Augšanas hormona terapija bērnu nieres transplantācijā

Ievads

Augšanas aizkavēšanās ir viena no svarīgākajām hroniskas nieru slimības (HNS) komplikācijām bērniem. Tās patoģenēze ir daudzfaktorāla un ietver ģenētiskus faktorus (vecāku auguma sindroma modelis un specifiska primārā nieru slimība), ar dzimšanu saistītus faktorus (piemēram, priekšlaicīgu dzemdību/zemu gestācijas vecumu), HNS sākuma vecumu, uztura trūkumus un olbaltumvielu un enerģijas samazināšanos, hormonālos traucējumus, nepietiekama vielmaiņas kontrole, anēmija un slikti nieru aizstājterapijas rezultāti. Augšanas hormona (GH) terapija jāapsver, tiklīdz ir novērsti potenciāli kontrolējami klīniskie riska faktori bērniem ar HNS, taču tiem joprojām ir augums no 3. līdz 10. procentilei un zems augšanas ātrums (ilgst 3 mēnešus zīdaiņiem un 6 mēnešus bērniem). GH terapija ir ieteicama visos HNS posmos pēc 2. stadijas, tostarp pēc dialīzes un nieru transplantācijas [1]. Augšanas ātruma uzlabošanās ir bijis galvenais GH terapijas prognostiskais rādītājs. Tomēr šī hormona ievadīšana ir saistīta ar vairākiem citiem klīniskiem rezultātiem. GH terapijas ietekme uz nieru darbību ir novērtēta dažādos pētījumos.

Atslēgvārdi

Bērni; Hroniska nieru slimība; Nieru transplantācija; rhGH; Augšanas hormons;Cistanche priekšrocības.

Noklikšķiniet šeit, lai iegūtuCistanche ietekmi

Eksperimentālie pētījumi liecina, ka augšanas hormona lietošana pacientiem ar HNS izraisa hiperfiltrāciju un sekojošu GFR samazināšanos (rezultāti); tomēr šī saistība nav apstiprināta klīniskajos pētījumos gan bērniem, kuri saņēma HNS, gan GH terapiju [2-6]. Pediatrijas nieru saņēmēji ir grupa, kurai jāpievērš īpaša uzmanība, izvēloties labāko pieeju augšanas defektu uzlabošanai. Randomizētu kontrolētu pētījumu (RCT) metaanalīze, kuras mērķis ir uzlabot augšanu pēc transplantācijas, liecina, ka steroīdu samazināšana pati par sevi ir efektīva pieeja pirmspubertātes vecuma bērniem; tomēr dažiem pacientiem joprojām ir nepieciešama GH terapija, ja steroīdu iedarbības samazināšana nav apmierinošs pasākums [7,8]. Šie agri ziņotie dati radīja bažas, ka augšanas hormona lietošana pēc transplantācijas var izraisīt akūtu atgrūšanu [9,10]. Tika uzskatīts, ka specifisku GH un IGF-1 receptoru klātbūtne uz limfocītiem un makrofāgiem ir klīniski nozīmīga.

Tomēr perspektīvā pētījumā [12] tika noliegta augšanas hormona terapijas ietekme uz limfocītu apakšgrupām, kas saistītas ar akūtas atgrūšanas risku. GH iespējamās ietekmes uz t-helpera šūnu fenotipu analīze bērniem ar nieru transplantācijas saņēmējiem uzrādīja pārejošu un klīniski nenozīmīgu interleikīna-2, -4 un -13 ražošanas pieaugumu, kas atgriezās līdz sākotnējām vērtībām pēc 16 nedēļu novērošanas [13]. Augšanas hormona lietošanas laikā pastiprinājās proliferācija un citotoksiskās reakcijas jauktās leikocītu kultūrās, lai veicinātu antialogēnu antigēnu atbildes reakcijas, taču tās nebija klīniski nozīmīgas. Vairākos pētījumos, atbilstošās randomizēto kontrolēto pētījumu metaanalīzēs un reģistra datos nav apstiprināta lielāka akūtas atgrūšanas biežums pacientiem, kuri pēc nieres transplantācijas ārstēti ar GH (salīdzinājumā ar pacientiem, kuri nesaņēma nieres transplantāciju) [8,15, 16].

Vienā no šiem pētījumiem nebija nekādas saistības starp augšanas hormona terapiju un augstu atgrūšanas biežumu nieru transplantācijas biopsijās; tomēr šis pētījums iesaka ievērot piesardzību, pieņemot darbā imunoloģiski nestabilus pacientus ar akūtu atgrūšanu anamnēzē pēctransplantācijas ārstēšanai ar GH [17]. Nav datu par specifisku nieru transplantāta funkcijas samazināšanos pēc augšanas hormona terapijas [18]. Randomizētu kontrolētu pētījumu metaanalīze parādīja, ka GFR izmaiņas nebija zemākas pacientiem, kuri saņēma GH pēc nieru transplantācijas, nekā kontroles grupā (p=0.35) [8]. Vienā pētījumā pacientiem ar nieres transplantāciju (HNS 2-3), kuri tika ārstēti ar GH, nepārtraukti palielinājās GFR vērtības līdz 6 mēnešiem, kam sekoja atgriešanās pie sākotnējām vērtībām. Šis efekts tika novērots ārstēšanas ar GH [19] pārtraukšanas laikā, nevis pēc GH terapijas.

GH terapija pirms transplantācijas (pārtraukta transplantācijas laikā) uzlabo augšanu pēc transplantācijas bērniem pirms pubertātes

Divu centru prospektīvā novērošanas pētījumā, kas publicēts šajā Pediatric Nephrology [20] numurā, tika novērtēti 146 pacienti, kuriem tika veikta nieres transplantācija pirms 8 gadu vecuma un tika novēroti (vidēji) 5,56 gadus. Pētījuma populācijā bija pacienti, kuri pirms transplantācijas saņēma augšanas hormona terapiju (n=52), un pacienti, kuri nesaņēma augšanas hormona terapiju (n=94). Augšanas hormona terapija tika uzsākta vidēji 1, 93 gadu vecumā, vidējais ilgums bija 1, 23 gadi, un pēc tam tika pārtraukta nieru transplantācijas laikā. Pēc transplantācijas augšana (augums, sēdvieta, kājas garums) un daži citi klīniskie parametri ir regulāri kontrolēti. Šajā pētījumā netika iekļauti hroniska nefrotiskā sindroma gadījumi. Tomēr salīdzināmos antropometriskos datos no abām apakšgrupām transplantācijas laikā vidējā standartizētā izaugsme turpināja ievērojami palielināties līdz pat 4 gadiem pacientiem, kuri tika ārstēti ar GH, turpretim bērniem, kuri nekad nav ārstēti ar GH, vidējais standartizētais pieaugums tika ziņots tikai 1 gadu pēc. transplantācija. Tādējādi īsa auguma biežums bija zemāks grupā, kas iepriekš ārstēta ar GH. Pacientu apakšgrupā, kuri pirms transplantācijas nesaņēma augšanas hormonu, 17 (18 procenti) bija sliktāki augšanas rādītāji pēc transplantācijas ar vidējo intervālu 5,71 gads pēc transplantācijas, un viņi atbilda augšanas hormona terapijas ieviešanas kritērijiem. Augšanas hormona pirmapstrādes grupā šādu gadījumu nebija.

Herba Cistanche

Pirms transplantācijas GH terapijas ilgtermiņa sekas pēc transplantācijas, kas pārsniedz augšanas uzlabošanos

Viens no pārsteidzošākajiem (un negaidītākajiem) novērojumiem bija pirms transplantācijas GH terapijas ilgtermiņa, nozīmīga un ilgstoša labvēlīgā ietekme uz nieru darbību vēlīnā pēc transplantācijas, par ko liecina augstāks GFR. šī grupa tika uzturēta 8 gadus pēc transplantācijas, un tai bija ievērojami labākas GFR vērtības 10 gadu pēc transplantācijas, salīdzinot ar neārstētiem pacientiem (69 pret 46 ml/min/1,73 m2; intraoperatīvi, 0,01). Citi būtiski ieguvumi bija labāka anēmijas kontrole un zemākas c-reaktīvā proteīna (CRP) vērtības (kā hroniskuma informācijas marķieris). Šo datu novitāte ir saistīta ar GH terapijas pirms transplantācijas (transplantācijas laikā pārtraukta) labo un noturīgo ietekmi uz ilgtermiņa (līdz 10 gadiem) transplantāta nieru funkciju, anēmiju un hronisku informāciju bez jebkādām novēlotām iepriekšējām komplikācijām. GH terapija. Interesanti, ka ar augšanas hormonu iepriekš ārstētiem bērniem bija mazāks dzīvu radinieku transplantācijas biežums, kas (pretējā gadījumā) teorētiski varētu ietekmēt labāku ilgtermiņa transplantāta darbību. No otras puses, novēlota steroīdu iedarbība bija mazāka arī GH iepriekš ārstēto grupā, kas var būt rezultāts ārstējošo ārstu agresīvākai attieksmei pret zemākām uzturošām steroīdu devām stabiliem pacientiem ar labu transplantāta funkciju. Tas nozīmē arī to, ka lielāka steroīdu iedarbība pacientiem, kuri pirms transplantācijas nesaņēma augšanas hormona terapiju, nenovērsa hroniskas informācijas veidošanos (par ko liecina augstās CRP vērtības). Ar GH iepriekš ārstētiem bērniem, kuri saņēma mazas steroīdu devas, CRP vērtības bija normālas.

Neatbildēti jautājumi

Kāds ir specifiskais mehānisms pirms transplantācijas augšanas hormona terapijas ilgtermiņa ietekmei uz nieru darbību un informācijas stāvokli, kas saglabājas vairākus gadus pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas? Vai tas ir ar imūnsistēmu saistīts mehānisms? Vai GH terapija pirms transplantācijas novērš (vai palēnina) hroniskas alogēnas nefropātijas (CAN) vai hroniskas antivielu izraisītas atgrūšanas (CAMR) attīstību?

Visi iepriekšējie pētījumi par saistību starp augšanas hormona terapiju un imūnsistēmas aktivitāti bērniem pēc nieru transplantācijas ir vērsti uz potenciālo augšanas hormona stimulāciju (pastāvošās ārstēšanas laikā) un paredzamo augstāku akūtas atgrūšanas risku. Pamatojoties uz dažādiem datiem, eksperimentāliem pētījumiem vai klīniskiem novērojumiem bez transplantācijas, var apsvērt dažas spekulācijas par GH papildu ietekmi uz imūnsistēmu. Tomēr visi ieteikumi par GH iedarbības potenciālu imūnmodulējošu (aizsargājošu?) iedarbību, kas ierosināti saistībā ar ar zālēm saistītu selektīvās aizkrūts dziedzera funkcijas modulāciju, aizsardzību pret oksidatīvo stresu un informāciju vai ziņoto spēju atjaunot noteiktas neveiksmīgas imūnās atbildes reakcijas pacientiem ar iegūto imūndeficītu. sindromu var apsvērt tikai pacientiem, kuri turpina ārstēšanu ar GH (vai ne ilgāk kā neilgi pēc GH lietošanas pārtraukšanas) [21-27]. Tāpat pašreizējā pētījuma dati liecina, ka GH ietekme uz funkcionālo un aktīvo informāciju transplantētajā nierē saglabājas vairākus gadus pēc GH lietošanas pārtraukšanas transplantācijas dienā, nevis GH terapijas turpināšanas vai atsākšanas laikā pēc transplantācijas. Eksperimentāli dati no pētījumiem ar dzīvniekiem, kuru mērķis ir mainīt augļa programmēšanu, liecina, ka (salīdzinoši) īslaicīga (3 nedēļas) GH terapija, kas tiek veikta ļoti jaunām žurkām, kuras dzimušas mātēm ar nepietiekamu uzturu, labvēlīgi ietekmē to informācijas stāvokli ilgā laika periodā. krietni pieaugušā vecumā. Tomēr šie dati nebūt nav tieši izmantojami cilvēka transplantācijas medicīnā. Tie sniedz informāciju par augšanas hormona ilgtermiņa ietekmi uz imūnsistēmu tikai pēc ārstēšanas pārtraukšanas jauniem dzīvniekiem. Ir skaidrs, ka divu rūpīgi atlasītu pacientu (salīdzināma vecuma, HLA atbilstības, līdzīgas imūnsupresijas iedarbības, donoram specifisku antivielu klātbūtnes utt.) ilgtermiņa perspektīvās nieru biopsijas, kas pirms transplantācijas ir iepriekš ārstētas vai neapstrādātas ar GH pirms transplantācijas plkst. {{8} } gadi pēc transplantācijas būtu noderīgs diagnostikas rīks, lai noskaidrotu šo problēmu. Taču šāda pētījuma plānošana un īstenošana būtu sarežģīta.

Cistanche piedevas

Kāds ir optimālais (vai minimālais efektīvais) GH terapijas ilgums pirms transplantācijas, lai nodrošinātu tik daudzsološu "aizsardzības" efektu uz ilgtermiņa transplantācijas nieru darbību? Šajā pētījumā tika ziņots par ilgumu 1,23 gadi (GH pārtraukšana transplantācijas laikā). Kāds ir optimālais (vai minimālais efektīvais) GH terapijas ilgums pirms transplantācijas, lai nodrošinātu tik daudzsološu "aizsardzības" efektu uz ilgtermiņa transplantācijas nieru darbību? Šajā pētījumā tika ziņots par ilgumu 1,23 gadi (GH pārtraukšana transplantācijas laikā).

Vai šī labvēlīgā GH ietekme (papildus augšanas uzlabošanai) ir saistīta ar vecumu? Šajā pētījumā iekļauto pacientu jaunākais vecums (vidējais vecums GH terapijas sākumā 1,93 gadi un nieres transplantācijas laikā 4,26 gadi) ir viens no svarīgākajiem faktoriem turpmākai augšanas ātruma uzlabošanai. Tomēr iespējamā saikne starp jaunību un turpmāko GH ietekmi uz citiem klīniskiem ieguvumiem (neskaitot izaugsmi) nav skaidra. Mazu bērnu imūnsistēma atšķiras no pusaudžu imūnsistēmas, ar zemāku alogēnu reakciju. Aizkrūts dziedzeris ir spēcīga bērnībā. Maziem bērniem ir aloimūna reakcija, ko raksturo zema vairāku T un B šūnu apakšpopulāciju ekspresija (tostarp tām, kas raksturīgas imūnreaktivitātei orgānu transplantācijas gadījumā); tādējādi jauniem recipientiem ir labāki rezultāti pēc transplantācijas, kas liecina par naivākas imūnsistēmas labvēlīgu ietekmi. Nav skaidrs, vai līdzīga augšanas hormona sekundārā ietekme (izņemot augšanu), par ko ziņots šajā pētījumā, tiks realizēta gados vecākiem pacientiem, kuri saņem transplantāciju otrajā dzīves desmitgadē; tomēr (vismaz) šajā pētījumā iekļauto pacientu imūnsistēmas daļēja naivitāte šķiet potenciāli svarīga [29].

Datu attīstība starp GH ārstēšanu un nieru transplantāciju bērniem ir parādīta 1.

1. attēls. Datu attīstība par augšanas hormona (GH) terapijas un bērnu nieru transplantācijas saistību

Secinājums

Jaunākie dati no divu centru perspektīvas, ilgtermiņa novērošanas pētījuma liecina, ka GH terapija pirms transplantācijas bērniem pirmspubertātes vecumā, kas tika pārtraukta nieres transplantācijas laikā, labvēlīgi ietekmē ilgtermiņa ne tikai turpmāko augšanas ātrumu, bet arī transplantācijas nieri. funkcija, hroniska informācija un anēmijas līmenis. Tomēr, lai gan mehānisms, ar kura palīdzību šis "aizsargājošais" efekts tiek saglabāts vairākus gadus pēc augšanas hormona terapijas pārtraukšanas, nav zināms, šie dati var veicināt augšanas hormona terapijas plašāku izmantošanu bērniem ar hronisku nieru slimību pirms transplantācijas, kuri gaida nieres. transplantācija.

Cistanche ekstrakts

Kā lietot Cistanche ekstraktu, lai uzlabotu nieru transplantāciju

Nieru transplantācija ir izplatīta nieru slimības beigu stadijas ārstēšana, kas ir stāvoklis, kad nieres nedarbojas pareizi. Tomēr joprojām var rasties komplikācijas pēc transplantācijas, piemēram, atgrūšana un infekcija, tāpēc ir jāuzlabo transplantācijas panākumi un rezultāti. Cistanche, tradicionāls ķīniešu augs ar potenciāliem ieguvumiem nieru veselībai, nesen ir saņēmis uzmanību par tā iespējamo efektivitāti nieru transplantācijas rezultātu uzlabošanā.

Vairāki pētījumi ir pētījuši iespējamos Cistanche ieguvumus nieru transplantācijā. Ir pierādīts, ka Cistanche piemīt imūnmodulējoša un pretiekaisuma iedarbība, kas var palīdzēt samazināt orgānu atgrūšanas risku un uzlabot transplantācijas rezultātus. Turklāt ir konstatēts, ka Cistanche piemīt antioksidanta īpašības, kas var palīdzēt aizsargāt nieres no oksidatīvā stresa izraisītiem bojājumiem.

Lai gan pētījumi par Cistanche efektivitāti nieru transplantācijā ir daudzsološi, ir vajadzīgi vairāk pētījumu, lai novērtētu tā drošību un efektivitāti cilvēka transplantācijā. Visbeidzot, Cistanche var būt potenciāls ieguvums nieru transplantācijas rezultātu uzlabošanā, un ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai pilnībā izpētītu tās potenciālu šajā jomā.

ATSAUCES

1. Drube J, Wan M, Bonthuis M, Wühl E, Bacchetta J, Santos F, Grenda R, Edefonti A, Harambat J, Shroff R, Tönshof B, Hafner D, Eiropas Pediatrijas nefroloģijas biedrība, hronisku nieru slimību minerālu un kaulu traucējumi , Dialīzes un transplantācijas darba grupas (2019) Klīniskās prakses ieteikumi augšanas hormona ārstēšanai bērniem ar hronisku nieru slimību. Nat Rev Nephrol 15:577–589.

2. Kawaguchi H, Hattori H, Ito K (1997) Augšanas hormona somatiskā un nieru ietekme žurkām ar hronisku nieru mazspēju. Pediatr Nephrol 11:280284.

3. Allen D, Fogo A, el-Hayek R, Langhough R, Friedman A (1992) Ilgstošas ​​augšanas hormona ievadīšanas ietekme žurkām ar hronisku nieru mazspēju. Pediatr Res 31:406–410.

4. Tönshof B, Tönshof C, Mehls O, Pinkowski J, Blum WF, Heinrich U, Stöver B, Gretz N (1992) Augšanas hormona ārstēšana bērniem ar pirmstermiņa hronisku nieru mazspēju: nav negatīvas ietekmes uz glomerulārās filtrācijas ātrumu. Eur J Pediatr 151:601–607.

5. Maxwell H, Nair DR, Dalton RN, Rigden SP, Rees L (1995) Rekombinantā cilvēka augšanas hormona atšķirīgā ietekme uz glomerulārās filtrācijas ātrumu un nieru plazmas plūsmu hroniskas nieru mazspējas gadījumā. Pediatr Nephrol 9:458–463.

6. Hafner D, Grund A, Leifheit-Nestler M (2021) Augšanas hormona ietekme uz nierēm uz veselību un nieru slimību. Pediatr Nephrol.

7. Zhang H, Zheng Y, Liu L, Fu Q, Li J, Huang Q, Liu H, Deng R, Wang C (2016) Steroīdu izvairīšanās vai atcelšanas režīmi bērnu nieru transplantācijā: randomizētu kontrolētu pētījumu metaanalīze. PLoS ONE 11:e0146523.

8. Wu Y, Cheng W, Yang XD, Xiang B (2013) Augšanas hormons uzlabo bērnu nieru transplantācijas saņēmēju augšanu — randomizētu kontrolētu pētījumu sistēmisks pārskats un metaanalīze. Pediatr Nephrol 28:129–133.

9. Tydén G, Berg U, Reinholt F (1990) Akūta nieru transplantāta atgrūšana pēc ārstēšanas ar cilvēka augšanas hormonu. Lancet 336:1455–1456.

10. Broyer M (1996) Rezultāti un blakusparādības, ārstējot bērnus ar augšanas hormonu pēc nieres transplantācijas - provizorisks ziņojums. Pharmacia & Upjohn Study Group. Acta Paediatr Suppl 417:76–79.

11. Lebl J, Sediva A, Frisch H, Riedl S, Balzar E, Krasnicanova H (1999) Limfocītu apakšgrupas nieru transplantācijas saņēmējiem augšanas hormona terapijas laikā. Endokr. Regula 33:3–8

12. Maxwell H, Amlot P, Rees L (2000) Augšanas hormons un imūnās funkcijas marķieri bērniem ar nieru transplantāciju. Pediatr Nephrol 14:473–475.

13. Melk A, Daniel V, Mehls O, Opelz G, Tönshof B (2004) T-helper šūnu fenotipu garengriezuma analīze nieru transplantācijas saņēmējiem, kuriem tiek veikta augšanas hormona terapija. Transplantācija 78:1792–1801.

14. Benfeld M, Vail A, Waldo F, Bucy R, Kohaut E (1997) RhGH ietekme in vitro uz donoru specifisko hiporeaktivitāti bērnu transplantācijā. Pediatr Transplant 1:90–97

15. Maxwell H, Rees L (1998) Randomizēts kontrolēts pētījums par rekombinanto cilvēka augšanas hormonu pirmspubertātes un pubertātes nieru transplantācijas saņēmējiem. Lielbritānijas bērnu nefroloģijas asociācija. Arch Dis Child 79:481–487.

16. Fine RN, Stablein D (2005) Rekombinantā cilvēka augšanas hormona ilgstoša lietošana pediatrijas allotransplantāta saņēmējiem: NAPRTCS transplantācijas reģistra ziņojums. Pediatr Nephrol 20:404–408.

17. Fine RN, Stablein D, Cohen AH, Tejani A, Kohaut E (2002) Rekombinants cilvēka augšanas hormons pēc nieres transplantācijas bērniem: randomizēts kontrolēts pētījums par NAPRTCS. Kidney Int 62:688–696.

18. Rees L (2016) Augšanas hormonu terapija bērniem ar HNS pēc vairāk nekā divus gadu desmitus ilgas prakses. Pediatr Nephrol 31:1421–1435.

19. Maxwell H, Dalton RN, Nair D, Turner C, Saunders AJ, Rigden S, Rees L (1996) Rekombinantā cilvēka augšanas hormona ietekme uz nieru darbību bērniem ar nieru transplantāciju. J Pediatr 128:177–183.

20. Jagodzinski C, Mueller S, Kluck R, Froede K, Pavicic L, Gellerman J, Mueller D, Querfeld U, Hafner D, Zivicnjak M (2021) Augšanas hormona ārstēšana pirms transplantācijas periodā ir saistīta ar izcilu iznākumu pēc pediatrijas nieres transplantācija. Pediatr Nephrol.

21. Murphy WJ, Longo DL (2000) Augšanas hormons kā imūnmodulējošs terapeitiskais līdzeklis. Immunol Šodien 21:211–213.

22. Welniak LA, Sun R, Murphy WJ (2002) Augšanas hormona loma T-šūnu attīstībā un atjaunošanā. J Leuk Biol 71:381–387.

23. Savino W, Postel-Vinay MC, Smaniotto S, Dardenne M (2002) Aizkrūts dziedzeris: augšanas hormona mērķa orgāns. Scand J Immunol 55:442–452.

24. Savino W, Dardenne M (2010) Aizkrūts dziedzera funkciju pleiotropā modulācija ar augšanas hormonu: no fizioloģijas līdz terapijai. Curr Opin Pharmacol 10:434–442.

25. Weigent DA (2011) Augstas molekulmasas izoformas augšanas hormona šūnās imūnsistēmu. Cell Immunol. 271:44–52.

26. Lindboe JB, Langkilde A, Olsen JE, Hansen BR, BR, Petersen J, Andersen O, (2016) Zemas devas augšanas hormona terapija samazina iekaisumu HIV inficētiem pacientiem: randomizēts placebo kontrolēts pētījums. Infect Dis (Londa) 48:829–837.

27. Herasimtschuk A, Hansen B, Langkilde A, Moyle G, Andersen O, Imami N (2013) Zemas devas augšanas hormons 40 nedēļas inducē HIV-1-specifiskas T šūnu atbildes reakcijas pacientiem, kuri saņem efektīvu kombinētu pretretrovīrusu terapiju . Clin Exp Immunol 173:444–453.

28. Reynolds CM, Li M, Gray C, Vickers MH (2013) Ārstēšana ar augšanas hormonu pirms atšķiršanas uzlabo kaulu smadzeņu makrofāgu iekaisumu pieaugušu žurku tēviņu pēcnācējiem pēc mātes nepietiekama uztura. PLoS ONE 8:e68262.

29. Dharnidharka VR, Fiorina P, Harmon WE (2014) Nieru transplantācija bērniem. N Engl J Med 371:549–558.

Ryszard Grenda