Kinētiskās glomerulārās filtrācijas ātruma aplēses par zāļu devu akūtu nieru bojājumu gadījumā

Kontaktpersona:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Yuengling D. KwongID1*, Sheldon Chen2, Rima Bouajram3, Fanny Li3, Michael A. Matthay4, Kala M. Mehta5, David V. Glidden5, Kathleen D. Liu1,6

1 Medicīnas nodaļa, Nefroloģijas nodaļa, Kalifornijas Universitāte, Sanfrancisko Medicīnas skola, Sanfrancisko, CA, Amerikas Savienotās Valstis, 2 Medicīnas departaments, Nefroloģijas nodaļa, MD Anderson, Hjūstona, Teksasa, Amerikas Savienotās Valstis, 3 Farmācijas pakalpojumu departaments, Kalifornijas Universitāte, Sanfrancisko Medicīnas centrs, Sanfrancisko, Kalifornija, Amerikas Savienotās Valstis, 4 Medicīnas departaments, Plaušu, kritiskās aprūpes, alerģijas un miega medicīnas nodaļa, Kalifornijas Universitātes Sanfrancisko skola Medicīna, Sanfrancisko, Kalifornija, Amerikas Savienotās Valstis, 5. Epidemioloģijas un biostatistikas nodaļa, Kalifornijas Universitātes Sanfrancisko Medicīnas skola, Sanfrancisko, CA, Amerikas Savienotās Valstis, 6. Anestēzijas nodaļa, Kritiskās aprūpes medicīnas nodaļa , Kalifornijas Universitāte Sanfrancisko Medicīnas skolā, Sanfrancisko, CA, Amerikas Savienotās Valstis.

Citāts: Kwong YD, Chen S, Bouajram R, Li F, Matthay MA, Mehta KM u.c. (2019) vērtībakinētiskā glomerulārās filtrācijas ātruma novērtējums par zāļu devām akūtu nieru bojājumu gadījumā. PLoS ONE 14(11): e0225601. https://doi.org/10.1371/ žurnāls. pone.0225601 Redaktors: Petter Bjornstad, Kolorādo Universitātes Denveras Medicīnas skola, ASV Saņemts: 2019. gada 10. jūlijā, pieņemts: 2019. gada 7. novembrī, publicēts 2019. gada 26. novembrī Autortiesības: © 2019 Kwong et al. Šis ir brīvpiekļuves raksts, kas tiek izplatīts saskaņā ar Creative Commons Attribution License noteikumiem, kas atļauj neierobežotu izmantošanu, izplatīšanu un reproducēšanu jebkurā datu nesējā, ja ir norādīts sākotnējais autors un avots. Paziņojums par datu pieejamību: dati, kas ir pētījuma rezultātu pamatā, ir pieejami Nacionālajā sirds, plaušu un asins institūtā (https://biolincc.nhlbi.nih.gov/studies/factt/). Finansējums: Šo darbu atbalstīja Nacionālais diabēta un gremošanas institūts unNieru slimība(NIDDK) no Nacionālajiem veselības institūtiem (NIH piešķir T32 DK007219 un F32DK118870 Dr. Kwong un 1K24DK113381 Dr. Liu) un Amerikas Nefroloģijas biedrības Donalda E. Vesona stipendiju Dr. Kwong. Šī pētījuma finansētājiem nebija nekādas nozīmes pētījuma izstrādē, vākšanā, analīzē un datu interpretācijā. Konkurējošās intereses: autori ir paziņojuši, ka nepastāv konkurējošas intereses.

Abstrakts

Fons

Inakūts nieru bojājums(AKI), medikamentu dozēšana, pamatojoties uz Cockcroft-Gault kreatinīna klīrensu (CrCl) vaiHroniska nieru slimībaEpidemioloģijas sadarbības (CKD-EPI) aprēķinātie glomerulārās filtrācijas ātrumi (eGFR) nav derīgi, ja seruma kreatinīna (SCr) līmenis nav līdzsvara stāvoklī. Šī pētījuma mērķis bija noteikt kinētiskā novērtējuma vienādojuma, kas ietver SCrs svārstības, ietekmi uz zāļu devu kritiski slimiem pacientiem. nieru

Metodes

Mēs izmantojām datus no dalībniekiem, kas piedalījās NIH akūtā respiratorā distresa sindroma tīkla šķidruma un katetru ārstēšanas izmēģinājumā, lai modelētu zāļu dozēšanas kategorijas izmaiņas, izmantojot Chen izstrādāto kinētiskā novērtējuma vienādojumu. Mēs novērtējām, vai kinētiskais novērtējumsnieru funkcijamainītu medikamentu dozēšanas kategorijas (*60, 30–59, 15–29 un<15ml in)="" compared="" with="" the="" use="" of="" crcl="" or="" ckd-epi="">

Rezultāti

Kinētiskā CrCl un CKD-EPI eGFR izmantošana izraisīja pietiekami lielas aplēstās nieru funkcijas izmaiņas, lai būtu nepieciešama zāļu devas pārkategorizēšana 19,3% [95 TI 16,8% -21,9%] un 23,4% [95% TI 20,7% -26,1%]. dalībnieku, attiecīgi. Kā gaidīts, pārkategorizēšana biežāk notika tiem, kuriem bija AKI. Pārbaudot atsevišķas dienas pacientiem ar AKI, dozēšanas neatbilstība tika novērota 8,5 procentos no kopējām dienām, izmantojot CG CrCl, un 10,2 procentos no kopējām dienām, izmantojot CKD-EPI vienādojumu, salīdzinot ar kinētiskiem ekvivalentiem.

Secinājums

Kritiski slimā populācijā, izmantojot kinētiskos aprēķinus parnieru funkcijaietekmēja zāļu devu ievērojamai daļai AKI dalībnieku. Kinētisko aprēķinu izmantošanai klīniskajā praksē jāsamazina zāļu toksicitātes biežums, kā arī jāizvairās no subterapeitiskas dozēšanas nieru atveseļošanās laikā.

Cistanchetubulosanovēršnieresslimība, noklikšķiniet šeit, lai iegūtu paraugu

Ievads

Akūts nieru bojājums(AKI) ir izplatīta parādība hospitalizētiem pacientiem [1, 2], un tā ir saistīta ar palielinātu mirstību un ilgāku uzturēšanās laiku [3]. Lai gan jaunākās AKI definīcijas ietver urīna izdalīšanos, AKI tradicionāli tiek definēts, pamatojoties uz seruma kreatinīna (SCr) izmaiņām. AKI laikā, kad SCr svārstās, standarta kreatinīna klīrensa (CrCl) vai aprēķinātā glomerulārās filtrācijas ātruma (eGFR) aplēses nav derīgas, jo šajos vienādojumos tiek pieņemts, ka SCr ir līdzsvara stāvoklī. Turklāt SCr izmaiņas var atpalikt no faktiskajām nieru darbības izmaiņām, un AKI attīstības un atveseļošanās laikā var paiet vairākas dienas, lai sasniegtu līdzsvara stāvokli. Tādējādi aprēķinātais CrCl vai eGFR var būt augstāks par patieso GFR, kamēr AKI attīstās, izraisot zāļu pārdozēšanu, un zemāks par patieso GFR atveseļošanās laikā, izraisot zāļu nepietiekamu devu.

Lai novērtētu momentāno GFR AKI laikā, ir ierosināti vienādojumi [4–8], kas ietver SCr izmaiņu ātrumu. Tomēr tie nav tikuši plaši izmantoti. 2013. gadā Čens [9] izstrādāja vienkāršāku algebriski kinētiskā eGFR (keGFR) vienādojumu. Ir pierādīts, ka vairākās mazās grupās šis vienādojums paredz uz nierēm vērstus rezultātus, tostarp aizkavētu transplantāta funkciju, dialīzi, kam nepieciešama AKI unnieru atveseļošanāslabāki vai tikpat labi nekā eGFR vai jauni biomarķieri [10–15]. Šo pētījumu rezultātā keGFR ir iekļauts Intensīvās terapijas medicīnas programmā AKI [16] un Akūtu slimību kvalitātes iniciatīvas 16 darba grupā [17] kā instruments, kam nepieciešama turpmāka izpēte [18]. Tomēr nav obligāti pārsteidzoši, ka keGFR ir pārāks par standarta aprēķiniemnieru funkcijaprognozējot uz nierēm vērstus rezultātus, jo pēc definīcijas pirmajā ir iekļautas SCr izmaiņas, bet otrajā nav.

Kinētiskais eGFR var būtiski ietekmēt zāļu devu AKI attīstības un atveseļošanās laikā. Līdz šim divos pētījumos [19, 20] ir pētīta keGFR izmantošana medikamentu dozēšanai, taču neviens no tiem nav kvantitatīvi noteicis izmaiņu apjomu, kas notiktu, ja keGFR aizstātu tradicionālās zāļu dozēšanas metodes. Devas pielāgošana, pamatojoties uz nieru darbību, vēsturiski ir izmantojusi Cockcroft-Gault (CG) CrCl, jo to ir ieteikusi Pārtikas un zāļu pārvalde zāļu dozēšanas kategorijām zāļu apstiprināšanas procesā. Tomēr lielākā daļa elektronisko veselības karšu ziņo parHroniska nieru slimība-Epidemioloģijas sadarbība (CKD-EPI) eGFR [21] kopā ar SCr. Faktiski FDA 2010. gada vadlīniju projekts ir atjaunināts, iekļaujot ne tikai CrCl, bet arī eGFR [22], lai noteiktu nieru darbības traucējumu stadijas un sagatavotu farmakokinētikas rezultātus [23].

Mēs izvirzījām hipotēzi, ka nieru funkcijas kinētisko novērtējumu izmantošana varētu ietekmēt zāļu devu ievērojamam skaitam kritiski slimu pacientu ar mainīgu nieru darbību. Pašreizējā pētījuma mērķis. bija pārbaudīt zāļu devas izmaiņu biežumu. Lai pārbaudītu šo hipotēzi, mēs veicām simulāciju, izmantojot datus no lielas, labi raksturotas, kritiski slimas populācijas ar akūtu respiratorā distresa sindromu (ARDS), jo ir zināms, ka šai populācijai ir augsts AKI sastopamības līmenis [24].

materiāli un metodes

Datu avots

Mēs izmantojām datus, kas savākti no akūtā respiratorā distresa sindroma (ARDS) tīkla šķidruma un katetru ārstēšanas izmēģinājuma (FACTT) dalībniekiem, lai kvantitatīvi noteiktu zāļu devas izmaiņas, kas notiktu, lietojot keGFR kritiski slimā populācijā [25, 26]. Šie dati ir publiski pieejami Nacionālajā sirds, plaušu un asins institūtā, izmantojot BioLINCC (https://biolincc.nhlbi.nih.gov/home/). FACTT bija faktoriāls, randomizēts klīniskais pētījums, kurā 1000 dalībnieku ar akūtu plaušu bojājumu tika izvēlēts plaušu artērijas katetrs, salīdzinot ar centrālo vēnu katetru, kā arī šķidruma daudzuma pret šķidruma konservatīvās pārvaldības stratēģija. Pētījumā tika apkopotas ikdienas SCr, kas ir vistuvāk 8 ir, un dienas maksimālās vērtības pirmajās 7 dienās pēc uzņemšanas. Mēs ierobežojām kinētisko novērtējumu novērtēšanu līdz 8:00 SCr vērtībām. Ja 8:00 SCr vērtības trūka (9 procenti), tika izmantota dienas maksimālā SCr vērtība. Pēc dialīzes uzsākšanas SCR tika cenzēts. Pētījumā tika iekļauti dalībnieki, kuriem pēc cenzūras bija atlikušas vismaz 2 SCr vērtības.

AKI definīcija

KDIGO konsensa definīcija AKI definēja kā absolūtu 0,3 mg/dL pieaugumu 48-stundu laikā vai relatīvu kreatinīna līmeņa paaugstināšanos serumā par 50% salīdzinājumā ar sākotnējo līmeni vai nepieciešamību pēc dialīzes 7 dienu laikā. no uzņemšanas. Sākotnējais SCr tika definēts kā vērtība, kas ir vistuvākā laikam pirms pētījuma randomizācijas.

Nieru darbības un zāļu dozēšanas kategoriju analīze

Ikdienas nieru darbība sākotnēji tika noteikta, izmantojot CG CrCl [27] vai CKD-EPI eGFR [21] vienādojumus. CKD-EPI eGFR netika pielāgoti ķermeņa virsmas laukumam, izmantojot Mostellera formulu — ņemot kvadrātsakni no (augstums cm * svars kg/3600) un vērtību dalot ar 1,73 m² [28,29] . Tie tika salīdzināti ar šo aprēķinu kinētiskajām versijām, kas aprēķinātas, izmantojot Chen izstrādāto formulu (1. attēls: A vienādojums) [9]. Maksimālās kreatinīna izmaiņas plazmā tika balstītas uz kreatinīna veidošanās ātrumu, kas dalīts ar izkliedes tilpumu (1. attēls: B vienādojums). Kopējais ķermeņa ūdens (TBW), ko izmantoja, lai noteiktu izkliedes tilpumu, tika definēts kā 0,6 * bāzes svars kilogramos (kg).

A vienādojums:

B vienādojums:

Mēs iedalām kategorijās standarta un kinētiskās aplēsesnieru darbība as recommended by the FDA Guidance to Industry (>= 60, 30–59, 15–29 vai < 15="" ml/min="" vai="" ml/min/1,73="" m2)[23].="" dalībniekiem="" un="" atsevišķām="" studiju="" dienām="" tika="" aprēķināta="" atbilstošo="" un="" nesaskaņoto="" kategoriju="" piešķiršanas="" proporcija="" starp="" standarta="" un="" kinētiskajiem="" mērījumiem.="" mēs="" uzskatījām,="" ka="" dalībnieki="" ir="" atbilstoši,="" ja="" standarta="" un="" kinētiskās="" crcl="" vai="" egfr="" kategorijas="" bija="" vienādas="" visās="" 7="" dienās="" pēc="" uzņemšanas.="" dalībnieki="" tika="" uzskatīti="" par="" nesaskaņotiem,="" ja="" standarta="" un="" kinētiskā="" crcl="" vai="" egfr="" kategorijas="" nebija="" vienādas="" vismaz="" vienā="" no="" šīm="" 7="" dienām.="" dalībniekiem="" ar="" atšķirīgām="" zāļu="" dozēšanas="" kategorijām="" sākotnējās="" izmaiņas="" kategorijā="" tika="" izmantotas,="" lai="" kvantitatīvi="" noteiktu="" kinētiskā="" egfr="" vai="" crcl="" vienādojuma="" lietošanas="" ietekmi.="" 95="" procentu="" ticamības="" intervāli="" atbilstības="" un="" neatbilstības="" procentiem="" tika="" aprēķināti,="" izmantojot="" binomiālo="" sadalījumu.="" tika="" veikta="" arī="" jutīguma="" analīze,="" kurā="" tie,="" kuru="" aplēses="" (standarta="" un="" kinētiskās)="" bija="" mazākas="" par="" 5="" ml/min="" vai="" 5="" ml/min/1,73="" m2,="" tika="" ieskaitītas="" to="" cilvēku="" skaitā,="" kuriem="" nebija="" nepieciešama="">

1. tabula. Visu FACTT subjektu sākotnējie raksturlielumi tika iekļauti kinētiskā GFR analīzē un pēc tam sadalīti ar AKI esamību un neesamību.

Dati tiek parādīti kā vidējais ± SD, mediāna [IQR] un n (procenti).

Šķidrumam pielāgotas analīzes

Tā kā FACTT pētījumā tika iekļauta šķidruma pārvaldības stratēģija un šķidruma pārslodze var ietekmēt seruma kreatinīna un AKI noteikšanu [24], sekundārā analīze tika pabeigta, izmantojot šķidrumam pielāgotu kreatinīnu, izmantojot Macedo et al [30] aprakstīto metodi. Katrai pētījuma dienai kumulatīvā šķidruma bilance pētījuma laikā tika aprēķināta, izmantojot 24-stundu šķidruma uzņemšanu un izvadīšanu, kur Adjust Cr=SCr *[1 plus par pētījuma kumulatīvo neto šķidruma līdzsvaru/TBW]. Mēs pārbaudījām to subjektu īpatsvaru, kuriem bija nepieciešama zāļu devu pārklasificēšana 4 grupās: tiem, kuriem AKI nebija pirms vai pēc šķidruma bilances korekcijas, tiem, kuriem AKI bija tikai pēc šķidruma bilances korekcijas, tiem, kuriem AKI bija pirms, bet ne pēc šķidruma bilances korekcijas. , un tiem, kuriem ir AKI gan pirms, gan pēc šķidruma līdzsvara regulēšanas, kā aprakstīts iepriekš.

Statistiskās analīzes

Vidējo atšķirības tika salīdzinātas, izmantojot dispersijas analīzi (ANOVA), savukārt rangu atšķirības tika salīdzinātas, izmantojot Kruskal-Wallis testu. Proporciju atšķirības tika noteiktas, izmantojot Pīrsona hī kvadrāta testu. Datu analīze tika veikta, izmantojot Stata 15.1 (StataCorp, College Station, TX). P vērtības < 0,05="" tika="" uzskatītas="" par="" statistiski="">

cistanche var tonizēt nieres

Rezultāti

Kopumā 54 FACTT dalībnieki tika izslēgti, jo viņiem bija nepieciešama dialīze vai nāve 1. dienā pēc vervēšanas [N=28], vai trūkst datu, kas neļāva veikt kinētiskos aprēķinus [N=26]. Galīgā populācija sastāvēja no 946 dalībniekiem ar sākotnējo raksturlielumu, kā parādīts 1. tabulā. 496 (52 procenti) attīstīja AKI 7 dienu laikā pēc uzņemšanas. Vēl 110 dalībnieki attīstīja AKI vēlāk pētījuma laikā, taču netika uzskatīts, ka tiem šai analīzei ir AKI. Vecums, dzimums un svars bija līdzīgi tiem, kuriem bija un bez AKI. Tomēr bija ievērojami vairāk afroamerikāņu, kuriem bija AKI. Pacientiem, kuriem attīstījās AKI, bija arī lielāka iespēja saslimt ar diabētu, hipertensiju un augstāku kreatinīna līmeni sākotnēji. Rekrutēšanas laikā viņiem bija arī lielāka iespējamība, ka slimība bija smagāka, jo biežāk tika lietoti vazopresori un augstāki akūtās fizioloģijas un hroniskās veselības novērtēšanas III (APACHE III) rādītāji. Primārajā analīzē (kur netika veiktas korekcijas, ņemot vērā šķidruma līdzsvara atšķirības starp ārstēšanas grupām), dalībnieki ar AKI bija mazāka iespējamība, ka tie tika nejaušināti iedalīti šķidruma liberālajā grupā (45 pret 54 procenti, p.<0.01), similar="" to="" prior="" work="" [24,31].="" those="" with="" aki="" had="" fewer="" ventilator-free="" days="" (median="" 10="" vs="" 21,="" p="" <="" 0.01)="" and="" higher="" 60-day="" mortality="" (16%="" vs="" 34%,="" p="" <="" 0.01).="">

Pēc tam mēs salīdzinājām zāļu dozēšanas CrCl vai eGFR kategorijas (*60, 30–59, 15–29 un<15ml min)="" using="" standard="" and="" kinetic="" estimates.="" fig="" 2="" illustrates="" crcl="" over="" time="" in="" a="" subject="" who="" had="" to="" worsen="" aki="" followed="" by="">nieru atveseļošanās.Šajā priekšmetā kinētiskie aprēķini bija zemāki par CrCl AKI un pasliktināšanās apstākļosnieru funkcija, bet kinētiskās aplēses bija augstākas par CrCl atveseļošanās laikā.

Salīdzinot kinētiskos aprēķinus ar standarta aprēķiniem, 19,3 procentiem [95 procenti TI 16,8 procenti – 21,9 procenti] dalībnieku un 23,4 procentiem [95 procenti TI 20,7 procenti –26,1 procenti] bija jāmaina dozēšanas kategorijā. vismaz vienu pētījuma dienu, izmantojot CG CrCl un attiecīgi nekoriģējot BSA CKD-EPI vienādojumiem (2. tabula). Tiem, kuriem bija AKI, biežāk bija pretrunīgas standarta un kinētiskās dozēšanas kategorijas. Piemēram, kad tika izmantots CG CrCl, 33,5 procentiem [95 procenti TI 29,3 procenti – 37,6 procenti] no tiem, kuriem bija AKI, salīdzinot ar 3,8 procentiem [95 procenti TI 2,0 procenti -5,5 procenti ] no tiem, kuriem nebija AKI galvenokārt bija nepieciešama devas pielāgošana seruma Cr līmeņa pazemināšanās laikā, kas, iespējams, liecina par atveseļošanos no AKI. Jutīguma analīzē mēs noņēmām nelielas izmaiņas (< 5ml/min="" between="" kinetic="" and="" non-kinetic="" estimates)="" from="" the="" recategorization="" analysis.="" for="" example,="" in="" the="" sensitivity="" analysis,="" if="" the="" crcl="" was="" 32ml/min="" and="" the="" kinetic="" crcl="" was="" 28ml/min,="" the="" participant="" was="" not="" considered="" to="" have="" a="" change="" in="" the="" medication="" dosing="" category="" for="" that="" day.="" there="" was="" a="" smaller="" proportion="" of="" individuals="" with="" discordant="" dosing="" categories="" (13.6%="" for="" cg="" cl,="" [95%="" ci="" 11.4%-15.8%];="" 16.0%="" [95%="" ci="" 13.7–18.4%]="" for="" ckd-epi="" egfr,="" s1="" table)="" but="" the="" proportion="" was="" still="">

kinētiskās aplēses. Horizontālās līnijas attēlā norobežo FDA dozēšanas kategorijas (piemēram, 15, 30 un 60 ml/min). Pēc straujā kreatinīna paaugstināšanās smagas AKI attīstības laikā kinētiskais CG CrCl nokritās līdz 15–30 ml/min dozēšanas kategorijas 1. dienā, savukārt CG CrCl dozēšanas kategorija bija 30–60 ml/min. Šajā dienā tiks uzskatīts, ka šim subjektam ir pretrunīgas zāļu dozēšanas kategorijas. Un otrādi, 7. dienā kinētiskais novērtējums ir augstāks nekā CG CrCl, jo nieru atveseļošanās laikā aizkavējas SCr samazināšanās. Izmantojot CKD-EPI vienādojumu, pretrunīgas zāļu dozēšanas kategorijas radās tikai 1. dienā. Citās pētījuma dienās zāļu devu kategorijas bija saskanīgas.

Table 2. Dosing recategorization using kinetic estimates of CrCl and eGFR. The percentage of patients who required recategorization with the use of kinetic estimates of each formula is shown, stratified by AKI status. The number of drug dosing categories crossed (>60, 30–60, 15–29, < 15 ml/min) attiecas uz sākotnējo pētījuma dienu, kad bija nepieciešama atkārtota deva.

Konkrētam dalībniekam kinētisko aprēķinu izmantošana var ietekmēt zāļu dozēšanas praksi tikai pētījuma dienu apakškopā. Kā liecina dati no pētījuma dalībnieka ar AKI 2. attēlā, kinētiskie aprēķini būtu mainījuši ikdienas dozēšanas praksi 3 no 7 pētījuma dienām (1., 3. un 7. diena). Pārbaudot atsevišķas dienas visai pētījuma populācijai (3. tabula), devu neatbilstība tika novērota 4,6 procentos no kopējām dienām, izmantojot CG CrCl, un 6.{10}} procentos no kopējām dienām, izmantojot CKD-EPI vienādojumu (S2 tabula). ). Neatkarīgi no AKI statusa, atbilstība starp CG CrCl un kinētiskā GFR aprēķinātajām zāļu kategorijām samazinājās līdz ar zemāku GFR. Tiem, kuriem bija AKI, zāļu devu neatbilstība palielinājās līdz 8,5 procentiem no kopējām dienām, izmantojot CG CrCl vienādojumu, un 10,2 procentiem no kopējām dienām, izmantojot CKD-EPI vienādojumu. Nesaskaņas radās gan AKI izveides, gan atveseļošanās laikā. Neatbilstība visbiežāk radās tūlīt pēc uzņemšanas studijā un laika gaitā samazinājās (S3 tabula). Virsstundu nesaskaņu samazināšanās bija izteiktāka, kad tika piemērots CG CrCl, salīdzinot ar CKD-EPI vienādojumu.

Tā kā FACTT izmēģinājumā tika izmantota īpaša šķidruma pārvaldības stratēģija, kā galīgā jutīguma analīze tika veikta, izmantojot šķidrumu koriģētu SCr, kā aprakstīts Macedo et al (S4 tabula) [30]. 3 subjekti tika izslēgti, jo viņiem bija tikai 1 dienas šķidruma dati. Ar šķidruma korekciju to subjektu īpatsvars, kuriem bija nepieciešama zāļu devu pārkategorizēšana, kopumā palielinājās (no 19,4 procentiem līdz 23,4 procentiem, izmantojot CG CrCl vienādojumu un no 23,4 procentiem līdz 25,2 procentiem, izmantojot CKD-EPI vienādojumu). Vismazāk pārkategorizēšana notika tiem, kuri neatbilda AKI definīcijai, izmantojot vai nu ar šķidrumu nekoriģētas, vai ar šķidrumu koriģētas kreatinīna vērtības (3,2 procenti, izmantojot CG CrCl vienādojumu un 3,9 procenti, izmantojot CKD-EPI vienādojumu), un visvairāk tiem, kuri atbilda AKI definīcijām, izmantojot gan ar šķidrumu nekoriģēto, gan ar šķidrumu koriģēto grupu (44,0 procenti, izmantojot CG CrCl vienādojumu un 44,2 procenti, izmantojot CKD-EPI vienādojumu).

3. tabula. Dozēšanas pārkategorizēšana pa studiju dienām. Dozēšanas kategoriju salīdzinājums visām studiju dienām, izmantojot kinētisko un standarta Cockcroft Gault CrCl visos priekšmetos un pēc tam dalīts ar AKI statusu. Subjektiem pa diagonāli ir saskaņota zāļu dozēšana, izmantojot abus aprēķinus, savukārt tiem, kas atrodas ārpus diagonālās šūnās, zāļu dozēšana ir pretrunīga, izmantojot abus aprēķinus. Lielākā daļa zāļu atkārtotas devas notiek pacientiem, kuriem bija AKI.

Diskusija

Pašlaik nav standartizēta veida, kā dozēt medikamentus AKI, ņemot vērā svārstībasnieru darbībaun filtrācijas marķieri, piemēram, SCr. Tas ir problemātiski AKI attīstības laikā, kad CrCl vai eGFR pārvērtēs nieru darbību un var izraisīt zāļu uzkrāšanos un iespējamo toksicitāti, kā arī nieru atveseļošanās laikā, kad CrCl vai eGFR nenovērtēs nieru darbību un var nesasniegt terapeitisko zāļu līmeni. Interesanti ir bijis kinētisko vienādojumu izmantošana, lai precizētu nieru funkcijas aplēses. Šeit mēs parādām kritiski slimu pacientu ar ARDS populāciju, ka Chen kinētiskā novērtējuma vienādojuma izmantošana var ietekmēt zāļu devu ceturtdaļai kritiski slimu pacientu. Starp tiem, kuriem ir AKI, zāļu dozēšana tiktu ietekmēta attiecīgi 33,5 procentiem un 37,9 procentiem pacientu, kuri izmantos attiecīgi CrCl vienādojumu un CKD-EPI vienādojumu.

Turklāt mēs atklājām, ka kinētiskais vienādojums visvairāk ietekmē zāļu devu pie zemākiem eGFR. Tas var būt tāpēc, ka pie zemākām nieru darbības aplēsēm 50 ml/min korekcija (piemēram, no 60 līdz 10 ml/min) pēc kinētiskā vienādojuma izraisa divu dozēšanas kategoriju maiņu. Turpretim, ja ir augstāks nieru darbības līmenis, līdzīgām korekcijām (piemēram, no 120 līdz 70 ml/min) nav nepieciešama zāļu atkārtota dozēšana. Kinētisko vienādojumu ietekme ir arī visizteiktākā pirmajās hospitalizācijas dienās un laika gaitā mazinās, īpaši, ja ir izmantots kinētiskais CrCl, nevis kinētiskais CKD-EPI vienādojums. Mums ir aizdomas, ka divu vienādojumu atšķirīgā ietekme laika gaitā ir sekundāra zemākām seruma kreatinīna vērtībām, kas novērotas nieru atveseļošanās laikā vēlāk hospitalizācijas laikā. Tradicionāli CG CrCl vienādojums rada augstākus aprēķinus parnieru funkcijasalīdzinot ar CKD-EPI vienādojumu pie zemām seruma kreatinīna vērtībām un, kā aprakstīts iepriekš, pie augstākiem aplēstās nieru darbības līmeņiem, kinētiskās korekcijas, visticamāk, neizraisīs izmaiņas zāļu devu kategorijās.

Dažu pēdējo gadu laikā Čena kinētiskais vienādojums ir arvien vairāk izmantots un apstiprināts dažādos iestatījumos. Intensīvās terapijas apstākļos keGFR prognozēšanā veica labākus rezultātus nekā vairāki jauni biomarķierinieru atveseļošanāsun liela nelabvēlīganieresnotikumi [11]. KeGFR ir pārbaudīts arī pacientiem, kuriem tiek veikta sirds operācija, lai prognozētu AKI un operāciju mirstību [14]. Vienādojums ir ieviests arī nieru transplantācijas populācijā, lai uzlabotu agrīnu AKI noteikšanu dzīviem donoriem [32], prognozētu transplantāta aizkavētu funkciju nieru transplantāta saņēmējiem [10,13] un kā sekundārais mērķa kritērijs randomizētam klīniskam pētījumam, kurā tie tika randomizēti. līdzsvarotiem sāls šķīdumiem (Plasma-Lyte) salīdzinājumā ar parasto fizioloģisko šķīdumu, kas virzās uz labāku keGFR [33]. Kopā šie pētījumi liecina, ka keGFR uzlabo nieru funkcijas prognozēšanu un izpratni par AKI, kad seruma kreatinīna līmenis strauji svārstās. Tomēr ir ierobežoti pētījumi, kuros novērtēts keGFR zāļu dozēšanas nolūkos[19,20]. Harada [19] u.c. salīdzināja izmērītās vankomicīna koncentrācijas ar prognozētajām vankomicīna koncentrācijām, kas iegūtas, izmantojot dažādus nieru darbības aprēķinus, bet prognozētā koncentrācija [34] tika iegūta no CG CrCl, kas novirzīs rezultātus par labu CG vienādojumam. Farmaceitu vadīta zāļu dozēšana parasti izmanto CG CrCl, jo iepriekšējās ASV Pārtikas un zāļu pārvaldes vadlīnijas par farmakokinētiskajām kategorijām ir balstītas uz CrCl. Turpretim nefrologi parasti izmanto eGFR aprēķinus medikamentu dozēšanai HNS gadījumā, kas var radīt pretrunīgus dozēšanas ieteikumus [35, 36].

cistanche var uzlabot nieru darbību

AKI līdzsvara stāvokļa novērtēšanas vienādojumi darbojas slikti. Pētījumā, ko veica Bragadottir et al. [37], grupas iekšējā kļūda bija 68,7 procenti, 67,7 procenti un 68.0 procenti attiecīgi MDRD eGFR, CKD-EPI eGFR un CG CrCl, salīdzinot ar izmērīto GFR (mērīts ar 51Cr-EDTA). sākumā AKI. Vienādojumi, kas ņem vērā SCr kinētiku, var uzlabot nieru funkcijas novērtējumu AKI. Ir pierādīts, ka Jelliffe formula, kas ir viens no pirmajiem kinētiskajiem GFR vienādojumiem, ir pārāka par vienādojumu novērtēšanu nelielos iepriekšējos pētījumos [6,38]. AKI gadījumā eGFR, izmantojot CG CrCl, MDRD eGFR un Jelliffe formulas, pārvērtēja urīna kreatinīna klīrensu attiecīgi par 80 procentiem, 33 procentiem un 10 procentiem laika [38]. Lai gan Chen formula netika pārbaudīta, šie rezultāti liecina, ka kinētiskās pieejas var uzlabot novērtēšanunieru darbībaAKI. Salīdzinot ar iepriekšējām formulām, Chen formula nodrošina algebrisku vienkāršību, kas ļauj vieglāk ieviest klīniskajā praksē.

Mūsu pētījuma mērķis bija noteikt keGFR ietekmi uz zāļu dozēšanu, ja keGFR tika plaši izmantots elektroniskajā veselības kartē, novēršot nepieciešamību pēc darbietilpīgiem urīna klīrensa mērījumiem. Lai gan terapeitisko zāļu līmeņa uzraudzību var izmantot noteiktiem medikamentiem (piemēram, vankomicīnam), ir salīdzinoši maz zāļu, kurām ir iespējama reāllaika uzraudzība. Bieži lietotām, svarīgām zālēm kritiski slimiem pacientiem bieži ir nepieciešama atkārtota deva, pamatojoties uz GFR kategoriju. Piemēram, cefepīma terapeitiskās devas diapazons svārstās no 2 g ik pēc 8 stundām normālas nieru darbības apstākļos līdz 1 g intravenozai ik pēc 24 stundām, ja GFR < 10="" ml/min="" pseidomonālu="" infekciju="" gadījumā.="" cefepīma="" uzkrāšanās="" var="" izraisīt="" encefalopātiju="" un="" komu,="" taču="" nepietiekama="" deva="" var="" izraisīt="" neadekvātu="" infekciju="" ārstēšanu.="" kegfr="" iekļaušana="" elektroniskajā="" veselības="" kartē="" var="" palīdzēt="" kritiskās="" aprūpes="" sniedzējiem="" viegli="" pielāgot="" cefepīma="" devu="" katru="" dienu,="" lai="" izvairītos="" no="" toksicitātes="" aki="" pasliktināšanās="" apstākļos="" un,="" tikpat="" svarīgi,="" izvairītos="" no="" nepietiekamas="" devas="" lietošanas="">nieru atveseļošanās. Nākotnes pieejas var ietvert arī jaunu filtrēšanas biomarķieru, piemēram, cistatīna C, un reāllaika GFR mērījumu izmantošanu, kas, visticamāk, drīz būs pieejami, lai novērtētu zāļu klīrensu AKI. Tomēr maz ticams, ka reāllaika GFR mērījumus varēs ieviest visiem pacientiem visos apstākļos. Tāpēc ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai salīdzinātu keGFR ar izmērīto GFR, lai nodrošinātu rentablu un efektīvu veidu, kā novērtēt GFR AKI.

Šī pētījuma stiprās puses ietver daudzveidīgas, lielas kritiski slimu iedzīvotāju izmantošanu ar ikdienas kreatinīna datiem. Mēs izvēlējāmies lielas un klīniski nozīmīgas zāļu dozēšanas kategorijas. Tāpēc rezultātiem jābūt salīdzinoši stabiliem pret nelielām eGFR izmaiņām. Turklāt trūkst ierobežotu datu. Gadījumos, kad pacienti ir izslēgti, jo nāves/agrīnas dialīzes gadījumā nav pieejami kinētiskie aprēķini, tiek pieņemts, ka, ja kinētiskā GFR tiktu piemērota vēlāk, palielināsies to dalībnieku īpatsvars, kuriem nepieciešama devas pielāgošana, izmantojot keGFR. Tādējādi šis pētījums sniedz salīdzinoši konservatīvu aplēsi par tiem, kurus tas varētu ietekmēt.

Šim pētījumam ir daži ierobežojumi. Pirmkārt, lai gan mēs kvantitatīvi noteicām dalībnieku proporciju un dienas, kurās bija jāmaina zāļu deva, mums nebija pieejama zāļu toksicitāte vai līmeņi; faktiski zāļu līmeņi ir reti pieejami, lai vadītu devu. Tādējādi mēs nevaram noteikt, vai medikamentu atkārtota dozēšana, izmantojot šīs kinētiskās formulas, tieši ietekmētu dalībnieku rezultātus. Lielāka mirstība tika novērota tiem, kuriem būtu bijusi nepieciešama zāļu devas pārcelšana, taču tas, iespējams, ir saistīts ar slimības smagumu, kas saistīts ar AKI, nevis zāļu toksicitāti vai subterapeitiskām zālēm.

Secinājumi

Šajā lielajā kritiski slimajā populācijā ar ARDS un kopējo AKI līmeni 52% apmērā, tiek izmantoti kinētiskie aprēķini.nieru funkcijavarētu ietekmēt zāļu devu ceturtdaļai visu subjektu pirmajā uzņemšanas nedēļā. Lielākā daļa šo zāļu atkārtotas devas notiktu dalībniekiem ar AKI, un šajā analīzē tiktu ietekmēti aptuveni 8–10 procenti pētījuma dienu starp tiem, kuriem ir AKI. Tādējādi zāļu pārdozēšanas apjoms, kas var rasties kritiski slimiem pacientiem, lietojot keGFR, prasa papildu pētījumus, lai turpinātu pārbaudīt keGFR klīnisko lietderību.

Atbalsta informācija

S1 tabula. Jutības analīze, kas novērš izmaiņas dozēšanas kategorijā, ko izraisa atšķirības, kas mazākas par 5 ml/min starp standarta un kinētiskajiem novērtējumiem. (DOCX)

S2 tabula. Dozēšanas kategorijas izmaiņas, izmantojot standarta un kinētisko CKD-EPI eGFR. (DOCX)

S3 tabula. Pretrunīgas dozēšanas kategorijas abos vienādojumos pa studiju dienām. (DOCX)

S4 tabula. Šķidrumam pielāgota standarta un kinētiskās nieru funkcijas analīze. (DOCX)

Pateicības

Mēs vēlamies izteikt atzinību par FACTT dalībnieku ieguldījumu, kuri sniedza datus mūsu analīzei.

Autora ieguldījums

Konceptualizācija: Yuenting D. Kwong, Kathleen D. Liu. Datu pārzināšana: Yuenting D. Kwong, Kathleen D. Liu. Formālā analīze: Yuenting D. Kwong

Izmeklēšana: Yuenting D. Kwong.

Metodoloģija: Yuenting D. Kwong, Sheldon Chen, Rima Bouajram, Fanny Li, Kala M. Mehta, David V. Glidden, Kathleen D. Liu.

Uzraudzība: Ketlīna D. Liu. Vizualizācija: Rima Bouajram.

Rakstīšana – oriģinālais melnraksts: Yuenting D. Kwong.

Rakstīšana – apskats un rediģēšana: Juentings D. Kvons, Šeldons Čens, Rima Bouajrama, Fanija Li, Maikls A. Mettejs, Kala M. Mehta, Deivids V. Glidens, Ketlīna D. Liu.

cistanche nierēm

Atsauces

1. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S u.c. Akūta nieru mazspēja kritiski slimiem pacientiem: daudznacionāls, daudzcentru pētījums. JAMA. 2005. gads; 294: 813–818.

2. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Savage BR, Himmelfarb J, Ikizler TA u.c. Akūtas nieru mazspējas spektrs intensīvās terapijas nodaļā: PICARD pieredze. Kidney Int. 2004. gads; 66: 1613–1621.

3. Chertow GM, Burdick E, Honor M, Bonventre JV, Bates DW. Akūts nieru bojājums, mirstība, uzturēšanās ilgums un izmaksas hospitalizētiem pacientiem. J Am Soc Nephrol. 2005. gads; 16: 3365–3370.

4. Mark Moran S, Myers BD. Akūtas nieru mazspējas gaita tika pētīta, izmantojot kreatinīna kinētikas modeli. Kidney International. 1985. gads; 27: 928–937.

5. Chiou WL, Hsu FH. Jauna vienkārša un ātra metode nieru darbības uzraudzībai, kuras pamatā ir endogēnā kreatinīna=farmakokinētiskie apsvērumi. Res Commun Chem Pathol Pharmacol. 1975. gads; 10: 315–330. PMID: 1153839

6. Jelliffe R. Kreatinīna klīrensa novērtējums pacientiem ar nestabilu nieru darbību bez urīna parauga. Esmu J. Nefrols. 2002. gads; 22: 320–324.

7. Jelliffe RW, Jelliffe SM. Datorprogramma kreatinīna klīrensa noteikšanai pēc nestabila kreatinīna līmeņa serumā, vecuma, dzimuma un svara. Matemātiskās biozinātnes. 1972. gads; 14: 17–24.

8. Yashiro M, Ochiai M, Fujisawa N, Kadoya Y, Kamata T. Aprēķinātā kreatinīna klīrensa novērtējums pirms līdzsvara stāvokļa akūtu nieru bojājumu gadījumā ar kreatinīna kinētiku. Clin Exp Nephrol. 2012. gads; 16: 570–579.

9. Čens S. Kreatinīna klīrensa vienādojuma pārveidošana, lai novērtētu kinētisko GFR, kad plazmas kreatinīna līmenis strauji mainās. JASON. 2013. gads; 24: 877–888.

10. Pianta TJ, Endre ZH, Pickering JW, Buckley NA, Peake PW. GFR kinētiskais novērtējums uzlabo dialīzes un atveseļošanās prognozēšanu pēc nieru transplantācijas. PLoS ONE. 2015. gads; 10: e0125669.

11. Dewitte A, Joannès-Boyau O, Sidobre C, Fleureau C, Bats ML, Derache P u.c. Kinētiskie eGFR un jauni AKI biomarķieri, lai prognozētu nieru atveseļošanos. Clin J Am Soc Nephrol. 2015. gads; 10: 1900–1910.

12. O'Salivans ED, Doils A. Kinētiskās glomerulārās filtrācijas ātruma klīniskā lietderība. Clin Kidney J. 2017; 10: 202–208.

13. Endre ZH, Pianta TJ, Pickering JW. Akūtu nieru bojājumu savlaicīga diagnostika, izmantojot kinētisko eGFR un kreatinīna izdalīšanās un ražošanas attiecību, E/eG — kreatinīns var būt noderīga! Nefrons. 2016. gads; 132: 312–316.

14. Seelhammer TG, Maile MD, Heung M, Haft JW, Jewell ES, Engoren M. Kinētiskais aprēķinātais glomerulārās filtrācijas ātrums un akūts nieru bojājums sirds ķirurģijas pacientiem. J Crit aprūpe. 2016. gads; 31: 249–254.

15. de Oliveira Marques F, Oliveira SA, de Lima E Souza PF, Nojoza WG, da Silva Sena M, Ferreira TM u.c. Kinētiski aprēķinātais glomerulārās filtrācijas ātrums kritiski slimiem pacientiem: ārpus akūtu nieru bojājumu smaguma klasifikācijas sistēmas. Kritu aprūpe. 2017. gads; 21: 280.

16. Pickkers P, Ostermann M, Joannidis M, Zarbock A, Hoste E, Bellomo R u.c. Intensīvās terapijas medicīnas programma akūtu nieru bojājumu gadījumā. Intensīvās terapijas med. 2017. gads; 43: 1198–1209. PMID: 28138736 17. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM u.c. Akūta nieru slimība un nieru atveseļošanās: Akūtu slimību kvalitātes iniciatīvas (ADQI) 16. darba grupas vienprātības ziņojums. Nat Rev Nephrol. 2017. gads; 13: 241–257. PMID: 28239173

18. Chen S. Kinētiskā glomerulārās filtrācijas ātrums ikdienas klīniskajā praksē – pielietojumi un iespējas. Adv hroniska nieru dis. 2018. gads; 25: 105–114.

19. Harada D, Uchino S, Kawakubo T, Takinami M. Vankomicīna koncentrācijas prognozējamība serumā, izmantojot kinētisko aprēķināto glomerulārās filtrācijas ātruma formulu kritiski slimiem pacientiem. Int J Clin Pharmacol Ther. 2018. gads; 56: 612–616.

20. Carrie' C, Rubin S, Sioniac P, Breilh D, Bais M. Kinētiskā glomerulārās filtrācijas ātrums nav aizstājams ar izmērīto kreatinīna klīrensu, lai prognozētu piperacilīna nepietiekamu ekspozīciju kritiski slimiem pacientiem ar palielinātu nieru klīrensu. Kritiskā aprūpe. 2018. gads; 22: 177.

21. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, Feldman HI u.c. Jauns vienādojums, lai novērtētu glomerulārās filtrācijas ātrumu. Ann Intern Med. 2009. gads; 150: 604–612.

22. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Precīzāka metode glomerulārās filtrācijas ātruma noteikšanai no seruma kreatinīna: jauns prognozēšanas vienādojums. Uztura modifikācija nieru slimību pētījuma grupā. Ann Intern Med. 1999. gads; 130: 461–470. PMID: 10075613

23. ASV Veselības un cilvēkresursu departaments. Vadlīnijas nozarei: Farmakokinētika pacientiem ar pavājinātu nieru darbību — pētījuma plāns, datu analīze un ietekme uz dozēšanu un marķēšanu. Pārtikas un zāļu pārvalde. Zāļu novērtēšanas un izpētes centrs; 2010. Pieejams

24. Liu KD, Thompson BT, Ancukiewicz M, Steingrub JS, Douglas IS, Matthay MA u.c. Akūts nieru bojājums pacientiem ar akūtu plaušu traumu: šķidruma uzkrāšanās ietekme uz akūtu nieru bojājumu klasifikāciju un ar to saistītiem rezultātiem. Crit Care Med. 2011. gads; 39: 2665–2671. PMID: 21785346

25. National Heart Lung, Network BIARDS (ARDS) CT. Divu šķidruma pārvaldības stratēģiju salīdzinājums akūtu plaušu bojājumu gadījumā. New England Journal of Medicine. 2006. gads; 354: 2564–2575. PMID: 16714767

26. Valsts sirds, plaušu un asins institūta akūtā respiratorā distresa sindroma (ARDS) klīnisko pētījumu tīkls, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Schoenfeld D, Wiedemann HP u.c. Plaušu artērija pret centrālo vēnu katetru, lai vadītu akūtu plaušu bojājumu ārstēšanu. N Engl J Med. 2006. gads; 354: 2213–2224. PMID: 16714768

27. Cockcroft DW, Gault MH. Kreatinīna klīrensa prognozēšana no seruma kreatinīna. Nefrons. 1976. gads; 16: 31–41. PMID: 1244564

28. Stīvenss LA, Nolins TD, Ričardsons MM, Feldmens HI, Lūiss JB, Rodbijs R u.c. Zāļu dozēšanas ieteikumu salīdzinājums, pamatojoties uz izmērītajiem GFR un nieru funkcijas novērtēšanas vienādojumiem. Esmu J Nieres Dis. 2009. gads; 54: 33–42. PMID: 19446939

29. Džounss GR. Nieru funkcijas novērtēšana, lai pieņemtu lēmumus par zāļu devu. Clin Biochem Rev. 2011; 32: 81–88. PMID: 21611081

30. Macedo E, Bouchard J, Soroko SH, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA u.c. Šķidruma uzkrāšanās, akūtu nieru bojājumu atpazīšana un stadija kritiski slimiem pacientiem. Kritu aprūpe. 2010. gads; 14: R82.

31. Grissom CK, Hirshberg EL, Dickerson JB, Brown SM, Lanspa MJ, Liu KD u.c. Šķidruma pārvaldība ar vienkāršotu konservatīvu akūta respiratorā distresa sindroma* protokolu. Crit Care Med. 2015. gads; 43: 288–295. PMID: 25599463

32. Hekmats R., Ešragijs H., Esmailpurs M., Hasanhani G. G. Kinētiskās glomerulārās filtrācijas ātruma novērtējums, salīdzinot ar citām formulām, lai novērtētu akūtu nieru bojājumu stadiju agrīnā stadijā pēc nieres ziedošanas. Exp Clin transplantācija. 2017. gads; 15: 104–109. PMID: 28260446

33. Weinberg L, Harris L, Bellomo R, Merino FL, Story D, Eastwood G u.c. Intraoperatīvā un agrīnā pēcoperācijas parastā fizioloģiskā šķīduma vai Plasma-Lyte 148® ietekme uz hiperkaliēmiju mirušā donora nieru transplantācijas gadījumā: dubultmaskēts randomizēts pētījums. British Journal of Anesthesia. 2017. gads; 119: 606–615.

34. Yasuhara M, Iga T, Zenda H, Okumura K, Oguma T, Yano Y u.c. Vankomicīna populācijas farmakokinētika pieaugušiem Japānas pacientiem. Ther Drug Monit. 1998. gads; 20: 139–148. PMID: 9558127 35. Gill J, Malyuk R, Djurdjev O, Levin A. GFR vienādojumu izmantošana narkotiku devu pielāgošanai vecāka gadagājuma daudznacionālā grupā — brīdinājuma stāsts. Nephrol Dial transplantācija. 2007. gads; 22: 2894–2899. PMID: 17575316

36. Goliks MV, Lorenss KR. Antimikrobiālo zāļu dozēšanas ieteikumu salīdzinājums, pamatojoties uz divām nieru darbības novērtēšanas metodēm: Cockcroft-gault un diētas modifikāciju nieru slimības gadījumā. Farmakoterapija. 2008. gads; 28: 1125–1132.

37. Bragadottir G, Redfors B, Ricksten SE. Glomerulārās filtrācijas ātruma (GFR) novērtēšana kritiski slimiem pacientiem ar akūtu nieru bojājumu — patiesais GFĀ pret kreatinīna klīrensu urīnā un vienādojumi. Kritu aprūpe. 2013. gads; 17: R108.

38. Bouchard J, Macedo E, Soroko S, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA u.c. Metožu salīdzinājums glomerulārās filtrācijas ātruma noteikšanai kritiski slimiem pacientiem ar akūtu nieru bojājumu. Nephrol Dial transplantācija. 2010. gads; 25: 102–107.