Acidoze nieru slimību gadījumā: vai mums būtu jāuztraucas?

IEVADS

Hroniskas nieru slimības (HNS) gadījumā, samazinoties glomerulārās filtrācijas ātrumam (GFR), proporcionāli samazinās seruma bikarbonāta līmenis. Tiek uzskatīts, ka tas ir rezultāts (i) nieru nespējai sintezēt amonjaku, reģenerēt bikarbonātu un izdalīt ūdeņraža jonus; un (ii) sārmu zudums urīnā nieru bikarbonāta saglabāšanās neveiksmes dēļ. CKD metaboliskā acidoze, ko parasti definē kā seruma bikarbonātu, kas pastāvīgi zem 22 mmol/l, rodas, ja neto skābes ekskrēcija ir zemāka par neto endogēno skābes veidošanos. Aptuveni 19 procentiem pacientu ar HNS 4.–5. stadiju ir metaboliskā acidoze; tomēr izplatība palielinās, samazinoties nieru funkcijai [1]. Atsevišķi stāvokļi, kas saistīti ar skābes izvadīšanas traucējumiem kanāliņos (ti, hiporenēmisks hipoaldosteronisms obstruktīvas nefropātijas, sirpjveida šūnu nefropātijas un diabētiskās nefropātijas gadījumā), ir saistīti ar skābes izvadīšanas samazināšanos HNS agrākos posmos [2]. Pierādījumi liecina, ka amonija izdalīšanās izmaiņas var būt pirms faktiskā bikarbonāta līmeņa pazemināšanās serumā un radīt sliktus rezultātus [3]. Mēs lietojam terminu “bikarbonāts”, jo tā ir parasta klīniskā izteiksme; tomēr standarta laboratorijas tests šai analītai serumā nosaka kopējo CO2, kas galvenokārt sastāv no bikarbonāta, bet ietver arī pieejamās oglekļa dioksīda formas (ti, izšķīdušo CO2 un ogļskābi).

Jaunākās nieru slimību rezultātu kvalitātes iniciatīvas vadlīnijas paredz uzturēt seruma bikarbonāta līmeni 24–26 mmol/l līmenī, taču tas ir uz viedokli balstīts ieteikums [4]. Dati no nelieliem intervences pētījumiem par sārmu terapiju un/vai uztura bagātināšanu ar augļiem un dārzeņiem apstiprina ieguvumus, ko sniedz metaboliskās acidozes korekcija HNS gadījumā.

Noklikšķiniet šeit, lai iegūtuCistanche priekšrocības

HNS METABOLISKĀS ACIDOZES DIAGNOZE UN KLĪNISKĀS ĪPAŠĪBAS

Lielākā daļa HNS pacientu ar hronisku metabolisko acidozi ir asimptomātiski, lai gan ir ziņots par tādiem konstitucionāliem simptomiem kā savārgums un vājums. Ļoti zems bikarbonāta līmenis serumā zem 15 mmol/l ir reta parādība, un lielākajai daļai HNS slimnieku līmenis pārsniedz 20 mmol/l pat pie ļoti zema GFR [5]. Bieži vien ir normāla anjonu sprauga, jo bikarbonāta samazināšanos parasti pavada kompensējoša hlorīda līmeņa paaugstināšanās. Neizmērītie anjoni sākotnēji nepalielinās proporcionāli bikarbonāta samazinājumam, bet, GFR turpina samazināties, fosfātu, sulfātu un citu anjonu uzkrāšanās dēļ parādās anjonu sprauga.

METABOLISKĀS ACIDOZES IZRAISĪTO NIERU BOJĀJUMU MEHĀNISMI

Dzīvnieku modeļos metaboliskā acidoze izraisa nieru hipertrofiju un hiperplāziju, un sārmu ievadīšana samazina kanāliņu bojājumus un palēnina nieru funkcijas samazināšanos [6]. Pierādījumi no intervences pētījumiem ar cilvēkiem apstiprina domu, ka bikarbonātu papildināšana vai diētas, kas bagātas ar augļiem un dārzeņiem, palēnina nieru slimības progresēšanas ātrumu [7–9]. Vairāki ierosinātie mehānismi var izskaidrot šos novērojumus.

Herba Cistanche un Cistanche ekstrakts

Lai gan acidozi HNS izraisa samazināta nieru amonjaka ģenēze, HNS progresējot, palielinās amonjaka ražošana uz atlikušo nefronu. Nieru garozas amonjaka ražošanas pārpalikums aktivizē alternatīvo komplementa ceļu un izraisa progresējošu tubulāru bojājumu [6]. Turklāt palielināta endotelīna ražošana, kas novērota CKD acidozes gadījumā, var izraisīt cauruļveida intersticiālu bojājumu un GFR samazināšanos. Visbeidzot, jaunā nieru bikarbonāta sintēze, reaģējot uz metabolisko acidozi, var izraisīt kalcija nogulsnēšanos nierēs (1. attēls).

METABOLISKĀS ACIDOZES ĀRPUSNIERES SEKAS HNS

Papildus GFR samazināšanās veicināšanai metaboliskajai acidozei ir vairākas ārpusnieru izpausmes, tostarp muskuļu izsīkums, vielmaiņas kaulu slimības attīstība vai saasināšanās, traucēta augšana bērniem, hipoalbuminēmija, palielināts iekaisums, olbaltumvielu nepietiekams uzturs, insulīna rezistence, paaugstināts. mirstība. Atsevišķas galvenās komplikācijas un to patoloģiskā saikne ar acidozi HNS gadījumā ir parādītas zemāk un 1. attēlā.

1. Metaboliska kaulu slimība

Acidozei var būt nozīme metaboliskajā kaulu slimībā, kas rodas HNS gaitā, tieši aktivizējot kaulu šķīšanu, stimulējot osteoklastu izraisītu kaulu rezorbciju un kavējot osteoblastu izraisītu kaulu veidošanos, kā arī mainot koncentrāciju serumā vai bioloģisko iedarbību. parathormons (PTH) un D vitamīns. Lūzumu biežums ir saistīts ar GFĀ samazināšanos, un metaboliskā acidoze bieži tiek minēta kā vaininieks. Papildus buferējošajam efektam, ko rada kalcija fosfāta un karbonāta saturs kaulos, acidoze izraisa aktīvu šūnu procesu, kas ietver vismaz PTH receptoru regulēšanu osteoblastos, palielinātu osteoklastisko aktivitāti un samazinātu osteoblastu aktivitāti. Pierādījumi liecina, ka acidozes korekcija veicina augšanu bērniem un uzlabo kaulu minerālo blīvumu pieaugušajiem ar nieru kanāliņu acidozi.

2. Skeleta muskuļu sekas

Acidoze stimulē proteolīzi caur ubikvitīna-proteasomu sistēmu un kaspāzes-3 proteāzi, tādējādi aktivizējot skeleta muskuļu sabrukšanu. Ir pierādīts, ka jauniem pieaugušajiem ar zemu bikarbonātu un lielu anjonu atstatumu ir zemāka kardiorespiratorā sagatavotība, ko, domājams, nosaka liesās ķermeņa masas atšķirības, un kopējā fiziskās slodzes spēja indivīdiem ar CKD ir samazināta, salīdzinot ar vecuma kontroles grupām.

Standartizēta Cistanche

3. Ietekme uz mirstību

Epidemioloģiskie pētījumi ir atklājuši U veida saistību starp visu cēloņu mirstību un seruma bikarbonātu līmeni HNS. Sirds un asinsvadu slimību pasliktināšanās var izskaidrot šo novēroto saistību, jo nesen veikts pētījums parādīja par 54 procentiem lielāku kardiovaskulāro notikumu risku hipertensijas slimniekiem ar zemu bikarbonāta līmeni serumā, salīdzinot ar normālu seruma bikarbonāta līmeni [10].

ĀRSTĒŠANAS STRATĒĢIJAS

Intervences, lai samazinātu uztura skābes slodzi agrāk HNS gaitā, pat pirms metaboliskās acidozes diagnozes parādīšanās, parādīja labvēlīgu efektu. Palielināts augļu un dārzeņu patēriņš un dzīvnieku olbaltumvielu samazināšana var sniegt papildu ieguvumus veselībai, papildus samazinot GFR samazināšanās ātrumu, un tie ir daļa no nesenajām KDIGO uztura vadlīnijām [4].

Nātrija bikarbonāts, visizplatītākā farmakoloģiskā iejaukšanās metaboliskās acidozes gadījumā HNS, parasti ir droša un lēta, taču 10 procentiem pacientu tas var būt saistīts ar kuņģa-zarnu trakta nepanesību un var nodrošināt papildu nevēlamu nātrija slodzi. Kālija un nātrija citrāts retāk tiek izmantots kā bāzes avots HNS.

Veverimērs, polimērs, kas selektīvi saistās ar Hþ un Cl kuņģa-zarnu traktā, ir jauns terapeitiskais līdzeklis, kas, bez nātrija ievadīšanas, palielina seruma bikarbonātu. Tā kā vielmaiņas alkaloze arī norāda uz sliktu iznākumu, ieteicams ievērot piesardzību attiecībā uz optimālo ārstēšanas mērķi seruma bikarbonāta līmenim.

Cistanche tabletes

SECINĀJUMS

Hroniska metaboliskā acidoze HNS ir saistīta ar paaugstinātu saslimstību un mirstību. Acidozes korekcija var ne tikai atvieglot nieru bojājumus un fibrozi, bet arī aizsargāt citas orgānu sistēmas, kuras bieži tiek traucētas HNS laikā. Ar nepacietību tiek gaidīti stingri ilgtermiņa randomizēti pētījumi, kas izstrādāti, lai pārbaudītu optimālo terapijas sākšanas laiku un mērķa bikarbonāta līmeni serumā.

ATSAUCES 

1. Eustace JA, Astor B, Muntner PM u.c. Acidozes un iekaisuma izplatība un to saistība ar zemu seruma albumīnu hroniskas nieru slimības gadījumā. Kidney Int 2004; 65: 1031–1040

2. Widmer B, Gerhardt RE, Harrington JT et al. Seruma elektrolītu un skābju-bāzes sastāvs. Hroniskas nieru mazspējas pakāpes pakāpes ietekme. Arch Intern Med 1979; 139: 1099–1102

3. Raphael KL, Carroll DJ, Murray J u.c. Urīna amonijs prognozē klīniskos rezultātus hipertensīvas nieru slimības gadījumā. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 2483–2490

4. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD u.c. KDOQI klīniskās prakses vadlīnijas uzturam HNS: 2020. gada atjauninājums. Am J Kidney Dis 2020; 76 (1. pielikums): S1–S107

5. Kraut JA, Madias NE. CKD metaboliskā acidoze: atjauninājums. Am J Kidney Dis 2016; 67: 307–317

6. Nath KA, Hostetter MK, Hostetter TH. Hroniskas tubulointersticiālas slimības patofizioloģija žurkām. Uztura skābes slodzes, amonjaka un komplementa komponenta C3 mijiedarbība. J Clin Invest 1985; 76: 667–675

7. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ u.c. Bikarbonātu papildināšana palēnina CKD progresēšanu un uzlabo uztura stāvokli. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2075–2084

8. Goraya N, Simoni J, Jo CH et al. Metaboliskās acidozes ārstēšana pacientiem ar hronisku nieru slimību 3. stadijā ar augļiem un dārzeņiem vai perorālu bikarbonātu samazina urīna angiotenzinogēnu un saglabā glomerulārās filtrācijas ātrumu. Kidney Int 2014; 86: 1031–1038

9. Di Iorio BR, Bellasi A, Raphael KL et al.; UBI studiju grupa. Metaboliskās acidozes ārstēšana ar nātrija bikarbonātu aizkavē hroniskas nieru slimības progresēšanu: UBI pētījums. J Nephrol 2019; 32: 989–1001

10. Dobre M, Pajewski NM, Beddhu S et al.; SPRINT pētniecības grupai. Seruma bikarbonāts un kardiovaskulāri notikumi pieaugušajiem ar hipertensiju: ​​rezultāti no sistoliskā asinsspiediena intervences izmēģinājuma. Nephrol Dial Transplant 2020; 35: 1377–1384

Mirela Dobre