Infratentoriālā bojājuma lokalizācija varētu paredzēt patentētu ForamenOvale kā nenoteikta avota emboliskā insulta etioloģiju Ⅱ

Rezultāti

Pacientu īpašību un PFO salīdzinājums starpinfratentoriāls bojājumsunneinfratentoriālās bojājumu grupas is shown in Table 1. The median NIHSS score(1 [interquartile range, 0-4]versus 1[interquartile range, 1-2], respectively; p=0.041) and an E/e ratio of>14 (attiecīgi 37.0% pret 14,9%; P=0,022) bija augstāki infratentoriālo bojājumu grupas pacientiem nekā tiem, kuriem nebija infratentoriālo bojājumu.hroniska nieru slimībagrupas pacientiem bija augstāks nekā neinfratentoriālās grupas pacientiem (attiecīgi 33,3% pret 16,4%; P=0.068). Nebija atšķirības kompleksās aortas ateromas izplatībā starp neinfratentoriālo un infratentoriālo bojājumu grupām (19,4% pret 29,6%; P=0.362). Vienam pacientam ar neinfratentoriāliem bojājumiem bija gan PFO, gan sarežģīta aortas ateroma, savukārt pacientiem ar infratentoriāliem bojājumiem nevienam pacientam nebija gan PFO, gan sarežģīta aortas ateroma. PFO izplatība (attiecīgi 40,7% pret 14,9%; P=0,007), īpaši liela PFO (attiecīgi 30,0% pret 3,0%; P<0.001), was significantly higher in patients of theinfratentorial lesion group than in those of the non-infratentorial lesion group. A comparison of patient characteristics and PFO between small infarcts and medium/large infarcts is shown in Table 2. Median NIHSS on admission (2[interquartile range, 1-3] versus 1 [interquartile range,0-2], respectively; p=0.015) and left atrial appendage flow (53.8+13.4 cm/s versus 60.7+16.0 cm/s, P=0.029)were significantly higher in patients with lieli infarkti nekā tiem, kuriem bija maza infarkta grupa. Izplatība starp abām grupām neatšķīrās (attiecīgi 27,1% pret 17,4%; P= 0,06).

Cistanche papildinājumu atbalstsNieru funkciju papildinājums

Pacientu raksturlielumu un PFO salīdzinājums starp atsevišķiem bojājumiem un vairākiem bojājumiem ir parādīts 3. tabulā.hroniska nieru slimībabija ievērojami augstāks pacientiem ar vairāku bojājumu grupu nekā pacientiem ar vienu bojājumu (attiecīgi 38,7% pret 12,7%; P=0.005) Turklāt izplatībaLAD paplašināšanawas higher in patients of the multiple lesion group than in those of the single lesion group (28.6% versus 39.0%, respectively; P=0.012). Comparison of RoPE score between single lesion and multiple lesion groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with multiple lesions than with single lesions(group prevalence, 28.6% versus 14.3%). Comparison of the RoPE score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with large infarcts than with small infarcts(group prevalence, 37.5% versus 15.4%). Comparison of Rope score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 punkti bija augstāki infratentoriālo bojājumu grupā nekā infratentoriālo bojājumu grupā ((grupas izplatība, 36,4% pret 10%)probability of a RoPE score >5 punkti bija augstāki infratentoriālo bojājumu grupā nekā infratentoriālo bojājumu grupā ((grupas izplatība, 36,4% pret 10%).

PFO izmēra (liels vai mazs/mērens PFO) salīdzinājums ar infarkta vietu, izmēru un skaitu parādīts 2. attēlā. Infratentoriālo bojājumu izplatība bija lielāka lielam PFO nekā mazam/mērenam PFO (80.0% pret 20,0% attiecīgi; P=0.016). Tomēr nebija nekādas saistības starp PFO lielumu un infarkta lielumu vai skaitu. Atšķirībā no PFO, sarežģītas aortas ateromas klātbūtne nebija saistīta ar infarkta lielumu, atrašanās vietu vai skaitu (1., 2. un 3. tabula). Daudzfaktoru loģistiskās regresijas analīze (4. tabula) parādīja, ka PFO izplatība bija neatkarīgs atrašanās vietas prognozētājs infratentoriālajā bojājumā (OR.2.16; 95% TI, 1.23-3.89; P=0). 008)

Diskusija

Pēc korekcijas iespējamiem traucējošiem faktoriem infratentoriālais bojājums tika saistīts arPFO klātbūtnepacientiem ar ESUS. Mēs arī parādījām, ka liels PFO bija saistīts ar alielāka iespējamība attīstīt infratentoriālos bojājumusnekā mazs/mērens PFO. Attiecībā uz bojājuma lielumu kreisā priekškambara piedēkļa plūsmas ātrums bija ievērojami mazāks pacientiem ar maziem bojājumiem nekā tiem, kuriem bija lieli bojājumi, izmantojot vienfaktoru analīzi, lai gan pēc daudzfaktoru korekcijām atšķirība kļuva nenozīmīga. No otras puses, bojājumu skaits nebija saistīts ar sākotnējām īpašībām vai ehokardiogrāfiskiem atklājumiem.

ESUS etioloģiju identificēšanai vajadzētu būt svarīgai sekundāro profilakses stratēģiju noteikšanā, jo ar ESUS tiek noteikti vairāki iespējamie embolijas avotu veidi. To vidū ar PFO saistīts insults ir viens no svarīgākajiem cēloņiem pacientiem ar ESUS. Līdz šim daži pētījumi ir pētījuši saistību starp infarkta modeļiem un ar PFO saistītu insultu pacientiem ar kriptogēnu insultu. Piemēram, Thaler et al. pētīja, vai ir radioloģiski mainīgie lielumi, kas ir saistīti ar PFO pacientiem ar kriptogēnu insultu saskaņā ar TOAST klasifikāciju. Viņi aprakstīja, ka lieli un virspusēji lokalizēti insulti, kas tika definēti kā smadzeņu vai smadzenīšu garozas bojājumi, visticamāk, ir saistīti ar PFO14. Turklāt Kim et al. pētījums bija vērsts uz ar PFO. saistītu insultu pacientiem ar kriptogēnu insultu, un MRlt pētīja bojājumu raksturlielumus, lai salīdzinātu tos ar ātrijiem. ar fibrilāciju saistīts insults. Viņi definēja kriptogēnu insultu pēc TOASl klasifikācijas vai kā ļoti aizdomīgu par kriptogēnu embolijas avotu. Viņi konstatēja, ka ar PFO saistīts insults biežāk tika novērots kā viens kortikāls infarkts (34,2% pret 3,1%; P<0.001)0multiple small(<15 mm)scattered lesions in the same territory(23.1%6 versus 5.9%;P<0.001) and the vertebrobasilar artery territory(44.4%6 versus22.9%6) than atrial fibrillation-associated stroke15). Heet al. also demonstrated that PFO-related strokes in cryptogenic stroke patients were observed as having posterior circulation and small size(<10 mm)16They defined cryptogenic stroke as having a stroke without a confirmed reason after thorough work-upCerebral infarctions in the PFO group were located more in the posterior circulation(42.3%), whereas most lesions in the negative PFO group were located in the anterior circulation (59.7%,p<0.01)Concerning lesion size, the proportion of patients with small lesion size(<10 mm) was much higher in the PFO group(76.6%)than in the negative PFOgroup(48.8%, P<0.001). The findings of the studies that PFO.-related stroke is more frequently observed in the vertebrobasilar artery territories concur with our results, On the other hand, Jauss et/. could not indicate the features of neuroimaging in 73 subjects with PFO-associated stroke and cryptogenic stroke without PFO. They defnedcryptogenic stroke as having no evidence of camtidstenosis, other apparent stroke causes such as dissection, vasculitis, or an apparent embolic source (atrial fibrillation, aortal plaques, dilated ventricle, other cardiac embolic sources, etc.).Furthermore, they excluded patients whose work.up data incomplete. The results indicated that it was not possible to discriminate between cryptogenic stroke and stroke from an assumed PFO-associated stroke17)

Šādu neatbilstību daļēji var izskaidrot ar dažādu kritēriju izmantošanu kriptogēna insulta pētījumam. Iemesls tam var būt fakts, ka nepastāv vispārpieņemta definīcijakriptogēns insults, ESUS ir klīniska konstrukcija, kas var novērst

šī problēma ir saistīta ar noteiktajiem diagnostikas kritērijiem, un mūsu pētījums ir viens no nedaudzajiem pētījumiem, kas mēģina noteikt saistību starp neiroattēlu un iespējamo ar PFO saistītu insultu pacientiem ar Jēzu.

Ir ierosināti vairāki mehānismi, ar kuriem ar PFO saistīti insulti bieži tiek lokalizēti infratentoriālos bojājumos. Saistība starp infratentoriālajiem bojājumiem un ar PFO saistītu insultu joprojām nav pilnībā izprotama, lai gan ir ierosināti vairāki mehānismi. Iepriekšējais pētījums), izmantojot radionuklīdu venogrāfiju, atklāja pārmērīgu plūsmu vertebrobazilārajā cirkulācijā pēc Valsalvamanevra pacientiem ar PFO18. Tā kā paradoksālām embolijām ir nepieciešams arī šunts no labās puses uz kreiso (RLS), lai ar Valsalva manevru tiktu atvērts, palielināta asins plūsma uz attiecīgā teritorija pēc manevra var izskaidrot augsto išēmisku bojājumu biežumu vertebrobazilārajā cirkulācijā ar PFO saistīta insulta gadījumā. Vertebrobazilārā cirkulācija saņem mazāku adrenerģisko inervāciju19). Ja Valsalvamanevrs palielina simpātisko tonusu, vertebrobazilārā cirkulācija, kas mazāk reaģē uz simpātiskiem stimuliem, palielina asins plūsmu. Tas var palielināt asins recekļu veidošanās iespējamību pēc palielinātas asins plūsmas vertebrobazilārajā cirkulācijā pēc iziešanas caur PFO. Hayashida et al. izmantoja (99m)Tc-MAA, lai uzraudzītu asins plūsmas pāreju caur PFO, un viņi atklāja, ka Valsalvamanevra 18 laikā aizmugurējā cirkulācija pārsniedz priekšējo cirkulāciju par 16,1%.

Šajā pētījumā ir daži ierobežojumi. Pirmkārt, mūsu pētījums tika veikts viena centra vidē, un tam bija salīdzinoši mazāka jauda. Otrkārt, tā kā pētījumā tika izslēgti 96 pacienti no 190 pacientiem, tas potenciāli varēja izraisīt atlases aizspriedumus. Tas galvenokārt bija tāpēc, ka gados vecākiem pacientiem, tiem, kuriem bija smaganeiroloģiski simptomi, vai tie, kuri akūti mira no indeksa insulta un kuriem nevarēja veikt TEE, varēja tikt izslēgti no analīzes. Treškārt, venozās trombozes diagnostikas darbs netika pilnībā izpētīts. Tas nozīmē, ka mūsu pacientiem ar PFO, iespējams, nebija paradoksālas embolijas. Tomēr, cik mēs esam pārbaudījuši, pacientiem ar ESUS, kuriem TEE atklāja PFO, nebija citu potenciālu insulta cēloņu. Tāpēc nav rupjš pārspīlēts teikt, ka to cēloņi, iespējams, bija paradoksālas embolijas dēļ. Ceturtkārt, mūsu pētījumā visiem pacientiem, kuriem tika veikta TEE, ne vienmēr tika veikta transkraniālā ehokardiogrāfija (TCD), lai novērtētu RLS. Ir plaši zināms, ka TCD ir ļoti jutīgs un neinvazīvs RLS diagnostikai, tāpēc tas ir noderīgs kā skrīninga rīks. Lai gan šajā pētījumā TCD nevarēja veikt visiem pacientiem ar Jēzu, TEE tika veikta ar augstu precizitāti, jo netika izmantota sistēmiskā sedācija, un mikroburbuļu pārbaude tika veikta trīs reizes ar pietiekamas intensitātes Valsalva manevru. Piektkārt, lai gan mūsu pētījums liecināja, ka infratentoriālie bojājumi ir saistīti ar ar PFO saistītiem insultiem, RoPE rādītājs nebija īpaši augsts pacientiem ar PFO infratentoriālo bojājumu grupā. Tomēr gadījumos, kad TEE atklāja PFO, pacientiem tika veikta atbilstoša pārbaude, lai izslēgtu citus iespējamos insulta cēloņus, un mēs neapstiprinājām acīmredzamu iemeslu. Turklāt RoPE rādītājs ir varbūtības indekss; tādējādi zemi rādītāji nevar droši izslēgt PFO attiecināma insulta iespējamību, savukārt augstāki rādītāji nevar apstiprināt cēloņsakarību. Verifikācijai ir nepieciešami turpmāki pētījumi, kuros iesaistīts vairāk pacientu.

Secinājums

Infratentoriālais bojājums ir neatkarīgi saistīts ar PFO pacientiem ar ESUS. Lai pārbaudītu mūsu rezultātus, ir nepieciešami turpmāki daudzcentru pētījumi, kuros iesaistīts lielāks pacientu skaits.

Pateicības

Nav.

Finansējuma avoti

Nav.

Interešu konflikti

Dr. Kitagava ziņo par dotācijām un personīgajām nodevām no Daiichi Sankyo, dotācijām un personīgajām nodevām no Kyowa Hakko Kirin, dotācijām un personiskām nodevām no Bayer Inc, dotācijām un personīgām nodevām no Sanofi, dotācijām un personiskām nodevām no Nippon Boehringer Ingelheim, dotācijām un personīgajām nodevām no Takeda Farmācijas dotācijas un personīgās maksas no Sumitomo. DainipponPharma, un personīgās maksas no Astellas Pharma ārpus iesniegtā darba.

Atsauces

1) Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O'Donnell M, Sacco RL, Connoly S]. Nenoteikta avota embolikas: Jaunas klīniskas konstrukcijas gadījums.Lancet Neurol,2014;13:429-4382)Bang OY, Lee M, Ryoo S, Kim S], Kim Jw. PatentForamen Ovale un Stroke-Pašreizējais statuss. . Stroke, 2015:17:229-237

3) Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes LDerumeaux G, Coste ]. Atkārtoti cerebrovaskulāri notikumi, kas saistīti ar atvērtu foramen ovale, priekškambaru starpsienām. aneirisma, vai abas.N.Engl. J.Med, 2001;345:1740-17464) Lamy C, Giannesini C, Zuber M, Arquizan C, Meder JETrystramD, Coste J, Mas Jl. Klīniskie un attēlveidošanas atklājumi pacientiem ar kriptogēno insultu ar un bez ovālas atveres: PFO-ASA pētījums Priekškambaru starpsienas aneirisma.Stroke, 2002;33:2149-21505) Adams H, Bendixen B, Kappelle L, Biller J, Love B, Gordon D, Marsh 3rd E. Akūta išēmiska insulta apakštipa klasifikācija. Insults, 1993;23:35-416)Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman M , Seward ].Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, Sutton MSStewart W. Ieteikumi kameras kvantitatīvai noteikšanai: Amerikas Ehokardiogrāfijas biedrības vadlīniju un standartu komitejas un kameras kvantifikācijas rakstīšanas grupas ziņojums, kas izstrādāts kopā ar Eiropas ehokardiogrāfu asociāciju. Am.Soc,Echocardiogr, 2005;181440-14637)Nagueh SF,Smiseth OA, Appleton C, Byrd BFDokainish H, Edvardsen T, Flachskampf FA, GillebertCT, Klein AL, Lancellotti P Marino P Oh JK, PopescuBA, Wagoner AD. Ieteikumi kreisā kambara diastoliskās funkcijas novērtēšanai ar ehokardiogrāfiju: Amerikas Ehokardiogrāfijas biedrības un Eiropas Sirds un asinsvadu attēlveidošanas asociācijas atjauninājums.J. Am. Soc. Ehokardiogr., 2016; 29:277-314