JAUNA AUGU-CISTANČU FORMULA NIERU VESELĪBAI

Datortomogrāfijas atvasinātā frakcionētā plūsmas rezerve un klīniskie beigu punkti, tostarp MACE komponenti, vērtības, kas parādītas kā n (%) vai kopējā kumulatīvā sastopamība (%).

3.2.2. Mirstība

Mirstības ziņā nebija atšķirības starp distālajām FFRCT grupām, izmantojot FFRCT > {0}},80 grupu kā atsauci, salīdzinot ar FFRCT 0,80 līdz FFRCT. 0.76 grupa (HR: 1,57; 95% TI: {{20}},60–4,07; p ¼ 0,36) un salīdzinājumā ar FFRCT 0,75 grupu (HR: 1,16; 95% TI: 0,50–2,69; p ¼ 0,73) (3.B att., 3. tabula, S3. tabula). 3.3. Bojājumam specifiska FFRCT analīze 3.3.1. MACE Lietojot pacienti ar<50% stenosis as a reference, in patients with  50% stenosis and lesion-specific FFRCT of >{0}}.80, nebija būtiskas saistības ar MACE: HR 2,14: 95% TI: 0,66–6,95); p ¼ 0,21, savukārt FFRCT 0,80 atklāja paaugstinātu MACE risku: HR: 6,16; 95% TI: 2,68–14,09; p < 0,01.

Ja analīze aprobežojās ar pacientu apakšgrupu ar 50% stenozi (n ¼ 115), MACE risks pacientiem ar bojājumam specifisku FFRCT 0.8{{1{{14 }}}} salīdzinājumā ar FFRCT > 0,80 bija HR: 2,83; 95% TI: 0,94–8,54; p ¼ 0.07. (4A att., 3. tabula, S4. tabula). Pielāgojoties 3 riska faktoriem un transplantācijai novērošanas laikā, augstāks MACE rādītājs pacientiem ar bojājumam specifisku FFRCT 0,80 salīdzinājumā ar bojājumam specifisku FFRCT > 0,8{ {55}} bija statistiski nozīmīgs (HR: 3,22, 95% TI: 1,02–10,28; p < 0,05), turklāt rezultāti bija līdzīgi (3. tabula, S4 tabula, 2. att.). Līdzīgi kā distālajā FFRCT, bojājumam specifiskā FFRCT pievienošana palielināja C-statistiku 3 riska faktoru modelim no 0,54 līdz 0,71; p < 0,01, un izraisīja nenozīmīgas izmaiņas CACS modelī, savukārt 50% stenozei tas palielināja C-statistiku no 0,69 līdz 0,71; p < 0,05 (4. tabula).

JAUNA AUGU-CISTANČU FORMULA NIERU VESELĪBAI

3.3.2. Mirstība

Bija tendence palielināties mirstībai pacientiem ar bojājumam specifisku FFRCT 0,80, salīdzinot ar pacientiem ar< 50% stenosis (HR: 2.08; 95% CI: 0.90–4.81; p ¼ 0.09). (Fig. 4B, Table 3, Table S4). Adjusted analysis did not show evidence of an association between lesion-specific FFRCT and mortality (Table 3, Table S5). Regarding all-cause mortality, adding the FFRCT approaches to any of the base prognostic models did not alter the C-statistic significantly (Table 4).

4. Diskusija

transplantācija un 3 riska faktori, salīdzinot ar pacientiem ar normālu FFRCT. Turklāt sekundārajā analīzē 50% stenozes un bojājumam raksturīgā FFRCT 0,80 kombinācija bija saistīta ar lielāku MACE sastopamību, salīdzinot ar abiem pacientiem ar< 50% stenosis and patients with  50% stenosis and a lesion-specific FFRCT > 0.80.

4.1. FFRCT un CAD skrīnings smagiem HNS pacientiem

Šis pētījums būtiski atšķīrās no iepriekšējiem FFRCT pētījumiem.16,17,22,23 Pirmkārt, tajā tika iekļauti tikai pacienti ar smagu HNS. Otrkārt, CCTA tika izmantota kā daļa no rutīnas pirmsoperācijas novērtējuma kombinācijā ar iegurņa asinsvadu angiogrāfiju augsta riska populācijā, nevis pamatojoties uz klīniski aizdomām par CAD. Vēl ir jāizstrādā galīgā stratēģija attiecībā uz medicīnisko ārstēšanu vai revaskularizāciju obstruktīvas CAD gadījumos HNS pacientiem. ISCHEMIA-CKD pētījumā randomizēti 777 pacienti ar progresējošu nieru slimību (eGFR<30) and moderate to severe ischemia on stress testing to either an initial invasive strategy or medical treatment.8,9 The authors found no evidence that an initial invasive strategy reduced the risk of death or nonfatal MI as compared with medical treatment.

JAUNA AUGU-CISTANČU FORMULA NIERU VESELĪBAI

3. attēls. Klīnisko beigu punktu apdraudējuma līknes saskaņā ar distālajām FFRCT vērtībām. Parādīti nekoriģētā laika līdz notikumam analīzes rezultāti no datortomogrāfijas atvasinātām frakcionētās plūsmas rezerves distālās (FFRCT) vērtībām pēc primārā mērķa parametra, MACE (nozīmīgs sirds nevēlams notikums) (A panelis) un sekundārais beigu punkts (visu iemeslu dēļ). mirstība) (B panelis). Bīstamības koeficientus skatiet 3. tabulā.

Lai gan pašreizējā pētījuma kohorta atšķiras no kohortas ISCHEMIA CKD pētījumā, var apgalvot, ka, pamatojoties uz viņu konstatējumiem, nieres transplantācijas kandidātiem jāveic CCTA, lai identificētu obstruktīvus un neobstruktīvus bojājumus, lai uzsāktu atbilstošu medicīnisko ārstēšanu, un tikai tad, ja ir kādi simptomi CAD saglabājas. Šāda stratēģija atšķiras no pašreizējā aprūpes standarta, kas ietver CAD sirds novērtēšanu ar iespējamu revaskularizāciju pirms uzņemšanas nieres transplantācijas gaidīšanas sarakstā. Tomēr profilaktiskās koronārās revaskularizācijas ieguvums salīdzinājumā ar optimālu medicīnisko ārstēšanu pirms nieres transplantācijas nav viennozīmīgs, un pašreizējā revaskularizācijas prakse ir balstīta uz pašreizējo aprūpes standartu un senāku pētījumu (4). Tomēr daudzos centros joprojām tiek praktizēts CAD sākotnējais sirds novērtējums pirms nieru transplantācijas gaidīšanas saraksta. Notiekoša randomizēta pētījuma mērķis ir noteikt, vai regulāras CAD skrīninga pārbaudes pēc sākotnējās CAD skrīninga sniedz kādu labumu MACE profilaksei, salīdzinot ar skrīningu tikai pirms gaidīšanas saraksta.24 Šis pētījums parāda šāda sākotnējā novērtējuma prognostisko vērtību, izmantojot CCTA un CCTA un FFRCT, kas varētu nodrošināt sirds riska stratifikāciju un individualizētu pirmsoperācijas vadību. Tādējādi FFRCT stratēģija varētu ļaut identificēt pacientus ar hemodinamiski obstruktīvu stenozi, kuriem varētu apsvērt invazīvu testēšanu un vaskularizāciju vai arī gadījumos, kad varētu izvairīties no turpmākas invazīvas pārbaudes.

JAUNA AUGU-CISTANČU FORMULA NIERU VESELĪBAI

4.2. Mirstība smagas HNS gadījumā

Neviens FFRCT modelis neuzrādīja būtisku saistību ar visiem mirstības cēloņiem. Tas atbilst iepriekšējiem konstatējumiem vispārējā populācijā.16, 17, 22, 25 Galvenais iemesls varētu būt tas, ka puse no mūsu pētījumā iekļautajiem nāves gadījumiem nebija kardiovaskulāri, un daži no sirds nāves gadījumiem var būt saistīti ar citiem cēloņiem, nevis CAD ( S6 tabula), neskatoties uz to, ka mūsu kardiovaskulārās mirstības definīcija atbilst vispārējai interpretācijai smagiem HNS pacientiem.2,5,8,25 Citos pētījumos ir konstatētas atšķirīgas sirds attēlveidošanas prognostiskās vērtības HNS pacientiem, iepriekšējā pētījumā 50% stenozes. uz CCTA bija saistīta ar paaugstinātu mirstību, turpretim miokarda perfūzijas attēlveidošana nebija,12 tomēr daži pētījumi ir atklājuši paaugstinātu mirstību ar neparastām stresa testiem.3,7

3. tabula Klīnisko beigu punktu Koksa regresijas analīze.

4.3. Distālā FFRCT pelēkā zona

We aimed to explore the clinical grey zone area of distal FFRCT values between 0.80 and 0.76 by dividing patients into three groups.21 No evidence of increased risk of MACE or mortality was associated with this grey zone FFRCT, although the few events and fewer subjects in this group may limit any definite conclusions. A recent trial showed that revascularization of invasively measured FFR with values of 0.80 to >0.76 does not improve prognosis.26 In addition, the large FFRCT ADVANCE Registry demonstrated similar MACE rates for patients with FFRCT values of 0.80 to >0.75 compared to 0.85 to >0.80.22 Pacientu skaits ar patoloģiskiem bojājumiem specifisku FFRCT bija pārāk mazs, lai varētu veikt līdzīgu noslāņošanos.

4.4. Stenotiski bojājumi un FFRCT

Zemas distālās FFRCT vērtības interpretācija bez stenotiskiem bojājumiem ir sarežģīta, un mūsu pētījumā 90 (26,5%) pacientiem bija distālais FFRCT 0,80 ar<50% stenosis on CCTA. This group did not reveal a higher incidence of MACE or mortality compared to patients with >0.80 FFRCT ar<50% stenosis. The possible reasons for low distal FFRCT values in the absence of  50% stenosis were not investigated in this cohort, but potential explanations include the presence of diffuse non-obstructive CAD, microvascular disease, high CACS, or low coronary lumen volume/myocardial mass ratios.27 

Sekundārā bojājuma specifiskā analīze atspoguļo invazīvi mērītas FFR klīnisko pieeju.27–29 Mērķis bija pārbaudīt, vai FFRCT vērtības, kas saistītas ar CCTA pārbaudītu stenozi par 50%, palielinātu prognostisko vērtību. Pacientiem ar 50% stenozi un normālu distālu vai bojājumam raksturīgu FFRCT mēs konstatējām zemu MACE sastopamību. Gluži pretēji, MACE risks palielinājās pacientiem ar 50% stenozi un patoloģisku FFRCT, lai gan tas bija nozīmīgi tikai koriģētajā bojājumam raksturīgās FFRCT analīzē. Šis konstatējums kopā ar ievērojamu C-statistikas pieaugumu liecina par FFRCT pieauguma vērtību pacientiem ar 50% stenozi pēc CCTA (3.–4. tabula, S2 attēls, S3–S5 tabula).

4.5. Drošības apsvērumi

HNS pacientiem, kuriem netiek veikta dialīze, jodu saturoša kontrasta lietošana CCTA var radīt bažas par kontrasta izraisītu akūtu nieru bojājumu vai paātrināta nieru darbības zuduma risku. Tomēr var būt nepieciešama joda kontrasta izmeklēšana, lai novērtētu iegurņa asinsvadus pirmsoperācijas plānošanai, un CCTA var veikt tās pašas kontrasta injekcijas laikā.10 Iepriekšējās publikācijās, kas balstītas uz ACToR kohortu, ir parādīts zems pārejošu pēckontrastēšanas akūtu nieru bojājumu līmenis. pēc CCTA.30

4.6. Ierobežojumi

Pētījumā tika iekļauti nieru transplantācijas kandidāti vienā transplantācijas centrā, kas norādīts CCTA saskaņā ar vietējo praksi. Nelielai daļai pacientu tika veiktas alternatīvas CAD skrīninga metodes galvenokārt konstatētās CAD dēļ. Optimizācija un medicīniskās ārstēšanas ievērošana pēc sākotnējās sirds novērtējuma netika reģistrēta, un to nevarēja pielāgot. Otrkārt, lielai daļai CCTA nebija pilnīgas FFRCT analīzes (39%). Izslēgšanas rādītājs bija lielāks nekā perspektīvajos specializētajos FFRCT pētījumos, 16, 17, 22 līdzīgi kā citos retrospektīvos pētījumos.23 Zemo FFRCT iespējamību varēja veicināt vairāki labi zināmi faktori, piemēram, paaugstināts sirdsdarbības ātrums un konstatētais CAD izslēgtās nieres transplantācijas gadījumā. kandidātiem. Turklāt šai konkrētajai kohortai CCTA tika veikta kā viena bolusa kontrasta izmeklēšana gan koronārajām artērijām, gan iegurņa asinsvadiem, tāpēc dažiem pacientiem CCTA tika veikta, neskatoties uz ārkārtēju koronāro kalcifikācijas līmeni un augstu sirdsdarbības ātrumu. Šajā sakarā CACS līmenis bija paaugstināts pacientiem, kuriem FFRCT nebija iespējams. Atlases novirze varētu būt radusies iepriekš minēto faktoru dēļ, un kopējie rezultāti ir jāinterpretē piesardzīgi pacientiem ar smagu koronāro kalcifikāciju, jo lielākajai daļai iekļauto pacientu nebija smagas pārkaļķošanās. Jaunāku CT skeneru spēja iegūt labu attēla kvalitāti, kas ļauj veikt FFRCT analīzi, visticamāk, palielināsies, jo īpaši šajā sarežģītajā pacientu grupā ar sinusa tahikardiju un koronāro kalcifikāciju.

4.7. Klīniskās sekas

Lai gan FFRCT galvenokārt tika izmantots kā instruments, lai vadītu lēmumu pieņemšanu attiecībā uz invazīvu nosūtīšanu un revaskularizāciju, FFRCT var izmantot arī kā papildu riska stratifikācijas rīku starp nieru transplantācijas kandidātiem, kuriem nav noteikta CAD un kuri tiek nosūtīti uz CCTA kā daļu no darba. pirms nieres transplantācijas. Pamatojoties uz pašreizējiem atklājumiem, pacienti ar<50% stenosis or  50% stenosis with FFRCT > 0.80 have a low risk of MACE, in which further diagnostic testing may have limited clinical value.17 Whereas abnormal FFRCT values carry a higher risk of adverse cardiac events primarily in patients with concomitant coronary stenosis. In kidney transplant candidates with CCTA, FFRCT provides prognostic information, in line with conventional models using CACS and visual stenosis assessment as previously proved,12 and the addition of lesion-specific FFRCT may even improve MACE prediction. Further studies using plaque location, quantitative and qualitative plaque assessment, and comparing the different methods are warranted.

5. Secinājumi

Visbeidzot, 61% secīgu nieru transplantācijas kandidātu, ko novērtēja CCTA, bija veiksmīga FFRCT analīze. Šiem pacientiem distālais FFRCT 0.75 bija MACE prognozētājs. Bojājuma specifiskā analīze liecināja, ka FFRCT 0.80 bija lielāks risks pacientiem ar CCTA pārbaudītu 50% stenozi, salīdzinot ar pacientiem ar< 50% stenosis or patients with lesion-specific FFRCT > 0.80. FFRCT did not predict all-cause mortality in kidney transplant candidates. FFRCT adds prognostic information in the cardiac evaluation of kidney transplant candidates.

Paziņojums par datu pieejamību

Finansējums

Atsauces

1. Lentine KL, Costa SP, Weir MR u.c. Sirds slimību novērtēšana un pārvaldība nieru un aknu transplantācijas kandidātu vidū: Amerikas Sirds asociācijas un Amerikas Kardioloģijas koledžas fonda zinātnisks paziņojums: apstiprinājusi Amerikas Transplantācijas ķirurgu biedrība, Amerikas transplantācijas biedrība un Nacionālais nieru fonds. Aprite. 2012; 126:617–663.

2. Sarnak MJ, Amann K, Bangalore S u.c. Hroniska nieru slimība un koronāro artēriju slimība: JACC jaunākais pārskats. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1823–1838. 3. Dilsizian V, Gewirtz H, Marwick TH u.c. Sirds attēlveidošana koronāro sirds slimību riska stratifikācijai hroniskas nieru slimības gadījumā. JACC sirds un asinsvadu attēlveidošana. 2021;14: 669–682.

4. Manske CL, Wang Y, rektors T, Wilson RF, White CW. Koronārā revaskularizācija no insulīna atkarīgiem diabēta pacientiem ar hronisku nieru mazspēju. Lancete. 1992; 340: 998–1002.

5. Jankowski J, Floege J, Fliser D, Bohm M, Marx N. Sirds un asinsvadu slimības hroniskas nieru slimības gadījumā: patofizioloģiskās atziņas un terapeitiskās iespējas. Aprite. 2021; 143:1157–1172.

6. Hārts A, Weir MR, Kasiske BL. Sirds un asinsvadu riska novērtējums nieru transplantācijas gadījumā. Kidney Int. 2015;87:527–534.

7. Wang LW, Masson P, Turner RM u.c. Sirds testu prognostiskā vērtība potenciālajiem nieru transplantācijas saņēmējiem: sistemātisks pārskats. Transplantācija. 2015; 99:731–745.

8. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM u.c. Koronāro slimību ārstēšana pacientiem ar progresējošu nieru slimību. N Engl J Med. 2020;382:1608–1618

9. Spertus JA, Jones PG, Maron DJ u.c. Veselības stāvoklis pēc invazīvas vai konservatīvas aprūpes koronāro un progresējošu nieru slimību gadījumā. N Engl J Med. 2020;382:1619–1628.

10. Winther S, Svensson M, Jorgensen HS u.c. Koronārās CT angiogrāfijas un miokarda perfūzijas attēlveidošanas diagnostiskā veiktspēja nieru transplantācijas kandidātiem. JACC sirds un asinsvadu attēlveidošana. 2015;8:553–562.