COVID{0}} infekcija un nieres: mācīšanās
Mar 10, 2022
KOPSAVILKUMS
Jaunā koronavīrusa 2019. gada pandēmija ir kļuvusi par globālu veselības krīzi. Mēģinot atšifrēt, kānieresko skārusi Covid-19 infekcija, šajā pārskatā galvenā uzmanība ir pievērsta patogēnajām un klīniskajām saiknēm starp Covid-19 infekciju unnieres. SARS-CoV-2 inficēti pacienti ir paredzētinieru pieķeršanās, nieru tropisms, starp citām vairāku orgānu komplikācijām. Saistīts ar COVID-19nierestiek ziņots ne tikai par inficētiem hroniskiemnieru slimība pacientiem, bet arī tiem, kuriem anamnēzē navnieru slimība.Tā kā nefrologi cenšas sekot līdzi strauji augošajiem, dažkārt pārsteidzīgajiem ziņojumiem par nieru slimībām saistībā ar Covid{0}},nieresjoprojām tiek kaitīgi ietekmētas, jo īpaši kritiskās aprūpes apstākļos. Šī apskata mērķis ir īsi attēlot nieru iesaistīšanos Covid{0}} šajā bezprecedenta zinātnisko datu pārpilnībā. Pamatojoties uz iegūtajām zināšanām un pieredzi, ir saprātīgi izstrādāt un regulāri atjaunināt profilaktiskās, diagnostikas un terapeitiskās stratēģijas, lai uzlabotu klīniskos rezultātus un samazinātu mirstību.
Ievads
COVID-19 ir jauna cilvēka infekcijas slimība, kas iezīmēja 21. gadsimta trešās desmitgades sākumu. Jaunais koronavīruss, kas izraisa COVID{2}}, tiek saukts par smaga akūta respiratorā sindroma koronavīrusu 2 (SARS-CoV-2). Pirmo reizi par to ziņots Uhaņas pilsētā Ķīnā un strauji izplatījās visā valstī, izraisot epidēmiju. . Covid-19 skāra lielāko daļu pasaules valstu, un ir ziņots par visu vecumu cilvēkiem, tostarp bērniem [1]. 2020. gada 11. martā PVO pasludināja COVID{10}} par pandēmiju, ko PVO vēlāk 23. martā aprakstīja kā "paātrinošu pandēmiju", kad gadījumi aptumšoja 350,000. Līdz šim pasaulē gadījumu skaits pārsniedz 116 miljonus un nāves gadījumu skaits pārsniedz 2,5 miljonus [2]. Koronavīrusi (CoV) ir dzīvnieku un cilvēku patogēni, kas var izraisīt letālas zoonozes. CoV ir raksturīga morfoloģija ar vainagam līdzīgiem tapas uz to virsmas, tāpēc nosaukums "korona". 2003. gadā CoV ieguva ievērojamu uzmanību kā nozīmīgs smagu apakšējo elpceļu slimību cēlonis. Kopš 2003. gada SARS-CoV-2 ir trešā CoV infekcijas parādīšanās ar smagu apakšējo elpceļu slimību pēc smaga akūta respiratorā sindroma koronavīrusa (SARS-CoV) 2003. gadā un Tuvo Austrumu respiratorā sindroma koronavīrusa (MERS-CoV) 2012. gadā. [3–5]. COVID-19 pandēmija ir dziļi skārusi ikvienu, tomēr tās ietekme uz pacientiem turpina izpausties. Līdz šim izpratne par tās epidemioloģiju, patoģenēzi un klīniskajām izpausmēm joprojām attīstās. Zinātnieki un pētnieki visā pasaulē plaši pēta šo slimību, lai paplašinātu pašlaik ierobežotās zinātniskās zināšanas par šo jauno vīrusu. Lai gan Covid{30}} galvenokārt skar plaušas, kas izpaužas kā akūta elpceļu slimība, ir ziņots par citu orgānu iesaistīšanos, tostarpnieres,kuņģa-zarnu trakts, aknas, sirds un centrālā nervu sistēma. Tāpēc jaunā koronavīrusa 2019 pandēmija ir izraisījusi nepieredzēti augstu trauksmes līmeni gandrīz visās veselības aprūpes disciplīnās, tostarp nefroloģijā [6–8].
Atslēgvārdi:SARS-CoV-2, patoģenēze; Akūts nieru bojājums; Dialīze; Transplantācija; Diagnoze
CISTANCHE UZLABOS NIERU/NIeru SLIMĪBU
Patoģenēze
SARS-CoV-2 ierobežojošā struktūra ir identiska SARS-CoV-1 ierobežojošajai struktūrai, tāpēc COVID-19 patoģenēze lielā mērā atgādina SARS-CoV-1 patoģenēzi. SARS-CoV-2 smaile glikoproteīns, kas izteikts uz vīrusa apvalka, saistās ar angiotenzīnu konvertējošo enzīmu 2 (ACE2) ar aptuveni 10 reizes lielāku afinitāti nekā SARS-CoV1. Ir zināms, ka ACE2 bagātīgi izpaužas uz elpceļu epitēlija daudzveidīgajām šūnām, kuras galvenokārt inficē SARS-CoV{18}}. Pēc saistīšanās SARS-CoV-2 nonāk saimniekšūnās, kur saskaras ar iedzimtu imūnreakciju. Tas inficē jauno saimniekorganismu, kavējot vai izvairoties no tā iedzimtās imūnsignalizācijas. Tomēr joprojām lielā mērā nav skaidrs, kā SARS-CoV-2 izdodas izvairīties no imūnās atbildes reakcijas un veicināt patoģenēzi [9]. SARS-CoV-2 bojā elpceļu epitēlija šūnas, izraisot citopātiskus efektus un ciliāru disfunkciju [10]. Citokīnu vētra izraisa hiper iekaisumu ar smagu iekaisuma kaskādi, kas sākotnēji ir vērsta uz makrofāgiem, limfocītiem un pneimocītiem. Kad SARS-CoV-2 nonāk šūnā, tā pārņem kontroli pār alveolāro šūnu endogēno transkripcijas mehānismu, lai vairotos un izplatītos pa visiem plaušu audiem [8,11]. Kad lielākā daļa ciliāro šūnu alveolās ir inficētas, tās pārstāj pildīt savu parasto elpceļu attīrīšanas funkciju, pakāpeniski uzkrājoties netīrumiem un šķidrumiem plaušās un akūtu respiratorā distresa sindromu (ARDS) [12]. Pārmērīga plazminogēna aktivatoru izdalīšanās iekaisuma izraisītu endotēlija šūnu bojājumu dēļ var izskaidrot augsto d-dimēra un fibrīna noārdīšanās produktu koncentrāciju pacientiem ar smagu COVID-19 [13]. Pēcnāves apskates ziņojumi apstiprina palielinātu recēšanu un izkliedētu intravaskulāru koagulāciju ar mikrovaskulāru trombozi un plaušu infarktu [14]. Ir ierosināts, ka lokāls smalkā līdzsvara traucējums starp saimnieka koagulāciju un fibrinolītisko ceļu alveolārajās telpās, iespējams, ir iemesls, ko būtiski pastiprina vazokonstrikcija un asinsrites samazināšanās, ko izraisa dziļa hipoksēmija plaušu kapilāros [13] dažiem COVID-19 pacientiem ir apstiprināta mikroangiopātija citos orgānos, kas izraisa liesas infarktu, nieru infarktu un miokarda bojājumus, iespējams, miokardīta un mikroangiopātijas dēļ [15].
Nieru bojājumu patoģenēzeLai gan ir ziņots par nieru iesaistīšanos COVID{0}} infekcijā, spektrsnieru traumasturpina izvērsties un paplašināties. KānieresJoprojām nav skaidrs, vai ir iesaistīti COVID{0}}, tomēr tiek uzskatīts, ka pastāv tālāk minēto mehānismu mijiedarbība:
1) Tiešs šūnu bojājums ar postošām vielmaiņas izmaiņām un katabolisko ceļu aktivizēšanu, kas izraisa smagu un nekontrolējamu elektrolītu traucējumus [16]. ACE2, kas ekspresēts uz nieru kanāliņu šūnām un podocītiem, tika identificēts kā SARS-CoV-2 infekcijas saistošais partneris. Tādējādi COVID-19 mediētā angiotenzīna II uzkrāšanās var veicināt nelīdzsvarotu RAAS aktivāciju, izraisot iekaisumu, fibrozi un vazokonstrikciju [17]. Vīrusu RNS iepriekš ir identificētanieresaudi un urīns SARS-CoV infekcijas gadījumā [18]. Turklāt nesenie ziņojumi par SARS-CoV-2 izolāciju no inficēta pacienta urīna parauga; un uzkrātā SARS-CoV-2 nukleokapsīda antigēna imūnhistoķīmiskā identifikācijanierescauruļveida šūnas, padarītniereskā iespējamu šī jaunā koronavīrusa mērķi [19,20]. Parādīti jaunākie cilvēka audu RNS sekvencēšanas datinieresbagātināšana ar ACE2, transmembrānas serīna proteāzes 2 (TMPRSS2) un katepsīna L (CTSL) gēniem, kas veicina SARSCoV-2 infekciju, tādējādi padarotniereskonkrēts mērķis ar SARS-CoV-2nieru traumas [21,22].
CISTANČE UZLABOS NIeru/NIeru INFEKCIJU
2) Iekaisuma un imūnsistēmas pārmērīgu reakciju raksturo pastiprināta cirkulējošo mediatoru izdalīšanās. Kritiski slimiem pacientiem ir ievērojami augstāks TNF līmenis plazmā; IFN- -inducētais proteīns 10 (IP10); makrofāgu iekaisuma proteīni1A (MIP1A); granulocītu koloniju stimulējošais faktors (GCSF) un monocītu ķīmijatraktants proteīns-1 (MCP1), kas liecina par ļoti pro-iekaisuma stāvokļa un citokīnu vētras iespējamo lomu slimības progresēšanā un smaguma pakāpē [8]. Šķiet, ka cirkulējošo kaitīgo mediatoru augstais līmenis mijiedarbojas arnieres-rezidentu šūnas, kas izraisa endotēlija disfunkciju, mikrocirkulācijas traucējumus un kanāliņu bojājumus [23].
3) Smaga COVID-19 infekcija izraisa prokoagulanta stāvokli ar acīmredzamām SARS-CoV-2 izraisītas koagulopātijas vaskulārām sekām, piemēram, mikrovaskulāru trombozi, akūtu tubulāru un kortikālu nekrozi ar sekojošu fibrinoīdu nekrozi un glomerulāro išēmiju un neatgriezenisku.nieresbojājumi [24] SARS-CoV-2 infekcija veicina endotelīnu indukciju vairākos orgānos, kas ir tiešas vīrusa iesaistīšanās un saimnieka iekaisuma reakcijas sekas [25]. Tas nodrošina pamatojumu terapijām, lai stabilizētu endotēliju, vienlaikus novēršot vīrusu replikāciju, īpaši pacientiem ar jau esošu endotēlija disfunkciju, piemēram, diabētu, hipertensiju un aptaukošanos [26].
4) Kritiski slimiem pacientiem ar ilgstošu ICU uzturēšanos veicina citi faktorinieru traumastostarp hemodinamikas nestabilitāte, nefrotoksiskas zāles, mehāniskā ventilācija un sepsi. Septiskā AKI šādiem pacientiem darbojas sinerģiski ar citiem mehānismiemnieru bojājumi[27].
Plaušu nieru pārrunasiekaisuma un imūnsistēmas pārmērīga reakcija ar citokīnu pārprodukciju ir iesaistīta plaušās.nieresdivvirzienu bojājumi, un tam ir izšķiroša nozīme slimības progresēšanā. 1. attēls. COVID- 19 infekcijas laikā nieru kanāliņu epitēlija bojājums veicina IL-6 augšupregulāciju, tādējādi izraisot lielāku alveolāro kapilāru caurlaidību un plaušu asiņošanu. . Tomēr vēl ir jānoskaidro plaušu epitēlija un endotēlija šūnu IL-6 bojājumu mehānisms. Turklāt ARDS var izraisīt nieru medulāro hipoksiju, kas izraisa vēl lielāku tubulāro šūnu apvainojumu [27]. Šo mehānismu mijiedarbībai ir ievērojama terapeitiskā ietekme, tostarp iekaisuma citokīnu ekstrakorporāla noņemšana.
Covid{0}} klīniskās sekas uz nierēm
Nieresiesaistīšanās ir nopietna COVID{0}} infekcijas komplikācija un nozīmīgs nāves riska faktors. COVID-19 ietekme uz veseliem un slimiemnieresturpina izvērsties.
Akūts nieru bojājums (AKI)Dati par AKI COVID{0}} gadījumā pieaug, jo šīs smagās komplikācijas biežums ir mainīgs. Tas šķiet saprotams, ņemot vērā pandēmijas paātrināto gaitu, jo īpaši ar apakšējo elpceļu iesaistīšanās un elpošanas mazspējas milzīgo ietekmi. AKI ir bieži ziņota COVID{1}} komplikācija, kas ir saistīta ar paaugstinātu saslimstību un mirstību. Nesen SARS-CoV-2 RNS tika konstatētanieres23 (72 procenti) no 32 pacientiem ar AKI, salīdzinot ar mazāku SARS-CoV-2 nieru tropisma biežumu pacientiem bez AKI ar vīrusa RNS, kas konstatēts tikai trīs (43 procenti) no septiņiem pacientiem [28]. Lielā kohortā, kurā bija 1099 pacienti ar COVID-19, 93,6% tika hospitalizēti, 91,1% bija pneimonija, 5,3% tika ievietoti ICU, 3,4% vēl bija akūts respiratorā distresa sindroms (ARDS). tikai 0,5 procentiem bija AKI [29]. Citā viena centra gadījumu sērijā, kurā bija 138 hospitalizēti pacienti ar apstiprinātu COVID-19 pneimoniju Uhaņā, Ķīnā, AKI tika ziņots 3,6 procentiem no visiem pacientiem. Nav pārsteidzoši, ka, rēķinot starp pētījuma ICU uzņemto pacientu apakškopu, AKI palielinājās līdz 8,3 procentiem [7]. Turklāt pētnieki ziņoja par saistību starpnieru slimībaun hospitalizēto pacientu mirstība. Vairāk nekā 40 procentiem bija pierādījumi par novirzēmnieru darbībaun 5,1 procentiem bija AKI slimnīcas uzturēšanās laikā. AKI sastopamība bija ievērojami augstāka pacientiem ar paaugstinātu kreatinīna līmeni serumā (11,9 procenti), salīdzinot ar pacientiem ar normālām sākotnējām vērtībām (4.{5}} procenti), arī proteīnūrija, hematūrija un AKI 2. stadijā bija saistīti ar paaugstinātu līmeni. mirstības risks. Tika ziņots par vismaz 4 reizes lielāku mirstības risku tiem, kam ir 3. stadijas AKI un kuriem šķietami kritiskā loma ir plaušu un nieru šķērsrunai [30].
Apvienotā analīze, kas ietver piecus pētījumus ar kopējo izlases lielumu 1415 COVID-19 pacientu, lai analizētu elektrolītus COVID-19 pacientiem ar smagu formu un bez tās, apstiprināja, ka COVID-19 smaguma pakāpe ir saistīta ar zemāku seruma līmeni. nātrija, kālija un kalcija koncentrācijas [31]. Nesen gadījuma kontroles pētījumā trīs slimnīcās Francijā tika iekļauti 594 pieaugušo neatliekamās palīdzības nodaļas (ED) COVID-19 pacienti, kuri tika salīdzināti ar 594 pacientiem, kas nav COVID-19 ED pacienti (vecuma un dzimuma kontrole). tas pats periods parādīja, ka hiponatriēmija un hipokaliēmija bija neatkarīgi saistītas ar COVID{11}} infekciju pieaugušajiem, kuri apmeklēja ED [32]. Elektrolītu traucējumiem ir ne tikai klīniska ietekme uz pacientu pārvaldību, bet arī tie palīdz izpētīt Covid slimības pamatā esošos patoģenētiskos mehānismus-19. Paaugstināta antidiurētiskā hormona izdalīšanās, reaģējot uz tilpuma samazināšanos, iespējams, veicina hiponatriēmiju COVID-19 pacientiem. Tā kā SARS-CoV-2 saistās ar ACE2 saimniekreceptoru, tas samazina ACE2 ekspresiju, kā rezultātā palielinās kālija daudzums urīnā, reaģējot uz augstu angiotenzīna II līmeni. Hipokaliēmija vēl vairāk saasina ARDS un akūtu sirds bojājumu, īpaši pacientiem ar plaušu vai sirds blakusslimībām [31,32]. Šajā kontekstā rūpīgi jāuzrauganieru darbībaun elektrolīti hospitalizētiem COVID{0}} pacientiem, īpaši tiem, kuri atrodas kritiskā stāvoklī, un jutīgu AKI biomarķieru, piemēram, ar neitrofilu želatināzi saistītā lipokalīna (NGAL) un/vai lietošanu.nieru traumasmolekula 1 (KIM-1) ir garantēta, lai stratificētu pacientus un novirzītu resursus AKI profilaksei vai agrīnai atklāšanai un savlaicīgai iejaukšanās, lai samazinātu AKI progresēšanas un mirstības risku.
CISTANČE UZLABOS NIeru/NIeru FUNKCIJU
Dialīze un transplantācija Covid laikā{0}}Dialīzes pacientu medicīniskā aprūpe COVID{0}} pandēmijas laikā ir diezgan sarežģīta, jo pacientiem ir nomākta imūnsistēma, nemaz nerunājot par saistītām blakusslimībām, piemēram, diabētu un sirds un asinsvadu slimībām. Tika izstrādātas daudzas stratēģijas, kā pārvaldīt dialīzi un nodrošināt dialīzes atbalstu pacientiem šī Covid-19 uzliesmojuma laikā. Nesenā ziņojumā autori dalījās ar galvenajiem apsvērumiem, plānojot dialīzes pakalpojumus, lai nodrošinātu atbilstošus resursus nepārtrauktas dialīzes nodrošināšanai līdz beigu stadijai.nieru slimībapacientiem, vienlaikus samazinot COVID{0}} pārnešanas risku starp atsevišķiem pacientiem, kopienas un veselības aprūpes darbiniekiem [33]. Tika publicēti ieteikumi COVID-19 pacientu profilaksei un ārstēšanai, kam tiek veikta hemodialīzes, peritoneālās dialīzes un nepārtrauktas nieru aizstājterapijas (CRRT) terapija intensīvās terapijas nodaļā. Tas ir obligāti jādara daudzdisciplīnu pieejā, lai nodrošinātu drošu, efektīvu un nepārtrauktu dialīzi, vienlaikus samazinot infekcijas risku [33, 34].
Agrīnā ziņojumā no Uhaņas, Ķīnas; Covid{0}} infekcija tika apstiprināta 37 no 230 hemodialīzes pacientiem (16,1 procentam) un 4 no 33 darbiniekiem (12,1 procentam) tika diagnosticēts Covid-19. Jāatzīmē, ka hemodialīzes pacientiem ar COVID{10}} bija mazāka limfopēnija, zemāks iekaisuma citokīnu līmenis serumā un vieglāka klīniskā slimība nekā citiem pacientiem ar COVID{11}} infekciju [35].Nieru transplantācijarecipientiem nepieciešama mūža uzturēšanas imūnsupresijas shēma, kas izstrādāta, lai līdzsvarotu efektivitāti (atgrūšanas novēršana) un drošību (minimizētu infekcijas risku) dažādos laika posmos pēc transplantācijas. No 1073 pacientiem ar COVID-19 unnieru mazspējano 26 valstīm, kas bija ievadītas ERACODA, ERA–EDTA COVID-19 datubāzē, 21 procentsnierespacienti ar transplantātu un 25 procenti dialīzes pacientu bija miruši 28-dienas novērošanas laikā [36].
Tāpēc šīs pandēmijas laikā galvenā problēma ir imūnsistēmas nomākšananieresallotransplantāta saņēmēji ir vairāk pakļauti infekcijām, tostarp Covid{0}}. Šī pandēmija ietekmēja ne tikai to, kā mēs rūpējamiespārstādīta nierepacientiem, bet arī bija ietekme uz ierobežošanunierestransplantācija dzīvības glābšanas apstākļos un nodošana dzīvībainieres transplantācijaaizturēts, kur mirisnieru transplantācijair iespējams. Turklāt tas kalpo kā atgādinājums pastāvīgi atzīt infekciju riska līdzsvarošanu pret slimību kontroli ne tikai pacientiem ar transplantētu nieri, bet arī citiem pacientiem ar imūnsupresīvu nefrotiskā sindroma un nieru vaskulīta pacientiem. Tā kā nav specifiskas SARS-CoV-2 infekciju terapijas, lielākā daļa nefrologu biedrību ir izdevušas ieteikumus samazināt imūnsupresiju līdz līmenim, kas tiek uzskatīts par drošu, vienlaikus atzīstot, ka risku un ieguvumu līdzsvarošana var būt diezgan sarežģīta [37]. Ņemot vērā ievērojamo slodzi un resursu ierobežojumus šī uzliesmojuma laikā, ir jāmodelē prognozes, ārkārtas situāciju plānošana un resursu pārvaldība, lai stātos pretī Covid-19 pandēmijas attīstībai [38].
Secinājums
Jaunā 2019. gada koronavīrusa pandēmija ir kļuvusi par smagāko sabiedrības veselības krīzi gadsimta laikā, radot daudzas nepārspējamas problēmas globālajām veselības sistēmām. Ņemot vērā COVID-19 ietekmi uznieresturpina attīstīties, nefrologi ir kļuvuši arvien modrāki, pieaugot ziņojumiem parnieresiesaistīšanās. Turklāt pandēmija kļūst hroniskanieru slimībapacientiem, kas traucē viņu konservatīvo uzraudzību, tomēr arvien vairāk jāpaļaujas uz gudriem medicīnas risinājumiem. Nesen izdotie ieteikumi ir noderīgi, lai mazinātu Covid-19 infekcijas nevēlamo ietekmi uz dialīzes un transplantācijas pacientiem. Tas nozīmē, ka COVID-19 infekcijas pilnīga ietekme uz hroniskunieru slimībapacienti vēl ir jānoskaidro. Dialīzes un transplantācijas nodaļās būtu jāizstrādā un regulāri jāatjaunina visaptverošas stratēģijas, tostarp ārkārtas rīcības plāni, resursu pārvaldība un infekciju kontroles pasākumi. Turklāt rūpīga uzraudzībanieru darbībaun agrīna urīna pārbaude attiecībā uz urīna nogulsnēm, kā arī urīna biomarķieru noteikšana COVID{0}} pacientiem ir ļoti ieteicama, lai optimizētu agrīnu diagnostiku un savlaicīgu terapeitisko iejaukšanos. Regulāra profilaktisko, diagnostisko un terapeitisko stratēģiju atjaunināšana ir ļoti svarīga, lai uzlabotu klīniskos rezultātus un samazinātu lielāku saslimstības/mirstības risku.
