Pārāk daudz pārāk maz: atbilstošu nefroloģijas nosūtījumu atrašana pacientiem ar HNS, kas optimizē rezultātus

Nieru mazspējair briesmīgas sekashroniska nieru slimība (CKD)progresēšanuun rada ievērojamas saslimstības, mirstības un veselības aprūpes izmaksas. Ātra nosūtīšana uz nefroloģisko aprūpi ir saistīta ar uzlabotu klīnisko iznākumu pacientiem ar HNS.1 Tomēr lielais nefroloģijas darbinieku trūkums neļauj nefrologam novērtēt visus pacientus ar HNS.2 Tādējādi klīniskās vadlīnijas iesaka nefrologa nosūtīšanu, pamatojoties uz klīniskajiem kritērijiem3. ,4, kas galvenokārt koncentrējas uz progresējošām CKD stadijām. Tomēr šie kritēriji joprojām var identificēt pārāk daudz pacientu, salīdzinot ar nefroloģijas darbiniekiem.5 Alternatīva ir izmantot riska prognozēšanas rīkus, lai vadītu nosūtīšanu, pamatojoties uz pacientu HNS progresēšanas risku. Nieru mazspējas riska vienādojums (KFRE)6 ir balstīts uz 4 mainīgajiem lielumiem — vecumu, dzimumu, urīna albumīna un kreatinīna attiecību un aptuveno glomerulārās filtrācijas ātrumu (eGFR), un tas ir plaši apstiprināts, lai prognozētu 2- un {{11. }}gadu riskinieru mazspējapacientu vidū arCKD.7,8 Tomēr tā potenciālā vērtība nefrologu nosūtījumu vadīšanā un tā ietekme uz pacientu skaitu un nosūtīšanas veidiem nav labi noskaidrota.

JAUNI ZĀĻI NIeru mazspējas ārstēšanai

Šajā AJKD izdevumā Duggal et al9 salīdzina pacientu skaitu, kas identificēti nosūtīšanai, izmantojot VA/Aizsardzības departamenta HNS klīniskās vadlīnijas4 un KFRE riska sliekšņus gandrīz 400,{3}} pacientu ar HNS VA Health izlasē. Aprūpes sistēma. Kopumā 66 276 pacienti atbilda vismaz vienam laboratorijas kritērijam nefroloģijas nosūtīšanai, tostarp eGFR.<30 mL/ min/1.73 m2, severe albuminuria or proteinuria, or an eGFR decrease >5 ml/min/1,73 m2 gadā. Izmantojot 2-gada KFRE risku, kas ir lielāks par vai vienāds ar 1%, lai vadītu nosūtījumus, tika konstatēts līdzīgs pacientu skaits. Tomēr šiem pacientiem KFRE vidējais risks bija augstāks (2,3%) nekā pacientiem, kuri atbilda laboratorijas kritērijiem (1,5%). Tas nozīmē, ka KFRE ir efektīvāks, izvēloties visaugstākā riska pacientu apakšgrupu.

Šie atklājumi atbilst iepriekšējiem pētījumiem (1. tabula), un tiem ir būtiska ietekme uz HNS aprūpi. Apvienotās Karalistes primārās aprūpes grupā Nacionālā veselības un aprūpes izcilības institūta (NICE) nosūtīšanas vadlīniju un 5-gada KFRE riska, kas ir lielāks par vai vienāds ar 5%, hibrīds aptver labākus pacientus, kuriem būtu nieru mazspēja. vēlāk attīstās, salīdzinot tikai ar vadlīnijām, kā arī samazinās nefrologu nosūtījumu skaits.8 Citā Apvienotās Karalistes iedzīvotāju pētījumā tika prognozēts, ka, izmantojot 5-gada KFRE riska slieksni 3% apmērā NICE kritēriju vietā, ievērojami tiks pārdalīti potenciāli nosūtītie un nenosauktie. pacientiem un identificēt pacientus ar augstāku risku, būtiski nepalielinot kopējo skaitu, kam ir tiesības saņemt nosūtījumu.10 Manitobā, Kanādā Hingwala et al11 konstatēja, ka nefroloģiskās aprūpes gaidīšanas laiks ir ievērojami samazināts pēc uz risku balstīta protokola ieviešanas nefroloģijas nosūtījumu šķirošanai, tādējādi efektīvi atgriežot zemu riska pacienti (5-gadu KFRE risks<3%) to primary care with anticipatory guidance. Of note, the aforementioned healthcare systems are, like the VA Health Care System, integrated delivery systems. Whether similar results could be achieved in less integrated systems remains to be determined.

Duggal et al pētījumā KFRE nevarēja aprēķināt gandrīz 41,{1}} pacientam albuminūrijas mērījumu trūkuma dēļ, radot bažas par atlases novirzi, ņemot vērā, ka nieru mazspējas risks, iespējams, atšķiras pacientiem ar un bez izmērītā urīna albumīna kreatinīna attiecība. Neskatoties uz konstatēto albumīna urijas vērtību nieru un kardiovaskulāro iznākumu riska stratifikācijā3, albuminūrijas testu biežums joprojām ir nožēlojami zems pat šajā veterānu populācijā, kas aktīvi iesaistījās aprūpē, kā liecina viņu vismaz 2 primārās aprūpes apmeklējumi. un 2 eGFR vērtības. Medikamentu un terapeitisko mērķu izvēle hipertensijas un diabēta ārstēšanai ir atkarīga no albuminūrijas rezultātiem.3,12 Turklāt galvenās terapijas HNS palēnināšanai, piemēram, renīna-angiotenzīna blokāde un nātrija/glikozes kotransportētāja 2 (SGLT2) inhibitori, ir visizdevīgākie pacientiem ar albuminūriju. 13 Diemžēl centienus pētīt, ieviest un novērtēt uz risku balstītu HNS aprūpi kavēja albuminūrijas testu trūkums, kas bieži vien netiek veikts vairāk nekā pusei pacientu ar HNS.14 Kā atzīmē Duggal et al, iedzīvotāju veselības pieejas. koncentrēties uz CKD aprūpi, nebūs iespējama bez regulāras albumīnūrijas pārbaudes, lai nodrošinātu efektīvu riska stratifikāciju.

Lielākā daļa pacientu, kuri sasnieguši laboratorijas slieksni nefroloģijas nosūtīšanai, to izdarīja, pamatojoties uz eGFR<30 mL/min/1.73 m2, and only 18% of these patients were referred.9 These observations underscore the challenges in optimizing CKD care coordination. Health systems seeking to optimize CKD care delivery will need to assess their nephrology workforce and choose referral criteria that identify the highest-risk subset of patients. In the study of Duggal et al, a combination of laboratory-based criteria plus a KFRE-based threshold reduced the potential number of patients eligible for referral by nearly half, but even that reduced figure could outstrip the apparent nephrology capacity. Of note, the study did not apply age restrictions and included elderly patients, for whom the benefits of nephrology referral and potential resulting interventions are controversial. In a prior study of more than 200,000 US veterans with CKD, the risk of death consistently exceeded the risk of progression to kidney failure among those aged at least 85 years; at an eGFR threshold of 30 mL/min/1.73 m2, mortality risk generally exceeded the risk of kidney failure in veterans at least 55 years of age.15 Therefore, future studies focused on nephrology referral interventions should balance risks and benefits in the elderly CKD population.

Turklāt viņš piedāvā pieeju nefroloģijas nosūtīšanai tuvredzīgi, koncentrējoties uz pacientiem ar ļoti progresējošām HNS stadijām, un centieni ir vērsti uz HNS progresēšanas palēnināšanu un sagatavošanos nieru aizstājterapijai, nevis lai mazinātu lielākus kardiovaskulārās saslimstības un mirstības draudus. Agrākās CKD stadijas ir lielāka iespēja būtiski mazināt CKD progresēšanu un ar to saistītās kardiovaskulārās komplikācijas. Tomēr milzīgs skaits šo pacientu nesaņem optimālu, uz vadlīnijām vērstu medicīnisko terapiju16, un primārās aprūpes sniedzēji nespēj pilnībā pielāgot šo pacientu HNS aprūpi savā praksē.

Tātad, kā mēs risinām šīs sarežģītās problēmas, lai nodrošinātu optimālu aprūpi visiem pacientiem ar HNS atbilstoši mūsu veselības aprūpes sistēmu ierobežojumiem? Duggal et al atzīmē, ka riska prognozēšana varētu vadīt alternatīvas pieejas, ļaujot nefroloģijas zināšanām paplašināties uz lielākām pacientu grupām ar zemāku HNS risku. Tomēr, neskaitot labi atzīto zināšanu trūkumu par HNS, primārās aprūpes sniedzēji cīnās ar konkurējošām klīniskām prioritātēm jau aplikto klīnisko tikšanos laikā un bieži vien viņiem trūkst pietiekama klīniskā atbalsta, lai izpildītu speciālistu ieteikumus.17 Lai krasi pārvietotu adatu HNS aprūpes uzlabošanā, nākotnē intervencēm būs jārisina šīs reālās dzīves problēmas radošā veidā. Piemēram, mašīnmācīšanās algoritmi, kas paredz HNS iespējamību pacientam, varētu palielināt HNS atpazīšanu un agrīnu slimības pārvaldību, automātiski rosinot HNS testēšanu un, ja nepieciešams, izvietojot norādījumus, izmantojot klīnisko lēmumu atbalsta rīku vai e-konsultācijas. Sistēmas varētu izmantot klīniskos informācijas paneļus, lai uzraudzītu HNS aprūpes kvalitātes rādītājus sistēmas līmenī un nodrošinātu automātisku un savlaicīgu atgriezenisko saiti ar ārstiem.18 HNS klīniskie čempioni, kas saskaras starp šiem rīkiem un klīniskajiem pakalpojumu sniedzējiem, varētu papildināt šīs pieejas. Turklāt riska prognozēšanas iekļaušana varētu palīdzēt piešķirt ierobežotākus resursus, piemēram, klātienes nefroloģijas nosūtījumus un daudznozaru aprūpes komandas, kas koncentrējas uz progresīvas CKD pārvaldību un pāreju uz nieru mazspējas terapiju. Šādas iejaukšanās jau ir ieviestas dažās veselības sistēmās, tostarp uz risku balstīta nefroloģijas nosūtīšana Kaiser Permanente19 un HNS reģistra un e-konsultāciju platforma Sanfrancisko veselības tīklā.20,21

Nefroloģijas nosūtīšanas modeļu uzlabošana, lai tie identificētu pacientus, kuriem visvairāk nepieciešama specializēta aprūpe, ir svarīgs solis, lai samazinātu nieru mazspējas slogu. Tomēr mums ir jāpārdomā, kā mēs nodrošinām HNS aprūpi ārpus nefroloģijas klīnikas, lai nozīmīgi uzlabotu aprūpi lielākajai daļai pacientu ar HNS.

Raksta informācija

Autoru pilnie vārdi un akadēmiskie grādi: Chi D. Chu, MD, MAS, Hulio A. Lamprea-Montealegre, MD, MPH, PhD un Michelle M. Estrella, MD, MHS.

Autoru piederības: Nieru veselības izpētes sadarbības organizācija, Kalifornijas Universitātes Medicīnas departaments, Sanfrancisko, un Sanfrancisko VA veselības aprūpes sistēma, Sanfrancisko, Kalifornija. Adrese korespondencei: Michelle M. Estrella, MD, MHS, San Francisco VA Medical Center, 4150 Clement St, Building 2, Room 145, San Francisco, CA 94121. E-pasts: michelle.estrella@ucsf.edu Atbalsts: Dr. Estrella atbalsta VA Health Services pētniecības un attīstības grants SDR 20-387. Dr Lamprea-Montealegre atbalsta Kalifornijas Universitāte, Sanfrancisko, Novecošanas centrs dažādās kopienās/Nacionālais novecošanas institūts, balva P30AG015272. Nevienam no finansējuma avotiem nebija nozīmes redakcijas satura noteikšanā.

Finanšu informācijas atklāšana: Dr Chu, Lamprea-Montealegre un Estrella saņem pētniecības finansējumu no Bayer, Inc. Dr. Estrella ir saņēmis honorāru no Boehringer-Ingelheim, Inc.

Salīdzinošā pārskatīšana: saņemts 2021. gada 6. septembrī, atbildot uz žurnāla uzaicinājumu. Asociētā redaktora un redaktora vietnieka tiešs redakcionālais ieguldījums. Pārskatītā veidā pieņemts 2021. gada 29. septembrī.

Publikācijas informācija: Publicējis Elsevier Inc. Nacionālā nieru fonda, Inc. vārdā. Šis ir ASV valdības darbs. Tā lietošanai nav ierobežojumu. Publicēts tiešsaistē 202. gada 12. janvārī2 ar doi 10.1053/j.ajkd.2021.09.020.

Atsauces

1. Kinchen KS, Sadler J, Fink N u.c. Hroniskas nieru slimības un mirstības speciālistu novērtējuma laiks. Ann Intern Med. 2002;137(6):479-486. doi:10.7326/0003-4819-137-6- 200209170-00007

2. Sozio SM, Pivert KA, Caskey FJ, Levin A. Globālās nefroloģijas darbaspēka stāvoklis: kopīga ASN–ERA–EDTA–ISN izmeklēšana. KidneyInt.2021;100(5):995-1000.doi:10.1016/j.kint.2021.07.029

3. KDIGO CKD darba grupa. KDIGO 2012. gada klīniskās prakses vadlīnijas hroniskas nieru slimības novērtēšanai un pārvaldībai. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150.

4. Hronisku nieru slimību darba grupas vadība. VA/DoD klīniskās prakses vadlīnijas: hroniskas nieru slimības ārstēšana primārajā aprūpē. 2019. Piekļuve 2021. gada 21. augustā. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/CD/ckd/

5. Singh K, Waikar SS, Samal L. Novērtējot KDIGO CKD nosūtīšanas ieteikumu iespējamību. BMC Nephrol. 2017;18(1):223. doi: 10,1186/s12882-017-0646-g

6. Tangri N, Stīvenss LA, Grifits J u.c. Prognozējams modelis hroniskas nieru slimības progresēšanai līdz nieru mazspējai. JAMA. 2011;305(15):1553-1559. doi:10.1001/jama.2011.451

7. Tangri N, Grams ME, Levey AS u.c. Daudznacionāls vienādojumu precizitātes novērtējums nieru mazspējas riska prognozēšanai: metaanalīze. JAMA. 2016;315(2):164-174. doi:10.1001/ jama.2015.18202

8. Major RW, Shepherd D, Medcalf JF, Xu G, Grey LJ, Brunskill NJ. Nieru mazspējas riska vienādojums nieru slimības beigu stadijas prognozēšanai Apvienotās Karalistes primārajā aprūpē: ārējas validācijas un klīniskās ietekmes projekcijas kohortas pētījums. PLoS Med. 2019;16(11):e1002955. doi:10.1371/journal.pmed.1002955

9. Duggal V, Montez-Rath ME, Thomas IC, Goldstein MK, Tamura MK. Nefroloģijas nosūtīšana, pamatojoties uz laboratorijas vērtībām, nieru mazspējas risku vai abiem: pētījums, kurā izmantoti veterānu lietu veselības sistēmas dati. Esmu J Nieres Dis. 2022;79(3):347-353.

10. Bhachu HK, Cockwell P, Subramanian A u.c. Uz risku balstītas stratifikācijas izmantošanas ietekme uz pacientu ar hronisku nieru slimību nosūtīšanu no primārās aprūpes uz speciālistu aprūpi Apvienotajā Karalistē. Kidney Int Rep. 2021;6(8):2189-2199. doi: 10.1016/j.ekir.2021.05.031

Wecistanche atbalsta dienests

E-pasts:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel.:+86 15292862950

Iegādājieties sīkāku informāciju par specifikācijām

https://www.xjcistanche.com/cistanche-veikals

KLIKŠĶINIET ŠEIT, LAI IEGŪTU DABĪGU ORGANISKO CISTANŠES EKSTRAKTU AR 25% EHINAKOZĪDU UN 9% AKTEOZĪDU NIERU FUNKCIJAI