Kādas ir sirds mazspējas ārstēšanas stratēģijas un uzmanības problēmas pacientiem ar hronisku nieru slimību?

Sirds mazspēja ar samazinātu izsviedes frakciju (HFrEF) ir bieži sastopama blakusslimība HNS pacientiem. Aptuveni 50 procentiem HFrEF pacientu ir aprēķinātais glomerulārās filtrācijas ātrums (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

Noklikšķiniet, lai pārbaudītu deserticola blakusparādības un ieguvumus nierēm

2023. gada februārī Current Heart Failure Reports publicēja pārskatu no Francijas, norādot, ka HFrEF pacientiem ar HNS pieejamās zāles ir angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitors (ACEI), angiotenzīna receptoru II antagonists (ARB), angiotenzīna receptoru neprilizīna inhibitors (ARNI). ), mineralokortikoīdu receptoru antagonisti (MRA) un nātrija-glikozes kotransportera 2 inhibitori (SGLT-2i). Tomēr, salīdzinot ar pacientiem, kuriem ir tikai HFrEF, medikamentu metodes pacientiem ar HFrEF kombinācijā ar HNS ir sarežģītākas, un ir jāpievērš uzmanība vairāk HNS specifiskiem blakusparādību riskiem.

Pašreizējais narkotiku lietošanas stāvoklis pacientiem ar HNS, kas sarežģīts ar sirds mazspēju

Klīniskajā praksē nieru funkcijas novērtēšanā parasti izmanto eGFR. Tomēr ārstiem ir jāapzinās, ka eGFR ir ierobežojumi, jo to var ietekmēt katra pacienta fizioloģiskais stāvoklis un medikamentu lietošana. Piemēram, eGFR precīzi neatspoguļo nieru darbību pacientiem ar patoloģisku muskuļu masu vai diurētiskos līdzekļus. Turklāt eGFR var ietekmēt arī zāles, diabēts, ACEi/ARB, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi utt. Tomēr šo zāļu iedarbības vietas atšķiras. Piemēram, ACEi/ARB un diurētiskie līdzekļi var ietekmēt nieru perfūziju pacientiem, tādējādi ietekmējot eGFR; nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi var ietekmēt nieru interstiticiju un nieru kanāliņus (1. attēls). Īsāk sakot, zāles, ko parasti lieto HNS un sirds mazspējas ārstēšanai, var ietekmēt nieru darbību. Ārstiem ir jāpārzina iepriekš minētie ietekmējošie faktori un pacientu ārstēšanas laikā jābūt uzmanīgiem attiecībā uz nieru darbības izmaiņām.

1. attēls GFR ietekmējošie faktori

2. attēlā parādīta zāļu lietošana HNS pacientiem ar HFrEF dažādos eGFR līmeņos. Ir vērts atzīmēt, ka daudzi pacienti nepaliek stabili, lietojot zāles, bet periodiski pārtrauc vai atsāk lietot zāles. Turklāt, salīdzinot ar pacientiem ar eGFR, lielāku vai vienādu ar 60 ml/min/1,73 ㎡, pacientu ar eGFR medikamentu situācija<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

2. attēls. Zāļu lietošana HNS pacientiem ar HFrEF

Lai gan narkotiku lietošana HNS pacientiem ar HFrEF ir sarežģīta, tā galvenokārt koncentrējas uz 5 zālēm, proti, ACEi/ARB, ARNI, MRA, -blokatoriem un SGLT{2}}i.

5 galvenās zāļu shēmas

1 ACEi/ARB

Abi ACEi/ARB var tieši ietekmēt hemodinamiku glomerulos, tādējādi samazinot iekšējo asinsspiedienu un izraisot eGFR samazināšanos. Tomēr ilgtermiņā ACEi/ARB var palīdzēt uzturēt pacienta eGFR un novērst pacienta glomerulu bojājumus augsta asinsspiediena dēļ. Tāpēc ACEi/ARB izraisītais "nieru bojājums" ir pārejošs, kas samazina eGFR īstermiņā, bet ir labvēlīgs eGFR saglabāšanai pacientiem ilgtermiņā.

Jaunākie pierādījumi liecina, ka klīniskajā praksē ir jāturpina ACEi/ARB lietošana, lai uzlabotu sirds un asinsvadu sistēmu pacientiem ar eGFR.<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI ir jauns medikaments sirds mazspējas ārstēšanai. Papildus sirds mazspējas ārstēšanai tas var arī palielināt pacienta GFR. Klīniskajā praksē ARNI var būtiski uzlabot kardiovaskulārās mirstības un sirds mazspējas hospitalizācijas risku pacientiem neatkarīgi no tā, vai pacientiem ir vai nav HNS. ARNI ir arī drošs un efektīvs dialīzes pacientiem.

Ir vērts atzīmēt, ka ARNI var ievērojami pazemināt asinsspiedienu, kas var izraisīt zemāku nieru perfūziju un neatgriezeniskus nieru bojājumus. Atšķirībā no ACEi šis bojājums šķiet neatgriezenisks. Dažas post hoc analīzes parādīja, ka ARNI bija ievērojami labāks par ACEI attiecībā uz ilgtermiņa eGFR saglabāšanu un nieru notikumu riska samazināšanos. Tomēr šīs datu analīzes izslēdza pacientus ar smagu hipotensiju. Tas nozīmē, ka HNS pacientiem ar HFrEF, saņemot ārstēšanu ar ARNI, jāpievērš uzmanība savam asinsspiedienam un nieru perfūzijai, lai izvairītos no smagas hipotensijas un nieru hipoperfūzijas.

3 MRA

MRA var novērst mineralokortikoīdu receptoru patoloģisku pārmērīgu aktivāciju, tādējādi ārstējot ar sirdi un nierēm saistītu iekaisumu un fibrozi. Esošie pierādījumi liecina, ka MRA var droši un efektīvi ārstēt HFrEF pacientus ar HNS ar eGFR<60ml/min/1.73㎡.

Metaanalīze parādīja, ka MRA lietošana dialīzes pacientiem var ievērojami samazināt kardiovaskulāro notikumu risku. Turklāt finerenons, jauns nesteroīds selektīvs MRA, var aizkavēt HNS progresēšanu un kardiovaskulāru notikumu risku, un tā hiperkaliēmijas risks ir zems. Tas liecina, ka finerenons ir drošāks un efektīvāks nekā tradicionālā MRA.

4 beta blokatori

Beta blokatori ir vienīgās zāles, kurām nav tiešas ietekmes uz nieru hemodinamiku. Metaanalīze, kas ietvēra 10 klīniskos pētījumus, parādīja, ka blokatori var uzlabot HNS pacientu kardiovaskulāros rezultātus, kā arī ir efektīvi pacientiem ar eGFR no 30 līdz 44 ml/min/1,73 ㎡. Turklāt beta blokatori neizraisīja nieru darbības pasliktināšanos. Visbeidzot, -blokatori var novērst un ārstēt sirds mazspēju pacientiem ar HNS, negatīvi neietekmējot nieru darbību.

5 SGLT-2i

Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka SGLT{0}}i ir nozīmīga kardiorenāla aizsargājoša iedarbība uz pacientiem ar HNS, tostarp pacientiem ar eGFR diapazonā no 20 līdz 30 ml/min/1,73 ㎡. Lai gan dažiem pacientiem pēc SGLT-2i pirmās lietošanas reizes var rasties īslaicīga eGFR samazināšanās, ilgtermiņā SGLT-2i var ievērojami samazināt eGFR samazināšanās ātrumu, nieru slimības beigu stadijas attīstība vai nāve no nieru cēloņiem.

Nelabvēlīgs notikums

Biežas nevēlamās blakusparādības pacientiem, kas ārstēti no HNS ar HFrEF, ir nieru darbības pasliktināšanās, hiperkaliēmija un hipotensija. Tomēr šo nevēlamo notikumu risku un to kaitējumu pacientiem var samazināt, uzraugot un koriģējot receptes.

1 Nieru darbības pasliktināšanās

Pacientiem ar HFrEF nieru darbības pasliktināšanās (kreatinīna līmeņa paaugstināšanās serumā > 0,3 mg/dl) ir bieži sastopama parādība. Lielākā daļa zāļu, ko lieto sirds mazspējas ārstēšanai, piemēram, ACEi/ARB, SGLT-2i un ARNI, var samazināt eGFR, taču šīs izmaiņas parasti ir saistītas ar hemodinamikas izmaiņām pacientiem un nenozīmē būtisku nieru vai nieru bojājumu. glomerulos. Ilgtermiņā nieru slimība progresēja lēnāk pacientiem, kuri lietoja šīs zāles, nekā pacientiem, kas nelietoja. Tādēļ šīs zāles sirds mazspējas ārstēšanai nevajadzētu uzskatīt par nefrotoksiskām zālēm, bet gan par nieru hemodinamikas modulatoriem. Iepriekš minēto medikamentu lietošanas sākumposmā, ja pacientam strauji paaugstinās kreatinīna līmenis, jāveic nieru dopleroloģiska izmeklēšana, lai izvērtētu nieru asinsriti un veiktu savlaicīgus iejaukšanās pasākumus.

2 Hiperkaliēmija

Hiperkaliēmija ir galvenais ACEi/ARB vai MRA lietošanas pārtraukšanas iemesls HNS pacientiem, kas saistīts ar diviem svarīgiem faktoriem: ①Paaugstinās nāves risks no hiperkaliēmijas; ②Salīdzinot ar vispārējo populāciju, HNS pacienti ir vairāk pakļauti hiperkaliēmijai Kalēmijai, savukārt ACEi/ARB vai MRA lietošana šo risku saasinās. Tomēr šādas četras pieejas var samazināt pacienta risku saslimt ar hiperkaliēmiju.

①Pielāgojiet zāļu devu atbilstoši nieru funkcijai. Piemēram, spironolaktona devai jābūt pēc iespējas mazākai, un medikamentu lietošanas biežums jāpielāgo 2-3 reizēm nedēļā, savukārt kālija līmenis asinīs jāuzrauga reāllaikā. STRONGHF pētījums parādīja, ka 80 procenti pacientu var izmantot MRA, pielāgojot recepti un kālija līmeni asinīs.

② Kālija saistvielu, piemēram, Patiromer, nātrija cirkonija ciklosilikāta un citu zāļu, aktīva lietošana. DIAMOND pētījums parādīja, ka Patiromer grupā bija mazāks hiperkaliēmijas risks, salīdzinot ar placebo grupu (HR {{0}},63; P=0,006). Pacientiem ar progresējošu HNS (eGFR=15ml/min/1,73㎡), kuri saņēma ACEi/ARB terapiju, hiperkaliēmijas risks bija ievērojami mazāks Patiromer grupā (60 procenti pret 15 procentiem; P < 0,001).

③SGLT{0}}i lietošana var ievērojami samazināt hiperkaliēmijas risku. Lielā meta-pētījumā, kurā piedalījās 50,000 pacienti, SGLT-2i ievērojami samazināja hiperkaliēmijas risku par 16 procentiem, salīdzinot ar placebo, nepalielinot hipokaliēmijas risku. Turklāt līdzīgi rezultāti tika konstatēti pacientiem ar sirds mazspēju.

④ Diēta ar zemu kālija saturu var arī samazināt hiperkaliēmijas risku.

3 zems asinsspiediens

Hipotensija ir izplatīta pacientiem ar sirds mazspēju. Tomēr hipotensiju sirds mazspējas pacientiem izraisa dažādi faktori, tostarp sistoliskās funkcijas izmaiņas, mazs tilpums un zāļu iedarbība. Tādēļ, lietojot iepriekš minētās zāles, rūpīgi jāizpēta pacienta slimības vēsture un zāļu lietošanas apstākļi, piemēram, vai lietot diurētiskos līdzekļus, vai pēdējā laikā nav bijusi caureja vai dehidratācija, lai izvairītos no hipotensijas rašanās. Turklāt pacientiem ar sirds mazspēju un hipotensiju anamnēzē recepte ir rūpīgi jāpielāgo.

kā klājas cistanche ārstēt nieru slimību?

Cistanche ir tradicionāls ķīniešu augs, ko ķīniešu medicīnā parasti izmanto nieru slimību ārstēšanai. Zinātniskie pētījumi ir parādījuši, ka cistanche ir vairākas ārstnieciskas īpašības, kas padara to efektīvu nieru slimību ārstēšanā.

Pirmkārt, cistanche ir imūnmodulējoša iedarbība, kas var palīdzēt stiprināt imūnsistēmu, kas ir svarīga nieru slimību ārstēšanā, jo tā parasti ir saistīta ar iekaisuma reakciju.

Otrkārt, cistanche satur dabisko savienojumu grupu, ko sauc par feniletanoīdu glikozīdiem (PEG), kuriem ir antioksidanta un pretiekaisuma īpašības. Šīs īpašības palīdz aizsargāt nieres pret oksidatīvo stresu un iekaisumu, kas ir divi no galvenajiem nieru bojājumu cēloņiem.

Visbeidzot, ir pierādīts, ka cistanche palielina citokīnu un kemokīnu ražošanu, kas veicina šūnu augšanu un reģenerāciju nierēs, kas var palīdzēt uzlabot nieru darbību.

Kopumā cistanche var būt efektīvs līdzeklis nieru slimību ārstēšanai, samazinot iekaisumu, aizsargājot pret oksidatīvo stresu un veicinot šūnu augšanu un atjaunošanos nierēs.

Atsauces:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE u.c. Sirds mazspējas ar samazinātu izsviedes frakciju un hronisku nieru slimību slimību modificējošu terapiju titrēšanas izaicinājumi un iespējas. Curr Heart Fail Rep. 2023, 28. febr.