Antifosfolipīdu sindroms pacientam ar autosomāli dominējošu policistisku nieru slimību: Mēness virsma

Abstrakts

Antifosfolipīdu sindroms (APS)ir retumskoagulopātisks traucējumsdiagnosticēta ar klīnisku/attēlveidošanas atradumu kombināciju ar specifisku antivielu titra paaugstināšanos 12 nedēļu laikā. Nākamajā gadījuma pārskatā tiks apspriesta pacienta ar plašu autosomālu dominējošo stāvokli neparastā un izaicinošā slimnīcas gaitapolicistiskā nieru slimība (ADPKD)ārstējas no vairākām zālēm rezistentas urīnceļu infekcijas (UTI). Pacientam vēlāk attīstījās vairākas dziļo vēnu trombozes (DVT), un tika konstatēts, ka viņam ir antifosfolipīdu sindroms. Varfarīns,antikoagulants pēc izvēlesantifosfolipīdu sindroma gadījumā ir lielāka intracerebrālas asiņošanas iespējamība nekā tiešiem perorāliem antikoagulantiem. Tas ir īpaši sarežģīti, jo pacienti ar autosomālu dominējošo stāvoklipolicistiska nieru slimībair lielāka nosliece uz intrakraniālu aneirismu (ICA) attīstību.

Kategorijas:Infekcijas slimība,Nefroloģija, Hematoloģija

Atslēgvārdi:dziļo vēnu tromboze (DVT),autosomāli dominējoša policistiska nieru slimība, sarežģīta urīnceļu infekcija, nezināms drudzis, autoimūna

JAUNA AUGU FORMULA NIERU SLIMĪBĀM

Ievads

Antifosfolipīdu sindroms (APS) ir reta slimība, kurā organisma ražotās iekaisuma antivielas mijiedarbojas ar endotēlija šūnu apvalku, izraisot plaši izplatītu vēnu vai artēriju trombozi. Precīza APS etioloģija joprojām nav skaidra; tomēr šķiet, ka to veicina ģenētiskā predispozīcija, kā arī vides iedarbība, kas var izraisīt pastiprinātu specifisku antivielu veidošanos. APS diagnoze ietver neizskaidrojamu trombotisku notikumu, ko pavada lupus antikoagulanta, antikardiolipīna vai anti-beta-2-glikoproteīna antivielu līmeņa paaugstināšanās. Titra paaugstināšanās jāmēra ar vismaz 12 nedēļu intervālu, lai izslēgtu pārejošus palielinājumus. Lai gan nav tiešas korelācijas starp autosomāli dominējošo policistisko nieru slimību (ADPKD) un APS, ir zināms, ka ADPKD palielina urīnceļu infekciju (UTI) iespējamību [1]. Šis infekcijas process, iespējams, pazemināja pacienta trombozes slieksni, atklājot pamatā esošo APS. Šajā gadījuma ziņojumā mēs apspriedīsim neparastu un iepriekš neziņotu slimnīcas gaitu pacientam ar ADPKD, kurš tika ārstēts no vairāku zāļu rezistentas UTI. Pacients palika drudžains, un viņam tika konstatētas trīs vienlaicīgas dziļo vēnu trombozes ar antivielu paaugstināšanos, kā rezultātā tika diagnosticēta APS. Lēmums ārstēt pacientu ar mūža varfarīnu mūsu pacientam bija izaicinājums, un tas tiks apspriests tālāk.

Lietas prezentācija

Mēs aprakstām gadījumu ar 51-gadus vecu vīrieti, kura slimības vēsture ir nozīmīga saistībā ar ADPKD ar plašu aknu bojājumu. Pacients sākotnēji tika uzņemts sarežģītas urīnceļu infekcijas (UTI) ārstēšanai ar Proteus sp. organismi, kas izolēti uz urīna kultūras. Neskatoties uz to, ka tika pabeigts ārstēšanas kurss, kas sastāvēja no intravenozas (IV) cefepīma ievadīšanas, pacientam joprojām bija drudzis. Vēdera un iegurņa datortomogrāfijā (CT) tika konstatētas neskaitāmas cistas gan aknās, gan nierēs, kas pacientam iepriekš bija zināmas. Aknu cistas svārstījās no 2 mm līdz 6 cm un izpletās visā aknās (1. attēls).

Nieru iesaistīšanās bija arī plaša, un tika novērotas pat 3,6 cm lielas cistas (2.

Pēkšņa DVT parādīšanās, neskatoties uz to, ka tika veikta subkutāna profilaktiska antikoagulācija, izraisīja hiperkoagulāciju, kas bija ievērojams beta{{0}}glikoproteīna imūnglobulīna M (IgM) un antikardiolipīna antivielu līmeņa paaugstināšanās, kas liecina par provizorisku diagnozi. APS. Pacients tika ārstēts ar nefrakcionētu heparīna pilienu 25,000 vienībām ar mērķa aktivēto daļēju tromboplastīna laiku (aPTT) 60-80 sekundes. Pacienta drudzis izzuda, un galu galā viņš tika izrakstīts, lietojot apiksabānu, mūsu iestādē ieteicamo tiešo perorālo antikoagulantu (DOAC) DVT ārstēšanai. Pēc 12 nedēļas novērošanas tika atkārtots pacienta seroloģijas panelis, kas uzrādīja noturīgu beta-2-glikoproteīna IgM un antikardiolipīna antivielu titru paaugstināšanos, pabeidzot APS diagnozi. Pacienta antikoagulācija tagad ir pārcelta uz varfarīnu ar mērķa INR 2.{10}}.0, terapijas standarts pacientiem, kuriem diagnosticēta APS [2].

JAUNS AUGU CISTANŠU SASTĀVJUMS NIERU SLIMĪBĀM

Diskusija

APS ir autoimūns traucējums, kam raksturīga antifosfolipīdu antivielu (APA) noturība artēriju trombozes, vēnu trombozes, sīko asinsvadu trombozes un/vai grūtniecības zaudēšanas gadījumā [2]. Antifosfolipīdu antivielas ietver antikardiolipīnu, sarkanās vilkēdes antikoagulantus vai anti-beta -2-glikoproteīna-1 antivielas. Saporo APS klasifikācija paredz, ka APS diagnosticēšanai ir jābūt vismaz vienam laboratorijas kritērijam un vienam klīniskam kritērijam [3]. Laboratorijas kritēriji ietver lupus antikoagulanta klātbūtni vai vidēji augstu vai augstu IgG vai IgM titru antikardiolipīna antivielu vai anti-beta-2-kritērija glikoproteīna-1 antivielu, kam jābūt pozitīvam divos testos ar 12 nedēļu intervālu. Klīniskie kritēriji ietver asinsvadu trombozi un/vai grūtniecības pārtraukšanu.

APS patofizioloģija nav pilnībā skaidra. Ir vispāratzīts, ka šīs antivielas endotēlija šūnās mijiedarbojas ar fosfolipīdiem, fosfolipīdu kompleksiem un fosfolipīdus saistošiem proteīniem. Antivielas pret beta-2-glikoproteīnu-1, šķiet, ir galvenais patogēns spēlētājs, aktivizējot endotēlija šūnas, neitrofilus un trombocītus, kas regulāri pārveido antikoagulantu endotēlija virsmu par prokoagulantu fenotipu [4]. Šo autoantivielu izcelsme nav zināma, bet, visticamāk, tās ir mijiedarbības rezultāts starp vides faktoriem, ģenētiskajiem faktoriem un iekaisuma klātbūtni [5]. Daži pētnieki izvirza hipotēzi par APS trombu veidošanos, izmantojot "divu sitienu" modeli, kas izskaidro, ka "pirmā trieciena" endotēlija bojājums predisponē endotēliju "otrā trieciena" savainojumam, kas veicina trombu veidošanos [4]. Citi APA mērķi ir komplements, audu plazminogēna aktivators, protrombīns, trombīns, antitrombīns, aktivētais proteīns C un aneksīns 2 un aneksīns V [6].

pacientiem, un vienā pētījumā tika aplēsts, ka 30-50% ADPKD pacientu galu galā attīstās UTI [1]. Ir pierādīts, ka pacientiem ar ADPKD ir palielināts intersticiālu iekaisuma marķieru skaits, īpaši nieru cistās [7]. Vispārējam iekaisuma procesam, kas saistīts ar pacienta UTI, varēja būt nozīme pacienta iepriekš subklīniskās APS atklāšanā. Ja pacienta DVT cēlonis bija tikai UTI, mēs sagaidām, ka 12-nedēļas novērošanas laikā konstatētās antivielas būs sekundāras iekaisuma reakcijai un tādējādi samazināsies. Šādu antivielu noturība ir APS diagnostika. Lai gan iekaisums nav galvenā iezīme, kas klasiski saistīta ar APS, vairāki pētījumi ir parādījuši iekaisuma marķieru lomu APS klīnisko izpausmju attīstībā [8].

Ir vērts apspriest antikoagulācijas līdzekļu izvēli mūsu pacientam. Varfarīns ir izvēlētais antikoagulants APS, un nesen veikts pētījums ir pierādījis, ka pacientiem, kuri ārstēti ar varfarīnu, recidivējošas trombozes gadījumu skaits ir trīskāršs, salīdzinot ar DOAC [9]. Tomēr varfarīns ir saistīts arī ar intrakraniālas asiņošanas iespējamības palielināšanos salīdzinājumā ar DOAC [10]. Tā ir pacienta klīniska dilemma, kas saistīta ar zināmo intrakraniālo aneirismu (ICA) izplatību ADPKD [11]. Pašlaik nav skaidru vadlīniju par antikoagulācijas izvēli ADPKD gadījumā. Sākotnēji mēs izrakstījām pacientu ar apiksabānu, jo APS diagnozei nepieciešama pozitīva seroloģija ar 12 nedēļu intervālu. Turklāt pacienta klīniskais stāvoklis, kas saistīts ar gultu, būtu bijis papildu izaicinājums INR uzraudzībai saistībā ar varfarīnu. Sakarā ar APS diagnozi 12-nedēļas novērošanas laikā pacients tika pārcelts no apiksabāna uz varfarīnu saskaņā ar vadlīnijām. Pēc tam pacientam būtu nepieciešama rūpīga uzraudzība ar magnētiskās rezonanses angiogrāfiju (MRA), lai izveidotu ICA. Ja pacientam attīstīsies ICA, antikoagulācija ar varfarīnu būtu jāpārvērtē. MRA uzraudzības pakāpe ADPKD pacientiem, kuri lieto varfarīnu, ir arī vēl viena nepilnība literatūrā, un tā ir jāpēta nākotnē.

Secinājumi

Pacienta neparastais slimnīcas kurss un izaicinošais izmeklēšanas darbs radīja lielisku mācību iespēju. Mūsu ADPKD pacients tika ārstēts no sarežģītas UTI, un tika konstatēts, ka viņam ir vairākas DVT, atklājot APS diagnozi. Antikoagulācijas līdzekļu izvēle bija sarežģīta, jo APS gadījumā priekšroka tiek dota varfarīnam, tomēr tam ir lielāks ICA risks. Tas jo īpaši attiecas uz ADPKD pacientiem, kuriem ir nosliece uz ICA attīstību. Šo pašreizējo plaisu literatūrā ir vērts izpētīt turpmākajos pētījumos.

Papildu informācija

Informācijas atklāšana

Cilvēki: visi autori ir apstiprinājuši, ka šajā pētījumā nebija iesaistīti cilvēki vai audi. Interešu konflikti: Saskaņā ar ICMJE vienoto izpaušanas veidlapu visi autori deklarē sekojošo: Informācija par samaksu/pakalpojumiem: Visi autori ir paziņojuši, ka iesniegtajam darbam nav saņemts finansiāls atbalsts no organizācijas. Finansiālās attiecības: visi autori ir paziņojuši, ka viņiem šobrīd vai pēdējo trīs gadu laikā nav nekādu finansiālu attiecību ar organizācijām, kuras varētu būt ieinteresētas iesniegtajā darbā. Citas attiecības: visi autori ir paziņojuši, ka nav citu attiecību vai darbību, kas varētu ietekmēt iesniegto darbu.

Atsauces

1. Sallée M, Rafat C, Zahar JR, Paulmier B, Grünfeld JP, Knebelmann B, Fakhouri F: cistu infekcijas pacientiem ar autosomāli dominējošu policistisku nieru slimību. Clin J Am Soc Nephrol. 2009, 4:1183-9. 10.2215/CJN.01870309

2. Sammaritano LR: antifosfolipīdu sindroms. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2020, 34:101463. 10.1016/j.berh.2019.101463

3. Bustamante JG, Goyal A, Bansal P, Singhal M: antifosfolipīdu sindroms. StatPearls, Treasure Island; 2021. gads.

4. Chaturvedi S, McCrae KR: Antifosfolipīdu sindroma diagnostika un vadība. Blood Rev. 2017, 31:406-17. 10.1016/j.blre.2017.07.006

5. Willis R, Pierangeli SS: Antifosfolipīdu antivielu sindroma patofizioloģija. Autoimunitāte. 2011, 2:35-52. 10,1007/s13317-011-0017-9

6. Pengo V, Denas G: Trombotiskā antifosfolipīdu sindroma (APS) diagnostika un ārstēšana: personīgā perspektīva. Thromb Res. 2018, 169:35-40. 10.1016/j.thromres.2018.07.011

7. Karihaloo A: Iekaisuma loma policistisko nieru slimībā. Policistiskā nieru slimība. 2015 (red): Codon Publications, Brisbena; 10.15586/codon.pkd.2015.ch14

8. de Groot PG, Urbanus RT: Antifosfolipīdu sindroms: nav iekaisuma slimība. Semin Thromb Hemost. 2015, 41:607-14. 10,1055/s-0035-1556725

9. Williams B, Saseen JJ, Trujillo T, Palkimas S: tiešie perorālie antikoagulanti pret varfarīnu pacientiem ar vienu vai dubultu antivielu pozitīvu antifosfolipīdu sindromu. J Trombu trombolīze. 2021, 10.1007/s11239-021-02587-0

10. Foerch C, Lo EH, van Leyen K, Lauer A, Schaefer JH: Intracerebral hemorrhage veidošanās tiešos perorālos antikoagulantus. Insults. 2019, 50:1034-42. 10.1161/STROKEAHA.118.023722

11. Huston J 3rd, Torres VE, Wiebers DO, Schievink WI: Intrakraniālo aneirismu novērošana autosomāli dominējošā policistiskā nieru slimībā ar magnētiskās rezonanses angiogrāfiju. J Am Soc Nephrol. 1996, 7:2135- 41. 10.1681/ASN.V7102135