COVID{0}} un nieru slimība Ⅱ

Minimālu pārmaiņu slimība.

Minimālu pārmaiņu slimība(MCD) ir ziņots arī pacientiem ar Covid{0}} (37, 46). Tipiskā MCD klīniskā izpausme ietver ātru nefrotiskā diapazona sākšanos (>3,5 g/dienā) proteīnūrija unnieru biopsijagaismas mikroskopijā atklāj normālus glomerulus, bet ar elektronu mikroskopiju - smagus podocītu bojājumus. Nav skaidrs, kā COVID-19 var izraisīt MCD, taču, tā kā imūnsistēmas disregulācija ir svarīgs MCD veicinātājs, iespējams, ka imunoloģiskie faktori ir svarīgi. MCD ir visizplatītākais glomerulārais bojājums, kas saistīts ar SARS-CoV-2 vakcināciju dažās sērijās (38, 47); tomēr joprojām nav skaidrs, vai vakcinācija vairumā gadījumu bija cēloņsakarība. Lielākajai daļai pacientu, kuriem COVID{5}} laikā vai pēc vakcinācijas attīstās MCD, pēc ārstēšanas ar glikokortikoīdiem ir samazinājusies proteīnūrija (38, 47). Tomēr, tā kā šiem pētījumiem nebija kontroles, joprojām nav skaidrs, vai ārstēšana izraisīja proteīnūrijas izzušanu vai arī tā būtu izzudusi spontāni.

KLIKŠĶINIET ŠEIT, LAI SAŅEMTU CISTANČU NIERU SLIMĪBU ĀRSTĒŠANAI

Membrānas nefropātija.

Membrānas nefropātija (MN) ir izplatīts primārā nefrotiskā sindroma cēlonis pieaugušajiem, un ir ziņots arī par to dažiem pacientiem ar COVID{0}} (37, 48, 49). MN izraisa imūnglobulīna G (IgG) nogulsnēšanās glomerulārā bazālajā membrānā, kā rezultātā notiek komplementa aktivācija, kas izraisa podocītu bojājumu. Lai gan aptuveni 70 procentus MN gadījumu vispārējā populācijā izraisa autoantivielas pret M-tipa fosfolipāzes A2 receptoriem (50), šīs antivielas ir atšķirīgi sastopamas pacientiem ar COVID{8}} un MN (48, 49). Ir ziņots par de novo MN un recidivējošu MN pēc vakcinācijas pret SARS-CoV-2 (38, 45, 47, 51). Optimālā pieeja terapijai pacientiem ar MN COVID{17}} laikā vai pēc vakcinācijas pret SARS-CoV-2 nav zināma.

Glomerulonefrīts

Glomerulonefrīts klīniski izpaužas kā palielināta proteīnūrija un glomerulārā hematūrija, un to bieži pavada samazināta glomerulārā filtrācija, ko atspoguļo paaugstināts kreatinīna līmenis serumā. Nieru biopsija atklāj glomerulāru iekaisumu un ievainojumus (52). Tālāk ir sniegts kopsavilkums par visbiežāk sastopamajiem glomerulonefrīta veidiem, kas rodas COVID-19 laikā un/vai pēc vakcinācijas pret SARS-CoV-2.

IgA nefropātija.

Imūnglobīna A nefropātiju (IgAN) diagnosticē, atklājot galvenokārt mezangiālas IgA nogulsnes nieru biopsijās. IgAN parasti ir hronisks un lēni progresējošs glomerulonefrīts, taču tas var izpausties arī kā strauji progresējošs GN (53). Lielākā daļa IgAN gadījumu, par kuriem ziņots saistībā ar COVID-19, ir notikuši pēc vakcinācijas pret SARS-CoV-2, un tie var izpausties arī kā de novo vai kā recidivējoša slimība (45, 47). Optimālā IgAN ārstēšana, kas rodas COVID{7}} laikā vai pēc vakcinācijas, nav skaidra, un agresīva imūnsupresija ir rezervēta retiem pusmēness glomerulonefrīta un AKI gadījumiem (47).

Sistēmiskā sarkanā vilkēde.

Nieru slimībair izplatītsSLE komplikācija, un SLE var izraisīt daudzus histoloģiskus ievainojumu modeļus (54). Ir saņemti ziņojumi par lupus nefrīta paasinājumiem pacientiem ar COVID{1}} un vairākiem ziņojumiem par lupus nefrītu (de novo vai uzliesmojumu) pēc vakcinācijas pret SARS-CoV-2 (37, 38, 51, 55). –57). HNS smagums ir cieši saistīts ar klīniskajiem rezultātiem pacientiem ar SLE un COVID-19 (58).

Citas glomerulopātijas, kas saistītas ar Covid{0}}

Ir ziņots par de novo vai recidivējošu ANCA (antineitrofilo citoplazmas antivielu) saistītu vaskulītu (AAV) ar strauji progresējošu glomerulonefrītu gan COVID laikā, gan pēc tā{0}} (38, 59–61). Ir bijuši arī daudzi ziņojumi par AAV ar glomerulonefrītu pēc vakcinācijas pret SARS-CoV-2 (38, 47, 51, 62). Pacientiem ar AAV pēc vakcinācijas var būt antivielas pret mieloperoksidāzi, proteināzi{10}} vai abiem antigēniem. Ir ziņots par vairākiem citiem glomerulāru bojājumu veidiem pacientiem ar COVID{11}} un/vai pēc vakcinācijas pret SARS-CoV-2, tostarp antiglomerulāro bazālās membrānas slimību (63–66) un trombotisko mikroangiopātiju (36). , 47, 67).

COVID{0}} PACIENTIEM AR NIERU IZMAIŅU, KURĀ NEPIECIEŠAMS AIZSTĀDĪŠANAS TERAPIJA Epidemioloģija un riska faktori

Pacientiem ar KFRT ir paaugstināts risks iegūt Covid{0}} (68). Pētījumu analīzē, kas publicēta līdz 2020. gada jūnijam, kopējā COVID-19 izplatība KFRT pacientiem no 12 valstīm bija 22-reizes augstāka nekā vidējā izplatība pasaulē (68). Tas, iespējams, daļēji ir izskaidrojams ar faktu, ka pacienti, kuri saņem centra dialīzi, nespēj pašizolēties un viņiem jābrauc trīs vai vairāk reizes vai vairāk nedēļā, bieži izmantojot sabiedrisko vai grupu transportu uz un no dialīzes centriem. Un otrādi, pacientiem, kuri saņem KRT mājās, ir mazāka COVID-19 sastopamība nekā pacientiem, kuri saņem KRT centrā (69). Citi COVID-19 riska faktori pacientiem ar KFRT ir dzīvošana draudzes dzīvesvietā, melnādainā rase, spāņu etniskā piederība, zemāki ienākumi un dzīvošana blīvāk apdzīvotos rajonos (70, 71). KFRT pacientiem ir arī infekcijas risks iedzimtas un adaptīvās imunitātes traucējumu dēļ (72). Tā kā līdz 50 procentiem pacientu ar KFRT attīstās asimptomātiska infekcija un tikai 47 procentiem ir drudzis, salīdzinot ar 90 procentiem vispārējā populācijā, ir vajadzīgas lielas klīniskas aizdomas par COVID{19}} (73).

Pandēmijas sākumā aptuveni 50 procentiem KFRT pacientu, kuriem diagnosticēts COVID-19, bija nepieciešama hospitalizācija, un mirstības rādītāji bija aptuveni 20–30 procenti (74). Pacienti, kuri saņēma centrālo hemodialīzi, 3–4 reizes biežāk tika hospitalizēti ar COVID-19 nekā pacienti, kuri saņēma peritoneālo dialīzi (75). Faktori, kas saistīti ar paaugstinātu nāves risku pacientiem ar KFRT, ir līdzīgi tiem, kas ir vispārējā populācijā, taču šie riska faktori ir bagātināti KFRT populācijā (73, 76). Lai gan ir iespējams, ka klīniskie rezultāti personām ar KFRT un COVID{12}} ir ievērojami uzlabojušies kopš plaši izplatītās vakcinācijas pieejamības un citiem sasniegumiem COVID slimnieku aprūpē-19, jaunākie dati par iznākumiem personām ar COVID Trūkst KFRT un COVID{14}}.

COVID{0}} novēršana pacientiem ar KFRT

Tā kā pacientiem, kuri saņem centrālo KRT, ir īpaši augsts COVID risks-19, dialīzes nodaļās ir ieviesti infekciju kontroles pasākumi, lai samazinātu saskares un izplatīšanās risku starp pacientiem un personālu. Šie pasākumi ietver simptomu skrīningu un/vai saskari ar COVID-19, stingru individuālo aizsardzības līdzekļu lietošanu, atbilstošu attālumu starp pacientiem, to personu izolēšanu, kurām ir simptomi vai nesen saskarsme, un potenciāli piesārņotu virsmu dezinfekciju (77). Pastiprināta mājas modalitātes, televeselības izmantošana, grupu ceļošanas izslēgšana un ilgstoša kontakta iespēja var novērst vīrusa izplatīšanos uz citiem pacientiem un darbiniekiem.

Pacientiem ar KFRT ir samazināta iedzimta un adaptīvā imunitāte, un lielākajā daļā klīnisko pētījumu, kuros tika pārbaudīta vakcīnu efektivitāte pret SARS-CoV{1}}, tika izslēgti pacienti arsmaga nieru slimība. Tomēr sistemātiskā pārskatā tika ziņots, ka 41 procentam pacientu ar KFRT attīstījās antivielas pēc pirmās vakcīnas devas un 89 procentiem pēc otrās devas (kopējais imunogenitātes rādītājs 86 procenti), kas bija zemāks nekā kontroles grupā bez vakcīnas ievadīšanas.nieru slimība(78). Tā kā pierādījumi, kas liecina par optimālo vakcīnas devu skaitu un laiku, strauji attīstās, ārstiem ir jāiepazīstas ar pašreizējām vadlīnijām pacientiem ar KFRT. Vakcīnas vilcināšanās ir nozīmīga problēma personām ar KFRT, īpaši gados jaunākiem pacientiem, sievietēm un melnādainiem, indiāņu un Klusā okeāna salu pacientiem, un visizteiktākais vilcināšanās iemesls ir bažas par drošību (79). Vakcīnas izglītība ir nepieciešama, lai atbalstītu šo riska grupu.

COVID-19 NIERU TRANSPLANTĀTA SAŅĒMĒJIEM

Covid{0}} pandēmija ir būtiski ietekmējusi KTR kopienu,nieru donori, un gaidīšanas sarakstā iekļautie pacienti. Sākotnējie pētījumi par KTR ar simptomātisku COVID{1}} ziņoja, ka mirstība ir aptuveni 30 procenti (80, 81). Jaunāki pētījumi liecina par daudz zemāku mirstību (82) KTR, taču joprojām ir ievērojami augstāka nekā vispārējā populācijā. Nāves riska faktori KTR pacientiem ar Covid-19 ir līdzīgi tiem, kas pastāv vispārējā populācijā. AKI ir izplatīta komplikācija hospitalizētiem pacientiem un ir cieši saistīta ar mirstību (81, 83). Pandēmijas sākumā līdz 89 procentiem KTR bija nepieciešama hospitalizācija, un ICU uzņemšana bija saistīta ar divkāršu mirstības pieaugumu (84).

Gandrīz pusei KTR SARS-CoV-2 infekcijas laikā simptomi ir minimāli vai vispār nav, un pierādījumi par iepriekšēju infekciju ir konstatējami tikai ar seroloģisko testu palīdzību (85). Neraugoties uz pavājinātu imūnreakciju, lielākā daļa KTR ar infekciju, kas atklāta ar RT-PCR, pēc tam attīsta anti-SARS-CoV-2 antivielas (86). Anti-S IgG attīstība ir aizkavēta, bet anti-nukleokapsīda IgG attīstība nav atšķirīga salīdzinājumā ar parasto kontroli (87).

Dažos pētījumos ir ziņots par klīniskiem rezultātiem vakcinētiem KTR ar Covid{0}}. Vienā pētījumā, kurā piedalījās 55 KTR, kuriem pēc divu mRNS vakcīnas devu saņemšanas attīstījās COVID-19, 27 procentiem bija nepieciešama hospitalizācija, 6 — ICU, un 3 nomira. No 25, kuriem bija pieejami seroloģiskie dati, 24 nebija nosakāmu anti-S antivielu un 1 bija vāji antivielu titri, kas liecina, ka slikta antivielu reakcija uz vakcināciju var palielināt smagas COVID{10}} risku KTR (88).

IMUNOSUPRESIJAS VADĪBA

Lai gan protokoli atsevišķos transplantācijas centros atšķiras, imūnsupresīvo medikamentu izmaiņas lielā mērā ir atkarīgas no Covid nopietnības-19. Daudzi autori iesaka samazināt antimetabolīta devu ambulatoriem KTR ar vieglu slimību un stacionāriem pacientiem ar vidēji smagu vai smagu slimību. Kalcineirīna inhibitora (CNI) un/vai rapamicīna inhibitora (mTORi) mehāniskā mērķa devas bieži tiek samazinātas arī hospitalizētiem pacientiem ar vidēji smagu vai smagu slimību un tiek pārtrauktas smagi slimiem KTR, kuriem nepieciešama intensīvās terapijas nodaļa (89–91). Ārstiem jābūt modriem attiecībā uz nopietnu zāļu mijiedarbību starp imūnsupresantiem, īpaši CNI, un daudzām zālēm, tostarp dažām SARS-CoV-2 zālēm (apskatītas tālāk). Glikokortikoīdi uzlabo klīniskos rezultātus pacientiem ar smagu COVID-19, un lielākā daļa hospitalizēto pacientu saņem deksametazonu saskaņā ar vispārējās populācijas vadlīnijām (91, 92). Lielākajai daļai KTR pēc tam var tikt atgriezta sākotnējā glikokortikoīdu deva, ja/ja nepieciešams.

Vakcinācija nieres transplantācijas saņēmējiem

KTR ir ievērojami samazinājusi antivielu reakciju uz vakcināciju pret SARS-CoV-2 (91). Tikai 30–54 procenti KTR veido nosakāmas antivielas pēc divām mRNS vakcīnas devām, un aptuveni 70 procenti veido antivielas pēc trešās devas. Antimetabolītu un belatacepta lietošana ir saistīta ar samazinātu imūnreakciju pret SARS-CoV-2 vakcināciju (91). Tāpēc vadlīnijās ir teikts, ka KTR ir jāvakcinē ar vismaz trīs mRNS vakcīnas devām vismaz 2 nedēļas pirms transplantācijas (92). ASV Slimību kontroles un profilakses centri (CDC) pašlaik iesaka personām ar novājinātu imūnsistēmu saņemt ceturto vakcīnas devu vismaz 3 mēnešus pēc iepriekšējās devas.

Lai gan daži centri īslaicīgi pārtrauca nieru transplantācijas veikšanu ļoti augsta COVID{0}} izplatības periodos, samazināts izplatības līmenis sabiedrībā, plaši izplatītā vakcinācijas pieejamība un uzlaboti ārstēšanas protokoli ir ļāvuši centriem droši atsākt nieru transplantāciju (93). Tomēr ir nepieciešami papildu pētījumi, lai noteiktu optimālas pieejas COVID-19 profilaksei un ārstēšanai KTR gadījumā.

COVID{0}} ārstēšana pacientiem ar nieru slimību

Kā minēts iepriekš, pacienti arsmaga nieru slimībatika izslēgti no gandrīz visiem COVID{0}} ārstēšanas izmēģinājumiem, būtiski ierobežojot datu pieejamību, lai atbalstītu uz pierādījumiem balstītus ārstēšanas ieteikumus (94). Lēmumi par ārstēšanu ar pretvīrusu un imūnmodulējošiem medikamentiem KFRT pacientiem un KTR ar COVID-19 ir atkarīgi no medikamentu pieejamības; simptomu ilgums un pakāpe; un riska faktori, tostarp vecums, blakusslimības un vakcīnas statuss. CDC definē HNS pacientus un KTR kā personas ar paaugstināta riska medicīniskiem stāvokļiem, un tāpēc tām ir prioritāte, lai piekļūtu Covid{5}} terapijai. Tā kā ārstēšanas vadlīnijas strauji attīstās, kad kļūst pieejami jauni ārstēšanas veidi un pierādījumi, klīnicisti tiek mudināti iepazīties ar atjauninātajām vadlīnijām, tostarp tām, ko uztur ASV Nacionālais veselības institūts (NIH) (92). Tālāk mēs izceļam svarīgu informāciju klīnicistiem, kuri apsver iespēju izmantot īpašus Covid{7}} terapijas veidus KTR un pacientiem arsmagi samazināta nieru darbībaAKI vai CKD dēļ.

Vairākas pretvīrusu zāles, tostarp molnupiravirs, ar ritonaviru pastiprināts nirmatrelvīrs un remdesivirs, ir apstiprinātas lietošanai pacientiem ar COVID-19. Pašlaik NIH/CDC vadlīnijas apstiprina tikai molnupiravira un ar ritonavīru pastiprināta nirmatrelvīra lietošanu dažiem ambulatorajiem pacientiem ar COVID-19 (92). Molnupiravirs ir citidīna analogs, kas inhibē vīrusa RNS replikāciju, un, tā kā tas netiek izvadīts caur nierēm, pacientiem ar nieru slimību devas pielāgošana nav nepieciešama (92).

Nirmatrelvīrs ir SARS-CoV-2 MPRO proteāzes inhibitors. Tā kā nirmatrelvīrs tiek metabolizēts aknās ar citohroma P450 (CYP) 3A4 starpniecību, tas ir izveidots ar ritonavīru, spēcīgu CYP3A4 inhibitoru, lai pagarinātu nirmatrelvīra pusperiodu. Nirmatrelvīra/ritonavīra deva jāsamazina par 50 procentiem pieaugušajiem ar eGFR 30–60 ml/min/1,73 m2, un to neiesaka lietot pacientiem ar eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 (92). Tā kā CNI un mTORi metabolizē CYP3A4, lielākajā daļā KTR ir jāizvairās no nirmatrelvīra/ritonavīra lietošanas.

Remdesivirs, adenozīna analoga vīrusa RNS polimerāzes inhibitors, pašlaik ir ārstēšanas iespēja atsevišķiem ambulatorajiem un stacionārajiem pacientiem ar COVID-19 (92). Remdesivir ievada intravenozas infūzijas veidā, un, lai gan atkārtota ievadīšana netiek izvadīta caur nierēm, ar to sagatavotais nesējs [sulfobutilētera-B-ciklodekstrīns (SBECD)] tiek izvadīts caur nierēm. Tā kā augsts SBECD līmenis var izraisīt aknu toksicitāti, pacientiem ar eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 (92) ārstiem ieteicams lietot atšķaidītu liofilizētu remdesiviru (satur mazāk SBECD), nevis remdesivīra šķīduma formu. Lai gan ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) pašlaik neiesaka atkārtotu piegādi pacientiem ar eGFR < 30 ml/min/1,73 m2, CDC iesaka ārstiem to apsvērt pacientiem, kuriem ieguvumi var atsvērt risku (92). Jaunāko gadījumu sērijā ir ziņots par atkārtotas piegādes lietošanu pacientiem ar smagu nieru slimību, tostarp tiem, kuriem ir KFRT, kas liecina, ka to var lietot šiem pacientiem, neizraisot aknu toksicitāti, taču atkārtotas piegādes riski un ieguvumi šajā populācijā ir nepieciešami turpmākiem pētījumiem (95, 96)

FDA un citas regulējošās aģentūras visā pasaulē ir apstiprinājušas lietošanai vairākas anti-S monoklonālo antivielu preparātus. Tā kā šo antivielu efektivitāti var spēcīgi ietekmēt mutācijas S, ieteikumi par specifisku monoklonālu antivielu lietošanu COVID-19 profilaksei un ārstēšanai strauji mainās, parādoties jauniem SARS-CoV-2 variantiem ( 92). Tāpēc mēs neapspriežam indikācijas specifiskām monoklonālām antivielām, un ārsti tiek aicināti pārskatīt jaunākās vadlīnijas, pieņemot lēmumus par ārstēšanu. Tā kā antivielas netiek izvadītas caur nierēm, nieru slimība nav kontrindikācija monoklonālo antivielu ārstēšanai, un pacientiem ar nieru mazspēju deva nav jāpielāgo. Vairs nav ieteicams atlikt vakcināciju pret SARS-CoV-2 pacientiem, kuri ir ārstēti ar monoklonālām antivielām.

Imūnmodulējošas zāles, tostarp tocilizumabs (interleikīna{0}} receptoru monoklonālo antivielu inhibitors) un baricitinibs (perorāli pieejams JAK1/JAK2 inhibitors), ir ieteicamas kā ārstēšanas iespējas atsevišķiem pacientiem ar COVID{3}} (92). Tā kā tocilizumabs ir monoklonāla antiviela, pacientiem ar nieru slimību devas pielāgošana nav nepieciešama. Tomēr baricitinibs galvenokārt tiek izvadīts caur nierēm. Deva ir jāpielāgo pacientiem ar eGFR < 60 ml/min/1,73 m2, un baricitinibu nav ieteicams lietot pacientiem ar eGFR < 15 ml/min/1,73 m2 (92).

SECINĀJUMS

COVID{0}} var izraisīt dažādu veidu nieru bojājumus, kas galvenokārt rodas sistēmiskas imūnsistēmas aktivācijas un/vai išēmisku bojājumu dēļ. Lai gan nieru šūnas ekspresē proteīnus, kas var ļaut inficēties ar SARS-CoV-2, joprojām ir strīdīgs jautājums, cik bieži nieru šūnas tiek inficētas pacientiem ar COVID-19 un vai nieru šūnu infekcija veicina nieru slimību. COVID-19 ir nesamērīgi ietekmējis personas ar CKD un KTR, kurām ir ievērojami paaugstināts saslimstības un mirstības risks COVID-19 dēļ. Ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai noteiktu optimālo pieeju COVID-19 profilaksei personām ar nieru slimību un uzlabotu klīniskos rezultātus personām arCOVID-19unnieru slimība.

ATKLĀŠANAS PAZIŅOJUMS Autori nav informēti par saistību, dalību, finansējumu vai finanšu līdzdalību, kas varētu tikt uzskatīta par ietekmējošu šī pārskata objektivitāti.

PATEICĪBA Autori pateicas mūsu kolēģiem Alberta Einšteina Medicīnas koledžas/Montefioras Medicīnas centra Nefroloģijas nodaļā, kuru nesavtīgie un varonīgie centieni COVID{0}} pandēmijas laikā ir izglābuši neskaitāmas dzīvības.

CITĒTA LITERATŪRA

1. Wiersinga WJ, Rhodes A, Cheng AC u.c. 2020. gads. Koronavīrusu slimības 2019 (COVID-19) patofizioloģija, pārnešana, diagnostika un ārstēšana: pārskats. JAMA 324:782–93

2. Jackson CB, Farzan M, Chen B, Choe H. 2022. SARS-CoV-2 iekļūšanas šūnās mehānismi. Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 23:3–20

3. Diamond MS, Kanneganti TD. 2022. Iedzimta imunitāte: pirmā aizsardzības līnija pret SARS-CoV-2. Nat. Immunol. 23:165–76

4. Khan S, Chen L, Yang CR u.c. 2020. gads. Vai SARS-CoV-2 inficē nieres? J. Am. Soc. Nefrols. 31:2746–48

5. Braun F, Lutgehetmann M, Pfefferle S u.c. 2020. gads. SARS-CoV-2 nieru tropisms ir saistīts ar akūtu nieru bojājumu. Lancet 396:597–98

6. Puelles VG, Lutgehetmann M, Lindenmeyer MT u.c. 2020. SARS CoV daudzu orgānu un nieru tropisms-2. N. Engl. J. Med. 383:590–92

7. Diao B, Wang C, Wang R u.c. 2021. gads. Cilvēka nieres ir jaunas smagas akūtas respiratorā sindroma koronavīrusa 2 infekciju mērķis. Nat. Commun. 12:2506

8. Farkash EA, Wilson AM, Jentzen JM. 2020. gads. Ultrastrukturāli pierādījumi par tiešu nieru infekciju ar SARS CoV-2. J. Am. Soc. Nefrols. 31:1683–87

9. Su H, Yang M, Wan C u.c. 2020. gads. Nieru histopatoloģiskā analīze 26 pēcnāves atradumiem pacientiem ar COVID-19 Ķīnā. Kidney Int. 98:219–27

10. Bullock HA, Goldsmith CS, Miller SE. 2021. gada labākā prakse koronavīrusa pareizai identificēšanai, izmantojot transmisijas elektronu mikroskopiju. Kidney Int. 99:824–27