Kopīga lēmumu pieņemšana gados vecākiem pieaugušajiem ar progresējošu HNS

AbstraktsPamatojums un mērķis:Vecāki pieaugušie ar progresējošuhroniska nieru slimība(CKD) sejas grūtilēmumus par dialīzes uzsākšanu. Lai gan kopīga lēmumu pieņemšana (SDM) var palīdzēt saskaņotpacientu vēlmes un vērtības ar ārstēšanas iespējām, cik lielā mērā vecākiHNS pacientipieredzeSDM joprojām nav zināms.

Studiju dizains:Pacientu aptauju šķērsgriezuma analīze, kas pārbauda gatavību pieņemt lēmumu,ārstēšanas iespēju izglītība, aprūpes partneru atbalsts un SDM.

Iestatījums un dalībnieki:Pieaugušie vecumā no 70 gadiem ar nedialīzes progresējošu HNS noBostonā, Čikāgā, Sandjego un Portlendā (Maine).

Prognozētāji:Lēmuma gatavības faktori, izglītība par ārstēšanas iespējām un aprūpes partneru atbalsts.

Rezultāti:Primārais: SDM, ko mēra ar SDM-Q-9 instrumentu, atspoguļojot augstākus rādītājuslielāks SDM. Izpētes: ar SDM saistītie faktori.

Analītiskā pieeja:Lai pārbaudītu, mēs izmantojām daudzfaktoru lineārās regresijas modeļusasociācijas starp SDM un prognozētājiem, kontrolējot demogrāfiskos un veselības faktorus.

Rezultāti:No 350 dalībniekiem vidējais vecums bija 78 ± 6 gadi, 58% bija vīrieši, 13% identificēti kāMelns, un 48% bija diabēts. Vidējais SDM-Q-9 rādītājs bija 52 ± 28. SDM vienumu vienošanās diapazonsno 41% dalībnieku piekrīt, ka "Mans ārsts un es kopā izvēlējāmies ārstēšanas iespēju"uz73% piekrīt, ka "

KLIKŠĶINIET ŠEIT, LAI IEGŪTU AUGU FORMULU CISTANHE NIERĒM

Mans ārsts man teica, ka ir dažādas manas slimības ārstēšanas iespējasstāvokli."Daudzfaktoru analīzē, kas pielāgota demogrāfijai, zemākam eGFR un diabētam"labi informēti" un "ļoti labi informēti" par nieru ārstēšanas iespējām, kam ir augstākaslēmumu pieņemšanas noteiktība un nieru ārstēšanas iespēju nodarbības apmeklējums bija neatkarīgisaistīta ar augstākiem SDM-Q-9 rādītājiem.

Ierobežojumi:Šķērsgriezuma pētījuma dizains ierobežo spēju izveidot laika asociācijas starp SDM un prognozētājiem.

Secinājums:Daudzi vecākiCKDpacienti nesaskaras ar SDM, pieņemot lēmumus par dialīzi, uzsverot nepieciešamību nodrošināt labāku piekļuvi izglītībai un sniegt to personām ar progresējošu HNS.

Atslēgvārdi:kopīgu lēmumu pieņemšana, vecāki pieaugušie,hroniska nieru slimība, dialīze, izglītība;

Kopsavilkums vienkāršā valodā:Vecāki pieaugušie arprogresējoša nieru slimībasaskaras ar sarežģītiem ārstēšanas lēmumiem. Dialīze sniedz nenoteiktas izdzīvošanas priekšrocības, taču tai ir būtiska ietekme uz dzīves kvalitāti.

Kopīga lēmumu pieņemšana(SDM) var palīdzēt pacientiem izvēlēties ārstēšanas iespējas, kas vislabāk atbilst viņu mērķiem un vērtībām. Mēs veicām šķērsgriezuma analīzi gados vecākiem pieaugušajiem ar progresējošu nieru slimību, lai pārbaudītu SDM nefroloģijas klīnikās, izmantojot 9-item Shared Decision-Making Questionnaire (SDM-Q{4}}). SDM bija neoptimāls, ar vidējo SDM-Q-9 punktu skaitu 52 (iespējamais rezultāts 0-100). Būt “labi informētam” un “ļoti labi informētam” par nieru ārstēšanas iespējām, augstāku lēmumu pieņemšanas noteiktību un apmeklēšanu nieru ārstēšanas iespēju klasē bija saistīta ar augstāku SDM. Mūsu pētījumi uzsver nepieciešamību uzlabot SDM gados vecākiem pieaugušajiem, kuri saskaras ar lēmumiem par dialīzi.

Ievads

Vecāki pieaugušie ir visstraujāk augošā demogrāfiskā grupa, kas saņem dialīzi Amerikas Savienotajās Valstīs.1 Svarīgi ir tas, ka dialīze un konservatīva progresējošas hroniskas nieru slimības (HNS) ārstēšana ir saistīta ar līdzīgu dzīvildzi gados vecākiem pieaugušajiem, īpaši tiem, kas ir vecāki par 80 gadiem, savukārt dzīves kvalitāte var atšķirties starp abām ārstēšanas metodēm.2-5 Dialīzes slogs var būt ievērojams, īpaši gados vecākiem cilvēkiem, kuriem parasti ir nozīmīgas blakusslimības un slikts funkcionālais stāvoklis.6, 7 Gados vecākiem pieaugušajiem ar CKD var būt arī atšķirīgas vērtības nekā viņu jaunākajiem kolēģiem, un viņi, visticamāk, piešķirs prioritāti dzīves kvalitātei, aprūpētāja sloga samazināšanai un autonomijas saglabāšanai, nevis izdzīvošanai.8, 9 Attiecīgi, vairāk nekā ar daudziem veselības aprūpes lēmumiem, kuros ir skaidrs izdzīvošanas ieguvums, lēmumi par dialīzi gados vecākiem pieaugušajiem ir atkarīgi no priekšrocībām.

Kopīga lēmumu pieņemšana (SDM) var palīdzēt optimizēt lēmumu pieņemšanas rezultātus.10 SDM ir uz sadarbību balstīts uz diskusijām balstīts modelis, kas iesaista pacientus, klīnicistus un bieži vien aprūpes partnerus lēmumu pieņemšanas jomās, kas saistītas ar darba kārtības noteikšanu, informācijas apmaiņu, apspriedēm un lēmumu pieņemšanu.11-13 Ar SDM lēmumu pieņemšanas procesā tiek iesaistīts gan ārsts, gan pacients. Ārsts dalās ar atbilstošu medicīnisko informāciju, savukārt pacients un aprūpes partneri dalās ar savām vērtībām un bažām. Pacienti un viņu ārsti kopīgi pieņem lēmumu, kas līdzsvaro medicīniskos riskus un ieguvumus ar pacienta vēlmēm.11 SDM risina lēmumu pieņemšanas vajadzības un uzlabo lēmumu pieņemšanas rezultātus ar sarežģītām medicīniskām izvēlēm, kurās nav viena nepārprotami labāka iespēja.14, 15 SDM palielina pacientu iesaistīšanos lēmumu pieņemšanas procesā un palīdz pacientiem izdarīt medicīnisku izvēli, kas labāk atbilst viņu vērtībām.16 

Nefroloģijas profesionālās organizācijas iesaka izmantot SDM, lai apspriestu ar pieejamajiem pacientiemārstēšanas iespējasprogresējoša CKD.17-19 Tomēr daudzi nefrologi cīnās, lai īstenotuSDM, īpaši gados vecākiem pieaugušajiem, kuri saskaras ar lēmumiem par dialīzi.20, 21 Iepriekšējie kvalitatīvie pētījumiatklāj, ka daudzi gados vecāki pieaugušie neuztver dialīzes uzsākšanu kā izvēli, jūtas nošķirtilēmumu pieņemšanas procesā un piedzīvo nožēlu pēc dialīzes uzsākšanas.22-24 Trūkumsizpratne par ārstēšanas iespējām var arī veicināt neapmierinātību ar lēmumu, jo pētījumiir atklājuši, ka sliktas medicīniskās zināšanas ir saistītas ar samazinātu pašefektivitātes sajūtu.25, 26

Joprojām trūkst SDM apjoma kvantitatīvā noteikšanā gados vecākiem pieaugušajiem, kuri tuvojaspunkts, kurā ir nepieciešami lēmumi par dialīzi. Daži kvantitatīvi pētījumi ir novērtējuši SDMdiskusijas parprogresīva CKD ārstēšanaiespējas, kas notiek ikdienas klīniskajā praksē.Pētījumos, kas attiecas uz šo tēmu, lielākoties ir iekļauti jaunāki pacienti, taču netika izmantoti apstiprinātipasākumi, bija ierobežoti ģeogrāfiski vai bija retrospektīvi, novērtējot lēmumu pieņemšanu par ārstēšanupersonām, kuras jau ir uzsākušas dialīzi, tādējādi izslēdzot tos, kuri izvēlējušieskonservatīva vadība.27-29 Palīdzēs paplašinātas zināšanas par SDM nefroloģijas klīnikāsidentificēt jomas, kurās jāveic uzlabojumi, īstenot intervences, lai palielinātu SDM, un izsekot SDMizmantošana laika gaitā.

Lai uzlabotu mūsu izpratni par SDM gados vecākiem pieaugušajiem ar progresējošu CKD, mēs pārbaudījām SDM nefroloģijas klīnikās no četrām ģeogrāfiski atšķirīgām vietām visā ASV, izmantojot sākotnējos datus no Lēmuma atbalsta nieru terapijas (DART) izmēģinājuma.

Metodes

Pētījuma dizains un paraugs

2018-2019 mēs piesaistījām 400 pacientus un nejauši izvēlējāmies 363 no šiem pacientiem no nefroloģijas.klīnikas Lielajā Bostonā, Portlendā (Maine), Sandjego un Čikāgā, lai piedalītos DARTIzmēģinājums (ClinicalTrials.gov NCT03522740), randomizēts kontrolēts pētījums, kurā tika pētītatīmeklī balstīta lēmumu pieņemšanas atbalsta efektivitāte salīdzinājumā ar ikdienas izglītošanu klātienē, lai samazinātulēmumu konflikts.30, 31 Atbilstīgiem pacientiem bijaprogresējoša HNS bez dialīzesun viņiem bija 70 vaivecāka, angliski runājoša un dibināta nefroloģijas klīnikā. Lai noteiktu piemērotību, izmantojoteGFR, vienai no pēdējām divām eGFR vērtībām bija jābūt<30 ml/min/1.73m2 ar otru<35 ml/min/1,73 m2. Plānota nieru transplantācija vai dialīzes uzsākšana bija izslēgšanas kritēriji.Visi dalībnieki sniedza rakstisku informētu piekrišanu un Tufts Health Sciences InstitutePārskatīšanas padome apstiprināja un kalpoja kā viena IRB šim pētījumam

Mūsu pētījums ir šķērsgriezuma novērošanas pētījums ar datiem, kas iegūti no DART izmēģinājuma sākotnējās aptaujas. Pētījumu koordinatori aptauju veica personīgi pēc tam, kad dalībnieki sniedza informētu piekrišanu, bet pirms nejaušināšanas DART izmēģinājumā; tādējādi dalībnieki vēl nebija saņēmuši iejaukšanos. No 363 pacientiem, kas piedalījās DART pētījumā, 350 dalībnieki atbildēja uz SDM-Q-9 aptaujas jautājumiem un tika iekļauti šajā pētījumā.

Rezultāts

Primārais iznākums bija pacienta uztvertais SDM, ko mēra, izmantojot validētu, plaši izmantoto 9-item Shared Decision-Making Questionnaire (SDM-Q-9), kas sastāv no 9 apgalvojumiem par lēmumu pieņemšanas procesu ( 1. attēls).32 Galvenie SDM komponenti, kas aplūkoti SDM Q{0}}, ietver darba kārtības noteikšanu (tostarp pieņemamā lēmuma noteikšanu un precizēšanu, cik lielā mērā pacienti vēlas iesaistīties lēmumu pieņemšanas procesā), informācijas apmaiņu (tostarp medicīnisko informācija no nefrologa un diskusija par pacienta vērtībām), apspriede un lēmumu pieņemšana, izmantojot gan ārsta, gan pacienta ieguldījumu.11, 12, 33 Vienumu atbildes tika novērtētas, izmantojot {{0}}punktu Likerta skalu no 0 (pilnīgi nepiekrītu) līdz 5 (pilnīgi piekrītu). Kopējais vērtējums tiek standartizēts skalā no 0 līdz 100, aprēķinot vidējo punktu skaitu starp 9-vienuma atbildēm un reizinot šo skaitli ar 20. Augstāki rādītāji norāda uz lielāku SDM. Mēs novērtējām SDM-Q-9, izmantojot uz konsensu balstītus standartus veselības stāvokļa mērīšanas instrumentu (COSMIN) atlasei.34 Psihometriskā pārbaude parādīja augstu uzticamību, derīgumu un pieņemamību angļu un vācu versijās.32, 35, 36 Kā izpētes analīzi mēs pētījām ar SDM saistītos faktorus, pārbaudot demogrāfiskos datus, ar veselību saistītos faktorus, lēmumu pieņemšanas gatavības īpašības, kā arī izglītību un atbalstu.

Kovariāti

Analīzes vadīšanai tika izmantota Otavas lēmumu atbalsta sistēma (ODSF). ODSF norāda, ka palielinātas lēmumu pieņemšanas vajadzības, ja tās netiek pienācīgi risinātas, ietekmē pacientu lēmumu pieņemšanu un uztverto SDM.14 Lai novērtētu lēmumu pieņemšanas vajadzības, mēs pārbaudījām lēmumu pieņemšanas gatavības raksturlielumus, kas definēti kā pacientu uztvere par viņu zināšanām par ārstēšanas iespējām, viņu pārliecība par viņu lēmumu un medicīniskās aprūpes kvalitāte. Kā lēmumu pieņemšanas vajadzības, kas var ietekmēt SDM, mēs pārbaudījām arī nieru ārstēšanas iespēju apmeklējumu, aprūpes partneru atbalstu un demogrāfiskos un veselības faktorus (2. attēls).37 

Lai pārbaudītu lēmumu pieņemšanas gatavības raksturlielumus, mēs izmantojām 3 vienumus, kas pielāgoti no LĒMUMIEMaptauja.38 Viens vienums jautāja, kā informēti dalībnieki jūtas par savu nieru slimību ārstēšanuopcijas, novērtētas ar 4-punktu Likerta skalu no "nemaz nav informēts" līdz "ļoti labi informēts". TheOtrajā jautājumā tika jautāts, vai dalībnieki ir nolēmuši ārstēties, ja viņu nieres ir bojātas, izmantojot"jā" vai "nē" atbilžu izvēle. Trešajā jautājumā tika uzdots jautājums par dažiem dalībniekiemizvēle 10-punktu skalā ar 1="nemaz nav pārliecināts" un 10="pilnīgi pārliecināts/noteikts". Vientuļapostenis novērtēta afektīva prognozēšana, jautāšana par spēju iedomāties dzīvi ar hemodialīzi,izmantojot 4 punktu Likerta skalu no "ļoti viegli iedomāties, ko sagaidīt" līdz "pilnīgi nēideja, ko sagaidīt."39 Kanādas veselības aprūpes novērtēšanas projekts (CANHELP) LiteAptaujas anketa tika izmantota, lai novērtētu apmierinātību ar medicīnisko aprūpi, un to rādītāji svārstās no 0 līdz100 un vairāk punktu, kas liecina par lielāku apmierinātību ar aprūpi.40

Lai novērtētu citas lēmumu pieņemšanas vajadzības, dalībniekiem tika jautāts, vai viņi ir apmeklējuši nieru ārstēšanuizvēles izglītības klasē un bija aprūpes partneris. Veselības faktori ietvēra aprēķināto glomerulārofiltrācijas ātrums (eGFR), kas norādīts vietējā elektroniskajā veselības reģistrā (visās vietnēs tika izmantots 2009 4-mainīgs CKD-EPI vienādojums), urīna albumīna un kreatinīna attiecība (UACR) un blakusslimībasnosacījumiem. Pašu ziņotā veselība tika novērtēta, izmantojot vienu vienumu "Veselības slīdni" no EQ-5D anketa, kurā dalībnieki novērtēja savu vispārējo veselību 0-100 skalā ar augstākuskaitļi, kas norāda uz labāku veselību.41 Demogrāfiskās pazīmes ietvēra pašu norādīto vecumu,dzimums, pašidentifikācijas rase, ģimenes stāvoklis un izglītības sasniegumi.

Statistiskā analīze

Divfaktoru asociācijas starp iepriekš uzskaitītajiem mainīgajiem un SDM kvartilēm tika pārbaudītas, izmantojot Hī kvadrāta testus kategoriskiem mainīgajiem un ANOVA nepārtrauktajiem mainīgajiem. Lai novērtētu šķērsgriezuma saistību starp lēmumu pieņemšanas faktoriem un SDM, mēs izmantojām daudzfaktoru lineārās regresijas modeli, kas ietvēra demogrāfiskos un veselības raksturlielumus, gatavību pieņemt lēmumu, iespēju apmeklēt nodarbības un identificētā aprūpes partnera iesaistīšanos. Divos izpētes modeļos tika izmantota atpakaļejoša atlase, lai pārbaudītu, kuri modificējamie faktori visvairāk veicināja SDM. Katrā modelī tika fiksēts vecums, dzimums un rase, savukārt atlases procesā tika iekļauti klīniskie raksturlielumi (diabēts, UACR, eGFR un veselības slīdnis), kā arī vai nu lēmuma pieņemšanas gatavības faktori, vai klases apmeklējuma un aprūpes partnera klātbūtnes iespējas. Mēs pārliecinājāmies, ka iznākuma modeļos netika pārkāpts normalitātes vai pastāvīgas dispersijas pieņēmums.

Trūkstošie dati par kovariātiem ir parādīti S1 tabulā. Lai samazinātu jaudas zudumu, pielāgojot daudzfaktoru modeļus un pieņemot, ka datu trūka nejauši, mēs izmantojām vairākus imputācijas ar ķēdītiem vienādojumiem, lai izveidotu 20 vairākas pilnīgas datu kopas. Imputācijas modelis ietvēra visus kovariātus 1. tabulā. Lineārās regresijas modeļi tika piemēroti katrai imputētajai datu kopai un tika aprēķināti vidēji, izmantojot Rubina likumu.42 Visas analīzes tika veiktas, izmantojot SAS Enterprise Guide (versija 7.14, Cary, NC).