Nieru darbības pasliktināšanās samazināšana pacientiem ar HNS: 2021. gada pamata mācību programma

Vairāk information:Ali.ma@wecistanche.com

Terēze K. Čena, Kristofers J. Sperati, Sumeska Thavarajah un Morgans E. Grams

Noklikšķiniet uz Cistanche NZ nieru slimības gadījumā

Tiek lēsts, ka 8% līdz 16% pasaules iedzīvotāju irhroniska niereslimība, ko nosaka ar zemu glomerulārās filtrācijas ātrumu vai albuminūriju. Hroniskas nieru slimības progresēšana ir saistīta ar nelabvēlīgiem iznākumiem, tostarp nieru mazspēju ar aizstājterapiju, paātrinātu sirds un asinsvadu slimību, invaliditāti un mirstību. Tāpēc palēnināšanāsniere funkcijasamazināšanās ir ārkārtīgi svarīga, ārstējot pacientu ar hronisku nieru slimību. Nieru slimības cēloņa noskaidrošana ir svarīgs pirmais solis, un tas var piespiest veikt specifiskas terapijas. Efektīvas pieejas, kas attiecas uz lielāko daļu pacientu ar hronisku nieru slimību, ietver asinsspiediena optimizāciju un renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas blokādi, īpaši, ja ir albuminūrija. Jaunākie pētījumi liecina, ka nātrija/glikozes kotransportatora 2 inhibitori ir ļoti efektīva ārstēšana pacientiem ar cukura diabētu un/vai albuminūriju. Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu glikēmiskā kontrole ir svarīga, lai novērstu mikrovaskulāru komplikāciju attīstību, un glikagonam līdzīgais peptīds 1receptoru agonisti var palīdzēt samazināt albuminūrijas līmeni. Citas stratēģijas ietver metaboliskās acidozes labošanu, ideāla ķermeņa masas saglabāšanu, ievērojot diētas, kurās ir maz nātrija un dzīvnieku olbaltumvielu, un izvairīšanos no iespējamiem nefrotoksīniem, piemēram, nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, protonu sūkņa inhibitoriem un jodēta kontrasta.

Ievads

Hroniska nieru slimība(HNS) skar vairāk nekā 697 miljonus cilvēku visā pasaulē un ir saistīta ar saslimstības un mirstības pieaugumu. 2017. gadā HNS tika attiecināti 1,2 miljoni nāves gadījumu un 35,8 miljoni ar invaliditāti koriģētu dzīves gadu. Starp Medicare saņēmējiem Amerikas Savienotajās Valstīs, ikgadējie izdevuminiere neizdošanāsar aizstājterapiju (KFRT) un agrīnām HNS stadijām pārsniedza 120 miljardus ASV dolāru. Dažādi cēloņiniereslimībavar būt nepieciešama specifiska ārstēšana, piemēram, imūnsupresīva terapija. Tomēr dažas stratēģijas, lai aizkavētu HNS progresēšanu uz KFRT, ir piemērojamas lielākajai daļai pacientu. Agrīna atklāšana un ārstēšana palēnināsnierefunkcijasamazināšanās ir ārkārtīgi svarīga, lai uzlabotu rezultātus pacientiem ar HNS. HNS pārvaldības pazīmes ir hipertensijas un hiperglikēmijas kontrole, renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas (RAAS) inhibīcija, metaboliskās acidozes korekcija, dzīvesveida izmaiņas un izvairīšanās no nefrotoksīniem. Uzlabojas arī divas jaunas medikamentu klases, nātrija/glikozes kotransportētāja 2 (SGLT2) inhibitori un glikagonam līdzīgi peptīda 1 (GLP-1) receptoru agonistiniererezultāti starp cilvēkiem ar cukura diabētu un/vai albuminūriju.

Papildu rādījumi

➢ GBD hronisksNiereSadarbība slimību jomā. Hronisks globālais, reģionālais un nacionālais slogsniereslimība, 1990-2017: sistemātiska analīze globālajam slimību sloga pētījumam 2017. gadā. Lancet. 2020;395:709-733.

➢ Saran R, Robinson B, Abbott KC, u.c. US Renal Data System 2019 gada datu pārskats: epidemioloģijaniereslimība Amerikas Savienotajās Valstīs. Am JNiereDis. 2020;75(1)(suppl 1): S1-S64.

Asinsspiediena kontrole

1. gadījums: 60 gadus vecs vīrietis ar HNS glomerulārās filtrācijas ātrumu 3.b (G3b) un 2. kategorijas albuminūriju (A2, kas atbilst urīna albumīna un kreatinīna attiecībai [UACR] 30-300 mg/g), hipertensijai un stabilai stenokardijai, atgriežas pēcpārbaudes vizītē. Viņa aprēķinātais glomerulārās filtrācijas ātrums (eGFR) pēdējo 13 gadu laikā ir samazinājies no 57 līdz 44 ml/min/ 1,73 m2. Viņa asinsspiediens (BP) vidēji ir 135/72 mm Hg, lietojot valsartāna shēmu 320 mg dienā, amlodipīnu 5 mg dienā un indapamīdu 1,25 mg dienā.

1. jautājums: Pamatojoties uz SPRINT rezultātiem, kurš no šiem apgalvojumiem ir visprecīzākais attiecībā uz sistolisko BP mērķi<120 versus=""><140 mm="">

a) Samazinās visu cēloņu mirstība

b) HNS lēnāk virzās uz zemāko BP mērķi

c) KFRT sastopamība ir lielāka pie zemākā BP mērķa

d) Nieru transplantācijas biežums ir zemāks pie zemākā BP mērķa

2. jautājums: Kurš no šiem pacientiem būtu vispiemērotākais zemākam BP mērķim, lai palīdzētu palēnināt HNS progresēšanu?

a) HNS G3aA1 ar UACR 10 mg/g

b) HNS G4A1 ar kritisku divpusēju nieru artēriju stenozi

c) HNS G3bA3 ar UACR 3,000 mg/g

d) HNS G3bA3 ar UACR 1,200 mg/g un atkārtotu kritienu anamnēzē

Atbildes uz jautājumiem skatiet nākamajā tekstā.

AHA/ACC iesaka mērķa BP<130 0="" mm="" hg="" for="" all="" patients="" with="" ckd,="" whereas="" the="" kdigo="" guidelines="" recommend="" a="" target="" of="" ≤140/90="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is=""><30 mg/d="" and="" ≤130/80="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is="" ≥30="" mg/d="" (table="" 1).="" the="" kdigo="" recommendations="" are="" based,="" in="" part,="" on="" 2="" landmark="" randomized="" controlled="" trials.="" the="" aask="" trial="" randomized="" participants="" without="" diabetes="" to="" a="" mean="" arterial="" pressure="" (map)="" goal="" of="" ≤92="" versus="" 102-="" 107="" mm="" hg.="" although="" there="" was="" no="" difference="" in="" the="" rate="" of="" egfr="" decline="" or="" a="" composite="" clinical="" outcome="" (egfr="" decline,="" kfrt,="" or="" death)="" overall,="" participants="" with="" a="" baseline="" urinary="" protein-creatinine="" ratio="" of="">0,22 g/g bija par 27% mazāka iespēja, ka radīsies kreatinīna, KFRT vai nāves gadījumu dubultošanās serumā, ja tos randomizēja intensīvai vai standarta BP kontrolei pagarinātās kohortas fāzē. MDRD pētījums randomizēja dalībniekus uz MAP mērķi 92 pret 107 mm Hg. Atkal, kopumā atšķirību nebija, bet dalībniekiem ar proteīnūriju ≥3 g/d intensīvajā BP kontroles grupā bija mazāks GFR samazinājums. Šie un citi BP kontroles izmēģinājumi ir apkopoti 2. tabulā.

Pavisam nesen SPRINT randomizēja pieaugušos bez diabēta, bet kuriem ir paaugstināts kardiovaskulāro notikumu risks līdz asizoliskam BP< 120="" mm="" hg="" versus="">< 140="" mm="" hg.="" intensivebp="" control="" was="" associated="" with="" a="" lower="" risk="" of="" myocardial="" infarction,="" acute="" coronary="" syndrome,="" stroke,="" heart="" failure,="" and="" cardiovascular="" death="" (hazard="" ratio="" [hr],="" 0.75="" [95%ci,="" 0.64-0.89])="" and="" all-cause="" mortality="" (hr,="" 0.73="" [95%ci,="" 0.60-0.90]).="" the="" results="" were="" consistent="" among="" participants="" with="" baseline="" ckd="" (n="2,646)." intensive="" bpcontrol="" did="" not="" prevent="" adverse="" kidney="" outcomes="" (≥50%egfr="" decline="" or="" kfrt).="" among="" participants="" without="" baseline="" ckd="" (n="6,677)," intensive="" bp="" control="" resulted="" in="" ina="" 3.5-fold="" higher="" risk="" of="" ≥30%="" reduction="" in="" egfrto="">< 60="" ml/min/1.73="" m2,="" a="" finding="" that="" may="" reflect="" the="" dynamic="" changes="" rather="" than="" true="" kidney="">

Attiecībā uz 1. jautājumu a) samazināta visu cēloņu mirstība ir pareizā atbilde. Zemāks BP mērķis nepalēnināja HNS progresēšanu, un SPRINT netika izmantots, lai novērtētu KFRT un nieru transplantācijas notikumus. Attiecībā uz 2. jautājumu c) pacients ar HNS G3bA3 un UACR 3,000 mg/, visticamāk, gūtu labumu no zemāka BP mērķa, pamatojoties uz apakšgrupas analīzi no klīniskajiem pētījumiem. Pacientiem ar A1albuminūriju, kritisku divpusēju nieru artēriju stenozi vai atkārtotiem kritieniem ir mazāka iespēja gūt labumu no zemāka BP mērķa vai arī viņiem var būt lielāks ar ārstēšanu saistītu komplikāciju risks.

Papildu rādījumi

➢ Appel LJ, Wright JT, Greene T u.c. Intensīva asinsspiediena kontrole hipertensīvas hroniskas nieru slimības gadījumā. N Engl J Med 2010;363(10):918-929. +BŪTISKA LASĀMVIELA

➢ Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM u.c. Intensīvas BP kontroles ietekme HNS. J Am Soc Nephrol. 2017;28(9):2812-2823.

➢ Nieru slimība: globālo rezultātu uzlabošana (KDIGO) HNS darba grupa. KDIGO 2012 klīniskās prakses vadlīnijas hroniskas nieru slimības novērtēšanai un ārstēšanai. Niere Int Suppl. 2013;3(1):1-150. +BŪTISKA LASĀMVIELA

➢ Klahr S, Levey AS, Beck GJ u.c. Uztura olbaltumvielu ierobežošanas un asinsspiediena kontroles ietekme uz hroniskas nieru slimības progresēšanu. N Engl J Med. 1994;330(13):877-884. +BŪTISKA LASĀMVIELA

➢ Ruggenenti P, Perna A, Loriga G u.c. Asinsspiediena kontrole renoprotekcijai pacientiem ar hronisku nieru slimību, kas nav diabēta slimība (REIN-2): daudzcentru, randomizēts kontrolēts pētījums. Lancet.2005;365(9463):939-946.

➢ SPRINT izpētes grupa. Randomizēts pētījums par intensīvu un standarta asinsspiediena kontroli. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. +BŪTISKA LASĀMVIELA

➢ Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/ AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Vadlīnijas augsta asinsspiediena profilaksei, noteikšanai, novērtēšanai un pārvaldībai pieaugušajiem: Amerikas Kardioloģijas koledžas /Amerikas Sirds asociācijas darba grupas ziņojums par klīniskās prakses vadlīnijām. Hipertensija. 2018;71(6): e13-e115.

➢ Wright JT, Bakris G, Greene T u.c. Asinsspiediena pazemināšanās un antihipertensīvo zāļu klases ietekme uz hipertensīvas nieru slimības progresēšanu: AASK pētījuma rezultāti. JAMA. 2002;288(19):2421-2431.

RAAS inhibīcija

2. gadījums:46 gadus veca sieviete ar 2. tipa cukura diabētu atgriežas uz otro tikšanos. Viņas vēsture ir ievērojama ar retinopātiju un HNS G3aA3, kas saistīts ar diabētisko nieru slimību. Viņa noliedz, ka viņai būtu ortostatiski simptomi vai diskomforts krūtīs. Viņas automatizētais birojs BP ir 118/75 mm Hg uz atenolola un hlortalidona. Laboratorijas testi atklāj stabilu eGFĀ (pie 55 ml/min/1,73 m2) ar UACR 1,200 mg/g.

3. jautājums: Kura no šīm būtu vispiemērotākā antihipertensīvā terapija, lai palīdzētu palēnināt HNS progresēšanu?

a) Nav izmaiņu terapijā, jo viņas BP tiek kontrolēts atbilstoši mērķim

b) Atenolola maiņa uz angiotenzīna receptoru blokatoru (ARB)

c) Mainiet hlortalidonu uz ARB d) Pievienojiet ARB pašreizējam 2 zāļu režīmam

3. gadījums:56 gadus vecai sievietei ar HNS G3aA3 biopsijā pierādītas diabētiskās nieru slimības dēļ vidējais ārpus biroja esošais BP ir 144/83 mm Hg, lietojot lisinoprilu 20 mg dienā, hlortalidonu ar 50 mg dienā un amlodipīnu 10 mg dienā. Viņas UACR ir 800 mg/g.

4. jautājums: Kura no šīm intervencēm būtu vispiemērotākā, lai samazinātu HNS progresēšanas risku?

a) Pievienojiet ARB pašreizējam režīmam

b) Mainīt lizinoprilu uz mineralokortikoīdu receptoru antagonistu (MRA)

c) Palieliniet lizinoprila devu

d) Nomainiet hlortalidonu uz indapamīdu Atbildes uz jautājumiem skatiet nākamajā tekstā.

Albuminūrijas pārvaldības stūrakmens ir RAAS inhibīcija. KDIGO vadlīnijās ieteikts visus pieaugušos ar HNS, hipertensiju un >300 mg/g UACR ārstēt ar angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru (AKEI) vai ARB. Pacientiem ar cukura diabētu un UACR > 30 mg/g jāapsver AKEI vai ARB lietošana. RAAS inhibīciju pacientiem ar HNS un hipertensiju apstiprina arī visas galvenās hipertensijas vadlīnijas (1. tabula). Vairākos pētījumos ir pierādīts, ka ACEI vai ARB terapija aizkavē HNS progresēšanu personām ar albuminūriju (3. tabula). REIN pētījums, kurā randomizēja pacientus ar HNS, kuri saņēma ramiprilu, salīdzinot ar placebo, parādīja, ka vidējā GFĀ samazināšanās ramiprila grupā bija ievērojami lēnāka dalībniekiem ar proteinūriju ≥ 3 g/d. RENAAL pētījumā pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un HNS, kuri tika randomizēti losartāna terapijai, bija par 16% mazāks risks saslimt ar kreatinīna, KFRT dubultošanos serumā vai nāvi, salīdzinot ar placebo grupu. Līdzīgi IDNT ziņoja, ka ārstēšana ar irbesartānu bija saistīta ar mazāku risku, ka kreatinīna līmenis serumā, serumā kreatinīna ≥ 6,0 mg/dl, KFRT vai nāve dubultosies, salīdzinot ar amlodipīna vai placebo terapiju pacientiem ar hipertensiju un HNS, kas saistīta ar 2. tipa cukura diabētu. Visbeidzot, AASK gadījumā ramiprila lietošana bija neatkarīgi saistīta ar 22% un par 38% zemāku klīniskā kombinētā iznākuma risku (GFĀ samazināšanās attiecīgi ≥50% jeb ≥25 ml/min/1,73 m2 no sākumstāvokļa, KFRT vai nāves), salīdzinot ar metoprololu un amlodipīnu.

Pašreizējā literatūrā nav atbalstīta dubultās blokādes izmantošana ar ACEI un ARB diabētiskās nieru slimības gadījumā. VA NEPHRON-D, kas randomizēja veterānus ar 2. tipa cukura diabētu un HNS G2-G3bA3 līdz losartānam, kā arī lisinoprālam vai losartānam atsevišķi, tika priekšlaicīgi pārtraukts drošības apsvērumu dēļ, un kombinētās terapijas grupai bija ievērojami lielāks hiperkalēmijas (HR, 2,8 [95% TI, 1,8-4,3]) un akūta nieru bojājuma (HR, 1,7 [95% TI, 1,3- 2,2]) risks, salīdzinot ar monoterapijas grupu. Turklāt starp 2 terapijas grupām nebija būtiskas atšķirības nieru darbības pasliktināšanās riskā, lai gan pēcpārbaudes periods bija īss (3. tabula).

Samazināta nātrija uzņemšana var pastiprināt RAAS inhibitoru renoprotektīvo iedarbību. 11 pētījumu metaanalīze (23 kohortas ar 516 dalībniekiem) ziņoja, ka nātrija ierobežošana ar uzturu (vidējais samazinājums par 92 mmol/ d) bija saistīta ar 32% mazāku urīna albumīna izdalīšanos. Seruma albumīna izdalīšanās samazināšanās kohortās, lietojot vienlaicīgu RAAS blokādes terapiju, bija lielāka nekā tām, kurām tā nebija (kopā vidējās atšķirības attiecīgi −41,9% un −17,2%; P = 0,01 mijiedarbībai), kas liecina par sinerģisku efektu, ko rada zems nātrija patēriņš ar RAAS inhibīciju. Pēc hoc analīzē, kurā piedalījās 500 REIN un REIN II pētījumu dalībnieki, kuri saņēma ramiprila terapiju, diēta ar > 14 g/d sāls bija saistīta ar 3,3 reizes un 2,4 reizes lielāku KFRT risku, salīdzinot ar<7 g/d="" and="" 7="" to="" 14="" g/d="" of="" salt,="" respectively.="" importantly,="" the="" proteinuria-reducing="" effects="" of="" ramipril="" were="" greatest="" in="" the="" low-sodium="" diet="" group.="" in="" another="" post="" hoc="" analysis="" of="" the="" renaal="" study="" and="" idnt="" (n="1,177)," arb="" therapy="" was="" associated="" with="" a="" 43%="" lower="" risk="" of="" a="" renal="" event,="" defined="" as="" a="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" or="" kfrt,="" compared="" with="" non-raas="" inhibitor="" therapy="" among="" participants="" in="" the="" lowest="" tertile="" of="" the="" 24-hour="" urinary="" sodium-creatinine="" ratio="" with="" no="" significant="" difference="" in="" risk="" between="" the="" 2="" treatment="" groups="" for="" higher="" tertiles="" of="" sodium="" intake="" (p="">< 0.001="" for="" interaction;="" fig="" 1).="" given="" these="" findings,="" patients="" on="" raas="" inhibitors="" for="" the="" treatment="" of="" albuminuria="" should="" be="" encouraged="" to="" follow="" a="" low-sodium="">

Pacientiem, kuri nepanes AKEI/ARB terapiju, var apsvērt MRA. Nesenā 31 randomizēta kontrolēta pētījuma metaanalīzē tika novērtēta efektivitāte un drošuma formas (spironolaktons, eplerenons, karenons vai smalkrenons), salīdzinot ar aktīvo kontroli vai placebo albuminūrijas mazināšanā. 18 pētījumos (n = 2,036), kuros tika pārbaudīts rezultāts UACR, proporcionālās ACR izmaiņas no pētījuma sākuma līdz ārstēšanas beigām bija par 22% mazākas ārstēšanas ar inMRA, salīdzinot ar aktīvo kontroli un placebo. Efekts saglabājās, salīdzinot MRA ar placebo(n = 1,436 11 pētījumos) pacientiem, kuri saņēma AKEI/ARB terapiju. Salīdzinot MRA ar renīna-angiotenzīna blokatoriem, albuminūrijas izmaiņas būtiski neatšķīrās (n = 201 2 pētījumos), bet gadījuma hiperkaliēmijas risks bija par 70% lielāks (n = 855 5 pētījumos). Lai gan albuminūrijas samazināšanās nav vispārēji pieņemts KFRT surogāta mērķa kritērijs, FIDELIO-DKDtrial pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un HNS (>98% vienlaicīgas AKEI vai ARB terapijas gadījumā) ziņoja, ka finerenons piešķīra par 18% zemāku compositekidney iznākuma risku (ilgstošs eGFFR samazinājums par ≥40% vai<15 ml/min/1.73="" m2,="" kfrt,="" or="" death="" from="" kidney="" causes)="" compared="" with="" placebo.="" thus,="" mras="" reduce="" albuminuria="" and="" may="" also="" slow="" ckd="" progression.="" thesebenefifits,="" however,="" must="" be="" balanced="" against="" the="" potential="" risk="" of="">

3. jautājumā b) pareiza atbilde ir atenolola nomaiņa uz ARB. Ir pierādīts, ka AKEI un ARB palēnina HNS progresēšanu pacientiem ar cukura diabētu, bet beta blokatori to nav darījuši. Hipertensijas ārstēšanā β blokatori ir papildu terapija pēc pirmās izvēles līdzekļu, piemēram, AKEIor ARB un tiazīdu diurētisko līdzekļu, lietošanas. ARB pievienošana pašreizējam režīmam ir mazāk vēlama, jo tas var izraisīt hipotensiju pacientam ar BP, kurš jau ir kontrolēts līdz mērķim.

4. jautājumā c) labākā atbilde ir lisinoprila devas palielināšana. ACEI un ARB terapijas kombinācija ir saistīta ar paaugstinātu nelabvēlīgu iznākumu risku. Lai gan MRA var samazināt albuminūriju, ja to apvieno ar ACEI vai ARB, nav veikti randomizēti kontrolēti pētījumi, lai atbalstītu ACEI maiņu uz MRA ar nolūku palēnināt progresēšanu uz KFRT. Nav paredzams, ka hlortalidona apmaiņa pret indapamīdu palēninās šo progresēšanu.

Papildu rādījumi

➢ Alexandrou ME, Papagianni A, Tapas A u.c. Mineralokortikoīdu receptoru antagonistu ietekme uz nieru olbaltumvielu slimību: randomizētu kontrolētu pētījumu sistemātisks pārskats un metaanalīze. J Hypertens. 2019;37(12):2307-2324. +BŪTISKA LASĀMVIELA

➢ Bakris GL, Agarwal R, Anker SD u.c. Smalkrenona ietekme uz hronisku nieru slimību iznākumu 2. tipa diabēta gadījumā. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229.

➢ Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D u.c. Losartāna ietekme uz nieru un sirds un asinsvadu iznākumu pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un nefropātiju. N Engl J Med. 2001;345(12):861- 869. +BŪTISKA LASĀMVIELA

➢ D'Elia L, Rossi G, Schiano di Cola M u.c. Metaanalīze par nātrija ierobežošanas ar uzturu ietekmi ar vai bez vienlaicīgas renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmu inhibējošas ārstēšanas uz albuminuriju. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(9):1542-1552.

➢ Cepts LF, Emanuele N, Zhang JH u.c. Kombinēta angiotenzīna inhibīcija diabētiskās nefropātijas ārstēšanai. N Engl J Med. 2013;369(20):1892-1903. +BŪTISKA LASĀMVIELA

➢ GISEN grupa (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Randomizēts placebo kontrolēts pētījums par ramiprila ietekmi uz glomerulārās filtrācijas ātruma samazināšanos un terminālas nieru mazspējas risku proteinūrijā, nediabēta nefropātijas gadījumā. Lancet. 1997;349(9069):1857-1863.

➢ Nieru slimība: globālo rezultātu uzlabošana (KDIGO) HNS darba grupa. KDIGO 2012 klīniskās prakses vadlīnijas hroniskas nieru slimības novērtēšanai un ārstēšanai. Niere Int Suppl. 2013;3(1):1-150. +BŪTISKA LASĪŠANA ➢ Lambers Heerspink HJ, Holtkamp FA, Parving HH u.c. Nātrija ar uzturu mērenība pastiprina angiotenzīna receptoru blokatoru nieru un sirds un asinsvadu aizsargājošo iedarbību. Niedru int. 2012;82(3):330-337.

➢ Lewis EJ, Hunsicker LG, Clark WR u.c. Angiotenzīna receptoru antagonista irbesartāna renoprotektīva iedarbība pacientiem ar nefropātiju 2. tipa diabēta dēļ. N Engl J Med. 2001;345(12):851-860.

➢ Vegter S, Perna A, Postma MJ u.c. Nātrija uzņemšana, AKE inhibīcija un progresēšana uz ESRD. J Am Soc Nephrol.2012;23(1):165-173. +BŪTISKA LASĀMVIELA

➢ Wright JT, Bakris G, Greene T u.c. Asinsspiediena pazemināšanās un antihipertensīvo zāļu klases ietekme uz hipertensīvas nieru slimības progresēšanu: AASK pētījuma rezultāti. JAMA. 2002;288(19):2421-2431. +BŪTISKA LASĀMVIELA