Nieru transplantācija no C hepatīta virēmiska donora naivam recipientam bez vīrusu transmisijas: gadījuma ziņojums

Lai uzzinātu vairāk, lūdzu, sazinieties ar Tīnutina.xiang@wecistanche.com

Pacients: vīrietis, 49-gadus vecs Galīgā diagnoze: HCV infekcija

Simptomi: hematūrijas zāles: -

Klīniskā procedūra: -

Specialitāte: Transplantoloģija

Mērķis: neparasta klīniskā gaita

Fons: Nieresno mirušiem donoriem, kuriem nukleīnskābes amplifikācijas testā (NAT) bija C hepatīta vīruss (HCV), netiek ievadīti anti-HCV antivielu negatīvi saņēmēji. Tas ir saistīts ar augstu HCV pārnešanas risku un efektīvas pretvīrusu ārstēšanas trūkumu.

Vairāki pētījumi ir parādījuši 100% HCV pārnešanas ātrumu no anti-HCV pozitīviem/HCV NAT pozitīviem donoriem uz anti-HCV negatīviem saņēmējiem.

Mūsu ir pirmais ziņojums par transplantāciju anieresno anti-HCV antivielu pozitīva/HCV NAT pozitīva donora uz anti-HCV antivielu negatīvu recipientu, kurš joprojām ir anti-HCV antivielu negatīvs 3 mēnešus pēc transplantācijas bez ārstēšanas.

Gadījuma ziņojums:Kādam 49-gadus vecam vīrietim anamnēzē bija beigu stadijas nieru slimība, kas tika uzskatīta par sekundāru II tipa cukura diabēta gadījumā. Viņš saņēma anieresno miruša donora, kurš bija pozitīvs pret HCV antivielām/NAT negatīvs.

Pirms transplantācijas tika pārbaudīts pacienta HCV antivielu statuss, un tika konstatēts, ka viņš ir negatīvs un nereaktīvs. Kopš transplantācijas viņa HCV vīrusa slodze ir pārbaudīta 5 reizes, pēcoperācijas dienās 15., 23., 44., 62. un 64. dienā; katru reizi tas ir bijis nenosakāms. Turklāt pacienta HCV antivielu statuss tika atkārtoti pārbaudīts 1 mēnesi pēc transplantācijas, un tas palika negatīvs un nereaktīvs.

Secinājumi:Ir nepieciešami turpmāki pētījumi par polimerāzes ķēdes reakcijas precizitāti kā donora indikatoruHCV infekcijaja nav ziņots par vīrusa slodzes daudzumu.

Atslēgvārdi:Hepacivīruss • C hepatīta antivielas • Nieru transplantācija

lūdzu, noklikšķiniet šeit, lai vairāk uzlabotu nieru darbību

Fons

Vēsturiski sakarā ar augsto C hepatīta vīrusa (HCV) pārnešanas risku un efektīvas pretvīrusu terapijas trūkumu šai slimībai,nieresno mirušiem donoriem, kuri bija pozitīvs HCV nukleīnskābes amplifikācijas tests (NAT), nav ievadīti HCV antivielu negatīviem saņēmējiem. Tā vietā tie tika noraidīti vai orgāni tika piešķirti tikai HCV inficētiem saņēmējiem. Tomēr, palielinoties atšķirībai starp orgānu pieejamību un pieprasījumu, kā arī drošas un ļoti efektīvas tiešas darbības pretvīrusu līdzekļu (DAA) terapijas parādīšanos 2011. gadā,nieresno HCV NAT pozitīvi donori ir transplantēti neinficētos recipientos; rezultāti ir bijuši labi, īpaši salīdzinot ar transplantācijas gaidīšanas saraksta turpināšanu [1,2].

Nesen skrīnings parHCV infekcijair kļuvusi stingrāka. DonorsHCV infekcijastatuss tiek regulāri pārbaudīts, izmantojot seroloģiskos antivielu testus un NAT. NAT tieši mēra vīrusa RNS, izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju (PCR). Seroloģiskie pētījumi var ilgt no 2 līdz 6 mēnešiem pēc iedarbības, lai tie kļūtu pozitīvi, savukārt HCV NAT var atklāt vīrusu 5 līdz 7 dienu laikā pēc iedarbības. NAT izmantošana samazina neatklātas infekcijas risku un samazina slimības pārnešanas risku [3].

Pārstādīšanas izmēģinājuminieresno HCV antivielu pozitīviem/NAT negatīviem uz HCV neārstētiem (HCV antivielu negatīviem/NAT negatīviem) saņēmējiem ir uzrādīts zems HCV transmisijas līmenis. Turklāt vairāki nesen veikti pētījumi ir parādījuši, ka ir iespējams un droši pārstādīt nieres no HCV NAT pozitīviem donoriem naiviem recipientiem ar 100% transmisijas biežumu un vispārēju pilnīgu remisiju, izmantojot DAA [4,5].

Šeit mēs ziņojam par gadījumu, kad niere no HCV antivielu pozitīva/NAT pozitīva donora tika pārstādīta HCV iepriekš neārstētam pacientam, kurš joprojām ir seronegatīvs 3 mēnešus pēc operācijas un kam nebija nepieciešama ārstēšana.

Lieta Ziņot

Pacientam, 49-gadus vecam vīrietim, tika veikta hemodialīze nieru slimības beigu stadijas dēļ, kas, domājams, ir sekundāra 1. tipa cukura diabēta gadījumā. Viņa slimības vēsturē bija arī hipertensija un hiperlipidēmija. Viņš bija gatavs saņemt orgānus no donoriem, kuri bija pozitīvi pret HCV antivielām un/vai HCV NAT pozitīvi.

Viņš saņēma donora nieres transplantāciju no mirušas 23-gadus vecas sievietes, kuras nieru donora profila indekss bija 38 procenti. Viņai bija zināma narkotiku lietošanas vēsture, un viņas nāves cēlonis bija smadzeņu anoksija narkotiku intoksikācijas dēļ. Viņa bija HCV antivielu pozitīva/NAT pozitīva. Turklāt donors bija citomegalovīrusa (CMV) un Epšteina-Barra vīrusa (EBV) pozitīvs.

Saņēmēja HCV antivielu statuss tika pārbaudīts pirms transplantācijas, un tas bija negatīvs. Viņam iepriekš nebija donoram specifisku antivielu, ar negatīvu Luminex savstarpējās atbilstības testu un aprēķinātās paneļa reaktīvās antivielas bija 3 procenti. Aukstās išēmijas laiks bija 23 h 57 min. Transplantācija tika veikta bez komplikācijām, un pacienta slimnīcas gaita nebija ievērojama. Transplantāta funkcija bija tūlītēja, un pacients tika izrakstīts pēcoperācijas dienā (POD) 3.

Indukcijas imūnsupresija tika panākta intraoperatīvi ar metilprednizolonu un anti-timocītu globulīnu. Pacientam tika ievadīts takrolīms, mikofenolāts un prednizons imūnsupresijas uzturēšanai. Sākotnēji viņam profilaksei tika nozīmēts valganciklovirs, trimetoprims/sulfametoksazols un flukonazols. Trimetoprims / sulfametoksazols vēlāk tika nomainīts uz dapsonu hiperkaliēmijas gadījumā, un tas vēlāk tika mainīts uz atovakvonu pēc tam, kad pacientam bija leikopēnija. Viņa pēcoperācijas gaita līdz šim ir bijusi nenozīmīga. Viņa HCV vīrusu slodze kopš transplantācijas ir pārbaudīta 5 reizes (POD 15, 23, 44, 62 un 64), un katru reizi tā nav bijusi nosakāma. Turklāt pacienta HCV antivielu statuss tika atkārtoti pārbaudīts 1 mēnesi pēc transplantācijas, un viņš palika negatīvs pret HCV antivielām. Viņa aknu darbība ir normāla, un viņš nav pieredzējis EBV, BK vai CMV virēmiju.

Diskusija

Šis gadījums ir unikāls, jo tas ir pirmais, par kuru ir ziņots literatūrā, kurā niere no PCR pierādīta, HCV antivielu pozitīva/NAT pozitīva donora tika transplantēta iepriekš HCV neārstētam pacientam, kurš joprojām ir seronegatīvs 3 mēnešus pēc operatīvi bez jebkādas ārstēšanas.

2015. gada augustā Orgānu ieguves un transplantācijas tīkls/Apvienotais orgānu koplietošanas tīkls īstenoja HCV NAT veikšanas politiku visiem HCV seropozitīviem donoriem [3]. Donora antivielu un NAT statusa kombinācija sniedz izpratni par viņu infekcijas hroniskumu un pārnesamību. Jo īpaši NAT sniedz precīzu HCV pārnešanas riska novērtējumu no transplantācijas [1].

NAT pozitīvs donors ar sākotnējo viltus negatīvo NAT, kas tika pabeigts, izmantojot paraugu, kas savākts donora slimnīcas uzņemšanas laikā [5]. Lai gan šiem pacientiem neattīstās virēmija, HCV antivielu pozitīvu/NAT negatīvu nieru transplantācija HCV iepriekš neārstētiem recipientiem bieži izraisa HCV serokonversiju (antivielu pozitivitāti). De vera et al ziņoja par savu pieredzi ar 32 HCV iepriekš neārstētiem pacientiem, kuri saņēma nieru transplantātus no 25 donoriem, kuri bija HCV antivielu pozitīvi/NAT negatīvi. Visi pacienti bija HCV NAT negatīvi 1 un 3 mēnešus pēc transplantācijas, kas liecina par HCV pārnešanas neesamību, bet 14 pacienti (44 procenti) kļuva par HCV antivielu pozitīviem pēc transplantācijas [6]. Iepriekš ziņots par nieru transplantāciju no HCV antivielu pozitīviem/NAT negatīviem donoriem uz HCV iepriekš nesaņēmušiem recipientiem mazākās pacientu grupās ar pārnešanas ātrumu 0 procentiem. HCV transmisija tika noteikta, pamatojoties uz periodisku pēc transplantācijas HCV antivielu un NAT testēšanu [7,8].

Turpretim donori, kuri ir HCV antivielu pozitīvi/NAT pozitīvi (aktīva infekcija) vai HCV antivielu negatīvi/NAT pozitīvi (akūta infekcija), rada augstu slimības pārnešanas risku [1]. Līdz šim lielākajā retrospektīvajā, viena centra kohortas pētījumā Molnar et al pētīja nieru transplantācijas iespējamību un drošību no HCV antivielu pozitīviem/NAT pozitīviem donoriem 53 HCV iepriekš nesaņēmušiem saņēmējiem. Visi saņēmēji pēc transplantācijas kļuva virēmiski un veiksmīgi pabeidza pretvīrusu ārstēšanu. Ārstēšanas beigās viņiem visiem bija nenosakāms HCV RNS līmenis, un 12 nedēļas vēlāk tie palika bez vīrusiem. Autori ziņoja par labu transplantāta darbību bez transplantāta zudumiem vai pacientu nāves [9].

Līdzīgi Kardash et al pētīja 7 HCV iepriekš neārstētus pacientus, kuri saņēma nieres no 5 mirušiem HCV antivielu pozitīviem/NAT pozitīviem donoriem. Virēmija tika konstatēta visiem 7 nieru transplantācijas saņēmējiem 3 dienu laikā pēc transplantācijas. Pēc HCV genotipa noteikšanas pretvīrusu ārstēšana tika uzsākta vidēji 7 dienu laikā pēc transplantācijas un tika turpināta 8 līdz 12 nedēļas. Visiem saņēmējiem vīrusa slodze ārstēšanas beigās nebija nosakāma, un viņiem bija ilgstoša virusoloģiskā atbildes reakcija 12 nedēļas vēlāk. Visiem saņēmējiem ārstēšanas beigās bija normāla aknu enzīmu aktivitāte [4]. Pavisam nesen Goldberg et al atklātā izmēģinājuma klīniskajā pētījumā parādīja, ka visiem HCV iepriekš neārstētiem pacientiem, kuri saņēma nieres no HCV antivielu pozitīviem/NAT pozitīviem donoriem, 3. dienā pēc transplantācijas bija nosakāma HCV RNS vīrusu slodze. Tiklīdz tika konstatēta HCV RNS, tika uzsākta elbasvīra-grazoprevīra (EBR-GZR) lietošana, veiksmīgi panākot izārstēšanu visiem saņēmējiem (izārstēšana tika definēta kā ilgstoša virusoloģiskā atbildes reakcija 12 nedēļas pēc ārstēšanas beigām) [2].

Turklāt atklātā izmēģinājuma klīniskajā pētījumā Durand et al pētīja DAA profilakses drošību un efektivitāti orgānu transplantācijas gadījumā no HCV inficētiem donoriem 10 HCV negatīviem pacientiem. Nerandomizētajā viena centra pētījumā visi 10 saņēmēji saņēma vienu perorālu EBR-GZR devu ceļā uz operāciju zāli. Vidējais laiks starp pirmo EBRGZR devu un transplantētās nieres reperfūziju bija 5,1 stunda (starpkvartilā diapazons no 3,5 stundām līdz 7,7 stundām). Starp 10 HCV donora pozitīvām/saņēmēja negatīvām transplantācijām nebija ar ārstēšanu saistītu blakusparādību, un HCV RNS netika konstatēta nevienam saņēmējam 12 nedēļas pēc ārstēšanas [10].

Kā minēts iepriekš un pierādīts šajos pētījumos, HCV antivielu pozitīvam/NAT pozitīvam donoram ir aktīva infekcija un tas rada 100% slimības pārnešanas risku pēc transplantācijas, savukārt HCV antivielu pozitīvs/NAT negatīvs pacients rada zemu risku. pārraidei [1,2,4-6,9]. Kļūdaini pozitīvs NAT varētu izskaidrot mūsu aprakstīto gadījumu. Kļūdaini pozitīvo NAT rādītājs mirušiem orgānu donoriem nav labi pētīts. Levitsky et al ziņoja par aplēsto viltus pozitīvu rezultātu<0.2% that="" was="" based="" on="" unpublished="" data="" [1].="" estimates="" from="" tissue="" and="" blood="" donor="" nat="" screening="" studies="" have="" found="" false-positive="" rates="" of="" 0.1%="" to="" 0.85%="" [11].="" another="" possible="" explanation="" is="" that="" the="" donor's="" viral="" load="" was="" very="" low.="" only="" qualitative="" hcv="" nat="" results="" were="" reported,="" so="" the="" viral="" load="" is="" unknown.="" the="" present="" case="" could="" parallel="" the="" relatively="" low="" hcv="" transmission="" rates="" among="" healthcare="" providers="" who="" have="" been="" exposed="" to="" hcv-contaminated="" fluids.="" a="" recent="" re-="" port="" estimated="" these="" rates="" to="" be="" as="" low="" as="" 0.1%="" [12].="" while="" this="" has="" not="" been="" studied="" to="" our="" knowledge,="" donors="" with="" hcv="" viral="" loads="" near="" the="" threshold="" of="" detection="" could="" have="" trans-mission="" rates="" as="" low="" as="" those="" for="" nat-negative="">

Secinājumi

Šis gadījums ir pirmais ziņotais gadījums ar nieri no HCV antivielu pozitīva/NAT pozitīva donora, kas transplantēts HCV iepriekš nesaņēmušam saņēmējam, kurš saglabājas seronegatīvs 3 mēnešus pēc operācijas bez ārstēšanas. Ņemot vērā iepriekš minētos pētījumus, kas ir pierādījuši 100 procentu pārnešanas ātrumu no HCV antivielu pozitīviem/NAT pozitīviem donoriem, mūsu gadījums, visticamāk, bija saistīts ar viltus pozitīvu donora NAT vai ļoti zemu HCV vīrusu slodzi. Ir nepieciešami turpmāki pētījumi par PCR precizitāti kā donora HCV infekcijas indikatoru, ja nav ziņots par vīrusu slodzes daudzumu.

Interešu konflikts

Nav.

Atsauces:

1. Lewitsky l Formkca RN, Bloom RD, et al The American Society of

Transplantation Consensus Conference on the use of hepatīts C wreaks donors insoles argan transplantation.AmJTransplant 2017;17(11):2790-802 2.Gddbeg DS.Abt PL Blumber EA. et a. Tria transplantācijas of

HCV inficētas nieres pārvērš neinficētos saņēmējos. N Engl J Med. 2017; 376(24):2394-95

3. King CE, Perkins D, Lands CS, et al. Argāna izmantošana no donoriem ax-

kas atbilst C hepatīta antivielu un nukleīnskābju testēšanas statusa izmaiņām.J Transplant 2017;17(1112863-68

4. friebus-KardaxshJ,Gsdker A Kibben A et al Succesful eary sofosbuvir.

balstīta pretvīrusu ārstēšana pēc nieru transplantācijas no HCV-irem lk donoriem HCV negatīviem recipientiem Transplinfect Dk.2019;21(5):13146 5. DaoA CuffyM, Kaiser T, et al. HCVAb plus /NAT-donoru izmantošana HCV nave

nieru transplantācijas risks, lai paplašinātu nieru donoru pod CEn transplantāciju. 20193307)=13598

6.de Vera ME, VokML Nkube Z et al. C hepatīta vīrusa transplantācija

(HCV) antivielu pozitīvas, nukleīnskābes testa negatīvas donoru nieres HCV negatīviem pacientiem bieži izraisa serokonversiju, bet ne HCV stieples MLA. Esmu J Transplantācija. 2018;18[10:2451-56

7. Tokumoto T, Tanabe K Simizu T, et al. Nieru transplantācija no do-

nar, kurš ir pozitīvs HCV antivielu un HCV-RNS negatīvs Transplant Proc 2000;32(7):1597-99

8. Nowak KM, Wtzke Q Sotiropoukos GC, et al. Transplantation of nieru al-

baļķu plosti no orgānu donoriem lasīt mēs par HCV Antivielas pret HCV negatīviem recipientiem: Drošība un clinkaloutcome. Kidney Int Rep 2017;2(1):53-59 9. Molnar M, Nar S, Cseprekal0, et al. Nieru transplantācija no hep-

C otīts – inficēti donori C hepatīta negatīviem saņēmējiem: viena centra pieredze Am J transplantācija. 2019; 19(11):3046-57

10. Durand CM, BowringMG Brown DM, et al Directaxting pretvīrusu profilakse-

k in udneytransplntation no hexttisc wrus-infetedorory uz neinficētiem nožēlojumiem: atklāts nerandomizēts pētījums Ann Inter Med 2018;168(8):533-40

11. HumarA, Māris M., Blumbergs E. un citi. Orgānu nukleīnskābju testēšana (NAT)

donori: vai "labākais" tests ir pareizais tests? Konsensa konferences ziņojums Am J Transplant. 2010;10(4):889-99

12. Egro FM, Nwalwu CA Smith S et al Seroconwerson rādītāji veselības jomā

aprūpes darbinieki, kas pakļauti ar C hepatīta vīrusu inficētiem ķermeņa šķidrumiem: Pitsburgas Universitātes 13-gadu pieredze. Am J Infection Cortrd 2017-45(91:1001-5