Sarkano asins šūnu pārliešanas ietekme uz nogurumu hospitalizētiem pacientiem ar anēmiju
Mar 17, 2022
1Medicīnas departaments, Slimnīcu medicīnas nodaļa, Čikāgas Universitāte, Čikāgas IL.
3Pritzker medicīnas skola, Čikāgas Universitāte, Čikāgas IL.
Kontaktpersonu:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Abstrakts
Priekšvēsture un mērķis:
Pamatnostādnesieteikt, kasarkano asins šūnu pārliešanalēmumi lielākajai daļaihospitalizētiem pacientiem jābalstās uz hemoglobīna (Hb) koncentrāciju unanēmija, t.sk.nogurums. Tomēr pētījumi atšķiras ar to, vai asins pārliešana ir saistīta aruzlabojumusnogurums. Viens no skaidrojumiem ir tāds, ka asins pārliešanas ieguvums atšķiras atkarībā no sākumstāvokļanogurumslīmeņiem, kurus esošie pētījumi nav pārbaudījuši. Šī pētījuma mērķis bija:noteikt, vai saistība starp asins pārliešanu hospitalizācijas laikā un uzlabojumiemnogurums30 dienas pēc izlādes atšķiras atkarībā no sākotnējā noguruma līmeņa.
Metodes:
Prospektīvs novērošanas pētījums ar hospitalizētiem vispārējās medicīnas pacientiem ar jebkuruHb<9g l.="" patients="" with="" sickle="" cell="" anemia="" and="" gastrointestinal="" bleeding="" were="" excluded="" since="">šīm diagnozēm ir alternatīva asins pārliešanas prakse. Pacienti ar depresiju tika izslēgtijo viņunogurumsnav galvenokārt anēmijas dēļ. Nogurums tika mērīts klātienes laikāintervija un 30 dienu ilga telefonintervija pēc izlādes. Hb vērtības un pārliešanas saņemšanatika vākti no slimnīcu administratīvajiem datiem. Lineāro regresiju izmantoja, lai pārbaudītu asociācijasstarp "izmaiņāmnogurums", Hb koncentrācija un asins pārliešanas saņemšana.
Rezultātus:
Asins pārliešana, kas mijiedarbojās ar nadir Hb, bija saistīta ar samazinātunogurumsamatsizvadīšana pacientiem ar augstāku sākotnējo stāvoklinogurums(20% visvairāk noguruši:β=12, p=0,02; 10% lielākā daļaNoguruši:β=17, p=0,02). Pacientiem<50 years="" old="" with="" high="" baseline="">nogurumsbija liels samazinājumsnogurumsno asins pārliešanas (20%:β=23, p=0,02; 10%:β=29, p=0,03).
Secinājumi:
Pārliešana hospitalizācijas laikā ir saistīta ar samazinātunogurums30 dienaspēc zāļu izrakstīšanas pacientiem ar augstāku sākotnējo līmeninogurums.
Atslēgvārdus:Anēmija; Nogurums; Sarkano asins šūnu pārliešana; Anēmijas simptomi
IEVADS
Tomēr zīmīgi, ka AABB un citu profesionālo biedrību pamatnostādnes arīierosina, ka lēmumus par asins pārliešanu ietekmēt ne tikai Hb, bet arī pacienta simptomi,piemēram, nogurums [3, 6–8]. Nogurums ir primārais anēmijas simptoms [9], un tas ir fizioloģisksreakcija uz samazinātu audu oksigenāciju, ko var izraisīt anēmija. Gan klīniskie, ganfizioloģiskā argumentācija liecina, ka asins pārliešana, kas palielina Hb koncentrāciju unskābekļa piegāde audos, uzlabos pacientu nogurumu. Tomēr, neskatoties uz vadlīnijāmapstiprinot asins pārliešanu pacientiem ar tādiem simptomiem kā nogurums, dati ir ierobežoti uniepriekšējie pētījumi ir dažādi par to, vai asins pārliešana hospitalizācijas laikā uzlabo pacientusnogurums [10–13]. Iepriekšējo pētījumu ģeneralizējamība plašai populācijaihospitalizēti pacienti ar anēmiju ir ierobežoti, un pārliecība par konstatējumu pamatotībulielākais pētījums (FOCUS) [12] ir ierobežots, jo vairāk nekā puse pētījuma dalībnieku tika zaudētiTurpinājuma. Turklāt iepriekšējie pētījumi var atšķirties savos secinājumos parpārliešana noguruma gadījumā, jo pacienti tika pārlieti, pamatojoties tikai uz Hb koncentrāciju,un pētījumos netika pārbaudīts, vai asins pārliešanas saistība ar samazinātu nogurumuatšķiras atkarībā no sākotnējā (stacionārā) noguruma līmeņa.
Iespējamās izmaiņas pārliešanas ietekmē uz nogurumu, ko izraisa pacientu sākotnējais nogurumslīmenis ir svarīgs, jo pacienta noguruma smagums atspoguļo fizioloģiskoviņu anēmijas slogs, tāpēc pacientiem ar augstāku noguruma līmeni var būt lielāka iespēja, kagūt labumu un piedzīvot samazinātu nogurumu no asins pārliešanas. Tā kā anēmijai ir vairākipatofizioloģiskie mehānismi, pacienti ar vienādu Hb koncentrāciju, bet atšķirīgu klīniskopazīmes (t.i., blakusslimības, vecums) var atšķirties no noguruma līmeņa, salīdzinot ar toanēmija [14]. Līdz ar to Hb koncentrācijās ierobežojošos asins pārliešanas diapazonos,pacientiem ar augstāku sākotnējā noguruma līmeni var rasties samazināts nogurums nopalielināta audu oksigenācija pēc pārliešanas. Alternatīvi, pacienti ar mazumiņu vai bez tānogurums, visticamāk, negūs labumu no asins pārliešanas. Tāpēc, saprotot, vaipārliešanas ietekme uz nogurumu atšķiras atkarībā no pacientu sākotnējā noguruma, var palīdzēt noskaidrot, vaipārliešana hospitalizācijas laikā uzlabo pacientu nogurumu. Turklāt tas var palīdzētklīnicisti saprot, vai ir jāiekļauj pacientu noguruma rādītāji, kā arīar Hb koncentrāciju, pārliešanas lēmumos hospitalizētiem pacientiem ar anēmiju.Šī pētījuma mērķis bija noteikt, vai saistība starp asins pārliešanuhospitalizācijas laikā un noguruma uzlabošanās 30 dienas pēc izrakstīšanas atšķiras arsākotnējais noguruma līmenis hospitalizētiem pacientiem ar anēmiju. Mēs izvirzījām hipotēzi, kahospitalizēti pacienti ar anēmiju, pārliešana pacientiem ar augstu noguruma līmeni būs30 dienas pēc izrakstīšanās no slimnīcas samazinās noguruma līmenis.
METODES
Studiju dizains
Studiju atbilstība
Pacientu demogrāfisko datu vākšana
Pētniecības asistenti no elektroniskās veselības kartes (EHR) abstrahēja pacienta vecumu un dzimumu un lūdza pacientus pašidentificēt savu rasi. Hospitalistu administratīvie dati tika izmantoti, lai noteiktu uzturēšanās ilgumu slimnīcā, un Charlson Comorbidity Index rādītājs [19] katram pacientam, izmantojot Starptautiskās slimības klasifikācijas 9 kodus. Mēs arī izmantojām veselības aprūpes izmantošanas projekta (www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/ccs/ccs.jsp) diagnostikas kategorijas, lai noteiktu, vai pacientiem ir sirpjveida šūnu anēmija (SC), kuņģa-zarnu trakta asiņošana (GIB) vai depresijas traucējumi (DD), jo šie apstākļi ir saistīti ar anēmiju (SC, GIB) un nogurumu (DD) [20], un tie nav iekļauti Čārlsona blakusslimību indeksā.
Anēmijas mērīšana
Sarkano asins šūnu pārliešanas saņemšanas noteikšana hospitalizācijas laikā
Pacienta noguruma mērīšana hospitalizācijas laikā un pēc izrakstīšanās no slimnīcas
Noguruma izmaiņas
Mūsu primārais iznākums bija pacienta noguruma līmeņa izmaiņas no hospitalizācijas uz 30 dienāmpēc izvadīšanas. Noguruma rādītāja izmaiņas tika aprēķinātas, atņemot FACIT nogurumupunktu skaits hospitalizācijas laikā no FACIT noguruma rādītāja 30 dienas pēc izrakstīšanās no slimnīcas(Noguruma izmaiņas = FACIT30 dienas- FACITinpt). Pozitīvas noguruma rādītāju izmaiņas atspoguļosamazināts noguruma līmenis pēc 30 dienām pēc zāļu izrakstīšanas, salīdzinot ar pacientu noguruma līmenihospitalizācijas laikā. Negatīvas noguruma rādītāju izmaiņas atspoguļo augstāku noguruma līmeni pie 30dienas pēc izrakstīšanas, salīdzinot ar pacientu noguruma līmeni hospitalizācijas laikā.
Statistiskā analīze
Lineārās regresijas modeļi, lai pārbaudītu pārliešanas ietekmi uz noguruma izmaiņām
Mūsu primārā analīze izslēdza pacientus ar s.c., GIB vai DD diagnozi un kontroles pasākumuspacienta vecums (<50, 50–64,="" ≥65),="" sex,="" length="" of="" hospital="" stay,="" the="" number="" of="" rbc="" units="">pārliets, nadir Hb hospitalizācijas laikā un Charlson Comorbidity Index rādītājs. Vecumskategorijas tika noteiktas, dalot paraugu tuvos tertilos, pamatojoties uz vecumu. Pacientiemar SC un/vai GIB tika izslēgti no primārās analīzes, jo asins pārliešanas vadlīnijasizslēgt pacientus ar SSK no saviem ieteikumiem (no hroniskas asins pārliešanas atkarīgiemanēmija)[4] un standarta klīniskās pārliešanas prakse pacientiem ar s.c. [27, 28] un/vaiGIB[29, 30] neievēro ierobežojošu asins pārliešanas praksi. Turklāt asins pārliešanaprakse mūsu iestādē pacientiem ar GIB ievērojami atšķiras, salīdzinot ar pacientiembez GIB un pēc GIB atrašanās vietas. Visbeidzot, pacientiem ar šo GIB un s.c. iratšķirīga anēmijas saistība ar nogurumu nekā citiem hospitalizētiem pacientiem ar anēmiju[31]. Pacienti ar DD tika izslēgti mūsu primārajā analīzē, jo viņu nogurums iratlikušais simptoms un galvenokārt saistīts ar DD, nevis anēmiju [32–34]. Jutīgumāanalīze, mēs iekļāvām pacientus ar s.c., GIB un/vai DD un kontroli visiem vienādiemmainīgie kā mūsu primārajā modelī, kā arī mēs kontrolējam, vai pacientiem bija diagnozeSC, GIB un/vai DD.
Lai pārbaudītu pārliešanas ietekmi dažādos sākotnējos noguruma līmeņos, regresijas modeļi bijapārbaudīti sākotnējā noguruma stratificētos līmeņos, izmantojot divas dažādas pieejas. Pirmaispacienti tika stratificēti kvintilijās atbilstoši sākotnējam FACIT punktu skaitam ar augstāku kvintilijāmkas atspoguļo lielāku noguruma līmeni hospitalizācijas laikā. Otrkārt, nogurums bijadihotomizēts pie mediānas FACIT rādītāja (<28) of="" the="" sample,="" and="" at="" facit="" scores="" that="">veidoja 40% (FACIT≤23), 30% (FACIT≤19), 20% (FACIT≤14) un 10%(FACIT≤8) visvairāk nogurušo pacientu paraugā.
REZULTĀTUS
Pacienta raksturojums
Transfūzijas un Hb saistība ar noguruma izmaiņām pēc sākotnējā noguruma līmeņa
Visā paraugā, kad pacienti netika stratificēti pēc sākotnējā noguruma līmeņa, bijanav saistības starp asins pārliešanas saņemšanu vai mijiedarbību starppārliešana un nadir Hb un samazināts nogurums. Tomēr, stratificējot pacientus arsākotnējie noguruma kvintili, bija saistīta mijiedarbība starp pārliešanu un nadir Hbsamazinot nogurumu (Δ Nogurums=β=12, p=0,02) pacientiem ar augstākosākotnējais nogurums (5. kvintile). Šis rezultāts norāda, ka pacientiem ar augstu sākotnējo nogurumu,asins pārliešanas ietekme ir atkarīga no nadir Hb un ka nadir Hb palielināšanās1g/dL 30 dienas vidēji uzlabosies par 12 punktiem FACIT skalāpēc izrakstīšanās no slimnīcas. Visās citās kvintilēs ne pārliešana, ne mijiedarbība starpasins pārliešana un nadir Hb bija saistīta ar noguruma izmaiņām (2. tabula).
Stratificējot pacientus ar 10% intervālu ar lielāku sākotnējo nogurumu, transfūzija mijiedarbojāsar nadir Hb atkal bija saistīts ar samazinātu nogurumu, un efekts bija lielākspacientiem, jo augstāks ir sākotnējais noguruma līmenis. Mijiedarbība starp pārliešanu unpacientu nadir Hb izraisīja noguruma rādītāju izmaiņas par 2,3 (FACIT<28, p="0.44)," 3.8="">(FACIT≤23, p=0,26), 4,7 (FACIT≤19, p=0,2), 12 (FACIT≤14, p=0,02) un 17 (FACIT≤8,p=0,02) (3. tabula). Mijiedarbības efekta virziens starp pārliešanu un nadir Hbšajā modelī atkal bija pozitīvs, norādot, ka augstāks nadir Hb pacientiem, kuri saņēmapārliešana izraisīja noguruma palielināšanos 30 dienas pēc izrakstīšanās no slimnīcas. Jutīgumāanalīze, ieskaitot pacientus ar s.c., GIB un/vai DD, transfūzijas mijiedarbību,un pacientu nadir Hb izraisīja arī pozitīvas noguruma izmaiņas pacientiem ar augstu līmenisākotnējā noguruma gadījumā. Tomēr efekta lielums un samazinātā noguruma daudzums bija mazāks gankad nogurums tika stratificēts ar kvintilēm (papildu 2. tabula) un ar 10% intervālusākotnējais nogurums (3. papildu tabula), salīdzinot ar mūsu primāro analīzi, un ietekmegluži nesasniedza statistisko nozīmīgumu.
Pārliešanas un Hb ietekme uz noguruma izmaiņām pēc sākotnējā noguruma līmeņa unVecums
Stratifikācija pēc sākotnējā noguruma un vecuma
Diskusija
Zīmīgi, ka mūsu pētījumā tā bija mijiedarbība starp pārliešanu un Hb, kas bijasaistīts ar noguruma samazināšanos, nevis tikai pārliešanu, jo tas liecina, kair nepieciešams gan Hb mērs, gan noguruma mērs, lai noteiktu, kuri pacientigūt labumu no asins pārliešanas. Tas arī rada iespēju, ka noguruma mērs varētu būtapvienojumā ar pacientu Hb, lai palīdzētu ārstiem un pacientiem labāk līdzsvarotpārliešana, pret iespējamību, ka pacientam būs samazināts nogurums, salīdzinot arierobežojošas asins pārliešanas darbības, kuru pamatā ir tikai Hb koncentrācija. Tāpēc mūsu rezultātisniegt empīriskus datus, lai pamatotu vadlīniju ieteikumus, ka lēmumi par pārliešanu irietekmē gan pacienta Hb, gan tas, vai viņiem ir anēmijas simptomi. Mēsarī uzskata, ka mūsu atklājumi atbalsta turpmākus lielākus un jaudīgākus pētījumus, lai identificētuizmaiņas pārliešanas ietekmē uz nogurumu pacientiem ar dažādām blakusslimībām, vecumu,uzņemšanas etioloģijas un slimnīcu pakalpojumu veidi (t.i., ķirurģiskie pacienti).
Šim pētījumam ir vairāki ierobežojumi. Lai gan mūsu izlases lielums ir liels un ietver pacientusar virkni blakusslimību, kas, mūsuprāt, ir reprezentatīvas hospitalizētam vispārējammedicīnas pacientiem, kā viena centra pētījums mūsu rezultāti var nebūt vispārināmi ar citiemCentri. Turklāt, ņemot vērā mūsu pētījuma garenisko raksturu, ne visi pacienti bija pieejamipēcpārbaude (vai nu zaudēja, lai sekotu līdzi, vai atteicās sekot līdzi tālruņa zvanam). Kamēr šie pacienti to darījabūtiski neatšķiras to sākotnējie demogrāfiskie raksturlielumi (tostarp noguruma līmenis)salīdzinot ar pacientiem, kuri aizpildīja novērošanas aptauju, iespējams, ka 30 dienassekot līdzi noguruma līmenim pacientiem, ar kuriem mēs nevarējām sazināties, atšķiras no tiem, ar kuriem mēs varējāmlai sazinātos, neobjektīvi ietekmējot mūsu rezultātus. Turklāt, lai gan šie dati atbalsta uzticamusaistība starp asins pārliešanas saņemšanu un noguruma uzlabošanos 30 dienas pēcizrakstīšana no slimnīcas, šī pētījuma novērošanas plāns nevar pierādīt, ka šīs attiecībasir cēloņsakarība. Tā kā pacientus nevar apžilbināt ar pārliešanu, zināšanas parpārliešana varēja ietekmēt arī pacientu noguruma novērtējumu.
Visbeidzot, šis pētījums parāda, ka hospitalizētiem pacientiem ar anēmiju, sarkanām asinīmšūnu pārliešana hospitalizācijas laikā ir saistīta ar samazinātu nogurumu 30 dienas pēc izrakstīšanāspacientiem ar augstu sākotnējā noguruma līmeni. Šī pētījuma rezultāti ir šādi:atbilstoši fizioloģiskajai argumentācijai pacientiem ar anēmiju un iespējamo iedarbībupārliešana uz simptomiem, koriģējot anēmiju. Šis pētījums arī pievieno empīrisku atbalstuvadlīniju ieteikumi, kā ietekmēt lēmumus par pārliešanu hospitalizētiem pacientiem,ar pacienta simptomiem, piemēram, nogurumu. Turpmākajā darbā, kas balstīts uz šo pētījumu, galvenā uzmanība būtu jāpievērš tam, laitransfūzijas atšķirīgā ietekme uz simptomiem pēc pacienta vecuma, pārliešanas ietekme uznogurums un pacienta aktivitāte (nogurums), kā arī pārliešanas un atkārtotas iedarbības ietekme;pārliešana uz citiem dzīves kvalitātes pasākumiem, lai labāk izprastu sekaspacientiem, kuri hospitalizācijas laikā saņem sarkano asins šūnu pārliešanu. Turklāt, kamērpārliešana joprojām ir anēmijas primārā ārstēšana hospitalizētiem pacientiem, turpmākais darbsjāpārbauda arī, vai citas anēmijas ārstēšanas metodes, piemēram, dzelzs vai eritropoēzes stimulējošasierosinātāji, ietekmē pacienta nogurumu un/vai dzīves kvalitāti pēcizrakstīšana no slimnīcas.
Papildmateriāls
Finansējuma avots:
Dr Prochaska tiek atbalstīta ar Nacionālā sirds, plaušu un asins institūta (ASV) K23 karjeras attīstības balvu.(NIH/NHLBI 1K23HL140132-01, Prochaska PI)Dr Meltzer atbalsta Nacionālo veselības institūtu (ASV) klīniskās un translācijas zinātnes balva (NIH /NCATS UL1TR0002389-01, Solway PI).
1. papildinājums.
Hronisku slimību terapijas funkcionālais novērtējums (FACIT) Anēmija-nogurums Submērs
1. attēls. Pacienta atbilstības un uzņemšanas diagramma
Tabula Nr.1
Transfūzijas un Hb ietekme uz noguruma izmaiņām, ko rada sākotnējā noguruma kvintiles.Lineārā regresija, kas kontrolē vecumu, dzimumu, uzturēšanās ilgumu, pārlieto RBC vienību skaitu, Charlson Comorbidity Index rādītājsΔNogurums =βkoeficients pārliešanas × nadir Hb mijiedarbības ietekmei uz atkarīgo mainīgo noguruma maiņu (FACITFU- FACITinp)
Pārliešanas un Hb ietekme uz noguruma izmaiņām pēc sākotnējā noguruma līmeņa
Δ Nogurums=β koeficients pārliešanas × nadir Hb mijiedarbības ietekmei uz atkarīgo mainīgo noguruma maiņu (FACIT – FACIT )
Šis ir mūsu produkts pret nogurumu! Noklikšķiniet uz attēla, lai iegūtu vairāk informācijas!
ATSAUCES:
[4]. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM u.c. Klīniskās prakses vadlīnijas no AABB: Sarkano asins šūnu pārliešanas sliekšņi un uzglabāšana. JAMA 2016; 316: 2025–2035. [PubMed: 27732721]
[5]. Vuille-Lessard E, Boudreault D, Girard F u.c. Sarkano asins šūnu pārliešanas prakse plānveida ortopēdiskajā ķirurģijā: daudzcentru kohortas pētījums. Asins pārliešana (Parīze) 2010; 50: 2117–2124.
[6]. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA u.c. Klīniskās prakses vadlīnijas: sarkano asins šūnu pārliešana pieaugušo traumām un kritiskai aprūpei. Crit Care Med 2009; 37: 3124–3157. [PubMed: 19773646]
[7]. Asins komponentu terapijas prakses vadlīnijas: Amerikas Anesteziologu biedrības darba grupas ziņojums par asins komponentu terapiju. Anestezioloģija 1996; 84: 732–747. [PubMed: 8659805]
[8]. Asins un asins produktu pārliešana: indikācijas un komplikācijas - amerikāņu ģimenes ārsts.
[9]. Yellen SB, Cella DF, Webster K u.c. Noguruma un citu ar anēmiju saistītu simptomu mērīšana ar vēža terapijas funkcionālā novērtējuma (FACT) mērīšanas sistēmu. J Sāpju simptoms Pārvaldīt 1997; 13: 63–74. [PubMed: 9095563]
[10]. Mercadante S, Ferrera P, Villari P u.c. Sarkano asins šūnu pārliešanas ietekme uz simptomiem, kas saistīti ar anēmiju, pacientiem ar vēzi. J Palliat Med 2009; 12: 60–63. [PubMed: 19284264]
[11]. Brauns E, Hērlovs A, Rahmans A u.c. Noguruma novērtējums pēc asins pārliešanas paliatīvās aprūpes pacientiem: priekšizpēte. J Palliat Med 2010; 13: 1327–1330. [PubMed: 20973677]
[12]. Carson JL, Terrin ML, Noveck H u.c. Liberāla vai ierobežojoša pārliešana augsta riska pacientiem pēc gūžas operācijas. N Engl J Med 2011; 365: 2453–2462. [PubMed: 22168590]
[13]. Chen LJ, Moeller KD, Wagman LD. Sarkano asins šūnu pārliešanas ietekme uz pacienta ziņotajiem rezultātiem ambulatorā onkoloģijas populācijā. J Clin Oncol 2016; 34: 78–78.
[14]. Prochaska MT, Newcomb R, Block G u.c. Asociācija starp anēmiju un nogurumu hospitalizētiem pacientiem: vai anēmijas mēram ir nozīme? J Hosp Med 2017; 12: 898–904. [PubMed: 29091977]
[15]. Meltzer D, Manning WG, Morrison J u.c. Ārsta pieredzes ietekme uz izmaksām un rezultātiem akadēmiskajā vispārējās medicīnas dienestā: hospitalizētāju pētījuma rezultāti. Ann Intern Med 2002; 137: 866–874. [PubMed: 12458986]
[16]. Holst LB, Haase N, Wetterslev J u.c. Transfūzijas prasības septiskā šoka (TRISS) pētījumā - salīdzinot liberālo un ierobežojošo sarkano asins šūnu pārliešanas ietekmi un drošību septiskā šoka pacientiem ICU: protokols randomizētam kontrolētam pētījumam. Izmēģinājumi 2013; 14: 150. [PubMed: 23702006]
[17]. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA u.c. Daudzcentru, randomizēts, kontrolēts klīniskā izpēte par pārliešanas prasībām kritiskajā aprūpē. N Engl J Med 1999; 340: 409–417. [PubMed: 9971864]
[18]. Pfeiffer E Īsa pārnēsājama garīgā stāvokļa anketa organiskā smadzeņu deficīta novērtēšanai gados vecākiem pacientiem. J Am Geriatr Soc 1975; 23: 433–441. [PubMed: 1159263]
[19]. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Klīniskā blakusslimību indeksa pielāgošana lietošanai ar ICD-9-CM administratīvajām datubāzēm. J Clin Epidemiol 1992; 45: 613–619. [PubMed: 1607900]
[20]. HCUP klīniskās klasifikācijas programmatūra (CCS) SSK-9-CM. Veselības aprūpes izmaksu un izmantošanas projekts (HCUP). 2006–2009 Veselības aprūpes pētījumu un kvalitātes aģentūra, Rockville, MD.
[21]. Simon TL, Snyder EL, Stowell CP u.c. (eds). Rossi transfūzijas medicīnas principi. 4 izdevums Chichester, Lielbritānija; Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell, 2009.
[22]. Cella DF, Tulsky DS, Grey G u.c. Vēža terapijas skalas funkcionālais novērtējums: vispārējā pasākuma izstrāde un apstiprināšana. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 1993; 11: 570–579.
[23]. Cella D, Lai J-S, Chang C-H u.c. Nogurums vēža slimniekiem, salīdzinot ar nogurumu vispārējā Amerikas Savienoto Valstu populācijā. Vēzis 2002; 94: 528–538. [PubMed: 11900238]
[24]. PROMIS NOGURUMS UN FACITS-NOGURUMS.
