Nieru transplantācija fokālās segmentālās glomerulosklerozes gadījumā: vai mēs varam novērst Ⅱ tās atkārtošanos? Personīgās pieredzes un literatūras apskats

4. Diskusija

Primārās FSGS atkārtošanās biežums pēc nieres transplantāta bija 20 līdz 40% pirmajam transplantam, bet sasniedza 80 līdz 100% recidīvu nākamajiem transplantātiem, ja bija recidīvs pirmajā transplantātā [ 5,18]. Mūsu gadījumu sērijā primārās FSGS atkārtošanās biežums pēc nieres transplantācijas bija 47%. Kalliopi Vallianou et al. [19] arī konstatēja 54% primārās FSGS recidīvu (25 pacienti) starp 46 nieru transplantācijas saņēmējiem; turklāt ļoti drīz pēc transplantācijas attīstījās recidīvs; ti, vidējais atkārtošanās laiks bija 0,5 mēneši (0,1–1). Galvenie FSGS atkārtošanās riska faktori bija recidīvs pēc iepriekšējās transplantācijas, strauja progresēšana līdz5. stadijas CKD uz vietējām nierēm, un jauns vecums sākotnējās diagnozes noteikšanas brīdī [5,20–22]. Albuminēmijas līmenis<25 g/L at the time of diagnosis was also considered to be a risk factor for recurrence on thenieru transplantācija[23]. Turpretim donora veids (dzīvs vai mirušais) neietekmēja FSGS atkārtošanās risku [19].

Mūsu pētījumā visiem pacientiem, kuriem bija recidīvs ar pirmo transplantātu, atkārtojās arī nākamie transplantāti. Laiks līdz progresēšanai HNS 5. stadijā un jauns vecums pēc FSGS diagnozes bija mazāks pacientiem ar recidīvu (1. grupa), salīdzinot ar tiem, kuriem nebija recidīvu (2. grupa); ti, 5 (min: 1; maks.: 26) pret 2 (min: 1; maks.: 26) gadiem un 16 (min: 4; maks.: 55) pret 34 (min: 6; maks.: 48) gadiem , attiecīgi. Divi no mūsu pacientiem saņēma transplantācijas no dzīviem donoriem.

IEGŪT DABĪGU ORGANISKO CISTANŠES EKSTRAKTU AR 25% EHINAKOZĪDU UN 9% AKTEOZĪDU NIERĒM

Neskatoties uz rituksimaba un aferēzes profilaksi, 1. grupas pacientiem FSGS atkārtojās vidēji pēc 3 (min: 1; max: 4745) dienām, un divi pēc tam zaudēja allotransplantātu. Kopumā nieru transplantācija no dzīva donora nodrošināja labāku transplantāta izdzīvošanu, salīdzinot ar transplantāciju no miruša donora. Tomēr, ņemot vērā nozīmīgo primārās FSGS atkārtošanās risku, primārās FSGS gadījumā nebija ieteicams ierosināt nieres transplantāciju no dzīva donora, it īpaši, ja recidīvs ir bijis pēc iepriekšējās transplantācijas, jo līdz šim joprojām nav efektīvas profilakses, kas varētu novērst FSGS atkārtošanos [24,25].

2. grupā nevienam pacientam nebija FSGS atkārtošanāsnieru transplantācija. Vidējais vecums šajā grupā pēc FSGS diagnozes bija 34 (min: 6; max: 48) gadi. Ģenētiskais pētījums šiem pacientiem netika veikts. Mēs neatradām nekādus sekundārus FSGS cēloņus, taču mēs nevarējām izslēgt ģenētisku cēloniizskaidrojot FSGS atkārtošanās neesamību. Morello et al. [26] pētījumā, kas publicēts 101 nieres transplantācijas pacientam ar steroīdu rezistentu nefrotisku sindromu (SRNS), pēc vidēji 58,5 mēnešu novērošanas tika konstatēts SRNS recidīvs pirmās nieres transplantācijas reizē 53,3% pacientu ar neģenētisku sindromu. cēlonis, un nevienam tiem, kuriem bija ģenētiska SRNS. Viņi secināja, ka izraisošas mutācijas neesamība ir galvenais riska faktors pēctransplantācijas recidīvam bērniem ar SRNS.

Mūsu sērijās, šķiet, ka profilakse ar rituksimabu un aferēzi nesamazina primārās FSGS atkārtošanās risku. Faktiski plazmaferēzes un rituksimaba kombinācija tieši pirms nieres transplantācijas 87,5% šo pacientu nenovērsa recidīvu. Tomēr pēc vidēji 7 ± 3 gadus ilgas novērošanas šī ārstēšanas kombinācija šķita efektīva, ja pēc transplantācijas notika recidīvs; ti, remisija tika ierosināta 50% gadījumu.

Profilakse balstās uz pieņēmumu, ka pastāv šķīstošs caurlaidības koeficients [4,5]. Par šo faktoru liecina vairāki novērojumi, tostarp proteīnūrijas attīstība žurkām pēc proteīnu injekcijas, kas eluēti no imūnadsorbcijas (IA) kolonnas, ko izmantoja ar FSGS ārstēti pacienti [27]. To ierosināja arī: (i) nefrotiskā sindroma izzušana pēc nieres transplantācijas no FSGS pacienta nieres recipientam, kas nav FSGS [7,28,29]; (ii) nefrotiskā sindroma rašanās FSGS mātes jaundzimušajam [30]; un (iii) nefrotiskā sindroma kontrole ar aferēzi [31].

Ir minēti vairāki faktori, piemēram, suPAR, kardiotropīnam līdzīgais citokīns-1 (CLCF-1), apolipoproteīns A1, O receptoru antitirozīna fosfatāzes antiviela, CAsK un sCD40L [4,8– 14], ar dažādiem darbības mehānismiem. Šķiet acīmredzami, ka FSGS patofizioloģijai ir daudzfaktoru raksturs. Lai novērstu FSGS atkārtošanos nieres transplantācijas gadījumā, visbiežāk izmantotās ārstēšanas metodes ir rituksimabs un aferēze (IA un plazmas apmaiņa (PLEX)). Aferēze ļautu novērst šķīstošo hiperpermeabilitātes faktoru, savukārt rituksimabam (anti-CD20 monoklonālajai antivielai) būtu divi darbības mehānismi: (i) B limfocītu izsīkšana un regulējošo T šūnu veidošanās atvieglošana, tādējādi ietekmējot cirkulējošo šūnu veidošanos. faktors; un (ii) aktīna noārdīšanās inhibēšana podocītos [32,33], regulējot skābes sfingomielināzes aktivitāti, izmantojot SMPDL-3B (sfingomielīna fosfodiesterāzes skābei līdzīgo 3b).

Neviens no profilaktiskās iejaukšanās pasākumiem neuzrādīja nekādus ieguvumus primārās FSGS atkārtošanās gadījumā pēc tamnieres transplantācija. Tomēr Kalliopi Vallianou et al. [19] atklāja, ka 90% pacientu bez recidīva bija saņēmuši profilaksi ar plazmaferēzi, salīdzinot ar 62% pacientu, kas atkārtojās (p=0.029). Turpretim Alasfar et al. [24] veica retrospektīvu pētījumu, kurā bija iekļauti 37 nieru transplantācijas saņēmēji, kuriem bija augsts FSGS atkārtošanās risks un kuri bija saņēmuši profilaktisku ārstēšanu ar PLEX un/vai rituksimabu. Kopumā 23 (62%) no 37 pacientiem, kuri saņēma profilaktisko ārstēšanu, attīstījās recidīvs, salīdzinot ar 14 (51%) recidīviem 27 pacientiem, kuri nesaņēma nekādu ārstēšanu (p=0.21). Tāpat Verghese et al. [25] retrospektīvi pārskatīja bērnus ar FSGS (n=57) un kuriem bija transplantēta nieres. Viņi salīdzināja divas grupas (1. grupa: nieres transplantācijas saņēmēji pēc 2006. gada un kuri bija saņēmuši PLEX pirms transplantācijas (n=31); un 2. grupa: pacienti ar transplantātu nierēm, kuri saņēma transplantātu pirms 2006. gada un nebija saņēmuši PLEX. (n=26)). Viņi nekonstatēja būtisku atšķirību sastopamības biežumā (27 pret 26%, p=1,0) vai laikā līdz FSGS atkārtojumam (p=0,22) starp abām grupām.

3. tabulā ir apkopoti galvenie pētījumi, kas publicēti pieaugušajiem un bērniem parFSGS atkārtošanās novēršana pēc nieres transplantācijasar aferēzi un/vai rituksimabu. Tie galvenokārt bija retrospektīvi pētījumi. Mēs neatradām nekādus perspektīvus randomizētus pētījumus. Profilaktiskais protokols dažādos pētījumos bija atšķirīgs. Tomēr, izņemot gadījumu ziņojumus, mēs pamanījām, ka profilakse ar aferēzi un/vai rituksimabu nenovērsa FSGS atkārtošanos. Visbeidzot, lielākajā daļā pētījumu trūka arī ģenētisko pētījumu.

Plazmaferēze ļāva panākt pilnīgu vai daļēju remisiju 70% bērnu un 63% pieaugušo, ja tā tika uzsākta drīz pēc recidīva [6]. Patiešām, Trachtman et al. Literatūras pārskatā [46] tika ziņots, ka rituksimabs bija saistīts ar nefrotiskā sindroma remisiju ~ 75% pacientu pēc FSGS atkārtošanās pēc nieru alotransplantāta. Tāpat Kašgarijs et al. [47] publicēja metaanalīzi, kurā bija iekļauti 413 nieru transplantācijas saņēmēji, kuriem bija recidivējoša primārā FSGS. Pēc vidēji 19 mēnešu novērošanas viņi konstatēja pilnīgu vai daļēju remisiju 71% (95% TI 66–75%) pacientu pēc ārstēšanas ar plazmas apmaiņu. Pacientiem, kuri tika ārstēti 2 nedēļu laikā pēc recidīva, bija tendence uz lielāku remisijas iespējamību (OR 2,16; 95% TI 0,93–5,01). Pētījumā, ko veica Kalliopi Vallianou et al. [19] pacienti ar FSGS recidīvu pēc nieru alotransplantāta tika ārstēti ar plazmaferēzi un/vai rituksimabu: tas izraisīja pilnīgu remisiju 27% gadījumu un daļēju remisiju 42,3% pēc vidējā terapijas ilguma 3 ± 1,79 un 4,4 ± 2,25. mēnešus, attiecīgi.

Papildus plazmaferēzei pusspecifiskā IA efektīvi izraisa remisiju. Lionaki et al. [48] ​​ziņoja par 12 pieaugušiem pacientiem pēc nieru transplantācijas ar atkārtotu FSGS, kuri tika ārstēti ar IA ± rituksimabu: pēc vidēji 48,3 mēnešu novērošanas pilnīgas remisijas bija 58,3% gadījumu un daļēju remisiju 41,7%. Tāpat Allard et al. [49] ziņoja par pilnīgu remisiju 67% un daļēju remisiju 33% no 12 bērniem, kuriem bija veikta nieres transplantācija un kuriem FSGS recidīvs tika ārstēts ar IA sesijām. Pēc 3 mēnešu IA ārstēšanas diviem pacientiem saglabājās remisija bez IA, un astoņi kļuva atkarīgi no IA [49].

Lai novērtētu ieguvumus no rituksimaba pievienošanas plazmaferēzei, lai ārstētu FSGS recidīvu pēc nieru transplantācijas, Linares et al. [50] identificēja 148 pieaugušos FSGS pacientus, kuri saņēma nieru transplantāciju laikā no 2004. līdz 2018. gadam; no tiem 109 saņēma plazmaferēzi (G1) un 39 saņēma kombinētu plazmaferēzi ar rituksimabu (G2). G1 grupā rituksimabs tika ieviests tikai pēc neveiksmīgas plazmas apmaiņas terapijas (n=31); ti, pēc vidēji 28 dienām. Pilnīga remisija tika sasniegta 46,6% pacientu, bet daļēja - 33,1%. Tieksmes rādītāja analīze neuzrādīja nekādas atšķirības pilnīgas un daļējas remisijas rādītājos starp G1 (82,6%) un G2 (71,8%) (p=0,08). Pēc rituksimaba pievienošanas 26,3% pacientu bija pilnīga remisija, bet 31,6% - daļēja. Smagas infekcijas biežums bija līdzīgs pacientiem, kuri tika ārstēti ar rituksimabu vai bez tā. Daudzfaktoru analīzē infekcijas epizodes bija saistītas ar hipogammaglobulinēmiju < 5 g/l.

Mūsu pētījumam bija daži ierobežojumi, tostarp tā salīdzinoši mazais izlases lielums,retrospektīvs raksturs, veiktās ārstēšanas neviendabīgums un ģenētiskās pārbaudes trūkums. Patiešām, tikai vienam no mūsu pacientiem tika veikta ģenētiskā izpēte.

5. Secinājumi

Mēs secinājām, ka pirmstransplantācijas profilakse ar plazmaferēzi un rituksimabu nesamazina primārās FSGS atkārtošanās risku uz transplantāta, bet potenciāli varētu nodrošināt remisiju recidīva gadījumā, ko apstiprina randomizēti pētījumi. Tā kā recidīvs var notikt vairākus gadus pēc transplantācijas, tas attaisno stingru pacientu ar FSGS uzraudzību, vairāk nekā citiem nieru transplantācijas saņēmējiem.

Atsauces

1. Barisoni, L.; Šnapers, HW; Kopp, JB. Piedāvātā podocitopātiju taksonomija: primāro nefrotisko slimību pārvērtēšana. Clin. J. Am. Soc. Nefrols. 2007, 2, 529–542. [CrossRef]

2. Hāss, M.; Spargo, BH; Coventry, S. Fokālās segmentālās glomerulosklerozes biežuma palielināšanās pieaugušo nefropātiju vidū: 20-gadu ilgs nieru biopsijas pētījums. Am. J. Nieres Dis. 1995, 26, 740–750. [CrossRef]

3. Korbet, SM Primārās FSGS ārstēšana pieaugušajiem. J. Am. Soc. Nefrols. 2012, 23, 1769–7176. [CrossRef] [PubMed]

4. Ponticelli, C.; Glassock, RJ Primārā glomerulonefrīta atkārtošanās pēc transplantācijas. Clin. J. Am. Soc. Nefrols. 2010, 5, 2363–2372. [CrossRef]

5. D'Agati, VD; Kaskel, FJ; Falk, RJ Fokālā segmentālā glomeruloskleroze. N. Engl. J. Med. 2011, 365, 2398–2411. [CrossRef] [PubMed]

6. Kano, G.; Martiness, F.; Noels, LH; Mamzer, MF; Niaude, P.; Legendre, C. Terapeitiskā pieeja fokālās un segmentālās glomerulosklerozes recidīvam nieru transplantācijas saņēmējiem. Transplantācija. Rev. 2010, 24, 21–128. [CrossRef] [PubMed]

7. Kēnigshauzens, E.; Sellin, L. Cirkulācijas caurlaidības faktori primārajā fokusa segmentālajā glomerulosklerozē: ierosināto kandidātu apskats. BioMed Res. Int. 2016, 2016, 3765608. [CrossRef]

8. Makartijs, ET; Šarma, M.; Savin, VJ Cirkulējošās caurlaidības faktori idiopātiskā nefrotiskā sindroma un fokālās segmentālās glomerulosklerozes gadījumā. Clin. J. Am. Soc. Nefrols. 2010, 5, 2115–2121. [CrossRef]

9. Vejs, C.; El Hindi, S.; Li, J.; Fornoni, A.; Goes, N.; Sageshima, J.; Maigels, D.; Karumanči, SA; jap, HK; Salīms, M.; un citi. Cirkulējošais urokināzes receptors kā fokālās segmentālās glomerulosklerozes cēlonis. Nat. Med. 2011, 17, 952–960. [CrossRef] 10. Wei, C.; Möller, CC; Altintas, M.; Li, J.; Švarcs, K.; Začigna, S.; Xie, L.; Hengers, A.; Šmids, H.; Rastaldi, deputāts; un citi. Nieru barjeras funkcijas modifikācija ar urokināzes receptoru. Nat. Med. 2008, 14, 55–63. [CrossRef] 11. Bock, ME; Cena, HE; Galons, L.; Langman, CB Serumā šķīstošā urokināzes tipa plazminogēna aktivatora receptoru līmenis un idiopātiskā FSGS bērniem: viena centra ziņojums. Clin. J. Am. Soc. Nefrols. 2013, 8, 1304–1311. [CrossRef] 12. Charba, DS; Viginss, RC; Gojāls, M.; Wharram, BL; Viginss, JE; Makartijs, ET; Šarma, R.; Šarma, M.; Savin, VJ Antivielas pret proteīna tirozīna fosfatāzes receptoru O tipa (PTPro) palielina glomerulārā albumīna caurlaidību (P(alb)). Am. J. Physiol. Ren. Fiziol. 2009, 297, F138–F144. [CrossRef]

Wecistanche atbalsta dienests - lielākā cistanche eksportētāja Ķīnā:

E-pasts:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel.:+86 15292862950

Iegādājieties sīkāku informāciju par specifikācijām:

Skatīt šeit: https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

IEGŪT DABĪGU ORGANISKO CISTANŠES EKSTRAKTU AR 25% EHINAKOZĪDU UN 9% AKTEOZĪDU NIERU INFEKTĀCIJAI