Nieru remisijas trūkums liecina par sliktu ilgtermiņa nieru iznākumu lupus nefrīta gadījumā
Feb 26, 2022
IEVADS
Hronisksnieru slimība(CKD) joprojām ir viena no lielākajām lupus nefrīta (LN) problēmām, jo 20–60 procentiem pacientu attīstāsnieru traucējumi, kas būtiski ietekmē saslimstību, mirstību un dzīves kvalitāti. 1 2 Sasniegumsnieru remisijair viens no galvenajiem terapeitiskajiem mērķiem, kā liecina nesenie LN pētījumi, kuru mērķis ir pārbaudīt jaunas zāles, ko lieto kombinācijā ar standarta aprūpes imūnsupresiju. 3–5 Panākot augstākus agrīnas remisijas rādītājus, ir cerība, ka ilgtermiņā samazināsies to pacientu procentuālais daudzums, kuriem ir LN un CKD. Tomēr remisijas sasniegšanas vai nē, kā arī agrīnas un vēlīnas remisijas sasniegšanas ilgtermiņa sekas nav pietiekami izpētītas. Lai risinātu šo problēmu, mēs izmantojām mūsu LN gadījumu kohortas priekšrocības, kas tika novērotas ļoti ilgu laiku vienā terciārajā centrā Briselē. Konkrētāk, mēs retrospektīvi pētījām mūsu gadījumus ar LN incidentu, par kuriem ilgākā laika periodā bija pieejami pietiekami dati, lai noskaidrotu, vai remisijas sasniegšana, jo īpaši agrīna remisija, korelē ar labākunieruiznākumu.
Atslēgvārdi: nieru slimība; nieres; nieru remisija; nieru darbība; nieru iznākums
PACIENTI UN METODES
Pacientu atlase Between 1989 and 2020, 246 incident cases of LN were diagnosed at the Cliniques Universitaires Saint- Luc. All had a protein- uria >0.5 g/L in a 24- hour urine collection or a urine protein to creatinine (uP:C) ratio >0,5 g/g. Kā parādīts 1. attēlā, šīs analīzes nolūkos mēs izslēdzām pacientus, kuriem nebija anierubiopsija laikā, kad tika atklāta proteīnūrija (21 no 246), tiem, kuriem bija Starptautiskā nefroloģijas biedrība/NieruPatoloģijas biedrības (ISN/RPS) I, II un VI klase vai ar nepietiekamiem sākotnējiem datiem, kā arī pacienti, kuriem veikta novērošana<24 months.="" at="" the="" end="" of="" this="" selection="" process,="" 128="" patients="" were="">
RezultātiNieru remisijatika definēts ar uP:C vērtību<0.5 g/g="" (on="" at="" least="" two="" subsequent="" samples)="" combined="" with="" a="" serum="" creatinine="" value=""><120% of="" baseline.="">Nierurelapse was defined as the reappearance of a uP:C >1 g/g, izraisot atkārtošanosnieresbiopsija un imūnsupresīvā režīma intensifikācija vai maiņa. Slikts ilgtermiņānieruiznākums tika definēts kā CKD pēdējā novērošanā, tas ir, aptuvenais glomerulārās filtrācijas ātrums (eGFR)<60 ml/="" min/1.73="">
Histoloģiskā analīzeBiopsijas tika klasificētas saskaņā ar ISN/RPS 2003 klasifikācijas kritērijiem. 6 Aktivitātes un hroniskuma indeksi (AI un CI) tika aprēķināti saskaņā ar Morel-Maroger et al. ierosināto semikvantitatīvo punktu sistēmu. 7 Īsumā Morel-Maroger et al 7 vērtēšanas sistēmā AI ir balstīta uz četru hiperaktīvu bojājumu (kopējie hematoksilīna ķermeņi, riņķveida pusmēness, glomerulārā nekroze un nekrotizējošs angiīts) un sešu aktivitāšu bojājumu (endokapilāru proliferāciju, daļēju cilpu proliferāciju) vērtēšanu. , hialīna trombi, kodolu atkritumi un akūti tubulointersticiāli bojājumi), kas novērtēti no 0 līdz 3 (no 0 līdz 3: nav, viegli, vidēji un smagi), ar hiperaktīviem bojājumiem, kas novērtēti ar koeficientu 2, jo tie tiek uzskatīti par vairāk darbības intensitātes pārstāvis. Maksimālais AI punktu skaits ir 42. CI ir divu veidu hronisku bojājumu summa no 0 līdz 3 (glomerulārā un intersticiālā fibroze); Tāpēc maksimālais punktu skaits ir 6.
Statistiskā analīzeχ 2 tests, Fišera precīzais tests, nesapārotais t tests un Manna-Vitnija tests tika atbilstoši veikts ar GraphPad Prism V.5.0. Izdzīvošanas līknes, kas sastādītas pēc Kaplan-Meijera metodes, tika statistiski pārbaudītas ar logrank testu.
CISTANCHE UZLABOS NIERU/NIeru SLIMĪBU
REZULTĀTIPacienta īpašībasMēs pētījām 128 LN gadījumus, kas atlasīti, kā aprakstīts 1. attēlā. Vidējais vecums (± SD) diagnozes noteikšanas brīdī bija 30,3 gadi, un 91 procents pacientu bija sievietes. Lielākā daļa (73 procenti) bija kaukāzieši, kam sekoja afrikāņi (10 procenti), ziemeļāfrikāņi (9 procenti) un aziāti (7 procenti). Lielākā daļa gadījumu bija ISN/RPS III vai IV klases proliferatīvs glomerulonefrīts (91 procents), ar 31 gadījumu III un 86 IV klase. 24 procentos gadījumu tie bija saistīti ar V klasi. Tika diagnosticēti tikai 11 izolētas V klases gadījumi (9 procenti). Sākotnējās imūnsupresīvās terapijas pamatā vairumā gadījumu (75 procenti) bija intravenozs ciklofosfamīds, savukārt 22 pacienti saņēma mikofenolāta mofetilu un 3 citas ārstēšanas metodes. 74 procenti pacientu saņēma intravenozu metilprednizolonu (95 no 128). Vidējais novērošanas laiks bija 134 mēneši ar galējībām no 25 līdz 371 mēnesim. Pēdējā novērošanas laikā 29 pacienti (23 procenti) cieta no HNS, no kuriem 7 (6 procenti) sasniedza beigu stadiju.nieru slimība(ESRD).
Pacientu salīdzinājums, kas jebkad vai nekad nav sasnieguši nieru remisijuDivdesmit procenti pacientu nekad nav sasniegušinieru remisija, bez saistības ar vecumu, dzimumu vai etnisko piederību (dati nav parādīti). Kā detalizēti aprakstīts 1. tabulā, sākotnējie raksturlielumi pacientiem, kuri sasniedza vai nesasniedza remisiju, neatšķīrās, izņemot nedaudz zemāku seruma C3 līmeni pacientiem ar remisiju. Seruma anti-DNS antivielu titri (ar Farra testu) abās grupās neatšķīrās, tāpat kā histoloģiskās apakšgrupas. CI bija augstāks pacientiem, kuri nesasniedza remisiju. Pacienti, kuri sasniedza remisiju, saņēma nedaudz lielākas sākotnējās perorālās prednizolona devas. Pēdējā novērošanas laikā pacienti, kuri nekad nesasniedza remisiju, statistiski biežāk cieš no HNS (48 procenti pret 16 procentiem) un ESRD (20 procenti pret 2 procentiem).
Pacientu, kuriem ir agrīna vai vēlīna nieru remisija, salīdzinājumsVidējais (SD) un vidējais (diapazons) laiks līdz remisijai, kas novērots 80 procentiem pacientu, bija attiecīgi 14 (23) un 7 (1–144) mēneši. Remisija tika sasniegta pirmajā ārstēšanas gadā 71 pacientam (69 procenti pacientu, kas jebkad sasnieguši remisiju) (2.A attēls). Mēs salīdzinājām pacientus ar agrīnu un vēlu remisiju, izmantojot vidējo laiku līdz remisijai kā robežvērtību. Kā norādīts 1. tabulā, neviena no sākotnējām īpašībām, tostarp seruma kreatinīna līmenis un proteīnūrija, abās grupās neatšķīrās. Interesanti, ka vairāk pacientu, kuriem bija novēlota remisija, pēdējā novērošanas reizē cieta no HNS, lai gan atšķirība nebija statistiski nozīmīga, un viņu vidējais eGFR bija ievērojami zemāks, salīdzinot ar pacientiem, kuriem bija agrīna remisija. Attiecīgi pacientiem ar HNS pēdējās novērošanas laikā laiks līdz remisijai bija statistiski garāks (2.B attēls), un vidējais laiks līdz remisijai bija 6 mēneši (pacientiem bez HNS), salīdzinot ar 12 mēnešiem (pacientiem ar HNS) (p{{ 17}}.003). Kā gaidīts, remisija tika sasniegta agrāk pacientiem ar zemāku sākotnējo proteīna-uriju (2.C attēls).
Nieru uzliesmojumi pacientiem ar remisijuKā norādīts 1. attēlā, viena trešdaļa (32 procenti) pacientu, kuriem bija remisija, cieta no vismaz vienanieruuzliesmojums, bez atšķirībām starp agrīnu (33 procenti) vai vēlu (31 procents)pārskaitītāji. Kā gaidīts, uzliesmojošiem pacientiem bija nabadzīgākinieruiznākums, ar zemākām vidējām eGFR vērtībām pēdējā novērošanas laikā (85 pret 99 ml/min/1,73 m 2 , p=0,02) un lielāku HNS īpatsvaru (33 procenti pret 8 procentiem, p{{10). }}.001).
DISKUSIJA
Mūsu incidenta LN kohortas ļoti ilgtermiņa uzraudzība parāda, ka navnieru remisijaslimības gaitā ir liela ietekme uznieruiznākums, ar trīs reizes lielāku HNS un 10- reizes lielāku ESRD gadījumu skaitu pacientiem, kuri nekad nesasniedznieru remisija. Turklāt mūsu dati liecina, ka īsāks laiks līdznieru remisijair saistīta ar labāku rezultātu. Pārsteidzoši, ka pacientiem ar agrīnu remisiju pēdējā novērošanas laikā vidējais eGFR bija par 13 ml/min/1,73 m 2 augstāks, kas ir būtiska atšķirība jaunā populācijā attiecībā uz ilgtermiņa saglabāšanu.nieru funkcija. Mūsu pētījuma retrospektīvais raksturs acīmredzami ierobežo šo secinājumu spēku. Tomēr jāuzsver, ka šeit aplūkotā pacientu grupa ar LN tika novērota vienā un tajā pašā terciārajā centrā, ko uzraudzīja viens un tas pats vecākais klīnicists, izmantojot līdzīgas novērošanas metodes un jaunākos terapeitiskos ieteikumus trīs gadu desmitu laikā. Faktiski tikai šādi ilgtermiņa klīniskie pētījumi, kas veikti akadēmiskā vidē, ļauj atmaskot LN izraisītos CKD un ESRD reālos rādītājus.Žēl, ka sākotnēji mēs nevarējām identificēt pacientus, kuri nekad nesasniegs remisiju. Mūsu iepriekšējie pētījumi ir parādījuši, ka agrīnai proteīnūrijas samazinājumam ir ļoti augsta pozitīva paredzamā vērtība labam ilgtermiņanieruiznākums, 8 9, ko apstiprināja citi. 10 Jāatzīmē, ka šajā sērijā tika novērota arī tūlītējas proteīnūrijas samazināšanās nozīme labam ilgtermiņa rezultātam, jo pacienti sasniedza UP:C
2. attēls Laiks līdz remisijai. (A) Histogramma, kas attēlo pacientu skaitu, kas sasnieguši remisiju laika intervālos, kas norādīti starp iekavām (mēneši). (B) Kaplana-Meijera analīze par laiku līdz remisijai pacientiem ar labu vai sliktunierupēdējās novērošanas rezultāts, ko nosaka hroniskas slimības neesamība vai klātbūtnenieru slimība(eGFR lielāks vai vienāds ar 60 vai<60 ml/min/1.73="" m="" 2="" ).="" number="" between="" brackets="" along="" the="" abscissa="" corresponds="" to="" the="" number="" of="" patients="" at="" risk.="" (c)="" kaplan-="" meier="" analysis="" of="" time="" to="" remission="" according="" to="" baseline="" proteinuria="" (up:c=""><1 g/g,="" between="" 1="" g/g="" and="" 3="" g/g="" and="">3 g/g). Number between brackets along the abscissa corresponds to the number of patients at risk. Baseline uP:C >3 g/g grupai bija ievērojami atšķirīgs laiks līdz remisijai, salīdzinot ar sākotnējo uP:C 1–3 g/g grupu (p=0.02) un sākotnējo uP:C<1 g/g="" group="" (p="0.01)." egfr,="" estimated="" glomerular="" filtration="" rate;="" up:c,="" urine="" protein="" to="" creatinine="" ratio.="" iv="" mp,="" intravenous="" methylprednisolone;="" ckd,="" chronic="">Nieru slimība,ti, eGFR<60 ml/min/m²;="" esrd,="" end="" stage="">Nieru slimībati, kam nepieciešama dialīze vai transplantācija.
mērķis<0.7 g/g="" at="" month="" 12="" had="" a="" significantly="" higher="" egfr="" (94="" vs="" 75="" ml/min/1.73="" m="" 2="" ,="" p="0.017)" and="" tended="" to="" have="" a="" lower="" rate="" of="" ckd="" (11%="" vs="" 27%,="" p="0.11)" at="" last="" follow-="" up="" compared="" with="" patients="" who="" did="" not="" reach="" the="" proteinuria="" target.="" the="" observation="" that="" patients="" ever="" achieving="" remission="" had="" received="" a="" slightly="" higher="" initial="" oral="" dose="" of="" glucocor-="" ticoids="" (gc)="" is="" challenging,="" 11="" but="" likely="" explained="" by="" the="" fact="" that="" a="" (non-="" significant)="" higher="" percentage="" of="" patients="" in="" this="" subgroup="" were="" treated="" during="" a="" previous="" decade,="" when="" higher="" doses="" of="" gc="" were="" prescribed.="" in="" our="" view,="" this="" observation,="" yet="" worth="" mentioning,="" does="" not="" indicate="" a="" causal="" relationship.="" taken="" together,="" the="" data="" presented="" here="" strongly="" suggest="" that="" remission="" is="" a="" very="" appropriate="" therapeutic="" goal.="" in="" this="" respect,="" the="" results="" of="" three="" recent="" controlled="" clinical="" trials="" demonstrating="" a="" 10%–20%="" higher="" rate="" of="">nieru remisijapacientiem, kuri saņem kombinētu terapiju ar belimumabu, 3 vokosporīns 4 vai obinutuzumabs 5 ir ļoti vēlami pēc gadu desmitiem ilgas standarta imūnsupresijas ar ciklofosfamīdu, azatioprīnu vai mikofenolāta mofetilu, kas ir saistīti tikai ar 25%nieru remisijapēc 6 mēnešu ārstēšanas.
CISTANČE UZLABOS NIERU/NIeru SĀPES