Arsēna intoksikācija ar nieru mazspēju, ko pārvalda tikai ar hemodialīzi: gadījuma ziņojums

Lai iegūtu vairāk informācijas. kontaktpersonatina.xiang@wecistanche.com

KOPSAVILKUMS

Arsēns ir plaši izmantots lauksaimniecībā, alternatīvajā medicīnā un noteiktu ļaundabīgu audzēju ārstēšanā, tāpēc ir ļoti svarīgi savlaicīgi atpazīt un ārstēt arsēna toksicitāti aizdomīgam pacientam. Parasti tiek uzskatīts, ka hemodialīzei ir tikai atbalstoša loma arsēna toksicitātes pārvaldībā, taču tā var būt dzīvības glābšana, ja helātu veidošanās nav iespējama vai pieejama. Pusmūža sieviete ar anamnēzi, kas nav bijusi atkarīga no dialīzeshroniska nieru slimība(CKD) tika nogādāts ārkārtas situācijā ar izmainītu sensoru. Prezentācijas laikā viņa bija hemodinamiski stabila ar bālumu un pīlingu bojājumiem uz plaukstām, hiperkeratotiskiem bojājumiem uz pēdām un hiperpigmentētām makulām uz stumbra. Izmeklēšana atklāja pancitopēniju un sajukumunieru darbībatestiem. Ņemot vērā ādas bojājumus, tika nosūtīta toksikoloģiskā analīze, kas atklāja augstu arsēna līmeni (attiecīgi 594 un 2553 mkg/l asinīs un urīnā). Tādējādi tika noteikta vielmaiņas encefalopātijas diagnoze, kuras cēlonis bija urēmiska vai/vai arsēna intoksikācija. Ņemot vērānieru mazspēja, viņa tika ārstēta ar hemodialīzi trīs reizes nedēļā. Helātu veidošanās nebija iespējama, jo aģenti nebija pieejami koronavīrusa slimības (COVID-19) pandēmijas bloķēšanas laikā. Pēc dialīzes ievērojami uzlabojās sensors, ādas bojājumi un pancitopēnija, kas liecina par hemodialīzes lietderību šādos gadījumos. Tādējādi hemodialīze ir efektīva un, iespējams, nepietiekami izmantota metode arsēna intoksikācijas ārstēšanā ar traucējumiem.nieru funkcija.

Atslēgvārdi: Arsēns, saindēšanās ar arsēnu, ārstēšana, hemodialīze, hroniska nieru slimība (HNS)

Noklikšķiniet šeit, lai uzzinātu par cistanche tubulosa ekstrakta priekšrocībām

Redaktorei,

Arsēns ir svarīga sastāvdaļa medicīnā, lauksaimniecībā un rūpniecībā. Vismaz 140 miljoni cilvēku 50 valstīs ir pakļauti augstam arsēna līmenim dzeramajā ūdenī, tostarp Indijā, Bangladešā, Argentīnā, Čīlē, Meksikā un Amerikas Savienotajās Valstīs ()). Pieaugot arsēna izmantošanai alternatīvajā medicīnā un mielodisplastiskā sindroma, akūtas promielocītas leikēmijas, multiplās mielomas un citu ļaundabīgu audzēju ārstēšanā, ir svarīgi atpazīt un ārstēt arsēna toksicitāti pacientiem, kuriem ir aizdomas par arsēnu (2). Helātus veidojošo vielu lietošana intoksikācijas pacientiem ar nieru mazspēju var būt kaitīga urīna izvadīšanas trūkuma dēļ. Hemodialīzes kā atsevišķas terapijas loma un efektivitāte arsēna intoksikācijas ārstēšanā pacientiem ar nieru mazspēju nav daudz zināma.

Kāda 31-gadus veca kundze no Indijas vidienes, kurai pēdējos četrus mēnešus bijusi no dialīzes neatkarīga hroniska nieru slimība (HNS), tika nogādāta neatliekamās palīdzības dienestā ar sūdzībām par miegainību un nesakarīgu runāšanu pēdējo sešu stundu laikā. . Prezentācijā viņai bija pulsa ātrums 136/min, asinsspiediens 150/100 mm Hg, elpošanas ātrums 24 minūtē un GCS E4V2M1. Bija bālums kopā ar pīlinga ādas bojājumiem uz abām plaukstām, izkliedētiem kārpu hiperkeratotiskiem bojājumiem uz pēdām, plankumaina difūza hiperpigmentācija uz pieres un periorālas zonas un vairākas atsevišķas hiperpigmentētas makulas uz krūtīm un vēdera (1.A un 1.B attēls).

Pacients tika intubēts ārkārtas situācijā elpceļu aizsardzībai. Sākotnējie izmeklējumi atklāja pancitopēniju (hemoglobīns 4,7 g/dl, kopējais leikocītu skaits 2, 000/mm³, trombocītu skaits, 60,000/mm³）, normāls elektrolītu līmenis un traucēta nieru darbība (asins urīnviela, 314). mg/dl un seruma kreatinīna līmenis 11,3 mg/dl). Aprūpes punkta ultrasonogrāfija atklāja abpusējas atrofiskas nieres ar paaugstinātu ehotekstūru un kortikomedulārās diferenciācijas zudumu, kas atbilst hroniskai nieru disfunkcijai. Citi pētījumi, piemēram, bezkontrastiskā datortomogrāfija (NCCT) galvas un cerebrospinālā šķidruma izmeklēšana (CSF) bija normas robežās. Tika veikta steidzama hemodialīze, ņemot vērā urēmisko encefalopātiju. Ņemot vērā ādas bojājumus, tika nosūtīta asins un urīna paraugu toksikoloģiskā analīze smago metālu noteikšanai, kas atklāja arsēna koncentrāciju asinīs 594 mkg/l. [normāls<62 mcg/l]="" and="" urine="" arsenic="" concentration="" of2,553="" mcg/l=""><35>

Tika veikts detalizēts novērtējums, lai atrastu arsēna intoksikācijas avotu: tika pārbaudīti ģimenes locekļu asins, urīna un matu paraugi, analizēts gruntsūdens paraugs no mājām, un tika meklēta detalizēta vēsture, bet neviens arsēna iedarbības avots no vides/profesionālajiem avotiem nevarēja būt. identificēt. Lai pārvaldītu arsēna intoksikāciju, tika ņemti vērā helātu veidotāji. Dimerkaptosucinskābe (DMSA) bija relatīvi kontrindicēta tās nelabvēlīgās ekstrakorporālās izvadīšanas dēļ ar hemodialīzi, savukārt British Anti-Lewisite (BAL) pastāvēja risks pārdalīties centrālajā nervu sistēmā, tādējādi saasinot neiroloģisko disfunkciju. Koronavīrusa slimības (COVID-19) pandēmijas izraisītā bloķēšana radīja loģistikas problēmas dimerkaptopropānsulfonskābes (DMPS) iegādē. Līdz ar to regulāra hemodialīze tika uzsākta trīs reizes nedēļā ar 4-stundu vidējās plūsmas hemodialīzes sesijām (izmantojot ELISIO dialīzes membrānu uz Fresenius 4008S dialīzes iekārtas). Pacientes arsēna līmenis pakāpeniski samazinājās (1. tabula un 2. attēls), kamēr uzlabojās jutība, pancitopēnija un ādas bojājumi. Viņa bija

ekstubēts un izrakstīts ar hemodialīzi trīs reizes nedēļā. Pēc 3 mēnešu novērošanas viņas ādas bojājumi un vispārējais stāvoklis bija ievērojami uzlabojies (1. C un 1. D attēls).

Arsēns ir metaloīds, kas saistās ar sulfhidrilgrupām un traucē daudzām enzīmu sistēmām, kas saistītas ar šūnu elpošanu, DNS sintēzi un atjaunošanos. Akūtas saindēšanās gadījumā tiek novērotas kuņģa-zarnu trakta problēmas (piemēram, vemšana, sāpes vēderā un caureja), nieru bojājumi, akūta encefalopātija un ķiploku smaka izelpā. Hroniskas intoksikācijas gadījumā ir pamanāmas perifērās neiroloģiskas un dermatoloģiskas izpausmes. Hroniska arsēna iedarbība ir saistīta arī ar hroniskas nieru slimības un dažādu ļaundabīgu audzēju, tostarp ādas, plaušu, nieru, urīnpūšļa un prostatas (3-6), attīstību un progresēšanu.

Raksturīgās dermatoloģiskas izpausmes, piemēram, melanoze un hiperkeratoze, var sniegt nozīmīgas diagnostikas norādes uz arsēna intoksikāciju. Arsēna hiperkeratoze pārsvarā parādās uz plaukstām un pēdām un ir visjutīgākais marķieris arsenikozes noteikšanai agrīnā stadijā(7). Šajā gadījumā augsts arsēna līmenis, izmainīta jutība un akūta nieru mazspēja veicināja akūtu intoksikāciju, savukārt dermatoloģisku slimību klātbūtne. izpausmes liecina par hronisku iedarbību. Pēc detalizētas vēstures un dažādu paraugu (tostarp gruntsūdeņu un ģimenes locekļu) analīzes arsēna iedarbības avotu nevarēja noteikt arsēna iedarbības avotu, kas, iespējams, liek domāt, ka tas bija slepkavniecisks.

Akūtas intoksikācijas gadījumā dekontaminācija un atbalstoša aprūpe ir galvenais terapijas veids, kā arī helātu veidošanās un hemodialīze, ja tas ir norādīts. Pieejamie helātu veidotāji ir BAL (dimerkaprols) un DMPS (abus ievada parenterāli) un DMSA (iekšķīgi). BAL joprojām ir sākotnēji izvēlētais līdzeklis pacientiem ar samazinātu samaņu vai kuņģa-zarnu trakta motilitāti, jo to var ievadīt intramuskulāri. Ja pacientiem ar HNS ir traucēta ekskrēcija caur nierēm, helātu lietošana var būt kaitīga, jo helātu izraisītā arsēna mobilizācija var izraisīt novirzes no orgānu nogulsnēšanās, īpaši centrālajā nervu sistēmā. Nieru mazspējas gadījumā šķiet, ka DMPS ir izvēles līdzeklis, jo tā labvēlīgās īpašības nodrošina arsēna klīrensu ekstrakorporālās asins attīrīšanas laikā (8). Hemodialīze ir arī efektīvs līdzeklis arsēna intoksikācijas ārstēšanā, jo tas ievērojami samazina arsēna līmeni asinīs (9,10). Viens no pētījumiem arī pierādīja plazmas apmaiņas efektīvo lomu saindēšanās ar arsēnu ārstēšanā (11).

Lielākajā daļā publicēto pētījumu arsēna intoksikācija pacientiem ar nieru mazspēju tika pārvaldīta ar helātu veidošanu kopā ar hemodialīzi (8). Šis ir pirmais gadījuma ziņojums, kas parāda nozīmīgu klīnisku ieguvumu tikai hemodialīzes gadījumā pacientiem arnieru bojājumsun arsēna intoksikācija. Sensoru uzlabošanās, ādas bojājumu izzušana un pancitopēnija liecina, ka hemodialīzi var izmantot vairāk nekā tikai glābšanas terapiju, īpaši pacientiem ar nieru mazspēju. Arsēna koncentrācijas vērtību tendence dializāta šķidruma izplūdē, asinīs un urīnā liecina, ka hemodialīze var būt efektīva kā atsevišķs veids arsēna intoksikācijas ārstēšanā, ja helātu lietošana nav iespējama. Tas arī apstiprina, ka hemodialīzi var apsvērt jau iepriekš ārkārtas ārstēšanā pacientiem ar arsēna intoksikāciju, līdz tiek sakārtoti helātu veidojošie līdzekļi.

Atsauces

1. Ravenscroft P, Brammer H, Richards K. Arsēna piesārņojums: globāla sintēze. Wiley-Blackwell, Lielbritānija, 2009.

2. Ernsts E. Toksiski smagie metāli un nedeklarētas zāles Āzijas augu izcelsmes zālēs. Trends Pharmacol Sci. 2002. gads; 23:136- 139.

3. Robles-Osorio ML, Sabbath-Silva E, Sabbath E. Arsēna izraisīta nefrotoksicitāte. Ren Fail. 2015. gads; 37:542-547.

4. Chiou HY, Hsueh YM, Liaw KF, Horng SF, Chiang MH, Pu YS, Lin JS, Huang CH, Chen CJ. Iekšējo vēža un uzņemtā neorganiskā arsēna sastopamība: septiņu gadu novērošanas pētījums Taivānā. Cancer Res. 1995. gads; 55:1296- 1300.

5. Huang CY, Chu JS, Pu YS, Yang HY, Wu CC, Chung CJ, Hsueh YM. Kopējā arsēna līmeņa urīnā un aplēstā glomerulārās filtrācijas ātruma ietekme uz nieru šūnu karcinomas risku zemas arsēna iedarbības zonā. J Urols. 2011. gads; 185:2040-2044.

6. Bulka CM, Jones RM, Turyk ME, Stayner LT, Argos M. Arsēns dzeramajā ūdenī un prostatas vēzis Ilinoisas apgabalos: ekoloģisks pētījums. Environ Res. 2016. gads; 148:450- 456.