Hepatopulmonārais sindroms pacientam ar autoimūnu hepatītu un hronisku C hepatītu: gadījuma ziņojums, kurā izcelti tipiski atbalss atklājumi

Abstrakts

Hepatopulmonārais sindroms (HPS) ir reta aknu slimības komplikācija, kurai raksturīga intrapulmonāla asinsvadu paplašināšanās, kas izraisa arteriālu hipoksēmiju. Mēs piedāvājam gadījumu ar 59-gadus vecu sievieti, kurai anamnēzē bija divpusējs krūts vēža statuss pēc mastektomijas un kurai bija progresējoša aizdusa slodzes un noguruma dēļ. Tika veikta visaptveroša diagnostikas pārbaude, lai izslēgtu citas sirds, plaušu un sistēmiskas etioloģijas. Viņai tika diagnosticēts autoimūns hepatīts kopā ar hronisku C hepatītu. Ehokardiogrāfija atklāja HPS raksturīgās intrapulmonālās šuntēšanas pazīmes. Pēc steroīdu terapijas uzsākšanas pacientam uzlabojās plaušu simptomi un skābekļa stāvoklis. Lai gan kortikosteroīdi nav galīgā HPS ārstēšana, tie tika uzskatīti par atbalsta pasākumu šajā gadījumā. Tomēr ir svarīgi atzīmēt, ka aknu transplantācija joprojām ir galīgā HPS ārstēšana. Šis gadījums uzsver ehokardiogrāfijas nozīmi un atbalsta pasākumu, piemēram, kortikosteroīdu, iespējamo lomu ar HPS saistītu simptomu pārvaldībā, īpaši pacientiem ar autoimūnu hepatītu, kā pārejas terapiju, gaidot aknu transplantāciju.

Cistanche var darboties kā pretnoguruma un izturības uzlabotājs, un eksperimentālie pētījumi ir parādījuši, ka Cistanche tubulosa novārījums var efektīvi aizsargāt aknu hepatocītus un endotēlija šūnas, kas ir bojātas peldošām pelēm, kas nes svaru, pārregulē NOS3 ekspresiju un veicina aknu glikogēna veidošanos. sintēzi, tādējādi nodrošinot pretnoguruma efektivitāti. Ar feniletanoīdu glikozīdiem bagātais Cistanche tubulosa ekstrakts var ievērojami samazināt kreatīnkināzes, laktāta dehidrogenāzes un laktāta līmeni serumā, kā arī paaugstināt hemoglobīna (HB) un glikozes līmeni ICR pelēm, un tam varētu būt pretnoguruma nozīme, samazinot muskuļu bojājumus. un pienskābes bagātināšanas aizkavēšana enerģijas uzglabāšanai pelēm. Savienotās Cistanche Tubulosa tabletes ievērojami pagarināja peldēšanas laiku ar svaru, palielināja glikogēna rezervi aknās un samazināja urīnvielas līmeni serumā pēc slodzes pelēm, parādot tā pretnoguruma efektu. Cistanchis novārījums var uzlabot izturību un paātrināt noguruma novēršanu vingrojošām pelēm, kā arī var samazināt kreatīnkināzes līmeņa paaugstināšanos serumā pēc slodzes un uzturēt normālu peļu skeleta muskuļu ultrastruktūru pēc slodzes, kas liecina, ka tam ir ietekme. fiziskā spēka palielināšanai un noguruma novēršanai. Cistanchis arī ievērojami pagarināja ar nitrītiem saindētu peļu izdzīvošanas laiku un uzlaboja toleranci pret hipoksiju un nogurumu.

Noklikšķiniet uz Covid Fatigue

【Lai iegūtu plašāku informāciju:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

Kategorijas: kardioloģija, iekšējā medicīna, gastroenteroloģija

Atslēgvārdi: aknu transplantācija, simptomu pārvaldība, elpošanas mazspēja, ehokardiogrāfija, hronisks c hepatīts, autoimūns hepatīts, arteriāla hipoksēmija, intrapulmonālas asinsvadu paplašināšanās, hepatopulmonārs sindroms

Ievads

Hepatopulmonārais sindroms (HPS) ir plaušu asinsvadu komplikācija, kas rodas hroniskas aknu slimības kontekstā [1]. Klasiski tas izpaužas pacientiem ar cirozi, bet ir ziņots arī pacientiem ar hipoksisku hepatītu un fulminantu vīrusu hepatītu [2, 3].

Tas izpaužas kā intrapulmonāras asinsvadu paplašināšanās, kā rezultātā rodas ventilācijas un perfūzijas neatbilstība un arteriāla hipoksēmija [1]. Ehokardiogrāfijai ir būtiska loma HPS diagnostikā, atklājot raksturīgus atradumus [4]. Tās precīzā patofizioloģija ietver sarežģītu mijiedarbību starp aknu disfunkciju, plaušu asinsvadu izmaiņām un traucētu skābekļa piegādi [1]. HPS simptomi ir slodzes aizdusa, platipneja (elpas trūkums stāvus) un ortodeoksija (artēriju skābekļa piesātinājuma samazināšanās stāvus) [1].

Lai diagnosticētu HPS, ir nepieciešama aknu slimība, intrapulmonālas asinsvadu dilatācijas un arteriāla hipoksēmija, kas nav saistīta ar citiem plaušu vai sirds cēloņiem [1]. Ehokardiogrāfija var identificēt šīs pazīmes, atšķirot HPS no citiem hipoksēmijas cēloņiem un vadot atbilstošu ārstēšanu [4].

Lai gan aknu transplantācija ir primārā HPS ārstēšana [5], jo tā novērš plaušu anomālijas, dažādas farmakoloģiskas ārstēšanas metodes, piemēram, pentoksifilīns, metilēnzils un norfloksacīns, ir mēģināts izmantot kā tiltu uz transplantāciju [6]. Lai gan agrāk ir ziņots par smagu hepatopulmonālā sindroma simptomu atjaunošanos, lietojot steroīdus, steroīdu loma nav labi noteikta [7].

Šajā gadījuma ziņojumā mēs uzsveram, cik svarīgi ir atzīt HPS kā iespējamu aknu slimības komplikāciju. Mēs aprakstām tipiskus ehokardiogrāfiskos atradumus, kas saistīti ar HPS.

Mēs piedāvājam HPS gadījumu pacientam ar neārstētu autoimūnu hepatītu un C hepatītu. Mūsu gadījumā ehokardiogrāfija apstiprināja diagnozi, un pēc steroīdu terapijas uzsākšanas tika novērota simptomu mazināšanās.

Lietas prezentācija

59-gadus veca sieviete ar abpusēju krūts vēža statusu pēc mastektomijas, starojuma un ķīmijterapijas gandrīz pirms 10 gadiem tika nogādāta neatliekamās palīdzības nodaļā pēc divu nedēļu pakāpeniski progresējoša elpas trūkuma. Viņas simptomi pasliktinājās slodzes laikā un bija saistīti ar sēkšanu.

Viņa noliedza sāpes krūtīs, sirdsklauves un reiboni. Turklāt pacients sūdzējās arī par sāpēm un pietūkumu labajā augšstilbā, bet noliedza, ka šajā reģionā būtu bijusi trauma, drudzis, poliartralģija, poliartrīts vai abscess.

Fiziskajā pārbaudē pacienta krūtis bija skaidri redzamas abpusēji auskultācijai, vienīgais nozīmīgais atradums bija labā augšstilba jutīgums un pietūkums. Āda bija maiga, bet bez eritematozes. Viņai tika ievadīts deguna skābeklis, jo istabas gaiss bija piesātināts ar 87%, tika veikta arteriālo asiņu gāzu analīze (1. tabula), kas uzrādīja PaO2 58 mmHg, un Aa gradients tika aprēķināts kā 51,73 mmHg.

Tika veikta krūškurvja rentgenogrāfija, kas neuzrādīja akūtu kardiopulmonālu anomāliju. Tika pasūtīts labās apakšējās ekstremitātes rentgens, kas izslēdza akūtu lūzumu. Asins izmeklējumi, kas veikti ER, parādīja, ka pacientam ir paaugstināts aknu enzīmu līmenis, maksimālais alanīna transamināzes (ALAT) līmenis sasniedza 408 un aspartātaminotransferāzes (AST) sasniedza 1374, trombocitopēnija (77, 000 / mikrolitrā) un kreatīna kināze ( CK) līmenis tika paaugstināts līdz 18,000 SV/L. Paaugstināta aknu enzīmu līmeņa dēļ tika pasūtīts vēdera ultraskaņas un hepatīta panelis. Ultraskaņas atklājumi parādīja holelitiāzi bez žultspūšļa sienas sabiezēšanas un aknu mezglainu kontūru, kas, iespējams, norāda uz cirozi. Cirozes diagnoze viņai bija jaunums. Viņai bija pozitīvs C hepatīta tests. Tādējādi radās aizdomas par rabdomiolīzi pacienta labajā augšstilbā, jo pacienta CK līmenis bija ļoti paaugstināts. Pacienta labā augšstilba sāpēm bija aizdomas par autoimūnu etioloģiju, tāpēc tika noteikts paaugstināts antinukleāro antivielu (ANA) līmenis.

Kuņģa-zarnu trakta (GI) aizdomas par hepatopulmonāru sindromu un ieteicamo transtorakālo atbalsi ar burbuļu un polimerāzes ķēdes reakcijas (PCR) testu, lai kvantitatīvi noteiktu C hepatīta vīrusa (HCV) RNS līmeni asinīs. Viņiem bija aizdomas, ka pacientam varētu būt autoimūns hepatīts, ņemot vērā, ka pacientam bija pozitīva ANA ar aizdomām par polimiozītu, kā arī hronisku C hepatītu. HCV RNS līmenis asinīs bija arī paaugstināts 853 114 SV/mL. Transtorakālā atbalss ar burbuļu pētījumu atklāja vieglu transpulmonāru šuntu, kas atbilst hepatopulmonālajam sindromam (1., 2., 3. attēls) un (1. video). Atbalss parādīja arī normālu kreisā kambara sienas kustību, izsviedes frakcijas aplēses 60-65%, normālu labā kambara izmēru un funkciju, kā arī aizdomas par divpusējā aortas vārstuļa ar normālu plaušu artērijas spiedienu.

Tādējādi hepatopulmonārā sindroma diagnoze tika noteikta, pamatojoties uz tipiskiem ehokardiogrāfiskiem atklājumiem intrapulmonārai manevrēšanai, pozitīvam sāls šķīduma kontrasta pētījumam un arteriālai hipoksēmijai. Autoimūnās antivielas, piemēram, ANA, ANA HEP-2, anti-SSA-52(RO) un anti-gludās muskulatūras antivielas ar citoplazmas rakstura antivielām, bija ievērojami pozitīvas autoimūna hepatīta panelī. Pacients sāka lietot steroīdus (prednizonu 40 mg dienā), un tika nozīmēta aknu biopsija.

Aknu biopsija apstiprināja blīvu portālu un periportālu limfoplazmacītisku iekaisumu, aknu fibrozi (stadija 3- 4) un nekādus pierādījumus par holestāzi, žultsvadu proliferāciju, duktopēniju, steatozi vai bojājuma ļaundabīgu audzēju. Tika ieteikta pārcelšana uz augstāku aprūpes līmeni, lai veiktu iespējamo aknu transplantācijas novērtējumu, taču pacientu nevarēja pārvietot, tāpēc tika plānota aknu transplantācijas ambulatorā pārbaude. Šajā periodā pacienta aknu darbības testi, CK līmenis un kreatinīna līmenis uzlabojās un atgriezās sākotnējā līmenī. Pēc steroīdu lietošanas uzsākšanas pacienta elpošanas stāvoklis ievērojami uzlabojās.

Pacients tika izrakstīts ar norādījumu turpināt 40 mg prednizonu četras dienas, kam sekoja 20 mg dienā, un tika ieplānotas turpmākas tikšanās pie reimatologa autoimūna hepatīta un hepatologa HCV ārstēšanai.

Diskusija

HPS ir stāvoklis, ko raksturo aknu slimība, kas izraisa patoloģisku skābekļa piegādi, izmantojot intrapulmonālu vazodilatāciju [1]. HPS patofizioloģija ietver aknu fibrozi, kas izraisa paaugstinātu proinflammatorisku citokīnu, piemēram, endotelīna 1 un TNF-A, veidošanos, kas izraisa plaušu dilatāciju, ko izraisa pārmērīga slāpekļa oksīda ražošana un makrofāgu un monocītu uzkrāšanās, kas veicina angiogenēzi un plaušu kapilāru proliferāciju [1] . Asins plūsmas palielināšanās ar saglabātu alveolāro oksigenāciju izraisa manevrēšanu starp arteriālo un venozo cirkulāciju, kā rezultātā rodas ventilācijas un perfūzijas neatbilstība un arteriāla hipoksēmija [1]. Intrapulmonāras asinsvadu paplašināšanās var notikt atpazīstamā veidā, 1. tipa bojājumiem ar difūzu plaušu asinsvadu paplašināšanos prekapilārā līmenī un 2. tipa bojājumiem, kas ir konkrētāki, lokalizētas dilatācijas ar lieliem arteriovenoziem sakariem, kas atrodas tālu no gāzu apmaiņas [1]. 1. tipa bojājumi pozitīvi reaģē uz skābekļa terapiju, savukārt 2. tipa bojājumiem ir slikta reakcija lielu patieso šuntu klātbūtnes dēļ [1].

Plaušu gāzu apmaiņas anomālijas tādējādi ir plaušu kapilāru asinsvadu paplašināšanās un to skaita palielināšanās, kas izraisa manevrēšanu no labās puses uz kreiso, ventilācijas-perfūzijas defektu un difūzijas ierobežojumu [8].

To diagnosticē, ja indivīdam ar aknu slimību daļējs skābekļa spiediens arteriālajās asinīs (PaO2) ir mazāks par 80 mmHg, Aa gradients koriģēts pēc vecuma, kas lielāks par 15 mmHg (vai 20 mmHg, ja vecums > 64 gadi), elpojot. telpas gaisa un intrapulmonārā vazodilatācija, kas apstiprināta ar kontrastvielu ehokardiogrāfiju vai plaušu perfūzijas skenēšanu, uzrādot smadzeņu šunta frakciju, kas lielāka par 6% [1].

Transtorakālā ehokardiogrāfija ar kontrastu ir mazāk invazīva un viegli pieejama, salīdzinot ar plaušu angiogrāfiju un transezofageālo ehokardiogrāfiju [4]. Tajā pašā laikā tas ir jutīgāks nekā ar tehnēcija 99m iezīmētais makroagregēta albumīna tests vai plaušu perfūzijas skenēšana [4]. Tādējādi tā ir izvēles izmeklēšana.

Ehokardiogrāfijai ir izšķiroša nozīme HPS diagnostikā, jo tā var atklāt raksturīgus ar šo stāvokli saistītus atradumus, tostarp intrapulmonālas asinsvadu paplašināšanās, kas liecina par intrapulmonālo manevrēšanu [4]. Identificējot šīs ehokardiogrāfiskās pazīmes, ārsti var atšķirt HPS no citiem hipoksēmijas cēloņiem un vadīt atbilstošu ārstēšanu [4].

Kreisās puses burbuļu parādīšanās laiks pēc injekcijas var noteikt šunta avotu [9]. Intrakardiālās manevrēšanas gadījumā burbuļi parādās trīs sirds ciklus pēc burbuļu parādīšanās sirds labajās kamerās [9]. Intrapulmonārās manevrēšanas gadījumā burbuļi parādās četrus līdz sešus sirds ciklus pēc burbuļu parādīšanās sirds labajās kamerās [9].

Ārstēšanai ir pieejamas dažādas zāles, tostarp zāles, kas inhibē slāpekļa oksīda sintāzi (pentoksifilīns, metilēnzils, L-NG-nitro arginīna metilesteris, kvercetīns, mikofenolāta mofetils, kofeīnskābes fenetilesteris, N-acetilcisteīns), zāles, kas inaktivē endotēlija darbību{3} } (pentoksifilīns, kvercetīns, mikofenolāta mofetils), zāles, kas inhibē plaušu angioģenēzi (pentoksifilīns, kvercetīns un mikofenolāta mofetils) un zāles, kas kavē baktēriju pārvietošanos un izraisa slāpekļa oksīda samazināšanos (norfloksacīns) [6].

Tzovaras et al. 2006. gadā ziņoja par gadījumu, kad viņi novēroja pilnīgu hepatopulmonārā sindroma (HPS) atjaunošanos pēc kortikosteroīdu terapijas pacientam bez cirozes ar portāla hipertensiju idiopātiska granulomatoza hepatīta dēļ. Šis atklājums izceļ unikālo reakciju uz kortikosteroīdiem šim pacientam un paplašina mūsu izpratni par HPS vadību vismaz granulomatozā hepatīta kontekstā [7].

Mūsu gadījumā aknu biopsija pierādīja, ka pacientam ir ciroze, un pacients novēroja simptomu uzlabošanos ar atbalstošu terapiju un steroīdu lietošanu. Pacientam bija autoimūns hepatīts un hronisks C hepatīts. Steroīdu lietošana hepatopulmonārā sindroma simptomu ārstēšanā pacientiem ar cirozi un autoimūnu hepatītu ir jāturpina pētīt.

HPS klātbūtne tiek uzskatīta par izņēmumu no beigu stadijas aknu slimības (MELD) skalas modeļa, un pacientiem tiek dota prioritāte aknu transplantācijai [10].

Secinājumi

Noslēgumā lieta izceļ ehokardiogrāfijas diagnostisko nozīmi hepatopulmonārā sindroma apstiprināšanā pacientam ar neārstētu C hepatītu un autoimūnu hepatītu. Diagnozes noteikšanā noderēja raksturīgie ehokardiogrāfiskie atklājumi par intrapulmonālo asinsvadu paplašināšanos, intrapulmonāru manevru un arteriālo hipoksēmiju. Lai gan kortikosteroīdi nav noteikti kā primārā hepatopulmonārā sindroma ārstēšana, to lietošana šajā konkrētajā gadījumā var būt bijusi izdevīga autoimūna hepatīta klātbūtnes dēļ. Pacientam novēroja plaušu simptomu un skābekļa stāvokļa uzlabošanos ar atbalstošu kortikosteroīdu terapiju. Ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai izpētītu kortikosteroīdu iespējamo lomu hepatopulmonārā sindroma ārstēšanā, kas saistīts ar autoimūnu hepatītu.

Papildus informācija

Izpaušana

Cilvēki: visi šī pētījuma dalībnieki saņēma piekrišanu vai atteicās no tiem. Interešu konflikti: Saskaņā ar ICMJE vienoto izpaušanas veidlapu visi autori deklarē sekojošo: Maksājumu/pakalpojumu informācija: Visi autori ir paziņojuši, ka iesniegtajam darbam nav saņemts finansiāls atbalsts no organizācijas. Finansiālās attiecības: visi autori ir paziņojuši, ka viņiem šobrīd vai pēdējo trīs gadu laikā nav nekādu finansiālu attiecību ar organizācijām, kuras varētu būt ieinteresētas iesniegtajā darbā. Citas attiecības: visi autori ir paziņojuši, ka nav citu attiecību vai darbību, kas varētu ietekmēt iesniegto darbu.

Atsauces

1. Gandhi KD, Taweesedt PT, Sharma M, Surani S: Hepatopulmonary sindroms: at update. Pasaules J Hepatol. 2021, 13:1699-706. 10.4254/wjh.v13.i11.1699

2. Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, Holzinger U, Kitzberger R, Funk GC, Schenk P: hepatopulmonārais sindroms pacientiem ar hipoksisku hepatītu. Gastroenteroloģija. 2006, 131:69-75. 10.1053/j.gastro.2006.04.014

3. Regev A, Yeshurun ​​M, Rodriguez M, Sagie A, Neff GW, Molina EG, Schiff ER: pārejošs hepatopulmonārs sindroms pacientam ar akūtu hepatītu A. J vīrusu hepat. 2001, 8:83-6. 10.1046/j.{6}}.2001.00270.x

4. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB: kontrasta ehokardiogrāfijas un plaušu perfūzijas skenēšanas diagnostiskā lietderība pacientiem ar hepatopulmonāru sindromu. Gastroenteroloģija. 1995, 109:1283-8. 10.1016/0016-5085(95)90589-8

5. Krowka MJ: Hepatopulmonārais sindroms un portopulmonāra hipertensija: aknu slimības plaušu asinsvadu mīklas. Klins Liver Dis (Hoboken). 2020, 15:S13-24. 10.1002/cld.846

6. Eshraghian A, Kamyab AA, Yoon SK: hepatopulmonārā sindroma farmakoloģiskā ārstēšana. Biomed Res Int. 2013, 2013: 670139. 10.1155/2013/670139

7. Tzovaras N, Stefos A, Georgiadou SP, et al.: Smaga hepatopulmonārā sindroma reversija pacientam bez cirozes pēc granulomatozā hepatīta terapijas ar kortikosteroīdiem: gadījuma pārskats un literatūras apskats. Pasaules J Gastroenterols. 2006, 12:336-9. 10.3748/wjg.v12.i2.336

8. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ: Hepatopulmonārs sindroms{2}}aknu izraisīts plaušu asinsvadu traucējums. N Engl J Med. 2008, 358:2378-87. 10.1056/NEJMra0707185

9. Velthuis S, Buscarini E, Gossage JR, Snijder RJ, Mager JJ, Post MC: Plaušu šuntēšanas klīniskā ietekme uz sālsūdens kontrasta ehokardiogrāfiju. J Am Soc Echocardiogr. 2015, 28:255-63. 10.1016/j.echo.2014.12.008

10. Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB: hepatopulmonārā sindroma MELD izņēmuma politikas ietekme uz pacientu rezultātiem pēc aknu transplantācijas: UNOS datu bāzes analīze. Gastroenteroloģija. 2014, 146:1256-65.e1. 10.1053/j.gastro.2014.01.005

【Lai iegūtu plašāku informāciju:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】