Kas ir labāks renovaskulārai hipertensijai, ķirurģija vai zāles?

Klīniski nieru artēriju stenozi (RAS) galvenokārt raksturo sekundāra hipertensija, nieru mazspēja un akūta plaušu tūska. Saskaņā ar dažādiem patofizioloģiskiem procesiem nieru artēriju stenoze ir sadalīta nieru artēriju aterosklerozē, nieru artēriju fibromuskulārā displāzijā un citos bojājumu veidos. Zāļu terapijas vai ķirurģiskas revaskularizācijas izvēle ir bijusi pretrunu pilna. Profesors Van Dzjaņsjins no Fudzjaņas Medicīnas universitātes Pirmās saistītās slimnīcas sniedza padziļinātu šīs strīdīgās tēmas interpretāciju.

Noklikšķiniet, lai cistanche deserticola ekstrakts nieru slimībām

Kā tiek novērtēta RAS?

Revaskularizācijas ķirurģija, ko pārstāv nieru artēriju stentēšana, ir mainījusi RAS ārstēšanas narkotiku atkarības statusu. Tomēr saskaņā ar vairāku randomizētu kontrolētu pētījumu (RCT) rezultātiem pēdējos gados daži pētnieki ir pierādījuši, ka pacienti gūst labumu no revaskularizācijas un ka viņiem ir iespēja izvēlēties labāko ārstēšanu. Pēdējo 20 gadu laikā, attīstoties diagnostikas tehnoloģijai, nieru artēriju stenozes noteikšanas biežums ir palielinājies, un nieru artēriju ultraskaņas Doplera metode var noteikt tikai nieru artēriju stenozi, kas pārsniedz 60 procentus, un mazākai stenozes pakāpei nepieciešama angiogrāfija. Ķirurģiskā diagnostika, ieskaitot tiešo angiogrāfiju, CT, MAR utt.

Lielākā daļa pētījumu definē nieru artēriju stenozi kā vairāk nekā 50 procentu stenozi un smagu stenozi kā vairāk nekā 70 procentus. Lielākā daļa uzskata, ka vienpusējai nieru artērijas stenozei ir jāpārsniedz 70 procenti, lai radītu risku nierēm. Tāpēc stenta ievietošana ir kļuvusi par standarta ārstēšanu nieru artēriju stenozes gadījumā. Pateicoties darbības vienkāršībai un radioloģisko novērtējumu augstām konsekvencēm, ievērojams skaits intervences speciālistu ievieto stentus pēc nieru artērijas stenozes, neatkarīgi no klīniskā ieguvuma. Šobrīd par nieru artēriju stenozes intervences ārstēšanu sacenšas vismaz trīs intervences eksperti dažādās jomās, un pacienti bieži konstatē nieru artēriju stenozi citās angiogrāfijas procedūrās. Tāpēc diagnostikā un ārstēšanā ir nepieciešama turpmāka ķirurģisko indikāciju standartizācija un uzsākšanas laiks.

Papildus radioloģiskajam novērtējumam invazīvos testus, ko raksturo transkatetera nieru arteriogrāfija, var izmantot arī kā Amerikas Kardioloģijas koledžas/Amerikas Sirds asociācijas (ACC/AHA) I klases (B līmeņa pierādījumi) ieteikto diagnostikas pieeju. Ir vērts atzīmēt, ka, ja ir I klases ieteiktās klīniskās izpausmes un pacientam tiek veikta perifēra vai koronārā angiogrāfija, vienlaikus jāveic nieru angiogrāfija, pretējā gadījumā, ja nieru arteriogrāfija tiek veikta vienatnē, to sauc par " kontrasta vadīts". veicināt.

Vai operācijai vajadzētu būt iespējai ārstēt RAS?

Patofizioloģiskā procesa ziņā RAS ir daļa no sistēmiskas aterosklerozes un parasti ir nepieciešami antihipertensīvie līdzekļi, statīni un antiagreganti. Tādēļ vecāka gadagājuma cilvēki, sievietes, hipertensija, koronārā trīs asinsvadu slimība, perifēro artēriju slimība, hroniska nieru slimība (HNS), diabēts, smēķēšana, zems augsta blīvuma lipoproteīnu līmenis un vairāk nekā divu kardiovaskulāru zāļu lietošana ir RAS. riska grupas.

Galvenās RAS klīniskās izpausmes ir asimptomātiska stenoze, renovaskulāra hipertensija, išēmiska nefropātija un atkārtota plaušu tūska. Tāpēc RAS ārstēšanas vispārējais mērķis ir pazemināt asinsspiedienu un glābt nieres. Pacientiem ar RAS ar dažādām izpausmēm arī specifiskie ārstēšanas virzieni ir atšķirīgi:

Pacientiem ar dominējošu renovaskulāru hipertensiju mērķis ir uzlabot asinsspiediena kontroli;

Pacientiem ar išēmisku nefropātiju kā dominējošo izpausmi mērķis ir aizkavēt nieru mazspēju vai uzlabot nieru darbību;

Pacientiem, kuru galvenā izpausme ir citas komplikācijas, galvenā ārstēšana ir simptomātiska ārstēšana, ieskaitot atkārtotu plaušu tūsku, akūtu nieru mazspēju pēc renīna-angiotenzīna blokatoru lietošanas u.c.

Turpretim lielākajā daļā pierādījumu intervences terapija nedod nekādu labumu, ja pacientiem ar RAS nav klīnisku izpausmju. Lai gan retrospektīvie pētījumi ir parādījuši, ka intervences terapija uzlabo izdzīvošanu, perspektīvie pētījumi nav. Tajā pašā laikā, lai gan nieru artēriju stenoze ir cieši saistīta ar kardiovaskulāro risku, neviens pētījums nav pierādījis, ka intervences terapija var uzlabot kardiovaskulāro prognozi [1-2]. Iemesls, kāpēc ne visas intervences ārstēšanas metodes var dot labumu, ir šādi aspekti:

Hipertensiju, kas ir komplicēta ar nieru artērijas stenozi, nevar atšķirt no renovaskulārās hipertensijas: esenciālā hipertensija un RAS bez klīniskām izpausmēm bieži pastāv līdzās, kas ir būtiskākais iemesls, kāpēc pēc stenta ievietošanas nevar efektīvi kontrolēt asinsspiedienu. Turklāt esenciālā hipertensija var pastāvēt arī vienlaikus ar renovaskulāru hipertensiju, un tādā gadījumā stenta ievietošana arī nevar pilnībā atbrīvot pacientu no antihipertensīvo zāļu terapijas.

Turklāt RAS ar išēmisku nefropātiju neatšķiras no RAS ar citām HNS: lielākajai daļai pacientu ar išēmisku nefropātiju angioplastija negūst labumu, tāpēc ir grūti noteikt, kuri pacienti no tā gūs labumu. Pētījumā, kurā piedalījās 68 pacienti ar HNS un RRAS vairāk nekā 70 procentiem, kuriem netika veikta iejaukšanās 3 gadus, tikai 10 pacientiem (15 procentiem) glomerulārās filtrācijas ātrums (GFĀ) samazinājās par vairāk nekā 50 procentiem salīdzinājumā ar sākotnējo līmeni [3]. kas nozīmē, ka daudzi pacienti bez intervences operācijas, visticamāk, saglabās stabilu nieru darbību.

Nieru revaskularizācijai ir divi nieru darbības izmaiņu iznākumi: pozitīvs, tas ir, GFĀ uzlabošanās, stabilizācija vai lēna samazināšanās, un negatīvs, tas ir, paātrināta nieru darbības pasliktināšanās, kas norāda uz tai atbilstošām blakusparādībām (arteriālo trombozi, išēmijas-reperfūzijas bojājumu , un kontrastvielas bojājumi). ) izraisīja nieru darbības pasliktināšanos. Tāpēc profesors Van Dzjaņsjins uzskata, ka, ja nieru darbība ir stabila pirms intervences ārstēšanas, nieru darbība patiešām uzlabojas pēc ārstēšanas, pretējā gadījumā jebkurš cits iznākums būs neveiksmīga intervences ārstēšana. Vairāki klīniskie pierādījumi liecina, ka neselektīvās populācijās stentēšana nepalīdz uzlabot nieru darbību, un nieru funkcijas pasliktināšanās risks pēc stentēšanas ir aptuveni vienāds ar ieguvumu [4-6]. Tādēļ, lai izlemtu, vai izmantot operāciju, ir nepieciešams funkcionāls pacientu ar RAS novērtējums:

Nieru rezistences indekss (RI) < 0,8, kas paredz, ka intervences terapija ir labvēlīga nieru darbības uzlabošanai, bet ir mazāk ticama;

Trans-lesion pressure gradient (GR)>20 mmHg ir funkcionāli nozīmīga stenoze;

Nieru kinematogrāfiskais kadrs (RFC) ir noderīga metode nieru asinsrites novērtēšanai;

Frakcionēta nieru asins plūsmas rezerve (FFR).

Tajā pašā laikā, kad nieres ir ievērojami atrofētas, intervences operācijas revaskularizācija nesniegs lielāku palīdzību. Tas arī liecina, ka nieru darbības atgriezeniskums vai nieru audu dzīvotspēja ir galvenais apsvērums, novērtējot RAS ārstēšanas izvēli. Pašlaik joprojām nav efektīvas metodes, lai noteiktu, vai nieru audi ir dzīvotspējīgi vai nē. Kaptoprila-renīna provokācijas tests var nodrošināt efektīvu metodi, bet pacientiem ar divpusēju nieru artēriju stenozi vai glomerulārās filtrācijas ātrumu (GFR) mazāk nekā 50 ml/min neprecīzs, ievērojami ierobežojot tā pielietojumu. Ir pieejamas jaunas tehnoloģijas, piemēram, no asins skābekļa līmeņa atkarīga magnētiskās rezonanses attēlveidošana [7], taču pašreizējā situācija ir salīdzinoši ierobežota. Pacientiem ar pavājinātu nieru darbību pirms iejaukšanās var būt noderīga intervences operācija. Turklāt divpusējā RAS stenta ievietošana efektīvi uzlabo akūtu plaušu tūsku. Dati liecina, ka 94% -100% pacientu ir kontrolēts asinsspiediens un uzlabota nieru darbība, 77% -91% pacientu pēc ārstēšanas ir stabila nieru darbība un 77% - plaušu tūska vairs nenotiek pēc ārstēšanas. operācija 100 procentiem pacientu.

Klīniskais pētījums par stenta ievietošanu, asinsspiedienu un asins lipīdu kontroli, lai novērstu nieru funkcijas progresēšanu pacientiem ar nieru arteriosklerozes izraisītu stenozi pie ieejas (STAR), parādīja, ka [9] subjektiem, kuriem tika implantēts stents, nebija skaidra ieguvuma salīdzinājumā ar šīm zālēm. ārstēšanas grupa. ASTAL pētījums [10] arī atklāja, ka pacientiem, kuri tika ārstēti ar intervences terapiju, nebija skaidra ieguvuma salīdzinājumā ar narkotiku ārstēšanas grupu.

CORAL pētījumā [11] arī tika uzskatīts, ka zāļu terapija plus nieru artēriju stentēšana nesniedza papildu priekšrocības sirds un asinsvadu un nieru notikumu profilaksē. Jāuzsver, ka CORAL pētījums neizbeidza strīdus par aterosklerozes nieru artēriju stenozes (ARAS) ārstēšanu, kā arī nenozīmē, ka ARAS pacientiem nevajadzētu veikt iejaukšanos, jo pastāv papildu komplikāciju risks, kas saistīts ar RAS intervences terapiju. ārstēt.

Kas jāzina par RAS ārstēšanas iespējām!

Pēc dažādu pētījumu progresa izpētes šķiet, ka RAS ārstēšanas iespējas ir skaidrākas:

Pirmkārt, nevar ignorēt zāļu terapijas nozīmi RAS: pacientiem CORAL pētījumā visiem tika veikta aktīva zāļu terapija, un tikai zāļu grupa sasniedza arī labākus rezultātus sirds un asinsvadu un nieru notikumos pēc 5 gadiem. Šajā pētījumā anti-trombocītu, antihipertensīvie līdzekļi, lipīdu līmeni pazeminoši, cukura līmeņa kontrole asinīs un citas zāles tika veiktas saskaņā ar vadlīnijām, un kandesartāna medoksomils tika iejaukts antihipertensīvajā ārstēšanā saskaņā ar plānu.

Otrkārt, nieru artēriju stentēšanai stingri jāievēro indikācijas: ir nepieciešams turpināt identificēt RAS pacientus, kuriem var būt noderīga ķirurģiska ārstēšana. Piemēram, tie, kas ieteikti dažās vadlīnijās par rezistentu hipertensiju, ļaundabīgu vai strauji progresējošu hipertensiju; smaga divpusēja nieru artērijas stenoze vai vienpusēja smaga vienpusēja nieru stenoze; asinsspiediena pazemināšanās kopā ar strauju vai atkārtotu GFĀ samazināšanos; GFR samazināšanās, ārstējot ar angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru (AKE) vai angiotenzīna receptoru blokatoru (ARB); atkārtota sastrēguma sirds mazspēja un nepietiekama kreisā kambara funkcija, lai izskaidrotu utt.

Visbeidzot, ir jāmeklē prognozētāji, kas varētu būt efektīvi intervences operācijas klīniskajam efektam, lai noteiktu šo potenciālo indikatoru reālo paredzamo vērtību, un pēc tam izpētīt šo prognozētāju pārbaudīto pacientu reakciju uz ārstēšanu un salīdzināt priekšrocības. un dažādu ārstēšanas metožu trūkumi. Saprotiet, ka neviena ārstēšana nesniegs labumu visiem RAS pacientiem. Šādiem pacientiem ar ārstēšanu saistītie riski un ieguvumi ir jānosaka individuāli, veicot rūpīgu zinātnisku klīnisko pārbaudi.

Profesors Van Dzjaņsjins uzskata, ka klīniskie pētījumi ir devuši daudz svarīgu mājienu, taču nav atrisinājuši strīdus par RAS ārstēšanas režīma izvēli. Laikā pēc CORAL, starp RAS ārstēšanas metodēm nieru artēriju stentēšana bojājumiem ar vidēji smagu vai smagu stenozi bez skaidras cēloņsakarības ar funkciju nedod papildu labumu, un tā ir jāizmet; savukārt pacientiem ar indikācijām nieru artēriju stentēšana Stentēšanas lomu nesatricināja ORAL pētījuma rezultāti. Ir vērts pārdomāt un izpētīt abu pušu saprātīgus viedokļus.

RAS intervences ķirurģijā ARAS ir lielāks aterosklerozes embolijas risks, kas var izraisīt mazo asinsvadu nosprostojumu nierēs un palielināt neatgriezenisku nieru bojājumu risku, tādējādi progresējot līdz ateroemboliskai nefropātijai, kas liecina par progresējošu nieru slimību. neveiksme, kas bieži tiek nepareizi diagnosticēta kā kontrasta nefropātija. Embolijas aizsardzības ierīces ievietošana pirms stenta ievietošanas novērš šo problēmu, un šādu komplikāciju klātbūtne ietekmē arī iespējamo intervences terapijas ieguvumu RAS pacientiem. Tajā pašā laikā profesors Van Dzjaņsjins dalījās savās pārdomās un pieredzē par RAS intervences ķirurģijas klīniskajām indikācijām:

Pacientiem ar stabilu nieru darbību un stabilu pasliktināšanos intervences terapija ir maz ticama;

Pacienti ar refraktāru hipertensiju var gūt labumu;

Vislabākie pierādījumi ir pacientiem ar divpusēju stenozi ar plaušu tūsku, bet pierādījumi nav iegūti no retrospektīviem pētījumiem;

Stentēšanai nav acīmredzamu ieguvumu tikai divpusējas stenozes gadījumā, bet nav citu indikāciju;

Intervences terapija pacientiem ar pavājinātu nieru darbību nevar garantēt rezultātus;

Smaga divpusēja stenoze vai vienas nieru artērijas stenoze ar pavājinātu nieru darbību ir mazāk skaidra.

Apkopojiet

Intervences procedūru ierobežojumu dēļ pašreizējā RAS iejaukšanās klīniskā prakse ir salīdzinoši ierobežota. Pašreizējās RAS intervences indikācijas koncentrēsies uz klīnisko ieguvumu, nevis uz radioloģisko identifikāciju. Tāpēc intervences ekspertu lēmumu iejaukties nieru artēriju stenozes gadījumā nevar izolēt, un tam ir nepieciešama vismaz daudznozaru sadarbība, tostarp nefrologu sadarbība. Turklāt, ņemot vērā RAS iejaukšanās klīniskos riskus un ieguvumus, ir iespējams apsvērt arī pacientu iesaistīšanu, lai uzlabotu daudzpusējo pušu sadarbības praktisko vērtību. Dažas intervences komplikācijas, piemēram, aterosklerozes embolija, ietekmē arī intervences terapijas ieguvumu RAS pacientiem. Embolijas aizsardzības līdzekļiem kļūstot ērtākiem un piemērotākiem dažādām nieru intervencēm, iespējams, samazināsies saslimstība ar aterosklerozes embolisko nefropātiju.

Pētījumi turpinās, lai atrastu labāko veidu, kā paredzēt iedzīvotājus, kuri gūs labumu no nieru intervences terapijas. Pašreizējie RCT pētījumi ir parādījuši, ka intervences terapija nav pārāka par zāļu terapiju. Ja nieru darbība ir stabila un hipertensiju var kontrolēt ar zālēm pēdējo 6-12 mēnešu laikā, intervences terapija nav ieteicama. Lielākā daļa pierādījumu atbalsta intervences terapiju pacientiem ar divpusēju stenozi ar plaušu tūsku, citi klīniskie pierādījumi, kas atbalsta RAS iejaukšanos, joprojām ir ceļā.

lai iegūtu plašāku informāciju:ali.ma@wecistanche.com