Pašreizējā farmakoloģiskā iejaukšanās un medicīniskā vadība diabēta nieru transplantācijas saņēmējiem

Kontaktpersona: Odrija Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pasts:audrey.hu@wecistanche.com

Theerawut Klangjareonchai^1,2, Natsuki Eguchi¹, Ekamols Tantisattamo³, Antonijs J. Ferijs ³, Uttam Reddy ³, Donalds C. Dafo ¹un Hirohito Iči^1,*

Abstract:Hiperglikēmija pēcnierestransplantācija ir izplatīta gan pacientiem ar cukura diabētu, gan bez diabēta. Cukura diabēts gan pirms, gan pēc transplantācijas ir saistīts ar paaugstinātunieresalotransplantāta mazspēja un mirstība. Glikozes līmeņa kontrole var būt sarežģītanierestransplantācijasaņēmējiem. Hiperglikēmijas patofizioloģija un modelis pacientiem pēcnierestransplantācijas atšķiras no tām, kurām ir 2. tipa cukura diabēts. Pacientiem ar cukura diabētu jau esošu un pēc transplantācijas ir ierobežoti dati par hiperglikēmijas ārstēšanu pēc.nierestransplantācija. Nākamajā rakstā apskatīta cukura diabēta pirms un pēc transplantācijas nomenklatūra un diagnoze, ar transplantāciju saistītās hiperglikēmijas ietekme uz pacienta un nieru alotransplantāta rezultātiem, riska faktori un iespējamie hiperglikēmijas patogēnie mehānismi pēc nieres transplantācijas, glikozes līmeņa kontrole pirms un pēc. transplantācija un pēctransplantācijas cukura diabēta profilakses metodes.

Atslēgvārdi:cukura diabēts;nierestransplantācija; pēctransplantācijas cukura diabēts (PTDM); jauns diabēts pēc transplantācijas (NODAT); ciklosporīns; takrolīms; dipeptidilpeptidāzes-4 (DDP-4) inhibitori

Cistanche deserticola novērš nieru mazspēju, noklikšķiniet šeit, lai iegūtu paraugu

1. Ievads

Nierestransplantācija(KT) pašlaik ir visdaudzsološākais nieru aizstājterapijas veids [1]. KT uzlabo pacientu izdzīvošanu, dzīves kvalitāti [2] un izmaksu efektivitāti [3], salīdzinot ar dialīzi. Pamatojoties uz Orgānu ieguves un transplantācijas tīkla (OPTN) datiem, no 2021. gada 23. februāra KT ir kļuvusi par standarta praksi, un no 1988. gada līdz 2021. gadam Amerikas Savienotajās Valstīs šī procedūra ir veikta gandrīz pusmiljonam cilvēku. Daudzu imūnsupresīvu līdzekļu izmantošana ir uzlabojusi transplantāta un pacientu dzīvildzi, kā rezultātā tiek nodrošināta ilgstoša recipienta aprūpe [4]. Imūnsupresīvi līdzekļi, tostarp kortikosteroīdi, ciklosporīns un takrolīms, ietekmē glikozes metabolismu un palielina cukura diabēta (DM) risku.

Datu analīze no Amerikas Savienoto Valstu nieru datu sistēmas (USRDS) ziņo, ka diabēts pirms transplantācijas rodas 24 procentiem pacientu, un kopējais pēctransplantācijas cukura diabēta (PTDM) gadījumu skaits ir 16 procenti un 24 procenti gadījumu 1 un 3 gadus pēc KT, attiecīgi [5]. Pirms transplantācijas DM ir saistīta ar transplantāta mazspēju un nāvi pēc KT, un kardiovaskulāri notikumi ir nāves cēlonis vairāk nekā 60 procentiem šo pacientu. Tomēr nāves cenzēts transplantāta zudums un akūta transplantāta atgrūšana ir salīdzināmi pacientiem ar pirmstransplantācijas DM un bez tā [6]. No otras puses, PTDM ir saistīta ar palielinātu transplantāta atgrūšanas, transplantāta mazspējas un nāves gadījumu skaitu, atšķirībā no saņēmējiem bez DM [7]. Šajā pārskatā vispirms tiks apspriesta pirmstransplantācijas un pēctransplantācijas DM terminoloģija un diagnoze. Otrkārt, tiks izskaidrota ar transplantāciju saistītās hiperglikēmijas ietekme uz sirds un asinsvadu slimībām, mirstību un ar transplantātu saistītām komplikācijām. Treškārt, tiks apspriestas izmaiņas glikozes metabolismā un faktori, kas veicina hiperglikēmiju pēc KT. Jo īpaši tiks apspriesta diabetogēno imūnsupresīvo līdzekļu un hroniskas vīrusu infekcijas ietekme uz hiperglikēmiju pēc transplantācijas. Ceturtkārt, mēs apspriedīsim glikozes līmeņa pārvaldību pirmstransplantācijas un pēctransplantācijas periodā un pārskatīsim pretdiabēta līdzekļus, kuru efektivitāte un drošība KT saņēmējiem ir novērtēta. Visbeidzot, mēs apspriedīsim stratēģijas PTDM profilaksei.

2. Cukura diabēta ietekme uz nieru transplantāciju

2.1. Terminoloģija un diagnostika

Pacienti ar jau esošu vai pirms transplantācijas DM tiek definēti kā tie, kuriem DM klīniska diagnoze pirms KT. Pirms transplantācijas DM palielina KT transplantāta mazspējas un mirstības risku [6]. Pacienti, kuriem pēc transplantācijas ir hiperglikēmija, tiek klasificēti kā jauns diabēts pēc transplantācijas (NODAT) vai PTDM. NODAT ir termins pacientiem, kuriem pēc KT attīstās jauns DM, un tas izslēdz pacientus ar nediagnosticētu jau esošu cukura diabētu, kā arī īslaicīgu hiperglikēmiju pēc transplantācijas, ko parasti izraisa lielas steroīdu devas indukcija. NODAT tiek uzskatīta par cieto orgānu transplantācijas komplikāciju. Šķērsgriezuma pētījums parāda, ka 8 procentiem KT kandidātu ir nediagnosticēta DM un 37 procentiem no tiem ir prediabētiski stāvokļi [8]. Nediagnosticētas pirmstransplantācijas DM izplatības rezultātā NODAT tiek aizstāts ar PTDM. PTDM raksturo kā nesen diagnosticētu DM, kas pastāv, bet nav atklāts pirms KT. Cukura diabēta apakšklasifikācija pēc transplantācijas NODAT un PTDM ir svarīga nediagnosticētas pirmstransplantācijas DM izplatības dēļ. Tas var būt vairāku iemeslu dēļ. Pirmkārt, pirmstransplantācijas DM bieži netiek diagnosticēts hroniskas slimības ietekmes dēļnieresslimībapar insulīna metabolismu un klīrensu. Otrkārt, perorālā glikozes tolerances pārbaude, kas ir vēlamā un precīzāka metode DM diagnosticēšanai, netiek regulāri novērtēta KT kandidātiem. Treškārt, tā kā mirušā donora KT gaidīšanas laiks ir kļuvis ilgāks, dažiem KT kandidātiem šajā periodā var attīstīties nediagnosticēta DM.

PTDM diagnostikas vadlīnijas ir glikozes līmenis tukšā dūšā, kas lielāks par vai vienāds ar 126 mg/dL vairāk nekā vienu reizi, nejauša glikoze plazmā ir lielāka vai vienāda ar 200 mg/dL ar simptomiem vai 2 stundu glikoze plazmā, kas ir lielāka vai vienāda ar 200 mg/dL pēc 75 g perorālas glikozes tolerances testa (OGTT), kas ir vēlamā novērtēšanas metode. Hemoglobīna A1C (HbA1C), kas ir lielāks par vai vienāds ar 6,5 procentiem, var izmantot tikai PTDM skrīningam 45 dienas pēc KT, jo agrīnā pēctransplantācijas periodā ir iespējami traucējoši faktori [9]. Agrīna pēctransplantācijas anēmija, dinamiskā funkcijanieresIr pierādīts, ka alotransplantāts, kā arī dzelzi un eritropoetīnu stimulējošu līdzekļu lietošana ietekmē HbA1C neatkarīgi no glikēmijas izmaiņām [9]. Turklāt stresa hiperglikēmija ir ļoti izplatīta (notiek aptuveni 90 procentiem saņēmēju) agrīnā fāzē pēc KT [10]. Tāpēc PTDM diagnozi drīkst veikt tikai tad, kad pacienta stāvoklis ir stabilizējies ar uzturošiem imūnsupresīviem līdzekļiem bez infekcijas vai atgrūšanas. Jāatzīmē, ka PTDM diagnozei nav "beigu datuma". Ja KT saņēmējam tiek diagnosticēts DM 1, 5 vai 10 gadus vēlāk, viņam joprojām ir tiesības tikt nosauktam par PTDM.

Tā kā PTDM un NODAT neņem vērā pacientu populāciju pirmsdiabēta stadijā, ir izveidota jauna terminoloģija, kas pilnībā aptver visu riska grupu: diabēts pirms transplantācijas, NODAT un PTDM. Saskaņā ar Amerikas Diabēta asociācijas (ADA) un Pasaules Veselības organizācijas (PVO) datiem, ar transplantāciju saistītās hiperglikēmijas (TAH) diagnoze ietver PTDM, traucētu glikozes līmeni tukšā dūšā (IFG) un traucētu glikozes toleranci (IGT) plašai populācijai. 1).

2.2. Ar transplantāciju saistītās hiperglikēmijas ietekme uz sirds un asinsvadu slimībām un mirstību

Ir pierādīts, ka gan pirmstransplantācijas DM, gan PTDM nelabvēlīgi ietekmē pacienta izdzīvošanu [11]. Vairāki pētījumi ir saistījuši PTDM ar paaugstinātu sirds un asinsvadu (CV) slimību risku [12–14]. USRDS savāktie reģistra dati parādīja, ka pēc PTDM diagnozes miokarda infarkta risks pēc transplantācijas palielinājās par 60 procentiem [14]. CV notikumu biežums pacientiem ar normoglikēmiju bija ievērojami lielāks pacientiem ar IFG un PTDM. Turklāt glikozes līmeņa paaugstināšanās plazmā virs 100 mg/dl bija saistīta ar paaugstinātu CV risku jebkurā laikā pēc pirmā mēneša pēc KT [12]. Pamatojot šos konstatējumus, dati no Orgānu ieguves un transplantācijas tīkla/Apvienotā orgānu koplietošanas tīkla (OPTN/UNOS) atklāja, ka pirmstransplantācijas DM ir saistīta ar paaugstinātu visu iemeslu un CV nāves risku. Daļu no augstā mirstības līmeņa saņēmējiem ar PTDM var saistīt ar infekcijas komplikācijām [5]. No otras puses, NODAT bija statistiski nenozīmīga tendence uz paaugstinātu visu cēloņu un CV mirstības risku pirmajā gadā [15].

2.3. Ar transplantāciju saistītās hiperglikēmijas un ar nieru transplantātu saistīto komplikāciju asociācija

Papildus palielinātajai mirstībai PTDM ir saistīta arī ar transplantāta zudumu un nāves izraisītu transplantāta zudumu [5]. Ir vairāki iespējamie mehānismi, kuros PTDM veicina transplantāta zudumu. Pirmkārt, PTDM var izraisīt diabētisku nefropātijunieresallografts. Otrkārt, DM ar metabolisko sindromu var izraisīt asinsvadu veselības traucējumus un augstu asinsspiedienu. No otras puses, akūta transplantāta atgrūšana vai disfunkcija var izraisīt hiperglikēmiju, jo pacientiem var būt nepieciešamas lielākas diabetogēno imūnsupresīvo līdzekļu (piemēram, kortikosteroīdu, takrolīma un ciklosporīna) devas [16].

2.4. Glikozes metabolisms pēc nieru transplantācijas

Hiperglikēmija ir izplatīta gan DM, gan ne-DM pacientiem agrīnā pēctransplantācijas fāzē. Ir paredzams izteikts hiperglikēmijas diennakts modelis ar izteiktu tendenci uz augstāku glikozes līmeni pēcpusdienā (2–15:00) un vakarā (7–20:00). Pacientiem ar jau esošu DM ir lielāka glikēmijas variabilitāte pirmajās 5 dienās pēc KT nekā pacientiem bez DM. Tas var atspoguļot indukcijas terapijas ietekmi ar lielu glikokortikoīdu devu. Glikēmijas mainīgums un kontrole uzlabojās pēc KT 3–6 mēnešu laikā [17]. Thenieresspēlē svarīgu lomu insulīna metabolismā un klīrensā. Insulīnu filtrē glomerulos un reabsorbē proksimālajā kanāliņā. Insulīna klīrensa ātrums ir samazināts personām, kuru glomerulārās filtrācijas ātrums (GFR) ir mazāks par 40 ml/min uz 1,73 m2, un insulīna pusperiods palielinās, ja GFR nokrītas zem 20 ml/min uz 1,73 m2.

Interesanti, ka pacientiem ar PTDM glikēmijas kontrole un mainīgums bija sliktāka nekā netransplantētiem pacientiem ar 2. tipa DM (T2DM) [18]. PTDM patofizioloģija atšķiras no T2DM patofizioloģijas. Atšķirībā no T2DM pacientiem, kuriem nav transplantācijas, galvenokārt tiek uzskatīts, ka NODAT ir traucēta insulīna sekrēcija no aizkuņģa dziedzera beta šūnām, nevis perifērās jutības pret insulīnu samazināšanās [19]. Turklāt PTDM gadījumā tiek novērota arī traucēta glikozes uzņemšana muskuļos un taukaudos, palielināta glikozes ražošana, nepietiekami inkretīna signāli starp zarnām un aizkuņģa dziedzeri un samazināta glikagona nomākšana [20, 21]. Lai gan PTDM neziņo par neirotransmitera disfunkciju smadzenēs, kas regulē apetīti, kortikosteroīdu lietošana KT saņēmējiem var stimulēt ēstgribu un pārtikas uzņemšanu, kas ilgtermiņā izraisīs svara pieaugumu [22]. Paaugstināta nieru glikoneoģenēze un glikozes reabsorbcija proksimālajos kanāliņos notiek T2DM, bet vēl nav konstatēta PTDM [16, 23].

2.5. Faktori, kas ietekmē glikozes metabolismu nieres transplantāta saņēmējiem

USRDS datu analīze identificēja vairākus modificētus PTDM riska faktorus, piemēram, aptaukošanos, C hepatīta infekciju un sākotnēji lietoto imūnsupresīvo līdzekļu veidu. Ar takrolīmu ārstētiem saņēmējiem PTDM risks ir par 53 procentiem lielāks, savukārt azatioprīna un mikofenolāta mofetila lietošana ir saistīta ar attiecīgi par 16 procentiem un 22 procentiem samazinātu PTDM risku. Citi PTDM attīstības riska faktori ir vecāks vecums, afroamerikāņu rase, spāņu etniskā izcelsme, vīriešu donors, cilvēka leikocītu antigēna (HLA) neatbilstība un zemāka izglītība koledžā [5]. Turklāt DM ģimenes izcelsme, vīrieša saņēmēja dzimums, mirušais donorsnieres, akūtas atgrūšanas vēsture, noteiktas HLA (HLA A30, B27 un B42), hipomagniēmija, pēctransplantācijas proteīnūrija, citomegalovīrusa infekcija un metaboliskā sindroma komponenti (aptaukošanās, pirmstransplantācijas IFG/IGT, hiperlipidēmija un hipertensija) ir saistīti ar lielāku risku. PTDM izstrādei [24–26]. Ieteiktos riska faktorus, kas ietekmē glikozes metabolismu pēc KT, var klasificēt kā nemodificējamus un potenciāli modificētus, kā parādīts 2.

cistanche ieguvumi veselībai: uzlabo nieru darbību

3. Diabetogēno imūnsupresīvo līdzekļu iespējamie mehānismi un hroniskasVīrusu infekcija

3.1. Kortikosteroīdi

Vairāki mehānismi ir saistīti ar kortikosteroīdu izraisītu hiperglikēmiju. Pirmkārt, kortikosteroīdi var veicināt hiperglikēmiju, samazinot perifēro jutību pret insulīnu, palielinot aknu glikoneoģenēzi, palielinot lipolīzi un samazinot muskuļu un taukaudu glikozes uzņemšanu. Otrkārt, tas var kavēt insulīna sekrēciju un ražošanu no aizkuņģa dziedzera beta šūnām un izraisīt beta šūnu apoptozi. Treškārt, kortikosteroīdi var pastiprināt aizkuņģa dziedzera alfa šūnu izdalītā glikagona iedarbību, kas palielina glikozes endogēno sintēzi. Ceturtkārt, tas var samazināt inkretīna iedarbību, samazinot no zarnām izdalītā glikagonam līdzīgā peptīda -1 (GLP-1) hormona daudzumu, tādējādi izraisot ilgstošāku apetīti un pavadot svara pieaugumu.

3.2. Kalcineirīna inhibitori (CNI) (ciklosporīns un takrolīms)

Ir labi zināms, ka CNI izraisa hiperglikēmiju atkarībā no devas [27]. Tas var būt saistīts ar samazinātu insulīna sekrēciju, jo ir pierādīts, ka CNI samazina insulīna gēna ekspresiju un aizver pret adenozīntrifosfātu (ATP) jutīgos kālija kanālus. Salīdzinot ar ciklosporīnu, takrolīms biežāk un smagāk izraisa saliņu šūnu bojājumus. Tiek uzskatīts, ka CNI toksicitāte pret saliņu šūnām ir atgriezeniska. Turklāt pacientiem ar C hepatīta vīrusa infekciju PTDM biežāk novēroja ar takrolīmu ārstētiem pacientiem, salīdzinot ar ciklosporīnu A. Tas nenotika neinficētiem indivīdiem [28].

3.3. Rapamicīna (mTOR) inhibitoru (sirolimus un everolimus) mērķis zīdītājiem

Ir pierādīts, ka sirolīms izraisa no devas atkarīgu hiperglikēmiju un īstermiņā samazina jutību pret insulīnu. Turklāt sirolīms samazina aizkuņģa dziedzera beta šūnu insulīna sekrēciju un beta šūnu proliferāciju [29]. Everolīms ir jaunāks mTOR inhibitors, tāpēc ir maz pētījumu, kas novērtētu tā diabetogēno iedarbību. Tomēr tiek uzskatīts, ka everolīms, līdzīgi kā sirolīms, samazina jutību pret insulīnu [22].

3.4. Citi imūnsupresīvi līdzekļi

Nav pierādīts, ka antimetabolīti, azatioprīns un mikofenolāta mofetils (MMF), ietekmētu glikozes metabolismu. Turklāt USRDS datu analīze parāda, ka azatioprīns un NMF ir saistīti ar mazāku PTDM attīstības risku [14]. Belatacepts ir humanizēts sapludināts proteīns, kas inhibē kostimulācijas ceļu, bloķējot T šūnu aktivāciju. Šķiet, ka uz belataceptu balstītas shēmas nepalielina NODAT pēc KT, salīdzinot ar shēmām, kuru pamatā ir ciklosporīns [30].

3.5. C hepatīta vīrusa infekcija

Hroniska C hepatīta vīrusa infekcija galvenokārt ietekmē perifēro insulīna jutību, samazinot glikozes uzsūkšanos aknās un glikoģenēzi [31]. Viens pētījums liecināja, ka C hepatīta vīrusa infekcija bija neatkarīgi saistīta ar insulīna rezistences palielināšanos par 62 procentiem, savukārt beta šūnu funkcijās netika novērota atšķirība starp C hepatīta vīrusa infekcijas esamību un neesamību [32].

3.6. Citomegalovīrusa (CMV) infekcija

Asimptomātiska un simptomātiska CMV infekcija ir PTDM attīstības riska faktors. CMV infekcija palielina NODAT sastopamību pirmajos trīs mēnešos pēc KT 4- reizes [33]. Viens no ierosinātajiem CMV izraisītas DM mehānismiem ir proinflammatorisku citokīnu izdalīšanās, kas var izraisīt apoptozi vai aizkuņģa dziedzera beta šūnu funkcionālos traucējumus [27]. Glikozes metabolisma patoģenēze un riska faktori pēc KT un pretdiabēta līdzekļu darbības vietas ir parādītas 1. attēlā.

cistanche tubolosa ieguvumi veselībai

4. Glikozes pārvaldība KT

Pareiza glikozes līmeņa kontrole KT saņēmējiem ir ļoti svarīga, lai pēc transplantācijas samazinātu nevēlamās blakusparādības. Pirms transplantācijas, peritransplantācijas un pēctransplantācijas periodā jāievēro dažādas vadlīnijas (2. attēls).

4.1. Pirmstransplantācijas periods

Pirms transplantācijas novērtējumā pacientiem ar jau esošu DM jāietver pārskats par diabēta komplikāciju vēsturi, tostarp mikrovaskulārām (diabētiskā retinopātija un diabētiskā neiropātija) un makrovaskulārām komplikācijām (kardio un cerebrovaskulārām blakusslimībām), glikozes līmeņa dokumentācija, hiperglikēmijas vēsture. un hipoglikēmijas gadījumi, kā arī pretdiabēta līdzekļu lietošana. Tiek ierosināts, ka pirms transplantācijas HbA1c līmenis tiek uzturēts mazāk nekā 8% jau esošiem DM kandidātiem, kuriem tiek veikta hemodialīzes terapija, jo slikta glikēmijas kontrole pirms transplantācijas palielina visu iemeslu mirstību, tostarp kardiovaskulāros notikumus. Turklāt slikta glikēmijas kontrole ir saistīta ar lielāku infekciju, hronisku iekaisumu un makrovaskulārām komplikācijām, tādējādi saīsinot pacienta dzīvildzi. Tomēr, pretēji intuitīvi, HbA1c līmenis pirms transplantācijas nav ar KT saistītu komplikāciju prognozētājs [34].

Papildus iepriekšējās slimības vēstures pārskatīšanai, lai pārbaudītu metaboliskā sindroma un sirds un asinsvadu slimību riska faktorus, jāizmanto fiziskā apskate un laboratoriskās pārbaudes: DM skrīningam jāveic 75 g OGTT, pirms pacienti tiek ievietoti KT gaidīšanas sarakstā. Tomēr dažos transplantācijas centros 75 g OGTT var būt nepraktisks izmaksu dēļ. Pacienti ar patoloģisku OGTT pirms transplantācijas ir jāinformē par dzīvesveida izmaiņām, tostarp diētas izmaiņām, regulārām fiziskām aktivitātēm un svara zudumu. Turklāt jāapsver HCV infekcijas ārstēšana pirms transplantācijas, lai samazinātu DM risku pēc transplantācijas. Visbeidzot, imūnsupresīvās shēmas jāizvēlas, ņemot vērā hiperglikēmijas attīstības risku, kā arī transplantāta atgrūšanas risku.

4.2. Peri pēctransplantācijas periods

Aizkuņģa dziedzera beta šūnas tiek pakļautas vairākiem hiperglikēmiskiem stresa faktoriem tiešā pēctransplantācijas periodā, ko izraisa pati KT operācija, kas saistīta ar sāpēm, asins zudumu, straujām hemodinamikas izmaiņām un lielu kortikosteroīdu devu ievadīšanu un pievienošanu. imūnsupresīvus līdzekļus, piemēram, ciklosporīnu vai takrolīmu. Šim periodam nebija īpašu glikēmijas mērķu. Stingra glikēmijas kontrole (mērķa glikozes līmenis asinīs, 70–110 mg/dL) pirmajās 72 stundās pēc KT bija saistīta ar pastiprinātiem hipoglikēmijas gadījumiem, un tas var palielināt atgrūšanas epizožu risku, salīdzinot ar parasto glikēmijas kontroli (glikozes līmeņa asinīs mērķis, 70– 180 mg/dL) [35]. Tāpēc šķiet lietderīgi KT saņēmējiem ievērot pašreizējās vadlīnijas par glikozes kontroli stacionārā.

Insulīna terapija jāuzsāk, ja glikozes līmenis saglabājas virs 180 mg/dl ilgstošas ​​hiperglikēmijas gadījumā. Pacientiem, kas atrodas gan intensīvās, gan neintensīvās terapijas nodaļās, pēc insulīna lietošanas uzsākšanas ieteicamais glikozes līmenis asinīs ir 140–180 mg/dl [36]. Insulīna shēma pēc transplantācijas ir jāpielāgo individuāli, pamatojoties uz pacienta vispārējo veselību un uzņemto uzturu. Hospitalizētiem pacientiem, kuri ir kritiski slimi, jālieto nepārtraukta intravenoza insulīna infūzija un biežas glikozes līmeņa pārbaudes asinīs no ik pēc 30 minūtēm līdz ik pēc 2 stundām. Pacientiem, kas atrodas neintensīvās terapijas nodaļās, insulīna terapija jāsāk, pamatojoties uz uzturvērtību pēc operācijas. Nekritiski slimi hospitalizēti pacienti ar sliktu perorālo devu jāārstē ar bazālo insulīnu vai bazālo un bolus insulīna korekcijas shēmu, savukārt pacienti ar labu perorālo devu jāārstē ar bazālo, ēšanas un korekcijas komponentiem [36]. Glikozes līmenis asinīs jāpārbauda pirms katras ēdienreizes pacientiem, kuri lieto labi iekšķīgi, vai ik pēc 4–6 stundām pacientiem, kuri neēd. Kad pacienti ir stabili ēduši iekšķīgi, viņi var pāriet uz subkutānu insulīnterapiju. Pārejot uz subkutānu insulīna terapiju, kopējai dienas subkutānai insulīna devai jābūt aptuveni 60–80 procentiem no insulīna infūzijas dienas devas. Subkutāns bazālais insulīns jāievada 2–4 ​​stundas pirms intravenozās insulīna ievadīšanas pārtraukšanas. Vispārējā hospitalizētās DM stratēģija arī izvairās no perorālo hipoglikēmisko līdzekļu lietošanas, jo baidās no blakusparādībām un efektivitātes trūkums šajā gadījumā [36].

4.3. Vēlais pēctransplantācijas periods

Vēlīna pēctransplantācija tiek raksturota kā vairāk nekā 3 nedēļas pēc KT. Glikozes līmeņa kontrole vēlīnā pēctransplantācijas periodā ir svarīga, lai samazinātu ar PTDM saistīto mirstības risku. Pētījumā, kurā tika veikts OGTT KT recipientiem 10 nedēļas pēc transplantācijas, atklājās, ka katrs glikozes līmeņa paaugstināšanās plazmā par 1 mmol/l (18 mg/dL) 2 stundu laikā ir saistīts ar 5% palielinātu nāves risku jebkura iemesla dēļ un par 6% paaugstinātu risku. nāves gadījumi no kardiovaskulāriem notikumiem. Turklāt šis pētījums parādīja, ka 2 stundu glikozes līmenis plazmā ir labāks par glikozes līmeni plazmā tukšā dūšā pēc nieres transplantācijas, lai prognozētu visu cēloņu un kardiovaskulāro mirstību recipientiem.nierestransplantācija [37].

Lai gan PTDM patoģenēze atšķiras no T2DM, PTDM ārstēšana tiks veikta saskaņā ar standarta glikēmijas kontroli T2DM gadījumā šajā laika periodā. Saskaņā ar ADA, mērķa HbA1c mērķis vispārējai DM populācijai ir mazāks par 7 procentiem, mazāk stingrs mērķis ir mazāks par 8 procentiem un stingrāks mērķis ir mazāks par 6,5 procentiem noteiktām personām atkarībā no DM ilguma, paredzamais dzīves ilgums, blakusslimības, hipoglikēmijas gadījumi, pacientu izvēle un medicīniskā atbalsta tīkls [38]. KT saņēmējiem Amerikas transplantācijas biedrība un Amerikas transplantācijas ķirurgu biedrība iesaka mērķa HbA1c būt aptuveni 7–7,5 procenti. Turklāt jāizvairās no HbA1c, kas ir mazāks par 6 procentiem, īpaši, ja pacientam bieži ir hipoglikēmijas gadījumi [39]. Daudzcentru retrospektīvs kohortas pētījums Korejā atbalsta šos ieteikumus glikozes kontrolei pēc KT, lai gan precīzs HbA1c diapazons nesakrīt. Šis pētījums parādīja, ka ir saistīta gan stingra glikozes kontrole, gan slikta glikozes kontrolenieresalotransplantāta mazspēja, kas tika definēta kā transplantāta disfunkcijas kompozīcija, kam pēc transplantācijas vai pacienta nāves bija nepieciešama jauna nieru aizstājterapija. HbA1c diapazons, kas saistīts ar labāko transplantāta iznākumu, bija 7,6–8,6 procenti [40]. Mērķa HbA1c periodam pēc KT ir jābūt individualizētam, pamatojoties uznieresalotransplantāta funkcija, hipoglikēmijas risks un zāļu un zāļu mijiedarbība.

Insulīna samazināšanu un pāreju uz perorāliem hipoglikemizējošiem līdzekļiem var apsvērt, ja insulīna līmenis ir mazāks par 15–20 vienībām dienā pēc pirmajiem 1–3 mēnešiem pēc KT. Lai kontrolētu DM, ir jāiesaka mainīt dzīvesveidu, tostarp veselīgu diabētisko uzturu, regulāras fiziskās aktivitātes, svara samazināšanu un miega un stresa pārvaldību. Turklāt, ja glikēmijas kontrole nespēj sasniegt terapeitiskos mērķus, jāapsver imūnsupresijas modifikācija. Šādos gadījumos jāapsver ātra steroīdu samazināšana, steroīdus saudzējoši protokoli, takrolīma pāreja uz ciklosporīna terapiju un izvairīšanās no kombinētas terapijas ar CNI un mTOR inhibitoriem. Pirms manipulēt ar imūnsupresīvo terapiju, ārstiem ir jāņem vērā pacienta imūnā vēsture, piemēram, paneļa reaktīvo antivielu statuss, rase un iepriekšēja transplantācija [25].

cistanche ekstrakta priekšrocības: pretiekaisuma līdzeklis

5. Pretdiabēta līdzekļi

Lai gan T2DM ārstēšanai ir izmantotas daudzas zāļu klases, tikai daži pretdiabēta līdzekļi ir apstiprināti hiperglikēmijas ārstēšanai KT saņēmējiem. Izvēloties pretdiabēta līdzekļus, jāņem vērā pacienta vispārējais veselības stāvoklis, viņa funkcijasnieresalotransplantāts, saistītie medicīniskie traucējumi, nevēlami notikumi ar zālēm, zāļu mijiedarbība un izdevumi. Šī individualizētā pieeja attiecas uz diabēta ārstēšanas ABCDE KT saņēmējiem:

A=Allotransplantāta funkcija un zāļu nevēlamās blakusparādības

B=Ķermeņa svars

C=Blakusslimības

D=Zāļu un zāļu mijiedarbība

E=Izdevumi

Pretdiabēta līdzekļu iespējamās priekšrocības un trūkumi KT saņēmējiem ir parādīti 3. tabulā.

5.1. Insulīns

Gandrīz visiem KT pacientiem var rasties hiperglikēmija kortikosteroīdu vai citu imūnsupresīvu līdzekļu dēļ. Hiperglikēmija pastiprina išēmijas vai reperfūzijas bojājumus, iekaisumu un oksidatīvo stresu. Glikēmijas regulēšana pēc KT ir sarežģīta. Hospitalizētiem pacientiem priekšroka tiek dota insulīnterapijai, nevis perorāliem hipoglikemizējošiem līdzekļiem. Randomizēts kontrolēts pētījums ar 3-dienu pēc KT pacientiem ar DM vai glikozes tolerances traucējumiem parādīja, ka parastā insulīna shēma (subkutāna izofāna vai glargīna ievadīšana un daļa insulīna un glikozes līmeņa mērķis asinīs 70–180 mg/dL) samazināja sastopamību. nonieresalotransplantāta atgrūšanas epizodes un smagi hipoglikēmijas gadījumi, salīdzinot ar intensīvu insulīna shēmu (intravenoza regulāra insulīna lietošana un glikozes līmenis asinīs 70–110 mg/dl). Tomēr abās ārstēšanas grupās netika konstatētas nekādas statistiskas atšķirības transplantāta aizkavētas funkcijas un smagas hiperglikēmijas izplatībā [35]. Tāpēc saskaņā ar pašreizējiem vispārējās prakses ieteikumiem stacionārai glikozes līmeņa kontrolei asinīs glikozes līmenis asinīs svārstās no 140 līdz 180 mg/dL hospitalizētiem pacientiem, kuri lieto insulīnterapiju [36].

5.2. Metformīns

Metformīna priekšrocības ir svara neitrāla, zems hipoglikēmijas risks, zemas izmaksas, sirds aizsardzība un neliela zāļu un zāļu mijiedarbība. Metformīns netiek pakļauts nozīmīgam metabolismam aknās, tāpēc lielākoties izdalās neizmainītā veidā ar urīnu. Turklāt metformīns ir substrāts vairākiem membrānas transportētājiem aknās,nieres, un zarnās, un tādējādi tas reti ir iesaistīts zāļu mijiedarbībā [41]. Tomēr metformīns var izraisīt laktacidozi, īpaši agrīnā pēctransplantācijas periodā. Transplantācijas saņēmēju zinātniskā reģistra dati liecina, ka gandrīz 5 procenti pacientu ar jau esošu DM saņēma metformīnu pirmajā gadā pēc KT. Metformīna lietošana nav saistīta ar pacienta vai transplantāta negatīviem rezultātiem. Faktiski metformīna lietošana ir saistīta ar aptuveni 60 procentiem zemāku visu cēloņu, ļaundabīgo audzēju un infekciju izraisītu mirstību, salīdzinot ar insulīna lietošanu bez metformīna. Turklāt, salīdzinot ar insulīna lietošanu bez metformīna, tikai metformīnam nav būtiskas tendences samazināt akūtas atgrūšanas, transplantāta mazspējas un kardiovaskulāras nāves risku. Lai gan ir ieteikts izvairīties no metformīna lietošanas, ja GFR ir mazāks par 30 ml/min uz 1,73 m2, pētījums atklāja, ka 1,5 procenti diabēta KT saņēmēju ar GFĀ < 30="" ml/min="" uz="" 1,73="" m2="" ir="" pakļauti="" metformīna="" iedarbībai.="" pirmais="" gads.="" šajā="" pētījumā="" secināts,="" ka="" metformīna="" lietošana="" atsevišķiem="" kt="" saņēmējiem="" var="" būt="" droša="" [42].="" neliels="" randomizēts="" kontrolēts="" pētījums="" parādīja,="" ka="" kt="" saņēmējiem,="" kuriem="" gfr="" ir=""> 30 ml/min uz 1,73 m2, nav nopietnu zāļu blakusparādību un laktacidozes epizodes. Pēc metformīna lietošanas ir ziņots par sāpēm vēderā, gremošanas traucējumiem un metālisku garšu, kas izzūd pēc lietošanas pārtraukšanas [43].

5.3. Sulfonilurīnvielas atvasinājumi un glinīdi

Sulfonilurīnvielas atvasinājumi un glinīdi stimulē insulīna sekrēciju no aizkuņģa dziedzera beta šūnām, slēdzot pret ATP jutīgos kālija kanālus beta šūnu plazmas membrānā. Sulfonilurīnvielas atvasinājumus metabolizē citohroms P450 2C9 (CYP2C9) un CYP2C19, un iegūtos metabolītus tālāk sadalanieres. Tādēļ nieru darbības traucējumu un paaugstināta ilgstošas ​​hipoglikēmijas riska gadījumā var uzkrāties sulfonilurīnvielas atvasinājumi. Trimetoprims, metronidazols un flukonazols ir CYP2C9 inhibitori, kas var izraisīt paaugstinātu sulfonilurīnvielas atvasinājumu līmeni un paaugstinātu hipoglikēmijas risku.

Repaglinīdu plaši metabolizē CYP enzīmi, tostarp CYP3A4 un CYP2C8, ar minimālu elimināciju caur nierēm. CYP3A4 arī metabolizē ciklosporīnu, takrolīmu un sirolimu [41]. Ciklosporīns paaugstina repaglinīda līmeni veseliem brīvprātīgajiem, inhibējot CYP3A4 [44]. Vienā pētījumā ziņots, ka repaglinīds var būt efektīva ārstēšanas iespēja KT saņēmējiem ar PTDM, jo tas veiksmīgi pazemināja glikozes līmeni asinīs, līdzīgi kā ārstēšana ar rosiglitazonu. Par vieglu hipoglikēmiju ziņots 23% pacientu, un aknu enzīmu līmenis būtiski nemainījās, lietojot repaglinīdu hroniska vīrusu hepatīta gadījumā. Turklāt šajā pētījumā pēc repaglinīda lietošanas netika novērotas būtiskas ciklosporīna, takrolīma un sirolīma līmeņa izmaiņas [45]. Dažas bažas saistībā ar ārstēšanu ar sulfonilurīnvielas atvasinājumiem un glinīdiem ir svara pieaugums, hipoglikēmija, sirds un asinsvadu drošība un beta šūnu izsīkums. Sulfonilurīnvielas atvasinājumi var izraisīt progresējošu beta šūnu mazspēju pēc sākotnējiem 18 ārstēšanas mēnešiem, un tāpēc tie nenovērš vai neaizkavē aizkuņģa dziedzera beta šūnu zudumu DM [46].

5.4. Tiazolidīndioni vai glitazoni

Tiazolidīndioni iedarbojas uz peroksisomu proliferatora aktivēto receptoru (PPAR)-gamma, uzlabojot jutību pret insulīnu perifērajos audos, tostarp muskuļos, taukos un aknās. Kardiovaskulāro drošības apsvērumu dēļ rosiglitazons tika izņemts no tirgus. Tādējādi pašlaik pioglitazons ir vienīgais tirgū esošais tiazolidīndions [47]. Pioglitazons ir CYP2C8 un mazākā mērā CYP3A4 substrāts, bet neietekmē CYP enzīmu [48]. Tādēļ pioglitazons nedrīkst izraisīt zāļu mijiedarbību ar imūnsupresīviem līdzekļiem KT saņēmējiem. Randomizētā kontrolētā pētījumā pioglitazona pievienošana insulīnam diabēta KT recipientiem ne tikai samazināja HbA1c un ikdienas nepieciešamību pēc insulīna, bet arī samazināja sirds un asinsvadu iekaisuma marķierus, tostarp eritrocītu sedimentācijas ātrumu, C reaktīvo proteīnu un augstas jutības C reaktīvo proteīnu. . Turklāt pioglitazona ievadīšana nemainīja interleikīna{13}} līmeni, protifliflatīvo citokīnu, kas saistīts arnieresatgrūšana un metaboliskais sindroms, salīdzinot ar placebo grupu. Turklāt, lai gan 10 procenti pacientu pioglitazona grupās ziņoja par vieglu vai vidēji smagu apakšējo ekstremitāšu tūsku, starp abām grupām nebija būtiskas ķermeņa masas atšķirības [49]. Dažas ziņotās pioglitazona blakusparādības ir svara pieaugums, īpaši kombinācijā ar sulfonilurīnvielas atvasinājumiem vai insulīnu, šķidruma aizture, kas izraisa kāju tūsku un sirds mazspēju, palielināts kaulu lūzumu biežums un urīnpūšļa vēzis.

5.5. Dipeptidilpeptidāzes-4 (DDP-4) inhibitori vai gliptīni

Pie DDP-4 inhibitoriem pieder sitagliptīns, vildagliptīns, linagliptīns, saksagliptīns, alogliptīns un gemigliptīns. Gliptīni kavē inkretīna hormonu, tostarp GLP-1 un no glikozes atkarīgā insulinotropā polipeptīda, noārdīšanos, inhibējot DDP-4 enzīmus. Tā rezultātā palielinās insulīna sintēze un sekrēcija, tiek nomākta glikagona sekrēcija, tiek kavēta kuņģa iztukšošanās, kā arī tiek nomākta apetīte un uztura uzņemšana [50]. DDP-4 inhibitoriem ir arī bijusi pozitīva ietekme uz sirds un asinsvadu sistēmu, un nesen tie ir saistīti ar asinsspiediena kontroli [51]. Turklāt teorētiski ir pierādīts, ka DDP-4 inhibitori aizsargā aizkuņģa dziedzera beta šūnas, aktivizējot GLP-1 [52]. Dažas gliptīnu labvēlīgās īpašības ir svara neitrāla, zems hipoglikēmijas risks un zems zāļu un zāļu mijiedarbības risks.

Randomizētā kontrolētā pētījumā ziņots, ka vildagliptīns droši un efektīvi uzlaboja glikozes līmeni pēc ēšanas un HbA1c 2 stundas pēc ēšanas 3 mēnešus pēc ārstēšanas, salīdzinot ar sākotnējo stāvokli un placebo grupām. Nebija atšķirības jutībā pret insulīnu starp abām grupām tukšā dūšā un pēc ēšanas, kas liecina, ka vildagliptīna terapeitiskā iedarbība, visticamāk, bija uzlabotas beta šūnu funkcijas rezultāts. Nav nopietnu nevēlamu narkotiku lietošanas gadījumu,nieres, un ir ziņots par aknu darbības izmaiņām, un takrolīma un ciklosporīna līmeņos nebija atšķirības starp vildagliptīna un placebo grupām [53].

Randomizētā kontrolētā krusteniskā pētījumā KT saņēmējiem ar PTDM sitagliptīna terapija palielināja pirmās un otrās fāzes insulīna sekrēciju un insulīna jutību salīdzinājumā ar kontroli. Turklāt pēc ārstēšanas ar sitagliptīnu tika samazināts glikozes līmenis plazmā tukšā dūšā un glikozes līmenis pēc ēšanas. Ārstēšana ar sitagliptīnu neizraisīja būtiskas ķermeņa masas, asinsspiediena, C-reaktīvā proteīna, aknu darbības un ciklosporīna, takrolīma, everolīma un mikofenolāta minimālās koncentrācijas atšķirības salīdzinājumā ar kontroli [54]. Tomēr citā pētījumā, pievienojot metformīnam, sitagliptīna terapija izraisīja vidēji 0,4 kg svara zudumu, savukārt glargīna insulīna terapijas rezultātā KT palielinājās vidēji par 0,8 kg. saņēmēji ar PTDM. Šī sitagliptīna ietekme uz svara zudumu bija statistiski nozīmīga. Turklāt HbA1c un glikozes līmeņa pazemināšanās plazmā tukšā dūšā, kā arī hipoglikēmijas rašanās bija salīdzināma starp sitagliptīnu un glargīna insulīnu, ja tos pievieno metformīnam. Tāpēc šis pētījums liecina, ka, ņemot vērā to, ka ar metformīna terapiju vien nevar sasniegt HbA1c, kas ir mazāks par 7 procentiem KT saņēmējiem ar PTDM ar stabilu alotransplantāta funkciju vairāk nekā 6 mēnešus pēc KT, sitagliptīns var būt ieteicama otrās līnijas terapija, lai novērstu svara pieaugumu. PTDM ārstēšanas laikā [55]. Pamatojot šos secinājumus, pētījums ar nelielu KT saņēmēju grupu ar PTDM parādīja, ka sitagliptīns ir efektīvs gan kā viens līdzeklis, gan kombinācijā ar citiem pretdiabēta līdzekļiem. Turklāt sitagliptīns bija arī labi panesams un nemainīja nieru darbību un imūnsupresīvo līmeni 12 mēnešus pēc sitagliptīna lietošanas uzsākšanas [56].

Retrospektīvā pētījumā reālās pasaules apstākļos tika ziņots, ka linagliptīns ir efektīvs glikēmijas kontrolei DM pacientiem pēc KT. Pēc 24 nedēļu ilgas linagliptīna terapijas tika novērotas tikai minimālas blakusparādības un nekādas būtiskas izmaiņas takrolīma līmenī, nieru darbībā vai ķermeņa svarā [57]. Tūlītajā periodā pēc KT linagliptīna un bazālā bolus insulīna shēmas kombinācija nodrošināja labāku glikēmijas kontroli ar mazāku nepieciešamību pēc insulīna un mazāk nopietnu hipoglikēmiju nekā tikai bazālā bolus insulīna shēma [58]. Tādēļ linagliptīns var palīdzēt samazināt glikozes līmeņa svārstības kā hipoglikēmijas riska faktoru hospitalizētiem KT pacientiem, kuri tiek ārstēti ar bazālo bolus insulīna shēmu. Retrospektīvā pētījumā, kurā tika salīdzināta DDP-4 inhibitoru (sitagliptīna, vildagliptīna un linagliptīna) efektivitāte KT recipientiem ar T2DM, linagliptīna grupā ievērojami samazinājās HbA1c, salīdzinot ar vildagliptīna un sitagliptīna grupām [59].

Visbeidzot, runājot par DDP-4 inhibitoru metabolismu, saksagliptīnu un gemigliptīnu metabolizē CYP3A4, un tāpēc tos var lietot kopā ar imūnsupresīviem līdzekļiem. Visi gliptīni tiek izvadīti galvenokārt arniereskā nemainītu pamatsavienojumu, izņemot linagliptīnu un gemigliptīnu, kas izdalās galvenokārt ar žulti, un tāpēc tiem nav nepieciešama devas pielāgošana caur nierēm [60,61].

5.6. 2. tipa nātrija-glikozes kotransportera (SGLT2) inhibitori vai gliflozīni

Kanagliflozīns, dapagliflozīns un empagliflozīns ir SGLT2 inhibitori. Gliflozīni palielina glikozes izdalīšanos ar urīnu, samazinot glikozes reabsorbciju proksimālajos kanāliņos. SGLT2 inhibitori ir no insulīna neatkarīgs mehānisms, kas rada terapeitisku efektu, palielinot glikozes izdalīšanos ar urīnu, neizraisot hipoglikēmiju. SGLT2 inhibitoram ir dažas priekšrocības, samazinot ķermeņa svaru un asinsspiedienu. Tomēr SGLT2 inhibitori ir saistīti ar nevēlamām blakusparādībām, piemēram, uroģenitālās sistēmas infekciju, apakšējo ekstremitāšu amputāciju, kaulu lūzumiem, eiglikēmisku diabētisku ketoacidozi, akūtu nieru bojājumu, ko izraisa diurētiķi, kontrastvielas, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL) un tilpuma samazināšanās [62]. ]. Tādēļ no tiem jāizvairās personām, kurām anamnēzē ir atkārtotas urīnceļu infekcijas, kā arī tiem, kuriem iepriekš ir bijusi nosliece uz šķidruma samazināšanos. SGLT2 inhibitoru eliminācija galvenokārt notiek aknās, glikuronizējoties par neaktīviem metabolītiem, un mazākā mērā, izdaloties caur nierēm kā sākotnējām zālēm. CYP enzīmiem ir salīdzinoši ierobežota loma gliflozīna metabolismā.

Gliflozīni ir izplūdes sūkņa P-glikoproteīna (P-GP) substrāts [41]. Veseliem brīvprātīgajiem ciklosporīns inhibē P-GP un tādējādi paaugstina kanagliflozīna līmeni. Tomēr SGLT2 inhibitoru augstās drošības robežas dēļ tas, visticamāk, neizraisīs hipoglikēmiju [63]. Izmēģinājuma pētījums, kurā tika pārbaudīta kanagliflozīna efektivitāte un drošība recipientiem ar T2DM vai PTDM, parādīja, ka 6 mēnešus ilga kanagliflozīna terapijas rezultātā pazeminājās HbA1c, ķermeņa masa un sistoliskais asinsspiediens, salīdzinot ar sākotnējo līmeni.Nieresfunkcija un takrolīma līmenis netika būtiski ietekmēts, hipoglikēmija netika konstatēta nevienā gadījumā, un urīnceļu un dzimumorgānu infekcijas nebija palielinātas [64]. Līdzīgi kā kanagliflozīnam, randomizēts kontrolēts pētījums ziņoja, ka empagliflozīns droši uzlaboja glikozes kontroli KT saņēmējiem ar PTDM, salīdzinot ar placebo. Pētījums uzrādīja būtisku HbA1c un ķermeņa masas samazināšanos 24- nedēļas empagliflozīna terapijas grupā, salīdzinot ar placebo, bez būtiskām blakusparādībām, nieru funkcijām un takrolīma, ciklosporīna un everolīma līmeņa atšķirībām starp grupām. Tomēr starp abām grupām nebija arī būtisku atšķirību insulīna sekrēcijā un jutībā [65].

cistanche tubolosa ekstrakts: nieru slimību ārstēšana

6. PTDM profilakse

6.1. Dzīvesveida modifikācija

Neskatoties uz to, ka tiek saņemtas bukleti par dzīvesveida izmaiņām, glikozes metabolisms KT saņēmējiem pasliktinās. Intensīva dzīvesveida maiņa, tostarp dietologa nosūtīšana, vingrojumu programmas un ieteikumi par svara zaudēšanu, var mainīt glikozes nepanesību, salīdzinot ar pasīvo pieeju [66]. Perspektīvais kohortas pētījums parādīja, ka Vidusjūras stila diēta var palīdzēt samazināt NODAT risku un visu iemeslu mirstību KT saņēmējiem. Vidusjūras stila uzturā ir daudz pilngraudu, pākšaugu, augļu, dārzeņu, olīveļļas un zivju patēriņa, kā arī ierobežots piena produktu un gaļas patēriņš. Tiek uzskatīts, ka augstais antioksidantu, šķiedrvielu, magnija un nepiesātināto taukskābju saturs Vidusjūras stila diētā uzlabo jutību pret insulīnu un aizkuņģa dziedzera beta šūnu darbību un samazina iekaisumu un endotēlija disfunkcijas [67]. Tādējādi veselīgs uzturs ir svarīgs kā sekundārā profilakse pacientiem, kuriem tiek veikta KT. Pašreizējā uztura vadlīnija KT saņēmējiem ir 45–60 procenti no kopējās enerģijas patēriņa, kas tiek atvēlēta ogļhidrātiem, 10–30 procenti olbaltumvielām un 20–30 procenti taukiem, un mazāk nekā 10 procenti no piesātinātajiem taukiem. Trīs galvenie mikroelementi, fosfors (1250 mg/dienā), magnijs (360 mg/dienā sievietēm un 410 mg/dienā vīriešiem) un D vitamīns (600 SV/dienā), palīdz uzlabot jutību pret insulīnu un tiem ir renoprotektīva iedarbība [68]. .

6.2. Bazālā insulīna injekcija līdz perorālai terapijai

TIP pētījums (bazālā insulīna un perorālās terapijas pēctransplantācijas hiperglikēmijas ārstēšanas līdz mērķa izmēģinājums) atklāja, ka KT saņēmēji, kas ārstēti ar bazālo insulīnu (izofāna insulīnu vakara glikozes līmenim asinīs > 140 mg/dL) pirmo 3 nedēļu laikā pēc KT. uzrādīja ievērojami zemāku HbA1C līmeni, salīdzinot ar tiem, kuri tika ārstēti ar standarta aprūpes kontroli (antihiperglikēmiskie līdzekļi glikozes līmenim asinīs > 180–250 mg/dL) 3 mēnešos un pēc 3 mēnešiem 1-gadu novērošanas laikā. Turklāt bazālā insulīna terapijas grupa uzlaboja aizkuņģa dziedzera beta šūnu darbību un samazināja DM attīstības risku 1-gadu pēc transplantācijas par 73 procentiem [69].

6.3. Farmakoloģiskā iejaukšanās KT saņēmējiem

Viens eksperimentāls randomizēts kontrolēts pētījums parādīja, ka metformīns neuzrādīja efektivitāti PTDM profilaksē KT saņēmējiem. Tomēr šis pētījums atklāja, ka metformīna lietošana KT recipientiem ar eGFR lielāku par 30 ml/min uz 1,73 m2 ir droša un labi panesama bez nopietniem nevēlamiem notikumiem [43].

Randomizēts kontrolēts pētījums parādīja, ka gan vildagliptīna, gan pioglitazona terapija būtiski samazināja glikozes līmeni plazmā 2 stundu laikā 3 mēnešus pēc ārstēšanas uzsākšanas un samazināja HbA1C, salīdzinot ar placebo grupu KT saņēmējiem ar traucētu glikozes toleranci. Tādēļ papildus dzīvesveida izmaiņām KT recipientiem ar nesen diagnosticētu PTDM var izrādīties noderīga farmakoloģiska iejaukšanās ar vildagliptīnu vai pioglitazonu [70].

7. Jaunas terapeitiskās pieejas

Kā minēts iepriekš, NODAT un PTDM patofizioloģija atšķiras no T2DM patofizioloģijas, jo tiek uzskatīts, ka pēctransplantācijas hiperglikēmija ir aizkuņģa dziedzera beta šūnu traucētas insulīna sekrēcijas rezultāts, nevis samazināta jutība pret insulīnu. Tāpēc jaunas terapeitiskās pieejas, kas vērstas uz beta šūnu saglabāšanu, var izrādīties noderīgas, lai samazinātu NODAT un PTDM attīstības risku. Jau sen ir zināms, ka daži pretdiabēta medikamenti, īpaši tie, kas pieder tiazolidīndionu klasei, aizsargā beta šūnas, samazinot beta šūnu diferenciāciju un apoptozi, izmantojot PPAR-gamma aktivāciju [71,72]. Tomēr pavisam nesen ar kodolfaktora eritroīdo 2-saistītā 2. faktora (Nrf2) aktivatoru izmantošana beta šūnu saglabāšanai uzrāda daudzsološus rezultātus. Nrf2 ceļam ir nozīmīga loma beta šūnu aizsardzībā pret dažādiem stresa faktoriem, tostarp endogēniem un eksogēniem oksidētājiem. Pētījumā, kurā tika pētīta Nrf2 aktivācijas ietekme uz dh404 uz cilvēka aizkuņģa dziedzera saliņām, tika konstatēta parasto antioksidantu enzīmu, tostarp NAD(P)H: hinona oksidoreduktāzes, hēma oksigenāzes 1 (HO-1), glikozes 6 fosfāta dehidrogenāzes (G6Pd) regulēšana. sulfiredoksīns-1 un tioredoksīna reduktāze1 (TXNRD1) [73]. Ņemot vērā, ka hiperglikēmija ir cieši saistīta ar redoksu nelīdzsvarotību beta šūnās, Nrf2 aktivatori var nodrošināt beta šūnu aizsardzību neizbēgamās hiperglikēmijas laikā, kas ir acīmredzama tūlītējā pēctransplantācijas periodā. In vitro ir pierādīts, ka vairāki Nrf2 ceļa aktivatori, tostarp dimetilfumarāts (DMF), oltiprazs, dh404, kurkumīns un sulforafāns, saglabā beta šūnu funkciju un masu dažādu stresa faktoru ietekmē cilvēka un/vai grauzēju beta šūnās [74– 77]. Klīniskā pētījumā 9 mēnešus ilga kurkumīna terapija veiksmīgi samazināja to prediabēta pacientu skaitu, kuriem progresēja līdz T2DM [77]. In vitro pētījumi, kuros izmantoja cilvēka aizkuņģa dziedzera beta šūnas, parādīja, ka kurkumīns aizsargā beta šūnas, palielinot parasto antioksidantu darbību un palielinot insulīna sekrēciju [78, 79]. Turklāt, lai gan tas ir pētīts tikai in vitro, līdzās ciklosporīnam kurkumīns sinerģiski inhibēja perifēro asiņu limfocītus KT saņēmējiem, kuriem bija atgrūšana [80]. Pamatojot šos konstatējumus, cits in vitro pētījums parādīja, ka kurkumīns un resveratrols, vēl viens Nrf2 aktivators, nomāc T šūnu un B šūnu darbību, kavējot proliferāciju, antivielu veidošanos un limfokīnu sekrēciju [81]. Tomēr ir pierādīts, ka kurkumīns būtiski inhibē CYP3A4 aktivitāti, kas var mainīt imūnsupresīvu zāļu metabolismu [82]. Faktiski ir ziņots par supraterapeitiskā takrolīma līmeņa gadījumiem aknu transplantācijas saņēmējam, kurš patērēja lielu kurkumīna devu, uzņemot kurkumu ar pārtiku [83]. Tomēr pacients šajā gadījumā ziņoja, ka ir lietojis 15 karotes kurkumas dienā, kas ir ievērojami vairāk par ieteikto līdz 1 tējkarotei dienā (2,5–5 g dienā). Tāpēc ir jāveic turpmāki pētījumi, lai noteiktu, vai kurkumīna mazāku devu var lietot kopā ar imūnsupresīviem medikamentiem, vai arī kurkumīnu var izmantot, lai samazinātu transplantācijas saņēmējiem izrakstīto takrolīma devu. Kopumā Nrf2 aktivatoru izmantošanai beta šūnu saglabāšanai, lai samazinātu NODAT un PTDM attīstības risku, ir milzīgs preventīvs un terapeitisks potenciāls.

cistanche deserticola priekšrocības: nieru slimību ārstēšana

8. Secinājumi

KT ir efektīva nieru slimības beigu stadijas ārstēšana. Pēc KT glikozes metabolismu ietekmē dažādi faktori. DM pirms transplantācijas un pēc transplantācijas ir saistīta ar palielinātu transplantāta mazspēju un mirstību. Visi KT kandidāti ir jāinformē, ka nesen diagnosticētu DM gadījumu skaits ir augsts pirmajā gadā un pacientiem ar jau esošu DM glikēmijas kontrole pēc KT pasliktināsies. DM skrīningam pirms KT var būt nepieciešami 75 g OGTT. Mērķa HbA1c jābūt mazākam par 8 procentiem kandidātiem ar jau esošu DM un aptuveni 7–7,5 procentiem pēc KT. Lai kontrolētu DM, ir jāiesaka mainīt dzīvesveidu, ieskaitot dietologa nosūtīšanu, vingrojumu programmas un svara samazināšanu. Turklāt jāapsver HCV infekcijas ārstēšana un imūnsupresīvu shēmu izvēle, lai samazinātu DM risku pēc transplantācijas. Lai gan pašlaik ir pieejamas daudzas antihiperglikēmiskās zāles, pašlaik ir maz ziņots par klīniskiem datiem, lai palīdzētu ārstam par pretdiabēta līdzekļu priekšrocībām un riskiem KT saņēmējiem. Liela mēroga randomizēti kontrolēti šo zāļu pētījumi DM ārstēšanā pēc KT būs izšķiroši, lai noteiktu optimālas ārstēšanas vadlīnijas šiem pacientiem.

Autora ieguldījums:TK un HI izstrādāja un izstrādāja pētījumu; TK izstrādāja manuskriptu; TK, NE, ET, AJF, UR, DCD un HI rediģēja un pārskatīja manuskriptu. Visi autori ir izlasījuši un piekrituši publicētajai manuskripta versijai.

Finansējums: Šis pētījums nesaņēma ārēju finansējumu.

Institucionālās pārbaudes padomes paziņojums: nav piemērojams.

Informētas piekrišanas paziņojums:Nav piemērojams.

Paziņojums par datu pieejamību:Datu koplietošana nav piemērojama.

Interešu konflikti:Autori nepaziņo par interešu konfliktu.

1 Transplantācijas nodaļa, Kalifornijas Universitātes Ķirurģijas nodaļa, Irvine, Orange, CA 92868, ASV;theerawutklang@gmail.com (TK); neguchi@hs.uci.edu (ZA);

2 Medicīnas nodaļa, Medicīnas fakultāte, Ramathibodi slimnīca, Mahidol Universitāte, Bangkoka 10400, Taizeme

3 Nefroloģijas, hipertensijas un nieru transplantācijas nodaļa, Kalifornijas Universitātes Medicīnas nodaļa, Irvina, Orindža, CA 92868, ASV; etantisa@hs.uci.edu (ET); (AJF);ureddy@hs.uci.edu (UR)

Atsauces

1. Sutanthiran, M.; Stroms, TB Nieru transplantācija. N. Engl. J. Med. 1994, 331., 365.–376.

2. Šnuelle, P.; Lorencs, D.; Tirdzniecība, M.; Van Der Woude, FJ Nieru līķu transplantācijas ietekme uz izdzīvošanu nieru mazspējas beigu stadijā: pierādījumi par samazinātu mirstības risku, salīdzinot ar hemodialīzi ilgstošas ​​​​novērošanas laikā. J. Am. Soc. Nefrols. 1998, 9, 2135–2141.

3. Jans, F.; Liao, M.; Van, P.; Jans, Z.; Liu, Y. Nieru aizstājterapijas veidu izmaksu efektivitāte: sistemātisks pilnu ekonomisko novērtējumu pārskats. Appl. Health Econ. Veselības politika 2020, 19, 163–180.

4. Voora, S.; Adey, DB Vispārējo nefrologu veikta nieru transplantācijas saņēmēju pārvaldība: 2019. gada pamatizglītības programma. Am. J. Nieres Dis. 2019, 73, 866–879.

5. Kasiške, BL; Snaiders, Dž. Gilbertsons, D.; Matas, AJ Cukura diabēts pēc nieres transplantācijas Amerikas Savienotajās Valstīs. Am. J. Transpl. 2003, 3, 178–185.

6. Tabers, dīdžejs; Pļavas, HB; Pilčs, NA; Čavins, KD; Baliga, PK; Egede, LE Iepriekš esošs diabēts ievērojami palielina transplantāta mazspējas un mirstības risku pēc nieres transplantācijas. Clin. Transpl. 2013, 27, 274–282.

7. Montori, VM; Basu, A.; Ervīns, PJ; Velosa, JA; Gabriels, SE; Kudva, YC Pēctransplantācijas diabēts: sistemātisks literatūras pārskats. Diabetes Care 2002, 25, 583–592. [CrossRef]

8. Bergrema, HA; Valderhaugs, TG; Hartmanis, A.; Hjelmesaeth, J.; Leivestāde, T.; Bergrema, H.; Jenssen, T. Nediagnosticēts diabēts nieru transplantācijas kandidātiem: gadījuma noteikšanas stratēģija. Clin. J. Am. Soc. Nefrols. 2010, 5, 616–622.

9. Ng, JM; Kuks, M.; Bhandari, S.; Atkins, SL; Kilpatrick, ES Dzelzs un eritropoetīna terapijas ietekme uz A1C pacientiem ar cukura diabētu un hronisku nieru slimību. Diabēta aprūpe 2010, 33, 2310–2313.

10. Chakkera, HA; Veils, EJ; Kastro, Dž.; Heilmana, RL; Reddy, KS; Mazurs, MJ; Hamavi, K.; Mulligan, DC; Moss, AA; Mekeel, KL; un citi. Hiperglikēmija uzreiz pēc nieres transplantācijas. Clin. J. Am. Soc. Nefrols. 2009, 4, 853–859.

11. Ieņēmumi, VK; Jardine, AG; Kingsmore, DB; Jaques, BC; Hamiltons, DH; Jindal, RM Cukura diabēta ietekme uz pacientu un transplantāta izdzīvošanu nieru transplantācijas saņēmējiem. Clin. Transpl. 2001, 15, 89–94.

12. Kosio, FG; Kudva, Y.; van der Velde, M.; Larsons, TS; Textor, SC; Grifins, MD; Stegall, MD Jaunā hiperglikēmija un diabēts ir saistīti ar paaugstinātu kardiovaskulāro risku pēc nieres transplantācijas. Kidney Int. 2005, 67, 2415–2421.

13. Ducloux, D.; Kazorijs, A.; Chalopin, JM Cukura diabēts pēc transplantācijas un aterosklerozes notikumi nieru transplantācijas saņēmējiem: perspektīvs pētījums. Transplantācija 2005, 79, 438–443.

14. Lentīna, KL; Brennans, DC; Schnitzler, MA Miokarda infarkta biežums un prognozes pēc nieres transplantācijas. J. Am. Soc. Nefrols. 2005, 16, 496–506.

15. Kuo, HT; Sampaio, MS; Vincenti, F.; Bunnapradist, S. Cukura diabēta pirmstransplantācijas, jauna diabēta pēc transplantācijas un akūtas atgrūšanas ar transplantācijas rezultātiem asociācijas: Orgānu ieguves un transplantācijas tīkla/Apvienotā orgānu koplietošanas tīkla (OPTN/UNOS) datu bāzes analīze. Am. J. Nieres Dis. 2010, 56, 1127–1139.

16. Kručlovs, MF; Blūms, RD Ar transplantāciju saistīta hiperglikēmija: jauns skatījums uz veco problēmu. Clin. J. Am. Soc. Nefrols. 2007, 2, 343–355.

17. Aouad, LJ; Kleitons, P.; Vaibērna, KR; Greisija, DM; Chadban, SJ Glikēmijas kontroles un mainīguma attīstība pēc nieru transplantācijas. Transplantācija 2018, 102, 1563–1568.

18. Werzowa, J.; Pacini, G.; Hecking, M.; Fidlers, C.; Haidingers, M.; Brets, H.; Tomass, A.; Saemann, MD; Tura, A. Glikēmijas kontroles un mainīguma salīdzinājums pacientiem ar 2. tipa un pēctransplantācijas cukura diabētu. J. Cukura diabēta komplikācija. 2015, 29, 1211–1216.

19. Hekings, M.; Kainz, A.; Veržova, J.; Haidingers, M.; Dolers, D.; Tūra, A.; Karabojs, A.; Horl, WH; Volcs, M.; Šarifs, A.; un citi. Glikozes metabolisms pēc nieru transplantācijas. Diabēta aprūpe 2013, 36, 2763–2771.

20. Haldens, TA; Egeland, EJ; Asbergs, A.; Hartmanis, A.; Midtvedts, K.; Khiabani, HZ; Holsts, Dž. Knop, FK; Hornums, M.; Feldts-Rasmusens, B.; un citi. GLP-1 atjauno izmainīto insulīna un glikagona sekrēciju pēctransplantācijas diabēta gadījumā. Diabēta aprūpe 2016, 39, 617–624.