Vai HNS 4. stadijas pacientiem ir jāizvairās no CT ar kontrastu?

Bailes par kontrasta izraisītu akūtu nieru bojājumu ir ietekmējušas klīnisko lēmumu pieņemšanu vairāk nekā pusgadsimtu. Akūts nieru bojājums, ko izraisa kontrastviela, parasti tiek uzskatīts par svarīgu slimnīcā iegūta akūta nieru bojājuma cēloni. Ir jāturpina izpētīt, kā ārstēt nieru bojājumus, ko izraisa kontrastviela.

 

 

 

Noklikšķiniet uz Herb Cistanche ieguvums nieru slimībām

2022. gada novembrī globālajā autoritatīvā žurnālā "New England Journal of Medicine" (NEJM) tika publicēts gadījuma kopsavilkums: Ja pacientam ar 4. stadijas hronisku nieru slimību (HNS) ir aizdomas par plaušu emboliju, jāveic ar kontrastvielu pastiprināta CT izmeklēšana. šaubas, uzaiciniet uz diskusijām nozares lielos vārdus. Kādas brīnišķīgas atziņas sniedza eksperti? Ieskatīsimies!

 

Pamatinformācija:

Pacients ir vīrietis, 65 gadus vecs.
Galvenā sūdzība: pirms 6 stundām viņa vērsās neatliekamās palīdzības nodaļā ar pēkšņu aizdusu, diskomfortu krūtīs un vieglu reiboni.
Pašreizējās slimības vēsture: aizdusa ar diskomfortu krūtīs un vieglu reiboni.
History: type 2 diabetes mellitus, Ⅱ degree obesity BMI>35, koronārā sirds slimība, hroniska nieru slimība eGFR 28mL/(min·1,73m2).
Fiziskā apskate: ķermeņa temperatūra bija normāla, asinsspiediens 135/88 mmHg, sirdsdarbība 109 sitieni/min, elpošanas ātrums 22 sitieni/min, skābekļa piesātinājums bija 87 procenti, un apakšējo ekstremitāšu tūskas nebija.

 

Papildu pārbaude:
Elektrokardiogrammā tika konstatēta sinusa tahikardija bez ST segmenta un T viļņa izmaiņām.
D-dimēra līmenis bija 724 ng/ml (atsauces diapazons<650 ng/mL).
Augstas jutības troponīns I netika atklāts.

Ja jūs būtu neatliekamās medicīniskās palīdzības ārsts, kurš tagad apmeklē šo pacientu, jūs parasti apsvērtu CT, vēlams pastiprinātu CT ar kontrastu, lai noteiktu, vai ir plaušu embolija. Bet jūs saskaraties ar HNS 4. stadijas pacientu. Tālāk ir norādītas divas ārstēšanas iespējas, kuru jūs izvēlētos?

1. iespēja: ieteicama CT ar kontrastu

Šis gadījums apraksta ainu, kas neatliekamās palīdzības nodaļas ārstiem ir ļoti pazīstama. Pacientam ir augsta riska klīniskie simptomi un pazīmes, un pastiprināta CT izmeklēšana ar kontrastvielu var ātri apstiprināt diagnozi. Tomēr pacientam ir HNS 4. stadijā. Pēc kontrastvielu lietošanas nieru mazspēja, visticamāk, palielināsies. Beigšanās risks, kā ar to rīkoties?

 

Šim pacientam steidzami nepieciešama turpmāka plaušu embolijas diagnostika. (1) Plaušu perfūzijas/ventilācijas attēlveidošanu var izmantot kā alternatīvu ar kontrastvielu uzlabotai CT izmeklējumam, taču šim izmeklējumam ir daudz ierobežojumu: ne visas slimnīcas var pabeigt šo ierobežotas lietderības izmeklēšanu pacientiem ar anomāliem krūškurvja rentgena stariem; pat optimālos apstākļos perfūzijas/ventilācijas attēlveidošana var tikt interpretēta nekonsekventi starp lasītājiem; Pastiprināta CT izmeklēšana kā citu slimību diagnostika. (2) Divpusējo apakšējo ekstremitāšu vēnu ultraskaņas izmeklēšanu var izmantot, lai diagnosticētu dziļo vēnu trombemboliju, lai varētu uzsākt antikoagulantu terapiju, ja nav skaidru plaušu embolijas pierādījumu. Tomēr radiologs, kurš var interpretēt ultraskaņas attēlus, un klīnicists, kurš ir apmācīts ultrasonogrāfijā aprūpes punktā, ne vienmēr ir klāt vienlaicīgi. Turklāt šim pacientam nebija dziļo vēnu trombembolijas klīnisku pazīmju.

 

Ja ultrasonogrāfijas rezultāti būtu negatīvi, šīs izmeklēšanas metodes izmantošana aizkavētu diagnozes un ārstēšanas laiku šim pacientam ar acīmredzamām sirds un plaušu slimības pazīmēm. (3) Iespējama arī empīriskā ārstēšana ar sistēmiskiem antikoagulantiem, taču pastāv asiņošanas risks. 2 procentiem pacientu ar venozo trombemboliju sākotnējās ārstēšanas laikā var rasties liela asiņošana, kas nav nepieciešama pacientiem, kuriem nav diagnosticēts slimības risks. (4) Nav lietderīgi nedot turpmākas palīgpārbaudes. Akūtas plaušu embolijas diagnostikas un ārstēšanas novilcināšana palielinās īslaicīgas nāves un ilgtermiņa komplikāciju risku pacientiem.

 

Pēdējo desmit gadu laikā vairāki lieli novērojumu pētījumi, kuros analizēti miljoniem pacientu dati, ir parādījuši, ka akūtu nieru bojājumu risks no intravenozas kontrastvielas ir daudz mazāks, nekā tika uzskatīts iepriekš. 2020. gada Amerikas Radioloģijas koledža un Nacionālais nieru fonds pārskatīja pieejamos pierādījumus un publicēja atjauninātas vadlīnijas par intravenozu joda kontrastvielu lietošanu HNS pacientiem. Tiek ziņots, ka, ja eGFR ir lielāks vai vienāds ar 45 ml/(min·1,73m2), kontrastvielas izraisīta akūta nieru bojājuma risks ir tuvu nullei un ja eGFR ir 30-44mL/ (min·1,73m2), kontrastvielas izraisītas akūtas nieru traumas risks ir tuvu nullei. Traumu risks bija tikai nedaudz lielāks (mazāks par 2 procentiem vai vienāds ar tiem).

 

Pacientiem ar smagu nieru slimību (eGFR<30mL/[min·1.73m]2), the evidence for this is less clear, as no studies have adequately and reliably assessed the use of contrast media in this population. risk. However, a meta-analysis of relevant research data (including more than 3500 patients with eGFR <30mL/[min·1.73m2]) showed that there was no independent association between acute kidney injury and the use of contrast media. The American College of Radiology and the National Kidney Foundation acknowledge that in patients with CKD stages 4 or 5, there may be an increased risk of acute kidney injury following the administration of contrast media, but advise against evaluating or treating a potentially life-threatening diagnosis based solely on renal function.

 

Pacientam, kas šajā gadījumā tika attēlots abstrakti, akūtas plaušu embolijas nokavētas vai novēlotas diagnozes risks ievērojami pārsniedz iespējamo akūtas nieru traumas risku, ko varētu izraisīt pastiprināta CT. Pamatojoties uz pierādījumiem un Amerikas Radioloģijas koledžas un Nacionālā nieru fonda vienprātīgajiem ieteikumiem, es iesaku veikt ar kontrastu pastiprinātu CT, koncentrējoties uz jomām, kas, kā zināms, ietekmē nieru darbību, un agresīviem nieres saudzējošiem pasākumiem: hemodinamikas stabilizācija Izvairieties no nevajadzīgām nefrotoksiskām zālēm un nekavējoties ārstēt akūtas slimības.

2. iespēja: ieteikums izvairīties no CT ar kontrastu

Lietā aprakstītais pacients uzrādīja pazīmes un simptomus, kas liecināja par mērenu plaušu embolijas risku saskaņā ar Velsa kritērijiem — rīku, kas palīdz ārstiem novērtēt plaušu embolijas iespējamību. Plaušu embolija ir izplatīta, var būt letāla, un diagnozei ir nepieciešami attēlveidošanas testi. Pacientiem, kuriem nav kontrindikāciju jodu saturošai kontrastvielai, vispiemērotākā pārbaude ir krūšu kurvja CT angiogrāfija ar kontrastvielu ar American College of Radiology adekvātuma punktu skaitu 9 (skalā no 1 līdz 9,9), un CT angiogrāfija var precīzi diagnosticēt plaušu emboliju, jo augsta jutība un specifiskums.

Pacientiem, kuriem ir kontrindikācijas joda kontrastvielas lietošanai, neobligātie izmeklējumi ietver tehnēcija{0}m ventilācijas-perfūzijas skenēšanu, krūškurvja rentgenogrāfiju un apakšējo ekstremitāšu vēnu krāsu Doplera ultrasonogrāfiju. Lai gan šie testi nav tik precīzi kā CT angiogrāfija, tie var sniegt nozīmīgu informāciju riska novērtēšanai un diagnozei, Amerikas Radioloģijas koledža tos uzskata par "parasti piemērotiem", un tiem nav nepieciešamas jodētas kontrastvielas. Izlemjot, kuru testu veikt, ārstam jānosaka, vai jodu saturoša kontrastviela ir kontrindicēta.

 

Kāds ir kontrastvielu izraisītas akūtas nieru traumas risks pacientiem ar HNS 4. vai 5. stadiju, kuriem tiek veikta CT ar kontrastvielu? Risks nav zināms, bet Amerikas Radioloģijas koledžas un Nacionālā nieru fonda aprēķini svārstās no 0 līdz 17 procentiem. Vēsturiskie dati par kontrastvielas izraisītu akūtu nieru bojājumu ir sajaukti, jo trūkst atbilstošas ​​kontroles un kontrasta izraisīts akūts nieru bojājums ir sajaukts ar kontrastvielas izraisītu akūtu nieru bojājumu; pēdējo desmit gadu laikā veiktie pētījumi ir palīdzējuši noskaidrot patieso risku, taču tiem ir arī ierobežojumi.

 

Ētisku apsvērumu dēļ un ierobežotā parauga lieluma dēļ augsta riska grupās pašlaik nav randomizētu pētījumu, kas tieši novērtētu kontrastvielu izraisītas akūtas nieru traumas risku pacientiem ar HNS 4. vai 5. stadiju. Turpretim daudzi lieli retrospektīvi pētījumi, kuros iesaistīti simtiem augsta riska pacienti, kuriem tiek veikta kontrastējoša CT, tostarp neatliekamās palīdzības nodaļās, ar analīzēm, kas pielāgotas tieksmes punktu saskaņošanai vai citām progresīvām kontroles metodēm, ir radījuši pretrunīgus rezultātus. secinājums. Dažos pētījumos ir pierādīts akūtu nieru bojājumu risks (ar dialīzi vai bez tās), lietojot kontrastvielas pacientiem ar HNS 4. vai 5. stadiju, turpretim citi nav.

Pamatojoties uz šādiem rezultātiem, Amerikas Radioloģijas koledža un Nacionālais nieru fonds ir secinājuši, ka kontrastvielu izraisītas akūtas nieru traumas risks pacientiem ar CKD 4. stadiju ir neskaidrs, bet ne maznozīmīgs. Risks bija drošāks pacientiem ar eGFR no 30 līdz 44 ml/(min 1,73 m2) (risks 0 līdz 2 procentiem) vai lielāks vai vienāds ar 45 ml/(min 1,73 m2). ) (risks aptuveni 0). Šeit aprakstītajā gadījumā pacienta eGFR bija<30 mL/(min·1.73 m2), at which level the risk of contrast-induced acute kidney injury is less certain.

 

Turklāt Amerikas Radioloģijas koledža un Nacionālais nieru fonds norādīja, ka pacientiem ar CKD 4. stadiju kontrastējoša CT izmeklēšana ir samērā kontrindicēta. Tādēļ ir pamatotas alternatīvas diagnostikas metodes.

---

lai iegūtu plašāku informāciju:ali.ma@wecistanche.com